甲亢2学时.ppt

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1、甲亢甲亢2 2学时学时甲状腺的解剖甲状腺的解剖人体最大的内分泌腺体成年正常腺体呈蝶形 1525克分左右二侧叶及峡部,位于喉及气管前下方，峡部位于第2-4气管软骨环前方。甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解；促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解；促进人体的生长发育及组织分化。促进人体的生长发育及组织分化。【甲状腺激素的合成和分泌甲状腺激素的合成和分泌】无机碘甲状腺滤泡上皮细胞 甲状腺过氧化物酶+酪氨酸T3、T4活性碘单碘酪氨酸双碘酪氨酸甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白溶酶体溶酶体TSH受体TSHT

2、RHTH:TH:T3、T4T1、T2、T3、T4、rT3、TBG、游离T3、T4（酪氨酸）（酪氨酸）T1T2甲状腺毒症甲状腺毒症:是指由于多种病因导致循环血是指由于多种病因导致循环血中中甲状腺激素甲状腺激素过多引起的以神经、循环、过多引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的表现的临床综合征临床综合征。甲状腺甲状腺功能亢进型功能亢进型(甲亢型甲亢型):):非甲状腺功能亢进型非甲状腺功能亢进型(非甲亢型非甲亢型):):一一 、甲亢型、甲亢型弥漫性甲状腺肿（弥漫性甲状腺肿（GravesGraves病病,GD,GD）结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿

3、甲状腺高功能腺瘤（甲状腺高功能腺瘤（plummerplummer病）病）碘甲亢碘甲亢桥本甲状腺毒症（桥本甲状腺毒症（HashitoxicosisHashitoxicosis）新生儿甲亢新生儿甲亢滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症垂体垂体TSHTSH腺瘤腺瘤80-85%80-85%10%10%5%5%二、非甲亢型二、非甲亢型亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎无症状性甲状腺炎（无症状性甲状腺炎（silent thyroiditissilent thyroiditis）桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎产后甲状腺炎产后甲状腺炎外源性甲状腺激素替代外源性甲状腺激素替代异位甲状腺激素产

4、生（卵巢甲状腺肿）异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿）概述概述 GDGD，又称毒性弥，又称毒性弥漫性甲状腺肿漫性甲状腺肿,是一种伴甲状腺是一种伴甲状腺激素分泌增多的激素分泌增多的器官特异性器官特异性自身自身免疫病。免疫病。临床表现：临床表现：甲状腺甲状腺毒症毒症、弥漫性甲弥漫性甲状腺肿状腺肿、突眼突眼及及胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿等。等。GravesGraves病病1835年爱尔兰医生Rober Graves 最先报道西方国家患病率：西方国家患病率：1.11.6，我国学者报告是：我国学者报告是：1.2%发病率发病率:各年龄组均可发病，各年龄组均可发病，2050岁岁高发。高发。女性多（女性多（4

5、6:1）流行情况病因和发病机制病因和发病机制遗传因素遗传因素 GDGD的发生存在遗传倾向，虽然遗传方式尚未的发生存在遗传倾向，虽然遗传方式尚未肯定，但可能与肯定，但可能与HLAHLA的遗传易感性有关。的遗传易感性有关。表现表现:家族有他人同时患家族有他人同时患GDGD病人及其家族同时患甲状腺自身免疫疾病病人及其家族同时患甲状腺自身免疫疾病发生其他自身免疫疾病，如发生其他自身免疫疾病，如1 1型糖尿病、恶性贫血、重症肌无力等。型糖尿病、恶性贫血、重症肌无力等。环境因素环境因素 感染、精神创伤等应激因素，尤感染、精神创伤等应激因素，尤其是强烈的突发的精神刺激可诱发本病的发生。其是强烈的突发的精神刺

6、激可诱发本病的发生。免疫因素免疫因素在病人血清中存在甲状在病人血清中存在甲状腺细胞腺细胞TSHTSH受体受体抗体抗体TRAbTRAb甲状腺刺激抗体甲状腺刺激抗体TSAbTSAb（甲状腺刺激免疫球蛋白）（甲状腺刺激免疫球蛋白）最初发现时取名为长效甲状腺刺激物最初发现时取名为长效甲状腺刺激物（LATSLATS）为一种特异性免疫球蛋白）为一种特异性免疫球蛋白,类似于类似于TSHTSH的物质，不断的刺激甲状腺分泌的物质，不断的刺激甲状腺分泌THTH，导致，导致体内体内THTH过多而致过多而致GDGD。甲状腺刺激阻断抗体甲状腺刺激阻断抗体TSBAbTSBAb GD 患者可有刺激性和阻断性两种抗体并存，其

7、甲状腺功能的结果取决于何种抗体占优势。T3、T4BTRABTSABLATSLATS遗传因素遗传因素环境因素环境因素免疫功能紊乱免疫功能紊乱甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进TSH受体TSHTRHBTRABTSABLATSLATST3、T4【病理病理】甲甲状状腺腺：呈呈不不同同程程度度的的弥弥漫漫性性肿肿大大，滤滤泡泡细细胞胞增增生生，腔腔内内胶胶质质减减少少，提提示示腺腺细细胞胞高高度度活活跃跃，腺内血管增生、充血、扩张。腺内血管增生、充血、扩张。浸浸润润性性突突眼眼：球球后后组组织织眼眼外外肌肌水水肿肿、增增粗粗，脂脂肪肪及及结结缔缔组组织织中中含含有有较较多多粘粘多多糖糖与与透透明明质质酸酸而水

8、肿，另有淋巴细胞及浆细胞浸润。而水肿，另有淋巴细胞及浆细胞浸润。胫胫前前黏黏液液性性水水肿肿：透透明明质质酸酸沉沉积积，成成纤纤维维细细胞浸润。胞浸润。临床表现临床表现多数缓慢起病多数缓慢起病 少数在应激后急性起病少数在应激后急性起病典型症状典型症状 THTH分泌过多症候群分泌过多症候群 甲状腺肿甲状腺肿 眼征眼征 不典型不典型 表现及类表现及类型型甲状腺激素分泌过多症候群甲状腺激素分泌过多症候群高代谢症候群高代谢症候群精神、神经系统精神、神经系统心血管系统心血管系统消化系统消化系统肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统生殖系统生殖系统造血系统造血系统临床表现临床表现-THTH分泌过多症候群分泌过多症候群

9、高代谢症候群高代谢症候群（一般表现）（一般表现）疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿发热发热消瘦消瘦糖耐量减低糖耐量减低总胆固醇降低总胆固醇降低临床表现临床表现-THTH分泌过多症候群分泌过多症候群 神经、精神系统神经、精神系统（中枢、周围神经）（中枢、周围神经）兴奋症状为主兴奋症状为主有手、眼和舌震颤有手、眼和舌震颤腱反射亢进腱反射亢进临床表现临床表现-THTH分泌过多症候群分泌过多症候群心血管系统心血管系统 症状症状:心悸、气促、胸闷和心衰心悸、气促、胸闷和心衰 体征体征:心心率率 ：心心动动过过速速，常常为为窦窦性性，休休息息和和睡睡眠眠时心率仍快。时心率仍快

10、。血压：血压：脉压差增大。脉压差增大。心律：多种心律失常。心律：多种心律失常。心音：第一心音亢进。心音：第一心音亢进。杂音：杂音：-级收缩期。级收缩期。心脏形态：可扩大。心脏形态：可扩大。临床表现临床表现-THTH分泌过多症候群分泌过多症候群消化系统消化系统食欲亢进、食欲亢进、多食、易饥、消瘦多食、易饥、消瘦排便次数增多、排便次数增多、含不消化食物含不消化食物肝大、肝功异常、黄疸肝大、肝功异常、黄疸临床表现临床表现-THTH分泌过多症候群分泌过多症候群 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统甲亢性肌病甲亢性肌病低钾性周期性麻痹低钾性周期性麻痹重症肌无力重症肌无力骨质疏松骨质疏松临床表现临床表现-THTH分泌

11、过多症候群分泌过多症候群 生殖系统生殖系统女性：月经减少、闭经女性：月经减少、闭经男性：阳痿、乳房发育男性：阳痿、乳房发育 造血系统造血系统三系减少，血容量三系减少，血容量可增加10%以上临床表现临床表现甲状腺肿甲状腺肿多弥漫性、对称性肿大多弥漫性、对称性肿大质软、久者韧，无压痛质软、久者韧，无压痛可有震颤可有震颤收收缩缩期期吹吹风风样样oror连连续续性性收缩期增强的血管杂音收缩期增强的血管杂音少数为异位甲状腺少数为异位甲状腺 分度分度度度 不能看出，但能触及不能看出，但能触及度度 能看出又能触及，但在胸锁乳突肌以内能看出又能触及，但在胸锁乳突肌以内度度 超过胸锁乳突肌外缘超过胸锁乳突肌外缘

12、临床表现临床表现眼征眼征突眼为突眼为GDGD重要和特异体征重要和特异体征眼征包括以下几种：眼征包括以下几种：眼裂增宽（眼裂增宽（DarympleDarymple征）。瞬目减少（征）。瞬目减少（SteelwagSteelwag征）；征）；眼球内聚不良（眼球内聚不良（MobiusMobius征）；征）；下视露白（下视露白（Von GraefeVon Graefe征）；征）；眼向上看时，前额皮肤不能皱起（眼向上看时，前额皮肤不能皱起（JoffroyJoffroy征）征）临床表现临床表现眼征眼征（1 1）非浸润性突眼）非浸润性突眼 又称良性突眼，多为对称性，主要又称良性突眼，多为对称性，主要改变为眼睑

13、及眼外部的改变，球后组织改变不大，突眼改变为眼睑及眼外部的改变，球后组织改变不大，突眼度小于度小于18mm18mm。甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（2）临床表现临床表现眼征眼征2.2.浸润性突眼浸润性突眼上述眼征更明显上述眼征更明显眼球明显突出眼球明显突出 30mm 30mm 左右突眼度不等左右突眼度不等 3mm3mm眼睑肿胀、结膜充血水肿眼睑肿胀、结膜充血水肿症症状状明明显显：异异物物感感、疼疼痛痛、畏畏光光、流流泪泪、复复视视、视视力力下下降降等等，角角膜膜溃溃疡疡、严严重重者者失失明。明。胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 为甲亢的特异性表现（多见于白种人为甲亢的特

14、异性表现（多见于白种人 ）也属自身免疫性疾病也属自身免疫性疾病常见于胫骨下常见于胫骨下1/31/3部位，多对称部位，多对称皮肤增粗、变厚，表面凹凸不平皮肤增粗、变厚，表面凹凸不平毳毛增生、变粗，毛囊角化。毳毛增生、变粗，毛囊角化。后期呈橘皮或树皮样，下肢粗大似橡皮腿后期呈橘皮或树皮样，下肢粗大似橡皮腿诱因诱因:1.应激状态应激状态:感染、手术感染、手术.放射性放射性碘治疗碘治疗2.严重躯体疾病严重躯体疾病3.口服过量口服过量TH4.严重精神创伤严重精神创伤5.手术中过度挤压甲状腺手术中过度挤压甲状腺生化学检查：生化学检查：1.血血TH,尤以尤以FT3、FT4 为著为著2.机体对机体对TH耐受力

15、下降耐受力下降3.肾上腺素能神经兴奋性增强肾上腺素能神经兴奋性增强 并发症并发症 一、甲亢危象一、甲亢危象临床表现：临床表现：1、高热，体温、高热，体温39；2、心心率率快快，140240次次/分分，可可伴伴房房颤颤或或房扑房扑3、烦躁不安，呼吸急促；、烦躁不安，呼吸急促；4、大大汗汗淋淋漓漓，厌厌食食，恶恶心心，呕呕吐吐，腹腹泻泻等；终至虚脱、休克、昏迷；等；终至虚脱、休克、昏迷；5、部部分分患患者者可可伴伴有有心心衰衰或或肺肺水水肿肿，偶偶有有黄疸；黄疸；6、白白细细胞胞总总数数、中中性性粒粒常常升升高高，FT3、FT4升高，升高，TSH显著降低；显著降低；7、病情轻重与、病情轻重与TH值

16、不平行值不平行二、甲亢性心脏病二、甲亢性心脏病:1.多发老年甲亢患者多发老年甲亢患者2.主要表现：心脏增大主要表现：心脏增大,房颤和心衰房颤和心衰3.排除冠心等器质性心脏病排除冠心等器质性心脏病4.甲亢控制后，上述症状可得以恢甲亢控制后，上述症状可得以恢复复【辅助检查辅助检查】甲状腺激素测定甲状腺激素测定甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定功能试验功能试验影像学检查影像学检查其他检查其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定TT4、TT3：（总的：（总的T3T4）由结合的（主）由结合的（主要为要为TBG）+游离的两部分构成，是检测游离的两部分构成，是检测甲状腺

17、功能的基本指标，但易受多种因素甲状腺功能的基本指标，但易受多种因素的影响。的影响。FT3、FT4：游离仅占：游离仅占10%左右，仅游离部左右，仅游离部份有生物作用，判定甲功状态的敏感指标，份有生物作用，判定甲功状态的敏感指标，不受不受TBG的影响；的影响；免疫放射法免疫放射法免疫放射法免疫放射法(IRMA)(IRMA)免疫化学发光法（免疫化学发光法（免疫化学发光法（免疫化学发光法（ICMAICMA）更灵敏更灵敏更灵敏更灵敏TSH测定测定反映甲状腺功能最敏感的指标，也反映下丘反映甲状腺功能最敏感的指标，也反映下丘脑脑-垂体垂体-甲状腺轴功能的敏感指标。甲状腺轴功能的敏感指标。对亚临床甲亢和甲减具

18、有更重要意义。对亚临床甲亢和甲减具有更重要意义。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。甲状腺性甲亢时降低，甲减时升高。垂体性甲亢时升高，甲减时降低。垂体性甲亢时升高，甲减时降低。放射免疫法（放射免疫法（RIA法）：法）：TSH210muL（210Uml）免疫化学发光法（免疫化学发光法（ICMA）更敏感：）更敏感：sTSH0.34.8mU/L。甲状腺自身抗体测定甲状腺自身抗体测定TSHTSH受体抗体受体抗体 TRAb TSAb,TRAb TSAb,刺激性抗体刺激性抗体诊断诊断GDGD的重要指标（的重要指标（80%-100%80%-100%）甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TGAbTGAb）参考正常

19、值）参考正常值:30%:30%抗过氧化物酶抗体（抗过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）参考正常值）参考正常值:20%:20%甲状腺微粒体抗体甲状腺微粒体抗体(TMAb)(TMAb)参考正常值参考正常值:15%:2525，2424小时小时4545，且高峰前移，且高峰前移诊断符合率诊断符合率90%90%。吸碘率吸碘率3 3小时小时2424小时小时辅助辅助检查检查正常正常甲亢甲亢25%75%50%功能试验功能试验-TRH TRH兴奋试验兴奋试验时间时间正常正常甲亢甲亢TSHTSH辅助检查 影像检查影像检查甲状腺超声甲状腺超声CTCT、MRIMRI检查：排除其他原因所致的突眼，评检查：排除其他原因所

20、致的突眼，评 估眼外肌受累的情况估眼外肌受累的情况辅助辅助检查检查二维超声图像显示肿大的甲状腺 甲状腺超声（1）甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 甲状腺CT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺甲亢患者甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像，双侧甲状腺呈热结节显像同位素扫描（甲状腺同位素扫描（甲状腺ECT）其他检查其他检查细针穿刺活检（细针穿刺活检（FNA）诊诊断断功能诊断功能诊断“甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢”病因诊断病因诊断“自身免疫病自身免疫病”T3、T4TSH TSH TSAb浸润性突眼浸润性突眼胫前粘液胫前粘液性水肿性水肿TH分泌过分泌过多征候群多征候群Graves病病

21、鉴别诊断鉴别诊断1.1.单纯性甲状腺肿：甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，单纯性甲状腺肿：甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，131I131I摄取率高但能够被摄取率高但能够被T3T3所抑制。对所抑制。对TRHTRH反应正常。反应正常。2.2.无痛性甲状腺炎：甲状腺不肿大或轻度肿大，可有无痛性甲状腺炎：甲状腺不肿大或轻度肿大，可有高代谢的各种临床表现。但甲状腺无杂音、无突眼，甲高代谢的各种临床表现。但甲状腺无杂音、无突眼，甲状腺吸状腺吸131I131I率降低与率降低与T3T3、T4T4增高相分离为其特征。增高相分离为其特征。3.3.神经官能症：可有心悸、出汗、怕热、粗大肌肉震神经官能症：可有心悸、出汗、怕热、

22、粗大肌肉震颤等表现，但甲状腺功能正常，无突眼。颤等表现，但甲状腺功能正常，无突眼。4.4.嗜铬细胞瘤：可有高代谢症状，甲状腺功能正常。嗜铬细胞瘤：可有高代谢症状，甲状腺功能正常。甲状腺不肿大。以血压增高及其伴随症状更突出，儿茶甲状腺不肿大。以血压增高及其伴随症状更突出，儿茶酚胺及其代谢产物增高，肾上腺影像学检查可明确诊断。酚胺及其代谢产物增高，肾上腺影像学检查可明确诊断。5.5.其他：老年甲亢注意与老年性及其他年龄相关性心其他：老年甲亢注意与老年性及其他年龄相关性心脏病、结核病、恶性肿瘤、抑郁症等鉴别。突眼尤其单脏病、结核病、恶性肿瘤、抑郁症等鉴别。突眼尤其单侧者应与眶内肿瘤加以鉴别。侧者应与

23、眶内肿瘤加以鉴别。治疗治疗目前尚不能进行病因治疗目前尚不能进行病因治疗一般治疗包括：休息，心情舒畅，作息规一般治疗包括：休息，心情舒畅，作息规律，避免劳累，律，避免劳累，烟酒、浓茶、咖啡、烟酒、浓茶、咖啡、刺激刺激性食物，海鲜，高营养、高维生素饮食性食物，海鲜，高营养、高维生素饮食(尤其是尤其是B B，C)C)饮食饮食甲亢的治疗甲亢的治疗药物治疗、药物治疗、放射性碘治疗、放射性碘治疗、手术治疗手术治疗抗甲状腺药物治疗常用药物 硫脲类 丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑类 甲巯咪唑（MM，他巴唑）作用机制抑制TH合成通过抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制活性碘抑制免疫球蛋白生成PTU抑制T4转换成T3剂量与疗

24、程剂量与疗程初治期症状缓解、血TH恢复正常减量期逐步减量（2-4周）至最小维持量维持期维持病情稳定的最小药物剂量，维持1.5-2年特点：应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲减。但仅能获得40-60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。副作用时有发生副作用粒细胞减少：最常见，严重时可致粒细胞缺乏症。常发生于开始服药2-3个月内，也可见于任何时期。药疹：较常见，多为轻型，及少出现严重的剥脱性皮炎。肝脏损害：转氨酶、黄疸，严重者可发生中毒性肝病、胆汁淤滞综合征适应证 病情轻、甲状腺轻中度肿大儿童、青少年、老年、妊娠妇女严重心、肝、肾疾病术前准备术后复发而不宜用碘治疗作为放射性

25、碘治疗前后的辅助治疗其他药物治疗受体阻滞剂：甲亢治疗初期，较快改善心悸、心动过速、震颤等症状与体征，还阻滞T4转变为T3，如普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔。甲状腺片：稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴的关系，避免甲状腺肿和突眼加重，有报道认为甲状腺激素治疗可降低甲状腺自身抗体和减少甲亢复发率复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象放射性碘治疗原理：利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出的射线对甲状腺的毁损效应，口服一定剂量的131I，破坏滤泡上皮而减少TH分泌，也可抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成优点：简便、安全、疗效明显有报道放射性碘治疗甲亢有效率90%，根治率60-70%，治后2-4周症状减轻

26、、甲状腺缩小、体重增加，3-4个月后约60%以上患者可治愈放射性碘治疗并发症：暂时性和永久性甲减 国外报告甲减的发生率每年增加5，5年达到30%，10年达到40-70%，一旦发生均需TH替代放射性甲状腺炎：见于治后7-10日，个别可诱 发危象，治前必须先用抗甲状腺药物治疗 突眼变化不一放射性碘治疗理想适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。放射性碘治疗相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD

27、治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。手术治疗 一般采用甲状腺次全切，两侧各留下2-3克甲状腺组织特点：治愈率95%以上，复发率1-10%主要并发症是喉返神经损伤，暂时性或永久性甲状旁腺功能减退，约10-15%；突眼症状恶化，其他并发症：甲状腺危象创口出血呼吸道梗阻感染手术治疗适应症：中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者 甲状腺巨大，有压迫症状者胸骨后甲状腺肿伴甲亢者结节性甲状腺肿伴甲亢者手术治疗 禁忌症：较

28、重或发展较快的浸润性突眼者年老体弱，合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者妊娠早期（前3个月）或晚期（后3个月)轻症可用药物治疗者甲亢危象的防治1重在预防，防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救迅速抑制TH的合成，阻滞T4转变为T3，首选PTU200-300mg，Q6H抑制TH释放：服PTU后1-2小时再加用复方碘溶液，30滴/天，分次给予降低周围组织对TH的反应、阻滞儿茶酚胺释放：受体阻滞剂，普萘洛尔10-40mg，Q4H或Q6H 提高机体应激能力，抑制TH释放，阻滞T4转变为T3，纠正肾上腺皮质激素相对不全：糖皮质激素，氢化可的松200-500mg/天甲亢危象

29、的防治2去除诱因、降温、补液支持治疗、对症治疗降温,避免用水杨酸类监护心、肾功能、微循环功能防治感染及各种并发症迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素降低血TH浓度：透析、血浆置换浸润性突眼在选择治疗方案应注意防治突眼恶化，如果患者有浸润性突眼则需戴墨镜、眼罩，使用抗菌眼膏、滴眼液保护眼睛。其他可使用甲状腺激素、免疫抑制剂、球后放射治疗或眶减压术等需转至相关专科治疗。胫前黏液水肿表现为双下肢胫前皮肤增厚、变粗、暗红色、表面稍发亮而紧张。轻者不需治疗，重者可用倍他米松软膏等局部外用，加塑料包扎，每晚一次。Graves病Graves病（GD）亦称弥漫性毒性甲状腺肿。属于TH分

30、泌增多的自身免疫性甲状腺病，多见于成年女性，男女之比为1：46，以2040岁多见。典型病例除有甲状腺肿大和高代谢症状外，尚伴甲状腺相关性眼病（TAO）。但约有5%的TAO病人不伴甲亢，称为甲状腺功能“正常”性Graves眼病（EGO）。一、临床表现（一）T3T4过多综合征1.高代谢综合征：怕热、多汗、体重减轻、低热等，促发或加重IGT及糖尿病。总胆固醇降低。尿肌酸增多。2.精神神经系统：神经质、焦虑、失眠、幻觉，甚或轻躁狂症及精神分裂症。反之也可淡漠、抑郁。腱反射活跃，舌、手、睑细震颤、肌震颤。3.心血管系统：心率增快、第一心音亢进、脉压增大、周围血管征。房性期前收缩。4.消化系统：多食易饥或

31、厌食、大便频数。肝大、黄疸、肝功能异常。5.肌肉、骨骼系统。（1）近端肌群无力。（2）低钾性周期性麻痹，多见于青年男性。（3）重症肌无力，共存自身免疫疾患。（4）骨质疏松伴尿钙磷、羟脯氨酸增多。（5）Graves肢端病：少数有指端粗厚，增生性骨膜下骨炎、类杵状指趾、肥大性骨关节病。6.生殖系统：月经稀少、闭经。阳痿，男性乳腺发育。7.分泌系统：皮质醇半衰期缩短。ACTH、尿l7羟皮质类固醇（17OHCS）先增高后降低。性激素结合球蛋白增高。8.造血系统：白细胞总数较低，淋巴及单核细胞增多。血小板寿命缩短。可合并血小板减少性紫癜及贫血。（二）甲状腺肿大多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音。少

32、数位于胸骨后。（三）甲状腺眼病1.单纯性突眼（干性、非浸润性、良性突眼）：部分（约2550%）伴有突眼。突眼度l8mm，可无自觉症状，仅眼征阳性：VonGraefe征；Stellway征；Mobius征；Joffroy征。由于交感神经兴奋性增高，眼外肌及提上睑肌张力增高所致，可恢复。2.浸润性突眼（水肿性、恶性突眼）与自身免疫有关，恢复较困难。可单独存在或与甲亢并存。突眼度18mm；可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，重则眼球固定、全眼球炎、失明。少数病人无甲亢表现或不同时发生，仅有浸润性突眼称Graves眼病或内分泌性突眼。在浸润性突眼患者中，球后及眶内软组织水肿

33、增生,有脂肪细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润，粘多糖与透明质酸增多；肌纤维增粗、透明性变及断裂，纹理模糊；肌细胞内粘多糖及透明质酸亦增多。后期则导致纤维组织增生和纤维化。（四）甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢性心脏病）.男性、年龄长者、结节性甲状腺肿伴功能亢进者多见。无其他原因可解释的心脏增大、心力衰竭、严重心律失常（快速性房性心律失常，偶有心脏传导阻滞），在甲亢控制后心脏病情好转称甲亢性心脏病。（五）淡漠型甲亢老年多见，隐匿起病，高代谢表现，眼病及甲状腺肿大均可不明显。嗜睡、反应迟钝、心动过缓、厌食、腹泻、恶病质。或以慢性肌病、甲亢性心脏病表现为主。易发生甲亢危象。（六）甲亢合并周期性麻痹青年男性多见

34、。发生于GD、结节性甲状腺肿、甲状腺炎或过量甲状腺激素应用中。与甲亢程度不一定平行。或为甲亢首发症状，多为低钾性。诱因及发作同一般周期性麻痹。轻者休息或自发缓解，重则需补钾。随甲亢控制，发作停止，甲亢复发则麻痹再现。少数发生或加重于甲亢控制后。（七）甲状腺危象甲亢未控制，在各种诱因（应激、合并严重全身性疾病、劳累、精神重创、手术、手术准备不充分、治疗不当、感染、中断治疗等）下甲亢病情急剧加重，危及生命时称甲状腺危象。少数自发产生。由于血中游离甲状腺激素水平迅速明显升高、机体对甲状腺激素耐受性降低、肾上腺素能受体及受体后因素致儿茶酚胺反应性增高所致。1.诱因应激、合并严重全身性疾病、精神重创、手

35、术准备不充分、中断治疗等。2.表现（1）T39。（2）心率140/分，可伴有心房纤颤或扑动。（3）厌食、恶心、呕吐、失水、休克。（4）焦虑、偶有精神病样发作；或嗜睡、谵妄、昏迷。（5）可合并肺水肿、黄疸、严重感染、败血症等。总甲状腺激素及游离激素水平增高的程度未必与病情严重性相一致。二、辅助性检查对不典型者应结合实验室检查。（一）血清总TT3、总TT4为甲状腺功能基本筛选试验。现阶段仍是反映甲状腺功能状态的最佳指标。甲亢时增高。在T3型或T4型甲亢时可单项升高。在甲亢早期TT3较TT4升高早、显著，故前者是初诊甲亢、甲亢复发及疗效评判的更敏感指标。TT3，TT4受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）

36、影响：妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎可使其升高，低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病等可使其降低。故TBG变化时不应依靠此项检查作诊断。（二）游离T3（FT3）游离T4（FT4）、游离T4指数（FT4I）为具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响。理论上TT3、TT4测定有更好的敏感性和特异性，但因血中FT3、FT4含量甚微，测定方法学上有许多问题尚待解决，测定的结果稳定性不如TT3、TT4。FT3、FT4可诊断妊娠甲亢。FT4I可基本反映FT4的情况，在无条件测定FT4时，可替代后者。（三）反T3（rT3）无生物活性。绝大部分在外周组织经T4脱碘而来。其生成多少反应机体对甲状腺激素的需要及

37、代偿情况。甲亢早期升高，恢复较晚，复发时首先升高。一般与T4变化一致，但在危重急症及重症营养不良时，与TT3降低相反，rT3明显升高，称低T3综合征。（四）TSH放免（RIA）方法测定灵敏度较差，对诊断甲亢意义不大；sTSH（敏感的TSH）采用免疫放射（IRMA）已能诊断甲亢；近年来多采用化学发光法（1CMA）、酶法及时间分辨免疫荧光法（TRIFMA）测定，为超敏感TSH（uTSH）、灵敏度更高，为诊断甲亢的敏感指标，降低时有助于甲亢和亚临床甲亢的诊断，且较T3、T4更敏感。但由于各种方法均与正常人有一定程度重叠，故需结合临床及其他检查综合分析。（五）甲状腺吸131I率甲亢吸碘率增高伴高峰前移

38、。目前更多用于甲亢病因的鉴别（碘甲亢、甲状腺炎甲亢、药物性甲亢等摄碘率降低）及作为131I治疗剂量的预算基础。妊娠哺乳期禁用。多种因素影响本试验结果：降低碘摄取见于含碘食物及药物、肾上腺皮质相关激素、抗甲状腺制剂等。应激、腹泻、吸收不良综合征等；增加碘摄取的因素：口服避孕药、肾病综合征等。xehedu.co（六）T3抑制试验可鉴别高摄碘甲状腺肿与甲亢，甲亢服用T3后甲状腺摄碘率不受抑制（不能达到对照值的50%以下），也可作为预示复发及停药的指标之一。老人及心脏病倾向者禁用。近年来已由其他试验所替代。（七）TRH兴奋试验甲亢时TSH明显抑制，TRH给药后无增高反应。对于甲亢诊断有困难者，本试验安

39、全，可用于老人及心脏病人，也可作为预示复发及停药的指标之一。（八）甲状腺自身抗体测定TRAB、TSAb阳性有助于Graves病诊断。TSAB、TRAb随治疗好转而滴度下降，TSAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征。在Graves病可呈弱阳性。强阳性则可能与桥本甲状腺炎并存。（九）影像学检查放射性同位素、超声波、X线摄片、CT、MRI等可部分提示甲状腺及眼球后病变性质。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断典型者依据临床表现即可诊断。不典型者须结合实验室检查综合分析。血中T3（FT3）及/或T4（FT4）增高，TSH降低符合甲亢。必要时进行TRH兴奋试验。有弥漫性甲状腺肿、浸润性突眼

40、、胫骨前黏液性水肿或甲状腺四肢病之一者和（或）TSAb阳性可诊断Graves病。甲状腺扫描单个“热结节”，周围组织放射性稀疏应考虑自主性高功能腺瘤。多结节时可能为结节性甲状腺肿。甲状腺局部疼痛伴发热、ESR增快、131I摄取率低者多为亚急性肉芽肿性甲状腺炎。（二）鉴别诊断1.单纯性甲状腺肿：甲状腺呈弥漫性或结节性肿大，131I摄取率高但能够被T3所抑制。对TRH反应正常。2.无痛性甲状腺炎：甲状腺不肿大或轻度肿大，可有高代谢的各种临床表现。但甲状腺无杂音、无突眼，甲状腺吸131I率降低与T3、T4增高相分离为其特征。3.神经官能症：可有心悸、出汗、怕热、粗大肌肉震颤等表现，但甲状腺功能正常，无

41、突眼。4.嗜铬细胞瘤：可有高代谢症状，甲状腺功能正常。甲状腺不肿大。以血压增高及其伴随症状更突出，儿茶酚胺及其代谢产物增高，肾上腺影像学检查可明确诊断。5.其他：老年甲亢注意与老年性及其他年龄相关性心脏病、结核病、恶性肿瘤、抑郁症等鉴别。突眼尤其单侧者应与眶内肿瘤加以鉴别。四、治疗（一）一般治疗适当休息。注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等，但应限制碘的摄入量。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予地西泮类镇静剂。（二）药物治疗包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。应根据病人的年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其他并发症或合并症，以及病人的意愿、医疗

42、条件和医师的经验等多种因素慎重选用适当的治疗方案。抗甲状腺药物疗法应用最广，但仅能获得40%60%治愈率；余二者均为创伤性措施，治愈率较高，但缺点较多。（2）肾上腺素能受体阻断剂阻断受体，小剂量可对抗甲状腺激素的效应，大剂量阻断T4向T3转变。可作为抗甲状腺药物治疗之辅助，也可用于甲状腺危象、甲状腺毒性周期性麻痹、放射性碘治疗前后及术前准备等。非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量。利用超声测量甲状腺的体积比较安全和精确。一般主张每克甲状腺组织一次给予131I2.63.7MBq放射量。病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月左右，待症状减轻后，停药35d，

43、然后服131I。治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34月后约60%以上病人可治愈。如半年后仍未缓解可进行第二次治疗，且于治疗前先用抗甲状腺药物控制甲亢症状。131I治疗并发症:主要有：甲状腺功能减退分暂时性和永久性甲减二种。早期由于腺体破坏，后期则可能由于自身免疫反应参与，甲状腺组织被破坏所致。一旦发生均须用TH替代治疗；放射性甲状腺炎见于治疗后710天，个别可诱发危象。故必须在131I治疗前用抗甲状腺药物治疗。放射碘治疗可引起甲状腺自身抗原的大量释放，应用糖皮质激素有助于抑制免疫反应；可能导致突眼恶化，但对此看法不一。一些学者认为131I治疗甲亢可以加重TAO，如果131I治疗之前

44、先服用3个月左右糖皮质激素可防止TAO加重。禁用于妊娠、哺乳、严重肝肾功能不良、活动性结核、重症浸润性突眼、甲亢危象、白细胞3000/mm3等。特点：一次服药，安全、相对便宜，但起效慢（24周），36个月缓解，如需第2次治疗应在6个月之后。（三）手术治疗甲状腺次全切除术的治愈率可达70%以上，但可引起多种并发症，有的病例于术后多年仍可复发或出现甲状腺功能减退症。适应证：中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。进展性浸润性突眼，严重心、肺、肝、肾疾患，年老体弱，妊娠早期（3个月）及晚期（7个月）不适宜手术

45、治疗。妊娠甲亢手术的适宜时间在46个月。术前准备：药物控制使心率80次/分，甲状腺功能正常后，口服复方碘溶液：1015滴/日分3次。共710天方可手术。手术并发症：出血窒息、声带麻痹以及永久性甲低、甲旁低、突眼加重等。（四）放射性131I治疗适应证：中度甲亢，年龄在25岁以上者；对抗甲状腺药物有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；合并心、肝、肾疾病等不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；某些高功能结节的甲亢患者；（五）甲亢危象防治避免及预防应激情况发生，充分作好术前准备。1.抑制甲状腺激素合成首选PTU600mg，口服或胃管注入，继之200mg，每8小时一次，用其他抗甲状腺药物

46、剂量相当。症状缓解后减至常规剂量。2.抑制已合成的甲状腺激素释放入血大剂量碘剂并可抑制T3与其受体结合。服用PTU后1小时给予碘剂，复方碘溶液（Lugol液）5滴，每6小时一次。或碘化钠1.0g加于500mL葡萄糖注射液静脉滴注，第一个24小时可用l3克。随治疗好转逐渐减量，疗程一般37日。不耐受碘剂者可短期使用碳酸锂0.51.5g/d，分次口服。3.糖皮质激素可提高应激能力，抑制T4转变为T3氢化可的松100mg静脉滴注，以后每68小时重复。药物治疗药物治疗硫脲类硫脲类 甲基硫氧嘧啶（甲基硫氧嘧啶（MTUMTU）丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTUPTU）50mg50mg咪唑类咪唑类 甲巯咪唑

47、（他巴唑，甲巯咪唑（他巴唑，MMIMMI）5mg5mg 卡比马唑（甲亢平，卡比马唑（甲亢平，CMZCMZ）抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，阻滞碘，阻滞THTH合成。合成。PTUPTU阻滞阻滞T4T4转换成转换成T3T3，严重病例或甲状腺危象时首选。，严重病例或甲状腺危象时首选。药物治疗适应症（药物治疗适应症（Indications）病情轻、中度患者病情轻、中度患者甲状腺轻甲状腺轻-中度肿大中度肿大年龄年龄2020岁岁孕孕妇妇、年年迈迈体体弱弱或或合合并并严严重重心心、肝肝、肾肾疾疾病等病等不宜手术者不宜手术者甲状腺次全切除甲状腺次全切

48、除术后复发术后复发不宜用不宜用131131I I治疗者治疗者手术前手术前/131131I I治疗前治疗前的准备的准备药物治疗剂量与疗程药物治疗剂量与疗程疗程长疗程长 1.5-2.51.5-2.5年或以上（个体化）年或以上（个体化）三阶段三阶段初治期：初治期：PTU 300-450mg/dPTU 300-450mg/d或咪唑类（或咪唑类（MMIMMI、CMZCMZ）30-30-45mg/d 2-345mg/d 2-3次次/日至症状缓解，日至症状缓解，THTH恢复正常开始减量。恢复正常开始减量。1-31-3个月个月减量期：每次减减量期：每次减PTU50-100mg/d PTU50-100mg/d

49、咪唑类（咪唑类（MMIMMI、CMZCMZ）5-5-10mg/d,2-410mg/d,2-4周减量一次，至症状完全消失，体征明显周减量一次，至症状完全消失，体征明显好转。好转。2-32-3个月个月维持期：维持期：PTU 50-100mg/d PTU 50-100mg/d 咪唑类（咪唑类（MMIMMI、CMZCMZ）5-5-10mg/d 10mg/d，1-1.51-1.5年或更长年或更长副作用：副作用：WBCWBC减少减少或粒细胞缺乏：或粒细胞缺乏：MTUMTU最常见，最常见，PTUPTU最少见，最少见，多发于用药后多发于用药后2-32-3月。月。定期检查白细胞，白细胞定期检查白细胞，白细胞33

50、.0 0*10*109 9或中性粒细胞或中性粒细胞11.5 5*10*109 9称为粒细胞减少应停药；低于应停药；低于0.5109称为粒细胞缺乏症药疹药疹：常见，应用抗组胺药或激素，严重者应停药。：常见，应用抗组胺药或激素，严重者应停药。肝损伤肝损伤、胆汁淤积性黄疸、胆汁淤积性黄疸罕见罕见甲减甲减治疗中症状缓解可加用左甲状腺素（治疗中症状缓解可加用左甲状腺素（L-T4L-T4）25-25-50ug/d50ug/d或甲状腺素片或甲状腺素片20-40mg/d20-40mg/d，控制甲状腺肿或突，控制甲状腺肿或突眼恶化。眼恶化。复发与停药复发与停药v目前认为药物维持治疗目前认为药物维持治疗1818个