儿童糖尿病及糖尿病酮症酸中毒的诊疗.ppt

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1、儿童糖尿病及糖尿病儿童糖尿病及糖尿病酮症酸中毒的诊疗酮症酸中毒的诊疗糖尿病糖尿病 糖尿病是一组由于胰岛素相对或绝对不足，或者靶细胞对胰岛素的敏感性降低，以血糖增高为特征的代谢病。n n全球高发病区与低发病区之比相差40倍n n发病率显示不断增高的趋势n n发病率随年龄增长而增加：1岁以下极少见 46岁之间小高峰 1014岁有大高峰糖尿病分型（糖尿病分型（ADA，1996）一、一、1型（细胞损毁，胰岛素绝对缺乏）免疫介导性 特发性二、2型（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足）三、妊娠糖尿病四、其他类型糖尿病：共有8个亚型 其他类型糖尿病 共有8个亚型：1 1、细胞遗传缺陷细胞遗传缺陷2 2、胰岛素

2、作用遗传缺陷：胰岛素基因、受体缺陷等、胰岛素作用遗传缺陷：胰岛素基因、受体缺陷等3 3、胰腺外分泌疾病：胰腺炎、胰腺外分泌疾病：胰腺炎4 4、内分泌疾病：库欣综合征、甲亢、内分泌疾病：库欣综合征、甲亢5 5、药物或化学品所致：杀鼠药、糖皮质激素、噻嗪类、药物或化学品所致：杀鼠药、糖皮质激素、噻嗪类药物药物6 6、感染所致：先天性风疹、巨细胞病毒、感染所致：先天性风疹、巨细胞病毒7 7、伴糖尿病的其他遗传综合征：、伴糖尿病的其他遗传综合征：TurnerTurner、DownDown综合症综合症8 8、少见的免疫介导糖尿病：抗胰岛素受体抗体、少见的免疫介导糖尿病：抗胰岛素受体抗体儿童糖尿病诊断儿童

3、糖尿病诊断 临床表现：三多一少症状不明显,遗尿多见。发病较急，大约2030%以酮症酸中毒为首发症状。常有诱因,如感染、饮食不当或情绪因素等。糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(ADA，2005年）年）空腹血糖7.0mmol/L（空腹是指至少禁食8小时），有糖尿病症状；随机血糖11.1mmmol/L；糖耐量试验（OGTT）：2小时血糖11.1mmol/L 成人口服75克葡萄糖进行葡萄糖耐量试验 小儿 1.75g/kg，3分钟内喝完。化验检查化验检查:1、血糖 2、电解质 3、血气分析 4、尿糖，尿酮体 5、血胰岛素和C肽 6、葡萄糖耐量实验 7、糖化血 红蛋白:正常11.1mmol/L)PH7.3，H

4、CO3 4 L4 L(m(m2 2.24 h).24 h)，小年龄，新发患儿以及小年龄，新发患儿以及DKADKA状态持续不缓解。状态持续不缓解。脑水肿潜在危险因素包括：脑水肿潜在危险因素包括：前前4 h4 h补液量过大，重度补液量过大，重度DKADKA，碳酸氢钠治疗，碳酸氢钠治疗;就诊时血尿素氮高就诊时血尿素氮高;补液的第补液的第1 1小时内即使用胰岛素。小时内即使用胰岛素。这些因素应该在治疗中注意！DKADKA处理脑水肿处理脑水肿诊断指标诊断指标对痛觉刺激无反应对痛觉刺激无反应(运动或语言反应运动或语言反应)去皮层或去大脑强直去皮层或去大脑强直颅神经麻痹（颅神经麻痹（、）中枢性呼吸异常，如呻

5、吟样、叹息样呼吸等表现。中枢性呼吸异常，如呻吟样、叹息样呼吸等表现。DKADKA处理脑水肿诊断指标处理脑水肿诊断指标主要指标：主要指标：意识状态有改变或意识状态不稳定；意识状态有改变或意识状态不稳定；与血容量或睡眠状态不相称的持续的心率下降与血容量或睡眠状态不相称的持续的心率下降 (下降下降2020次次min)min)；大小便失禁。大小便失禁。次要指标：次要指标：呕吐；呕吐；头痛；头痛；嗜睡不易唤醒；嗜睡不易唤醒；舒张压舒张压90 mmHg90 mmHg；年龄年龄55岁。岁。符合符合1 1项诊断指标，项诊断指标，2 2项主要指标或者项主要指标或者l l项主要加项主要加2 2项次要指项次要指标，

6、则诊断脑水肿的敏感性达标，则诊断脑水肿的敏感性达9292，假阳性只占，假阳性只占4 4。DKADKA处理脑水肿治疗处理脑水肿治疗一旦考虑脑水肿则应限制液量，予甘露醇一旦考虑脑水肿则应限制液量，予甘露醇0 025251 10g0gKgKg，20 min20 min输入，如治疗无反应可于输入，如治疗无反应可于30min30min到到2h2h后后重复。重复。甘露醇无效、血钠低者可予甘露醇无效、血钠低者可予3 3NaCINaCI 5 510 ml10 mlkgkg，30min30min输入，同时液体输入速度降低输入，同时液体输入速度降低1 13 3。抬高床头，必要时呼吸支持等。抬高床头，必要时呼吸支持

7、等。DKADKA治疗治疗 积极寻找病因积极寻找病因 消除诱因是很重要的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。DKADKA治疗监测治疗监测严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量素的入量每每2 24 4小时测定电解质、血气分析，直至酸中毒小时测定电解质、血气分析，直至酸中毒纠正纠正总结总结n n紧急评估、急诊处理和对症处理n n治疗监测、再次评估、调整治疗n n处理流程见下图：

8、国际儿童青少年糖尿病学会（ISPAD）方案 临床病史临床病史多饮、多尿、消瘦腹痛、乏力、呕吐意识障碍 临床体征临床体征脱水征阳性深大呼吸呼气酮味昏睡/嗜睡/伴或不伴呕吐 生化等各种检查生化等各种检查尿酮体阳性血糖升高血气、尿素、电解质等指标符合确诊酮症酸中毒确诊酮症酸中毒脱水体重的5%非休克者酸中毒（过度通气）表现呕吐休克（外周脉搏减弱）意识障碍/昏迷轻度脱水可耐受口服液体 复苏复苏A、气道插管/鼻胃管B、吸氧C、循环：NS1020ml/Kg，0.51h输入可重复直至循环重建，但总量一般不超过30ml/Kg 严密观察、调整治疗严密观察、调整治疗计算液体需要量输液时间持续48h以上首步输入生理盐

9、水ECG监测：T波异常液体加入氯化钾浓度：40mmol/L 治疗治疗皮下注射胰岛素口服补液无改善胰岛素0.1U/Kg.h持续输入紧急评估紧急评估严密观察严密观察 调整治疗调整治疗检查微量血糖1次/h检查每小时出入量至少每小时评价1次精神状态开始静脉治疗后每2小时检查电解质、血糖血糖17mmol/L以下或血糖下降速度5mmol/h酸中毒无改善 精神状态更差警示信号：头痛，心率减慢激惹，意识状态恶化，尿便失禁，特殊神经体征出现 重新评价重新评价静脉液体计算胰岛素输注系统和剂量是否需要再复苏治疗是否存在败血症？静脉治疗静脉治疗改为0.45%盐水+5%GS调节钠的输入以提高血清钠水平除外低血糖考虑脑水

10、肿？改善临床表现好转，耐受口服液体转换为皮下注射胰岛素胰岛素皮下注射一定时间后，停止静脉胰岛素输注 治疗治疗静脉给予甘露醇0.51g/Kg降低静脉补液速度1/3病情稳定后方可考虑头颅影像学检查DKADKA的预防的预防DKADKA是糖尿病死亡的主要原因，预防是糖尿病死亡的主要原因，预防DKADKA就成为有就成为有效降低糖尿病死亡率的主要手段。效降低糖尿病死亡率的主要手段。提高公众对糖尿病的认知度，增加糖尿病诊断率提高公众对糖尿病的认知度，增加糖尿病诊断率和识别和识别DKADKA的高危因素可以有效减少的高危因素可以有效减少DKADKA的发生。的发生。对于已经诊断糖尿病者，具体应教育患儿预防感对于已经诊断糖尿病者，具体应教育患儿预防感染，正确使用胰岛素。已经证明行为教育对控制染，正确使用胰岛素。已经证明行为教育对控制不良者具有良好的预防效果。不良者具有良好的预防效果。