ACEI类药物在慢性心力衰竭中的应用.ppt

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1、ACEIACEI类药物在慢性心力衰竭中类药物在慢性心力衰竭中的应用的应用心力衰竭心力衰竭的的发展展过程程危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚心肌梗死心肌梗死左室重构左室重构心室扩张心室扩张终末期心脏终末期心脏病死亡病死亡充血性充血性心力衰竭心力衰竭 心血管事件心血管事件链是一系列以病生理是一系列以病生理为主主线，将心血管危，将心血管危险因子和因子和临床疾病床疾病连接而成的接而成的链条条，心衰是心血管事件，心衰是心血管事件链的最后的最后阶段。段。受体阻滞受体阻滞剂CIBISCIBISII1999CIBISIII比索洛比索洛尔2005MERIT-HF琥珀

2、酸美托洛琥珀酸美托洛尔1999COPERNICUS卡卡维地洛地洛2002MRARALES螺内螺内酯1999EPHESUS依普利依普利酮2003EMPHASIS依普利依普利酮2011ACEICIONSENSUS依那普利依那普利1988SOLVD依那普利依那普利1991SAVE卡托普利卡托普利1992AIRE雷米普利雷米普利1993ACEI类药物在类药物在HF-REF治疗中的治疗中的地位地位心衰治疗的黄金三心衰治疗的黄金三角角CONSENSUS研究研究40%40%（P=0.002P=0.002）是是证明明ACEI能降低心衰死亡率的能降低心衰死亡率的第一个第一个临床床试验。入入选病人病人：253例例

3、NYHA级心衰患者。心衰患者。Effectsofenalaprilonmortalityinseverecongestiveheartfailure.ResultsoftheCooperativeNorthScandinavianEnalaprilSurvivalStudy(CONSENSUS).TheCONSENSUSTrial.StudyGroupNEnglJMed.1987;316(23):142931%31%（P=0.001P=0.001）27%27%（P=0.003P=0.003）安慰安慰剂组有有510人死亡人死亡(39.7%)，伊，伊诺普利普利组452人人(35.2%)(减减少少风

4、险，16%P=0.0036)。在有明在有明显充血性充血性HF和左心室功能不全和左心室功能不全(LVEF35%)的患者中的患者中,在常在常规治治疗的基的基础上加上加用依那普利用依那普利,与安慰与安慰剂相比相比较,在在41个月的随个月的随访期期间,病死率和因病死率和因HF住院的患者均住院的患者均显著减少。著减少。SOLVD研究研究Effectofenalaprilonsurvivalinpatientswithreducedleftventricularejectionfractionsandcongestiveheartfailure.TheSOLVDInvestigators.NEnglJMe

5、d1991;325:293.SOLVD研究研究一一项meta分析分析评估了估了5项试验(其中其中3项在在MI后后1-3周内周内开始开始)共共计12763例患者，例患者，这些患者的左室射血分数些患者的左室射血分数(LVEF35%或或40%）和和/或或有有临床心力衰竭。床心力衰竭。ACE抑制抑制剂的益的益处如下：如下：总体死亡率更低体死亡率更低(23%，安，安慰慰剂组为27%，OR0.80，95%CI0.74-0.87)。死亡率。死亡率较低主要低主要归因于因于进展性展性HF导致的死亡致的死亡较少。少。治治疗开开始后不久始后不久获益就很明益就很明显，在治在治疗超超过4年后年后获益益继续增加。增加。因

6、因HF再次入院的几率再次入院的几率较低低(14%vs19%，OR0.67，95%CI0.61-0.74)。MI的的发病率病率较低低(9%vs11%，OR0.79，95%CI0.70-0.89)，但，但脑卒中的卒中的发病率病率没有差异。没有差异。总体而言，死亡、体而言，死亡、MI及因及因HF导致的住院率都致的住院率都显著降著降低低(OR0.72，95%CI0.67-0.78)。这相当于在每相当于在每100例例接受治接受治疗的患者中，至少的患者中，至少在在7例患者中例患者中预防了一次事防了一次事件。件。FlatherMD,YusufS,KberL,etal.Long-termACE-inhibit

7、ortherapyinpatientswithheartfailureorleft-ventriculardysfunction:asystematicoverviewofdatafromindividualpatients.ACE-InhibitorMyocardialInfarctionCollaborativeGroup.Lancet2000;355:1575.危险因素危险因素糖尿病糖尿病高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化与左室肥厚与左室肥厚心肌梗死心肌梗死重塑重塑心室扩张心室扩张充血性心力衰竭充血性心力衰竭终末期心脏病终末期心脏病与死亡与死亡死亡死亡DzauV,etal.AmHear

8、tJ.1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-预防组预防组TRACESOLVD-治疗组治疗组CONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI全面干全面干预心血管事件心血管事件链LVDACEI类药物治物治疗HF-REF的机制的机制调节心内和心内和/或血管内或血管内肾素素-血管血管紧张素系素系统的反的反应降低交感神降低交感神经活性活性增加激增加激肽水平水平改善内皮功能改善内皮功能降低降低细胞因子水平胞因子水平降低高凝状降低高凝状态调节血血浆纤溶活性溶活性影响肺功能影响肺功能影响舒影响舒张功能功能影

9、响影响动脉脉顺应性性以及防止心以及防止心脏和血管的不良重构和血管的不良重构ACEI类药物治物治疗HF-REF的机制的机制心内心内肾素素-血血管管紧张素系素系统有研究有研究观察到在人察到在人类衰衰竭的心肌中，竭的心肌中，Ang受体的受体的一种一种亚型型(AT1)的基因表达出的基因表达出现减少和减少和选择性下性下调，并且，并且这与血管与血管紧张素素的局部活的局部活性增性增强相符。相符。AT1受体密度受体密度减少与减少与1受体受体密度减少平行密度减少平行发生。生。Ang局部活局部活性增性增强可能部可能部分源于心肌内分源于心肌内ACE活性提高。活性提高。有研究有研究发现在在终末期末期HF患者患者的心室

10、肌中的心室肌中ACE结合位点合位点增多，且集中增多，且集中发生于内皮生于内皮细胞和心肌胞和心肌细胞，胞，与与AT1受体的受体的模式相似。模式相似。有一种可能是有一种可能是ACEI调节了心了心肌肌细胞胞对心内心内RAAS的反的反应，该系系统可能可能导致心肌肥厚和致心肌肥厚和重构，重构，这可能可能长期期损害心室害心室功能。功能。肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素AngIAngIIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管

11、舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性PAI-1？血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHF(内皮衍生内皮衍生超极化超极化因子因子)无活无活性肽性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BKB2受体受体ACEACEPepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.心内心内肾素素-血管血管紧张素系素系统ACEI类药物治疗类药物治疗HF-REF的机制的机制缓激肽缓激肽Ang-(1-7)血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖纤溶增强纤溶增强抗氧化应激抗氧化应激AngII血管收缩血管收缩增殖增殖纤溶减弱纤溶减弱氧化应激氧化应激升高升高Pepin

12、eCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.Ang-(1-7)和缓激肽：和缓激肽：协同拮抗协同拮抗AngII的不良作用的不良作用肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素AngIAngIIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性PAI-1？血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素EDHF(内皮衍生内皮衍生超极化超极化因子因子)无活无活

13、性肽性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BKB2受体受体ACEACEPepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.抑抑制制抑抑制制ACEI心内心内肾素素-血管血管紧张素系素系统ACEI类药物治疗类药物治疗HF-REF的机制的机制ACEI类药物治物治疗HF-REF的机制的机制降低交感神降低交感神经活性活性HF患者交感神患者交感神经系系统活性增活性增强。交感神。交感神经张力增加引起力增加引起-肾上腺素能反上腺素能反应的敏感性降低，的敏感性降低，导致运致运动时心心率和心率和心脏收收缩力的增加力的增加变迟钝。此外，心肌交感神。此外，心肌交感神经活性增加

14、活性增加可能由于去甲可能由于去甲肾上腺素上腺素(NE)激活激活-肾上腺素能受体而上腺素能受体而产生直接生直接的有害作用，包括心肌的有害作用，包括心肌细胞凋亡、逆胞凋亡、逆转至胚胎型心肌蛋白至胚胎型心肌蛋白(损伤收收缩功能功能)，以及改，以及改变细胞胞间基基质。ACEI可降低交感神可降低交感神经活性。活性。长期期依那普利依那普利治治疗会降低有症状的会降低有症状的左心室功能障碍患者的左心室功能障碍患者的NE水平，而且逆水平，而且逆转心率心率对运运动的的迟缓反反应。这些作用可能是由中枢交感神些作用可能是由中枢交感神经传出减少和出减少和对压力感受器力感受器刺激的交感神刺激的交感神经抑制反抑制反应增增强

15、介介导的。的。1.PattenRD,KronenbergMW,BenedictCR,etal.Acuteandlong-termeffectsoftheangiotensin-convertingenzymeinhibitor,enalapril,onadrenergicactivityandsensitivityduringexerciseinpatientswithleftventricularsystolicdysfunction.AmHeartJ1997;134:37.2.GrassiG,CattaneoBM,SeravalleG,etal.EffectsofchronicACEinh

16、ibitiononsympatheticnervetrafficandbaroreflexcontrolofcirculationinheartfailure.Circulation1997;96:1173.3.Dibner-DunlapME,SmithML,KinugawaT,ThamesMD.Enalaprilataugmentsarterialandcardiopulmonarybaroreflexcontrolofsympatheticnerveactivityinpatientswithheartfailure.JAmCollCardiol1996;27:358.ACEI类药物治物治

17、疗HF-REF的机制的机制激激肽增加增加ACE也是一种激也是一种激肽酶，因此抑制，因此抑制ACE也可增加激也可增加激肽的的浓度，其中最重要的是度，其中最重要的是缓激激肽。缓激激肽通通过释放内皮一氧化氮放内皮一氧化氮使血管舒使血管舒张，还可可对心肌心肌细胞胞产生直接的有益作用。生直接的有益作用。HF患者患者对激激肽的血管舒的血管舒张反反应似乎得以保留。似乎得以保留。ARB不影响激不影响激肽的合成，所以并无上述激的合成，所以并无上述激肽依依赖性性获益，但益，但ACEI和和ARB的的临床床获益似乎并无太大差异益似乎并无太大差异。1.WitherowFN,HelmyA,WebbDJ,etal.Brad

18、ykinincontributestothevasodilatoreffectsofchronicangiotensin-convertingenzymeinhibitioninpatientswithheartfailure.Circulation2001;104:2177.2.SuJB,BarbeF,HouelR,etal.Preservedvasodilatoreffectofbradykininindogswithheartfailure.Circulation1998;98:2911.ACEI类药物治物治疗HF-REF的机制的机制对内皮功能的影响内皮功能的影响慢性慢性HF伴有内皮功能

19、障碍和内皮介伴有内皮功能障碍和内皮介导的血的血流依流依赖性血管性血管扩张受受损，后者很可能是由内皮，后者很可能是由内皮释放一氧化氮减放一氧化氮减少和少和对一氧化氮的反一氧化氮的反应下降，以及内皮素增加所致下降，以及内皮素增加所致。ACEI可改善内皮功能，原因可能是通可改善内皮功能，原因可能是通过增加增加缓激激肽诱导的一氧的一氧化氮化氮释放放、使一氧化氮合使一氧化氮合酶表达恢复正常、降低氧化表达恢复正常、降低氧化应激引起激引起的一氧化氮降解，或者停止血管收的一氧化氮降解，或者停止血管收缩剂类前列腺素的前列腺素的释放和放和/或或作用。作用。ACEI还抑制内皮素的抑制内皮素的释放放。1.KuboSH

20、,RectorTS,BankAJ,etal.Endothelium-dependentvasodilationisattenuatedinpatientswithheartfailure.Circulation1991;84:1589.2.KatzSD,KrumH,KhanT,KnechtM.Exercise-inducedvasodilationinforearmcirculationofnormalsubjectsandpatientswithcongestiveheartfailure:roleofendothelium-derivednitricoxide.JAmCollCardiol

21、1996;28:585.3.WeiCM,LermanA,RodehefferRJ,etal.Endothelininhumancongestiveheartfailure.Circulation1994;89:1580.4.HornigB,ArakawaN,HaussmannD,DrexlerH.Differentialeffectsofquinaprilatandenalaprilatonendothelialfunctionofconduitarteriesinpatientswithchronicheartfailure.Circulation1998;98:2842.5.VarinR,

22、MulderP,TamionF,etal.Improvementofendothelialfunctionbychronicangiotensin-convertingenzymeinhibitioninheartfailure:roleofnitricoxide,prostanoids,oxidantstress,andbradykinin.Circulation2000;102:351.6.ClavellAL,MattinglyMT,StevensTL,etal.Angiotensinconvertingenzymeinhibitionmodulatesendogenousendothel

23、ininchroniccaninethoracicinferiorvenacavalconstriction.JClinInvest1996;97:1286.ACEI类药物治物治疗HF-REF的机制的机制对细胞因子水平的影响胞因子水平的影响免疫介免疫介导的机制可能在的机制可能在HF中有重要作中有重要作用，慢性用，慢性HF患者的多种促炎症患者的多种促炎症细胞因子水平升高，包括胞因子水平升高，包括肿瘤坏瘤坏死因子死因子-、白、白细胞介素胞介素-1和白和白细胞介素胞介素-6。尽管。尽管ACEI对HF患者有患者有益，但尚不确定其是否改益，但尚不确定其是否改变了了这些些细胞因子的水平。胞因子的水平。一一

24、项研究探研究探讨了了该问题，该研究将研究将75例例(NYHA-级)的的HF患患者随机分配至低者随机分配至低剂量量(5mg/d)或高或高剂量量(40mg/d)依那普利依那普利组。高。高剂量依那普利量依那普利组的免疫反的免疫反应性白性白细胞介素胞介素-6水平水平显著下降，而著下降，而低低剂量量组未下降，且高未下降，且高剂量量组伴有室伴有室间隔厚度减小。隔厚度减小。Gullestad L,Aukrust P,Ueland T,et al.Effect of high-versus low-dose angiotensin converting enzyme inhibition on cytokin

25、e levels in chronic heart failure.J Am Coll Cardiol 1999;34:2061.ACEI类药物治物治疗HF-REF的机制的机制对高凝状高凝状态的影响的影响慢性慢性HF患者伴有高凝状患者伴有高凝状态，血栓栓塞事件，血栓栓塞事件发生率增加。血生率增加。血浆黏度、黏度、纤维纤维蛋白蛋白原原、血管性血友病因子和可、血管性血友病因子和可溶性溶性P-选择素素(这些因素与些因素与HF的的严重程度直接相关重程度直接相关)的增加可能的增加可能导致血栓前状致血栓前状态。一一项报告告显示，示，ACEI可降低可降低纤维蛋白原和血管性血友病因子的蛋白原和血管性血友病因子

26、的浓度。度。1.Lip GY,Gibbs CR.Does heart failure confer a hypercoagulable state?Virchows triad revisited.J Am Coll Cardiol 1999;33:1424.2.Gibbs CR,Blann AD,Watson RD,Lip GY.Abnormalities of hemorheological,endothelial,and platelet function in patients with chronic heart failure in sinus rhythm:effects of

27、angiotensin-converting enzyme inhibitor and beta-blocker therapy.Circulation 2001;103:1746.ACEI类药物治物治疗HF-REF的机制的机制对血血浆纤溶活性的影响溶活性的影响Ang可通可通过诱导纤溶溶酶原激活物抑原激活物抑制因子制因子(PAI)-1的的释放，影响血放，影响血浆纤溶活性；溶活性；缓激激肽可引起可引起组织型型纤溶溶酶原激活物原激活物(t-PA)的的释放。放。心肌梗死后使用心肌梗死后使用ACEI可降低可降低PAI-1的的浓度，度，这可能可能产生有益作用。生有益作用。改善改善纤溶因素溶因素对HF患者

28、也可能有一定作用。患者也可能有一定作用。这种效种效应可能在可能在ARB(氯氯沙坦沙坦)治治疗中比在中比在ACEI治治疗中更中更显著。著。1.Vaughan DE.Endothelial function,fibrinolysis,and angiotensin-converting enzyme inhibition.Clin Cardiol 1997;20:II.2.Vaughan DE,Rouleau JL,Ridker PM,et al.Effects of ramipril on plasma fibrinolytic balance in patients with acute an

29、terior myocardial infarction.HEART Study Investigators.Circulation 1997;96:442.3.GoodfieldNE,NewbyDE,LudlamCA,FlapanAD.EffectsofacuteangiotensinIItype1receptorantagonismandangiotensinconvertingenzymeinhibitiononplasmafibrinolyticparametersinpatientswithheartfailure.Circulation1999;99:2983.ACEI类药物治物治

30、疗HF-REF的机制的机制对肺功能的影响肺功能的影响ACEI也可能也可能对HF患者的肺功能有益。患者的肺功能有益。Ang转换为Ang以及循以及循环中中缓激激肽灭活的主要部位在肺部，因活的主要部位在肺部，因为ACE高度集中在肺血管腔表面。高度集中在肺血管腔表面。一一项研究研究评估了估了依那普利依那普利对有有HF和无和无HF患者肺功能的影响。患者肺功能的影响。结果果发现，ACEI增加了增加了HF患者的肺泡毛患者的肺泡毛细血管膜弥散量和肺功能血管膜弥散量和肺功能(而而硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯-肼肼屈屈嗪嗪未增加未增加)；对无无HF的患者的患者则没有此作用。没有此作用。阿司匹林阿司匹林可抵消依那普利的

31、可抵消依那普利的这种作用，提示此种作用，提示此获益部分是由前益部分是由前列腺素介列腺素介导。Guazzi M,Marenzi G,Alimento M,et al.Improvement of alveolar-capillary membrane diffusing capacity with enalapril in chronic heart failure and counteracting effect of aspirin.Circulation 1997;95:1930.ACEI类药物治物治疗HF-REF的机制的机制对舒舒张功能障碍的影响功能障碍的影响ACEI尚未在伴有舒尚未在伴

32、有舒张功能障碍的功能障碍的HF患患者中广泛者中广泛应用，部分原因是担用，部分原因是担忧血管血管扩张可能引起低血可能引起低血压。而。而在高血在高血压性心性心脏病患者中，体循病患者中，体循环血血压降低可使左心室肥厚复降低可使左心室肥厚复原和舒原和舒张功能逐功能逐渐改善改善。其他可能的其他可能的获益是：心肌益是：心肌Ang生成生成减少可能降低心肌的僵硬度。减少可能降低心肌的僵硬度。一一项研究提供了支持研究提供了支持这一假一假说的的证据，据，该研究研究纳入了主入了主动脉狭脉狭窄窄诱导的左心室肥厚所致的舒的左心室肥厚所致的舒张功能障碍的患者。研究中，冠功能障碍的患者。研究中，冠状状动脉内灌注脉内灌注依那

33、普利拉依那普利拉改善了舒改善了舒张的的扩张性和松弛度，而依性和松弛度，而依那普利拉那普利拉虽无无产生全身性生全身性ACE抑制作用的抑制作用的证据，但推据，但推测其减少其减少了心了心脏Ang的生成。的生成。Aronow WS,Kronzon I.Effect of enalapril on congestive heart failure treated with diuretics in elderly patients with prior myocardial infarction and normal left ventricular ejection fraction.Am J Car

34、diol 1993;71:602.Friedrich SP,Lorell BH,Rousseau MF,et al.Intracardiac angiotensin-converting enzyme inhibition improves diastolic function in patients with left ventricular hypertrophy due to aortic stenosis.Circulation 1994;90:2761.ACEI类药物治物治疗HF-REF的机制的机制对右心室功能的影响右心室功能的影响严重左心室功能障碍患者常有右心室功重左心室功能障碍患

35、者常有右心室功能异常，表能异常，表现为右心右心压力升高和三尖瓣反流。当存在左室限制力升高和三尖瓣反流。当存在左室限制性充盈性充盈时，这种情况最种情况最为明明显。在一些患者中，在一些患者中，ACEI治治疗可通可通过逆逆转左室限制性充盈和改善舒左室限制性充盈和改善舒张功能使右室充盈恢复正常。功能使右室充盈恢复正常。ACE抑制治抑制治疗的的获益并非由于其益并非由于其对右心室舒右心室舒张的直接作用或降低肺的直接作用或降低肺动脉脉压。Henein MY,OSullivan CA,Coats AJ,Gibson DG.Angiotensin-converting enzyme(ACE)inhibitors

36、 revert abnormal right ventricular filling in patients with restrictive left ventricular disease.J Am Coll Cardiol 1998;32:1187.ACEI类药物治物治疗HF-REF的机制的机制对运运动能力和骨骼肌的影响能力和骨骼肌的影响HF患者有运患者有运动能力下降的特征，能力下降的特征，在相在相对早期就出早期就出现乏力和呼吸困乏力和呼吸困难的表的表现。这些症状的原因尚些症状的原因尚不清楚，可能反映了骨骼肌存在不清楚，可能反映了骨骼肌存在获得性异常。得性异常。ACEI治治疗能能显著著改

37、善改善HF患者的运患者的运动能力。但能力。但ACEI似乎并未似乎并未显示出可改示出可改变肌肉代肌肉代谢。一一项研究在研究在依那普利依那普利治治疗前和治前和治疗后后获取取HF患者的肌肉活患者的肌肉活检，并将其与正常人的并将其与正常人的进行比行比较。结果果显示，示，HF患者的骨骼肌代患者的骨骼肌代谢和每根肌和每根肌纤维的毛的毛细血管数量均下降，而依那普利血管数量均下降，而依那普利对这两者并两者并无影响。肌无影响。肌纤维面面积增加，但增加，但这很可能是由体力活很可能是由体力活动增加所致。增加所致。另一另一项研究研究发现，依那普利依那普利或或氯氯沙坦沙坦治治疗6个月改善了运个月改善了运动能力，能力，并

38、且与腿部肌肉的收并且与腿部肌肉的收缩蛋白成分向更耐疲蛋白成分向更耐疲劳的的纤维转换有关。有关。尚不清楚尚不清楚这些些变化是如何化是如何发生的。生的。Abdulla J,Abildstrom SZ,Christensen E,et al.A meta-analysis of the effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on functional capacity in patients with symptomatic left ventricular systolic dysfunction.Eur J Heart Fail 2

39、004;6:927Schaufelberger M,Andersson G,Eriksson BO,et al.Skeletal muscle changes in patients with chronic heart failure before and after treatment with enalapril.Eur Heart J 1996;17:1678.Vescovo G,Dalla Libera L,Serafini F,et al.Improved exercise tolerance after losartan and enalapril in heart failur

40、e:correlation with changes in skeletal muscle myosin heavy chain composition.Circulation 1998;98:1742.ACEI类药物治物治疗HF-REF的机制的机制对动脉脉顺应性的影响性的影响HF患者有大的患者有大的弹力力动脉和中型肌脉和中型肌动脉的脉的顺应性或性或扩张性降低的特征，性降低的特征，这与与HF的的严重程度直接相关。重程度直接相关。动脉脉顺应性降低可性降低可导致以下致以下变化：化：动脉阻抗和心脉阻抗和心脏后后负荷增加荷增加舒舒张压降低以及器官灌注减少降低以及器官灌注减少由于收由于收缩期和舒期和舒张

41、期脉期脉压增加以及增加以及对血管壁血管壁较大的大的损伤作用，作用，动脉粥脉粥样硬化加速硬化加速进展。展。这些些变化可通化可通过使用大使用大剂量量ACEI干干扰RASS或通或通过联合使用合使用ACEI和和ARB逆逆转。Giannattasio C,Achilli F,Failla M,et al.Radial,carotid and aortic distensibility in congestive heart failure:effects of high-dose angiotensin-converting enzyme inhibitor or low-dose associatio

42、n with angiotensin type 1 receptor blockade.J Am Coll Cardiol 2002;39:1275.ACEI 制制剂的分的分类依那普利、培依那普利、培哚普利、普利、雷米普利、雷米普利、贝那普利、那普利、赖诺普利等。普利等。卡托普利、苯那卡托普利、苯那普利、佐芬普利等。普利、佐芬普利等。福辛普利等。福辛普利等。适适应症症高血高血压（原（原发性、性、肾实质性高血性高血压）；）；各各级心力衰竭；心力衰竭；急性心肌梗死后的心力衰竭急性心肌梗死后的心力衰竭（雷米普利）；（雷米普利）；预防症状性心衰防症状性心衰（依那普利）；（依那普利）；预防左室功能不全病

43、人冠状防左室功能不全病人冠状动脉缺血事件脉缺血事件（依那（依那普利）。普利）。禁忌症禁忌症对ACEI曾有血管神曾有血管神经性水性水肿、过敏；敏；有有遗传性或自性或自发性血管神性血管神经性水性水肿的病人的病人；妊娠及哺乳期妊娠及哺乳期妇女。女。不良反不良反应低血低血压：症症状性低血状性低血压比比较罕罕见，一般一般严重缺重缺钠或血容量或血容量不足患者可不足患者可见，首次，首次剂量量时发生，生，大多数人躺大多数人躺下即可减下即可减轻，必要必要时补液。液。干咳干咳：非：非剂量依量依赖性，性，可能由于内可能由于内生生缓激激肽的的降解受抑制降解受抑制而引起，而引起，发生率生率5-10%，要注意区要注意区别

44、于肺淤血和于肺淤血和其他疾病引其他疾病引起。起。急性急性肾功能功能衰竭衰竭：包括包括血尿素氮升血尿素氮升高、血清肌高、血清肌酐和和钾升高、升高、蛋白尿、尿蛋白尿、尿容量改容量改变（包括尿（包括尿过少少/无尿无尿)和和尿分析尿分析结果果异常。异常。CHF的老年人尤的老年人尤易易发生，重生，重度心衰度心衰发生生率高于率高于轻中中度心衰，减度心衰，减少利尿少利尿剂用用量通常可改量通常可改善。善。不良反不良反应高高钾血症：血症：一般一般见于于肾功能异常、功能异常、糖尿病或同糖尿病或同时服服钾盐或或保保钾利尿利尿剂者或非甾体者或非甾体类抗炎抗炎药。在在CHF和老年和老年患者中相患者中相对常常见。血管神血

45、管神经性性水水肿：罕：罕见，一旦一旦发生常生常可致命。症可致命。症状从状从轻微的微的胃胃肠道不适道不适到喉到喉头水水肿。如有如有怀疑疑应终生避免生避免应用所有用所有ACEI。蛋白尿蛋白尿：ACEI能能够引引起蛋白尿，起蛋白尿，但既往存在但既往存在蛋白尿并不蛋白尿并不是是ACEI的禁的禁忌症。因忌症。因ACEI在蛋白在蛋白尿相关性尿相关性肾病中能病中能发挥肾脏保保护作作用。用。不良反不良反应致畸作用致畸作用：ACEI在妊娠前三个月在妊娠前三个月应用可用可导致胎儿畸致胎儿畸形。形。其他副作用其他副作用：白：白细胞减少；胞减少；血血红蛋白和蛋白和红细胞胞值减减少少；血尿素氮血尿素氮轻度升高度升高；肝

46、；肝酶及血清胆及血清胆红素升高；素升高；味味觉丧失和味失和味觉障碍；心悸或胸痛；斑丘疹皮疹；障碍；心悸或胸痛；斑丘疹皮疹；骨骼肌疼痛或感骨骼肌疼痛或感觉异常；疲异常；疲劳；消化道症状等。；消化道症状等。注意事注意事项慎用：慎用：双双侧肾动脉狭窄或脉狭窄或单一一肾动脉狭窄患者脉狭窄患者；血肌血肌酐水平水平显著升高著升高(3mg/dL)；高高钾血症血症(5.5mmol/L)；血血压较低低(收收缩压90mmHg)；大手大手术/麻醉；麻醉；主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄/肥厚型心肌病；肥厚型心肌病；可引起可引起类过敏敏样反反应操作操作时；心源性休克心源性休克边缘的低血的低血压病人需病人需经其他其他处理，理，待

47、血流待血流动力学力学稳定后再决定是否定后再决定是否应用用ACEI。药物相互作用物相互作用补钾药和保和保钾利尿利尿剂高高钾血症血症抗高血抗高血压药、利尿、利尿剂、血管、血管扩张剂低血低血压锂剂血清血清锂升高升高（特（特别是是联用用噻嗪类利尿利尿剂时）非甾体抗炎非甾体抗炎药减弱降减弱降压作用、增加作用、增加肾功能功能退化的退化的风险。金金剂亚硝酸硝酸盐样反反应（面部潮（面部潮红、恶心、心、呕吐和低血呕吐和低血压等症状）等症状）（贝那普利除外）（福辛普利除外）药物相互作用物相互作用抗糖尿病抗糖尿病药物物药低血糖低血糖如如维格列汀格列汀、雌莫司汀、雌莫司汀增加血管性水增加血管性水肿的的风险阿利吉阿利吉

48、仑双重阻断双重阻断RAAS，低血，低血压、高、高血血钾症、症、肾功能功能变化的化的发生率高生率高促促红细胞生成素胞生成素促促红的反的反应性降低性降低拟交感交感类药减弱减弱ACEI的降的降压作用作用药物用法用量半衰期排泄肾功能损害时卡托普利卡托普利6.25-50mg/日日2-3次次3h肾减少减少剂量量/给药次数次数依那普利依那普利2.5-20mg/分分1-2次次35h肾减少减少剂量量/给药次数次数培培哚普利普利1-4mg/日日1次次晨起口服晨起口服17h肾减少减少剂量量/给药次数次数雷米普利雷米普利1.25-5mg/日日2次次13-17h肾减少减少剂量量/给药次数次数贝那普利那普利2.5-20m

49、g/日日1次次食物影响吸收不影响食物影响吸收不影响转化化10h肾+胆汁胆汁减少减少剂量量/给药次数次数赖诺普利普利2.5-20mg/日日1次次12.6h肾减少减少剂量量/给药次数次数福辛普利福辛普利10-40mg/日日1次次14h肾+肝肝不需要不需要调整整剂量量药物用法用量肾功能损害时卡托普利卡托普利6.25-50mg/日日2-3次次减少减少剂量量/给药次数次数依那普利依那普利2.5-20mg/分分1-2次次30-80ml/min起始起始5-10mg/day10-30ml/min起始起始2.5-5mg/day10ml/min起始起始2.5mg/day透析期中透析期中培培哚普利普利1-4mg/日

50、日1次次60ml/min4mg/day30-60ml/min2mg/day15-30ml/min2mg/pod15ml/min透析当天透析当天2mg雷米普利雷米普利1.25-5mg/日日2次次60ml/min10mg/day(起始剂量起始剂量2.5mg)30-60ml/min5mg/day(起始剂量起始剂量2.5mg)10-30ml/min5mg/day(起始剂量起始剂量1.25mg)贝那普利那普利2.5-20mg/日日1次次30ml/min最高可最高可10mg/day2.5mg/day更理想更理想赖诺普利普利2.5-20mg/日日1次次10-30ml/min起始起始5mg/day10ml/m