感染中毒性休克的护理查房优秀PPT.pptx

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1、 重症医学科 曹丽丽 2016年5月一例感染中毒性休克病人的护理查房一例感染中毒性休克病人的护理查房查房目的查房目的l了解感染中毒性休克的治疗原则l驾驭感染中毒性休克的护理常规l找出我们工作中的不足l概念：急性呼吸窘迫综合征、肝性脑病低氧血症少尿、无尿、电解质紊乱、液体复苏l了解丹毒l驾驭ADL评估内容定义：定义：感染中毒性休克：是由各种致病微生物及其毒素引起的全身循环和微循环功能障碍，导致血流动力学异常、组织灌注量不足、组织缺血缺氧、细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。休克：指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受

2、损的综合征。发病机制：发病机制：重度感染时的炎性致病因子导致儿茶酚胺浓度增加兴奋受体引起微循环障碍，导致微循环灌注不足组织缺血缺氧、通透性增加、体液渗出增多血管内血液重新分布、回心血量减少心排血量降低、血压下降儿茶酚胺的主要作用是兴奋血管受体，是血管收缩，主要是小动脉和小静脉的收缩，表现在皮肤和黏膜比较明显。受体主要分布在血管平滑肌（皮肤黏膜血管以及部分内脏血管）激烈时引起血管收缩治疗原则治疗原则纠正休纠正休克克控制感控制感染染支持治支持治疗疗A：机械通气B：冷静镇痛、肌松C：血糖限制D：肾脏替代治疗E：碳酸氢盐治疗F：预防深静脉血栓G：预防应激性溃疡H：支持限度的考虑A：早期液体复苏最初6h

3、治疗方案B：血管加压素C：正性肌力药物D：糖皮质激素E：血液制品A：病原学诊断B：抗生素运用C：联合用药D：感染源限制临床表现：临床表现：l感染的表现 组织灌注不足的表现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁、淡漠、不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低6、血气：氧分压低、乳酸高并发症：并发症：l肺部并发症：急性呼吸窘迫综合征、进行性呼l 吸困难、低氧血症l肝功能：黄疸、肝功能不全、肝性脑病l肾功能：少尿、无尿、电解质紊乱l胃肠道：粘膜糜烂、溃疡出血、消化吸取障碍l心功能：心肌收缩力下降、

4、心输出量下降、低血压l凝血系统：血小板进行性下降、凝血时间延长导致出血倾向一般状况：一般状况：lICU-7床 *女 81岁l入院诊断：原发性胆汁性肝硬化失代偿期 门脉高压症 脾功能亢进 低蛋白血症 肝肾综合征？慢性支气管炎 双下肢丹毒 左髋关节骨折术后l转入诊断：感染中毒性休克 肺部感染一般状况：一般状况：l入院日期：2016-5-5l转入日期：2016-5-7l主管医生：陈东升l责任护士：曹丽丽入院状况：入院状况：l入院主诉：间断皮肤黄染、双下肢水肿4年，加重2天。l既往史：双下肢丹毒6年，反复发作。慢性支 气管炎病史4月。10余年前曾因左髋关节骨折 行手术治疗，遗留左下肢活动障碍。l否认药

5、物过敏史l否认吸烟、饮酒史l入院评分：ADL：25分 压疮：15分 坠床：4分现病史：现病史：l患者主因间断皮肤黄染、双下肢水肿4年，加重2天来我院急诊就诊，以“原发性胆汁淤积性肝硬化失代偿期”于5月5日收入消化科住院治疗，5月7日出现神志不清、呼吸衰竭于当日15：15分转入我科。l入室时患者呼之不应，双侧瞳孔等大等圆直径2mm、对光反应（+），赐予面罩吸氧10L/min，血氧85%，予无创呼吸机协助呼吸后血氧升至100%，体温：37.3，心电监测示波现病史：现病史：l窦性心动过速心率142次/分、血压103/55mmHg、15分钟后患者呼之能应，赐予患者行左锁骨下穿刺留置双腔深静脉导管，监测

6、CVP15-17mmHg，带尿管，尿色黄，监测小时尿量，后因血压94/47mmHg,小时尿量0-10ml，赐予去甲肾8mg+5%GS至50ml由6ml调至10ml/h泵入，速尿100mg+NS至50ml由2ml调至10ml/h泵入。患者左上肢，双下肢，骶尾部皮肤不同程度的水肿，淤紫，水泡及皮肤破损，有白色渗出。现病史：现病史：l 今日患者入室第三天，呼之能应精神差嗜睡状态，体温波动在35.8-36.1，心电监测示波窦性心律，心率98-111次/分，血压在去甲肾32mg+5%GS至50ml以4ml/h泵入下波动在98-127/52-81mmHg，持续应用无创呼吸机协助通气，模式S/T，氧浓度50

7、%，呼吸16-19次/分，血氧98-100%，左锁骨下留置双腔深静脉导管，穿刺处敷料外固定未见渗出，监测CVP9-13mmHg，留置尿管通畅，尿色黄，小时尿量在10-30ml/h。现病史：现病史：l患者入室两日未解大便，今日予甘油灌肠剂110ml灌肠一次，解棕色稀便量约200ml。夜间可入睡，今晨帮助进食水，偶见呛咳，患者左上肢、双下肢皮肤发红、肿胀，可见皮肤破损有渗出，肿胀肢体赐予抬高，双下肢硫酸镁湿敷。lADL:20分 压疮：11分 坠床：4分治疗用药：治疗用药：l静脉给药：化痰 氨溴索葡萄糖注射液 抑酸 奥美拉唑钠 抗炎 乌司他丁 比阿培南 美罗培南 抗休克 参麦注射液 保肝 还原型谷胱

8、甘肽 保肾 肾康注射液 异样化验：异样化验：l胸片：1、双肺感染，心脏大（5-8）2、肺间质性肺水肿合并肺感染、冠心病、双胸腔积液不除外（5-9）l腹部超声：脾厚（5-5）l血液检查：护理查体：护理查体：l2016-5-9 14：00 患者呼之能应，精神差，嗜睡状态，体温35.8，心电监测示波窦性心律，心率111次/分，血压在去甲肾32mg+GS以4ml/h泵入下维持在127/62mmHg，持续应用无创呼吸机协助通气，模式S/T，氧浓度50%，呼吸18次/分，血氧100%，左锁骨下留置双腔深静脉导管，穿刺处敷料外固定未见渗出，监测CVP12mmHg，留置尿管通畅，尿色黄，小时尿量在10-30m

9、l，药物灌肠一次，解棕色稀便一次，量约200ml。6小时总入量护理查体：护理查体：l1150ml（晶体液1100ml饮食50ml）总出量390ml（尿190ml便200ml）l患者全身皮肤及巩膜黄染，可见蜘蛛痣，面部水肿，睑结膜苍白，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，腹部平软无反跳痛及肌惊惶，肠鸣音3次/分，患者四肢末梢皮温凉，左上肢肿胀予抬高，双下肢发红，肿胀予抬高，左小腿内侧可见10*6cm2皮肤破损，双足背皮肤淤紫，左足背可见5*5cm2皮肤破损，双下肢持续碘伏纱布湿敷。异样化验：（异样化验：（5-9）项目项目结果结果参考值参考值单位单位白细胞计数19.74-10109/L红细胞计数2

10、.513.8-5.11012/L血红蛋白91110-150g/L血小板计数9100-300109/L总蛋白37.166-87g/L白蛋白2238-53g/L钾3.373.5-5.5mmol/LPT24.69.8-13.5秒APTT43.620-35秒D-Dimer4.580-0.55mg/L FEU异样化验：（异样化验：（5-9）项目项目结果结果参考值参考值单位单位PH7.4497.35-7.45pCO248.635-45mmHgpO281.383-108mmHgcLac2.90.5-1.6mmol/LcHCO3-33.722-26mmol/L总胆红素59.33-20mmol/L直接胆红素47

11、.01.7-6.8mmol/L总胆汁酸34.70-10mmol/L肌酐19945-84mmol/L尿素氮24.331.7-8.3mmol/L高敏C反应蛋白107.140-3mg/L护理问题（一）护理问题（一）l护理诊断：组织灌注量变更（5-9 14：00）l与患者处于感染中毒性休克状态，循环血量不足，血容量重分布、微循环障碍致组织器官缺血、缺氧有关、l护理目标：血压维持在120-140mmHg，微循环有所改善l护理措施：l1、严密监测患者神志及生命体征、尿量变更，监测水电解质及肝肾功能指标。护理问题（一）护理问题（一）l2、遵医嘱应用血管活性药物及抗休克药物，去甲肾和参麦的留意事项，用药视察，

12、留意输液速度，避快乐衰。l3、遵医嘱应用抗炎药物及保肝保肾药物，限制感染，爱护肝脏肾脏功能。l4、严格记录出入量，监测小时尿量，视察外周血管充盈度及肢体末梢皮肤颜色、皮温状况。护理问题（一）护理问题（一）l5、赐予患者保暖及心理护理。l护理评价：（5-9 18：00）血压维持在120-140mmHg，四肢末梢皮温较前暖和，小时尿量由10ml增加至30ml。护理问题护理问题（二）（二）l护理诊断：心输出量削减（5-9 14：00）l与血压低，炎性因子刺激血管收缩致使心脏前负荷增加有关l护理目标：心率80-100次/分、血压维持在120-140mmHgl护理措施：l1、严密视察患者病情变更，监测患

13、者心率、血压、CVP、尿量等生命体征的变更。护理问题（二）护理问题（二）l2、实行坐位或半坐卧位，削减回心血量。l3、遵医嘱应用强心利尿扩血管药物，视察用药反应，留意穿刺点皮肤状况，无液体外渗。l4、遵医嘱刚好精确的运用抗生素，消退炎性因子，减轻感染。l5、心理辅导，减轻患者心理压力，避开心情惊惶。l护理评价：（5-9 18：00）心率80-100次/分、血压维持在120-140mmHg护理问题护理问题（三）（三）l护理诊断：气体交换受损（5-9 14：00）l与胸片示肺间质性肺水肿合并肺感染、使肺泡弥散功能降低、分泌物增加有关l护理目标：患者呼吸顺畅，有效排痰，肺内湿罗音减轻，血氧正常，血气

14、指标趋于正常l护理措施：l 1、严密视察病情变更，亲密监测患者心率、血压、呼吸、血氧、以及CVP、血气指标的变更。护理问题护理问题（三）（三）l2、保持病室内空气清爽，每日通风换气两次，室温限制在18-22,湿度在5060。保持患者安静，避开猛烈吵闹，以削减氧的消耗。l3、体位：半坐卧位，削减回心血量，利于呼吸及肺扩张。l4、无创呼吸机协助呼吸，监测潮气量等指标，激励患者咳嗽，赐予肺部物理排痰，必要时可经口鼻吸痰，加强呼吸机温湿化监测，帮助患者清理呼吸道分泌物。护理问题（三）护理问题（三）l5、遵医嘱刚好精确运用抗生素及化痰药物，留意输液速度，视察用药反应，以消退肺部炎症，保持呼吸道通畅。l

15、6、予患者进行呼吸机运用、肺部物理排痰及用药等方面的健康宣教，告知其各项操作目的、意义及药物作用，使患者减轻恐惊，协作治疗。l护理评价：（5-9 18：00）患者呼吸顺畅，能有效排痰，肺内湿啰音较前减轻，血氧正常，血气指标pO2由81.3升至86。护理问题（四）护理问题（四）l护理诊断：舒适度变更（5-9 14:00）l与患者应用无创呼吸机、留置各种管路、被迫体位有关l护理目标：患者住院期间卧位舒适l护理措施：l1、评估患者的心理状态，协作程度、各种管路的留置以及固定状况，亲密视察患者的病情变更，刚好与患者沟通，调整卧位。护理问题（四）护理问题（四）l2、做好各种管路的护理，亲密视察患者呼吸机

16、运用过程中的适应程度，参数变更，呼吸面罩头戴是否舒适，加强皮肤护理，避开受压，必要时运用冷静镇痛药物，减轻患者苦痛。l3、耐性做好心理护理及舒适护理，告知患者应用无创呼吸机以及各种管路的必要性，如何协作，削减患者的恐惊感，并刚好满足患者的心理及生理需求。护理问题（四）护理问题（四）l3、刚好评估呼吸机的运用状况，以及患者的血气指标、生命体征变更，评估管路的留置状况，待病情好转后做到刚好拔管、去除呼吸机等措施。l护理评价：卧床期间患者表示卧位舒适护理问题护理问题（五）（五）l潜在并发症：出血l与血小板计数进行性下降、凝血时间延长，肝硬化失代偿期有关l护理目标：患者无出血现象的发生l护理措施：l1

17、、严密视察患者生命体征及意识状态的变更，监测血液化验值。l2、进食流食及半流食，每日进行两次口腔护理，视察口腔黏膜有无出血状况。护理问题护理问题（五）（五）l3、进食困难时遵医嘱应用肠外养分输入，严禁放置胃管，避开造成因肝硬化胃底静脉曲张裂开出血。l4、保持大便通畅，视察大便颜色有无黑便出现。l5、赐予患者适当约束，避开患者因搔抓皮肤造成皮肤损伤，尽量避开应用注射药物，必要时及抽血化验后，在注射及抽血部位皮肤用消毒棉球充分按压止血。护理问题护理问题（五）（五）l6、遵医嘱赐予输注血小板及血浆等血液制品，严密视察有无输血反应。l7、刚好与患者进行沟通，说明预防皮肤破损及预防出血的重要性，使其协作

18、治疗。l护理评价：（18：00）患者无出血现象发生护理问题护理问题（六）（六）l护理诊断：养分失调-低于机体须要量（14：00）l与患者进食少高消耗，感染后分解代谢增加有关l护理目标：患者白蛋白水平趋于正常l护理措施：l1、监测患者养分状况及白蛋白化验值，视察患者饮食及排泄状况，视察双下肢水肿状况变更。l2、饮食：宜给易消化、富有养分的流食或半流食食物；耐性喂食、防止呛咳及误吸，进食中视察呼吸及血氧变更，少量多餐。护理问题护理问题（六）（六）l3、遵医嘱应用中心静脉养分治疗，留意输液速度及用药反应，视察中心静脉运用状况，避开发生管路堵塞。l4、遵医嘱赐予补充白蛋白治疗，严密视察患者病情变更，视

19、察穿刺针四周皮肤状况，有无液体外渗及输血反应发生。l5、为患者进行输血制品的健康宣教，消退其心理负担，协作治疗。l护理评价：白蛋白由22升至31.1（5-10）护理问题护理问题（七）（七）l护理诊断：皮肤完整性受损的危急（5-9 14：00）l与长期卧床、低蛋白血症有关l护理目标：患者皮肤完整，未发生压疮l护理措施：l1、严密视察患者病情变更，刚好评定压疮评分，视察骨骼突出部位皮肤受压状况，管路固定处皮肤状况，刚好修改制定预防压疮护理支配。l2、实行平安防范措施，应用气垫床、软枕，Q2h翻身，避开局部组织长期受压。护理问题（七）护理问题（七）l3、大便后刚好清洁皮肤，避开皮肤受刺激，保持清洁干

20、燥，六洁四无。l4、翻身时避开托、拉、拽，卧位舒适，削减摩擦力和剪切力。运用约束带勤查看，避开皮肤损伤。水肿处皮肤赐予软枕垫高，骨隆突处避开受压。l5、加强养分支持。l护理评价：18：00患者皮肤完好，无压疮发生。护理问题（八）护理问题（八）l潜在并发症：深静脉血栓l 与双下肢活动受限、D-Dimer上升有关l护理目标：患者无双下肢深静脉血栓症状发生l护理措施：l1、刚好评估D-Dimer、凝血及血气等化验值，亲密视察患者双下肢活动及皮肤状况，如有异样刚好通知医生。l2、帮助患者做下肢被动运动。l护理评价：患者无深静脉血栓症状发生护理问题（九）护理问题（九）l潜在并发症：感染的危急l 与患者反

21、抗力降低、留置管路有关l护理目标：体温正常、白细胞正常l护理措施：l1、亲密视察患者病情变更，监测体温、白细胞的变更.l2、保持口腔及会阴部清洁，每天早晚各一次口腔及会阴部护理，必要时增加护理次数。尿袋距地10CM以上。护理问题（九）护理问题（九）l3、严格无菌操作，接触病人前后洗手，做好各类导管的护理，刚好更换敷料并留意穿刺部位的状况，一次性用物每日更换。l4、遵医嘱合理运用抗生素，视察用药反应。留意输液速度。l5、赐予患者说明留置管路及预防管路感染的重要性，协作治疗及管路的护理。l护理评价：患者穿刺处皮肤无异样，24小时内无管路感染发生。护理问题（十）护理问题（十）l护理诊断：自理实力缺陷l与ADL评分20分有关l护理目标：患者卧位舒适、卧床期间生活须要得到满足l护理措施：l1、严密视察患者病情变更，刚好与患者进行语言与非语言性沟通发觉并解决患者生理和心理需求。护理问题（十）护理问题（十）l2、主动帮助患者进食、饮水、沐浴、排便等生理需求，刚好清洁皮肤，保持床单位及病号服干净整齐。l3、每日两次为患者洗脸、擦身、进行口、尿护，做到六洁四无。l4、帮助患者翻身、摆舒适体位。l5、与患者及家属沟通尽量满足患者以往的生活习惯，赐予心理护理，减轻心理负担。l护理评价：患者卧位舒适、生活须要得到满足其他护理问题：其他护理问题：l睡眠形态变更l舒适的变更l学问缺乏l恐惊、焦虑