医 院 感 染 管 理 工 作 手 册.doc

《医 院 感 染 管 理 工 作 手 册.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医 院 感 染 管 理 工 作 手 册.doc（57页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、一、各种流程图（一）、医院感染管理组织机构网络示意图制定规划制度 建设项目指导审定院感计划 组织院感考评医院感染管理委员会拟定计划制度 组织培训考核负责院感监测 消毒药械监督医院控制感染管理科本科院感控制 消毒效果监测执行院感要求 开展人员培训科室医院感染管理小组麻醉手术室供应室泌尿外科烧伤整形科普外科骨一科骨二科神经外科耳鼻喉科口腔科眼科创伤外科手足外科肛肠科妇产科儿科神经内科消化内科内分泌科心内科肾内科呼吸内科皮肤科门诊部急诊科总务科(二)、医务人员锐器伤补救措施及报告程序医务人员发生锐器损伤局部紧急处理措施污染源调查报告程序肥皂水、流动水清洗污染皮肤暴露的粘膜反复用生理盐水冲洗可能污染排

2、除污染报告科室负责人在伤口部位近端挤压挤出损伤处血液肥皂水及流动水冲洗75%酒精或0.5%碘伏消毒包扎伤口HbsAHCV阳性HIV阳性请教专家指导注射乙肝免疫球蛋白按艾滋病职业暴露处理流程执行留本底密切医学观察填写医务人员意外损伤报告表报保健科控感科现场调查登记、评估职业防护指导教育3个月6个月复查（三）、医院感染暴发流行应急处理流程 启动医院感染暴发 流行应急处理预案病区发生同类医院感染病例，罹患率显著高于该科室发病水平医院控感科上报主管院长医务部 护理部 临床科室控感科 临床科室查找传染源技术指导小组病例确诊人员培训进行病原学检查医疗器械消毒灭菌环境卫生学检测流行病学调查分析调查资料制定控

3、制措施写出调查报告指导医疗救治防治措施落实调整完善防治方案二、医院感染管理工作制度（一）医院感染管理委员会工作制度1、在院长和业务院长领导下进行工作。2、医院感染管理委员会每季度召开一次会议，讨论研究医院感染现状和需要解决的重要问题，遇有紧急问题随时召开。3、对控感科及科室工作实施监督检查。4、参与院内组织的业务查房。5、参加医院决策性研究和重大事件的协商讨论。6、发生医院感染后及时组织应急处理。（二）医院感染管理制度1、要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，在院长的领导下，负责制定全院医院感染管

4、理工作计划和制度，贯彻执行医院感染管理委员会的决议。2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职 责，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。3、要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核，且对医院感染管理指标的完成情况也进行定期考核，纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。6、规范消毒、灭菌、

5、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。7、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。8、应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并制定医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。（三）医院感染的防护管理

6、制度1. 根据卫生部医院感染管理规范及消毒技术规范制定以下内容：1.1 工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白大衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。1.2 工作人员发生的医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室，应根据医院相关规定给予相应处理。1.3 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。2. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。3. 医院感染实行分级防护的原则3.1 基本防护适用对象：在医院传

7、染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。防护要求：按照标准预防的原则。3.2 加强防护防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似 SARS 和临床诊断 SARS 病人的医务人员和司机。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人

8、员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。3.3 严密防护防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。（四） 医院感染流行暴发报告控制制度1.出现医院感染流行趋势时，医院控感科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。2.经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。3.确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。4.出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

9、.主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助控感科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。.医院控感科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。查找病染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。分析调查资料，对病人所在的科室、人群

10、分布和时间分布进行详细了解；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。写出调查报告，总结经验，制定防范措施。（五）医院感染管理知识培训制度1.医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的医院感染管理专业岗位培训证书，考核合格方能上岗。2.医院感染专职人员应坚持自学，除具备流行病学、传染病学、微生物学、药理学、护理学等专业基础外，还应有一定的科学管理知识。3.对各级人员进行预防、控制医院感染知识培训。做到有组织、有计划、有教材，分级分类分层次组织培训。4.培训内容

11、包括：职业道德规范；医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度；预防和控制医院感染的目的意义；医院废物管理、医源性感染疾病的预防、医务人员职业防护知识等；医院感染概论，医院感染诊断标准及医院感染监测、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染疗法新知识，侵入性操作相关医院感染的预防，灭菌操作技术、消毒隔离知识、消毒剂合理应用与浓度监测等。5.医院控感科每年制定医院感染管理知识培训计划及时间安排，培训资料妥善保存。6.各科室培训每季度不少于一次，内容包括：医院感染诊断标准；临床抗生素使用指导原则；医疗废物管理；消毒隔离与灭菌以及医务人员职业防护知识等。7.对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染管理

12、知识的岗前培训，时间不少于三学时，考核合格后方可上岗。8.医院感染管理专职人员的培训每年不少于15学时，其他管理人员与医务人员每年不少于6学时。（六）医院感染病例登记报告制度1.各科以科主任、护士长和兼职医院感染监控医生、监控护士组成的医院感染管理小组，负责本科室医院感染监控工作。2.全院各级医务人员应认真学习掌握医院感染诊断标准，不断提高医院感染诊断水平，对感染病例要做到不漏报、不虚报，若发现医院感染病例时，应在24小时之内上报。3.经治医生应逐项填写医院感染病例登记卡，在上报医院控感科。凡感染病例均应做细菌学检验及药敏实验。4.医院控感科的专职人员负责对各科报表进行登记、核对、统计分析，发

13、现漏报病例，将信息及时反馈各科室，并协助临床查找漏报原因。（七）医院感染监测管理制度1. 医院感染管理办公室在医院感染管理委员会领导下，负责系统的收集、整理、分析及报告有关医院感染情况的资料，掌握感染的重点区域、易感人群，主要病原菌和发病规律，并做好预防和控制工作。必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2. 医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查

14、样本量应不少于每年监测人数的 10，漏报率低于 20。4. 对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5. 可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定，并每年至少开展现患率调查一次。6. 医院感染发生率低于 10；一类切口手术部位感染率低于 0.5。7. 消毒灭菌效果的监测：必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准8. 血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。

15、当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。9. 环境卫生学的监测：环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。10. 医院控感科负责指导病区兼职控感员的工作，监督、检查各项监测资料，并做好终末质量的监测和效果评价工作。（八）医院感

16、染消毒隔离制度1. 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。2. 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或 2戊二醛浸泡灭菌。消毒

17、首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。3. 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。4. 病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。5. 手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002 年版）

18、。6. 地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。7. 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。8. 工作人员上班时，必须穿工作服、戴工作帽，必要时穿工作鞋，无菌操作时戴口罩。禁止工作人员穿工作服进入食堂、宿舍及公共场所。9.甲醛不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。10紫外线消毒使用过程中，应保持紫外线灯管表面清洁，每周用95%酒精棉球擦拭一次；用于物品表面消毒时，应直接照射；消毒后要及时登记，记录累计时间。每半年

19、对紫外线灯管辐射强度进行监测；紫外线监测仪至少一年标定一次。11.常用无菌敷料罐每天更换并灭菌；置于无菌 槽中的无菌物品，一经打开，使用时间不得超过24小时。12.抽出的药液，开启的静脉液体，必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。13.各种无菌包须注明灭菌日期、使用有效日期，超过有效期未用的必须重新灭菌。无菌物品一人一用一灭菌。14.治疗室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。15.手术室、监护室、产房、婴儿室、换药室、治疗室、血透室、供应室等紫外线照射消毒2次/日，产房、婴儿室、手术室、治疗室、换药室每周空气密闭消毒一次，病房每天空气

20、消毒一次有记录。并每月进行物体表面、工作人员手及空气微生物监测。16.医务人员上班时，严禁留长指甲、戴戒指。诊疗、注射、穿刺、换药等操作前后、接触病人前后应及时洗手，必要时进行手的消毒。17.在标准预防的基础上，根据不同情况对感染病人采取相应的隔离措施。医疗废物严格按要求进行分类收集、处置。18.病人出院后，必须做好终末处置。床、凳、桌及墙壁应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒。死亡病人的被褥应及时更换，用具应彻底消毒。（九）医院感染控制措施1.定期对医务人员进行预防和控制医院感染知识培训，使广大医护工作者充分认识到医院感染管理的重要性，增强控制医院感染的意识，防止交叉感染及医源性感染的发生。2.

21、开展医院感染发病情况监测，掌握医院感染发病率、感染部位、易感人群、高危因素、重点发病科室，在全面综合性监测的基础上开展目标监测，并将监测结果汇总分析，为医院感染的预防和控制提供科学依据。3.定期对消毒灭菌效果进行监测，压力蒸汽灭菌：工艺监测每锅进行；化学监测每包进行；生物监测每月进行；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前BD实验，新灭菌器使用前必须进行生物监测。4.使用中的灭菌剂，每月进行生物学监测，结果必须无菌。使用中的消毒剂，每季度进行生物学监测，细菌数100cfu/ml，不得检出致病性微生物。5.医院控感科定期对紫外线灯管辐射强度进行监测，科室每周对紫外线灯管进行酒精擦拭，使用记录按要求登记。

22、6.重点部门环境卫生学监测（空气，物表、医护人员手）每月1次，当出现医院感染流行时，及时采样监测，并进行相关因素调查。控感科按计划抽检，协助各科做好各项监测和预防控制工作。7.做好临床抗生素使用情况监测，调查了解感染病人病原学检查及药敏试验指导临床用药情况，合理使用抗菌药物的比例：包括使用的种类、时间、适应症等，控制滥用和经验性用药，降低临床抗菌药物使用率。8.进入人体组织或无菌器官的医疗器械必须灭菌，感染病人用过的医疗器械应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。9.连续使用的氧气湿化瓶，雾化器、呼吸机管道等应每日消毒，使用完后进行终末消毒，干燥保存。10加强对一次医疗用品和消毒器械的管理，严格

23、审查各种证件，一次性输液器、注射器进入临床使用前必须进行热原检测，使用中发生异常情况应立即停用并作相关的调查和取样送检。11.根据医疗废物管理条例及相关规定，对医院医疗废物实行分类管理，集中处置的办法，科室产生的医疗废物存放时间不得超过24小时，医院医疗废物暂存点收集的医疗废物存放时间不得超过48小时。12.建立健全各项规章制度，加强环节质量管理、规范医疗服务行为，提高诊疗技术水平，缩短平均住院日、降低医院感染的发病率。（十）医院控感科工作制度1.认真贯彻执行卫生部下发的消毒技术规范以及医院下发的消毒隔离制度。2.每年对新上岗人员进行医院感染管理理论知识培训及考核。3.对医疗废物进行分类管理，

24、防止院内交叉感染的发生。4.加强对一次性医疗用品的管理，定期检查供货厂家的证件，认真作好一次性医疗用品的用后毁形和回收工作。5.污水处理要定期检测，并对机器性能进行检查，保证污水处理的效果。6.定期召开医院感染管理会议，总结医院感染管理状况，分析存在问题，提出有效控制措施。7.定期对各科控感工作进行检查考核。（十一）消毒药械管理制度1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行

25、抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。6.药剂科自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。7.科室使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。8.科室应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影

26、响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。（十二）一次性使用无菌医疗用品管理制度1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即医疗器械生产许可证、医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款

27、汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。5.医院采供部门设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。7.医院发现不合

28、格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置，须进行初步毁形，按医疗废物分类进行包装，交医疗废物专职收集员，并办理交接手续。9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。（十三）抗感染药物使用管理制度1.医院应对抗菌药物使用情况进行统计，使用率力争控制在50%以下。2.使用抗菌药物治疗前，应先留取细菌培养标本，进行病原学检查与药敏试验。在治疗用药的病例中细菌培

29、养送检率应达到50%以上，药敏试验率40%以上，（特别是血液感染、导管相关感染、尿路感染）。3.掌握好抗菌药物应用指征，根据病原学特点及病人临床症状制定合理的个体化给药方案（包括药物种类、剂量、用法及疗程、毒副反应等）。4.抗菌药物品种不宜频繁更换，一般应观察72小时，重症患者观察48小时后，可进行必要的药物品种与方案的更替。抗菌药物的用药疗程，一般感染疾病在症状小时后72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。5.控制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和单纯病毒感染不宜用抗菌药物。6.严格掌握抗菌药物的预防用药指征。7.严格掌握联合用药的指征和原则，以达到协同抗菌效果和减少耐药菌产生的双重目的。

30、8.正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。9.严格控制皮肤、黏膜局部用药，减少细菌耐药性的产生。10对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，对较长时间使用抗菌药物的病人，应重视细菌动态变化和药敏实验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。11.对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。12.检验科每季度进行一次细菌培养和药物敏感结果的资料统计、分析，医院控感科定期向各科室反馈，为临床用药提供参考。（十四）内镜室医院感染管理制度1.各内镜诊疗室要制定相关工作制度，包括：内镜室消毒隔离制度；内镜清洗消毒操作规程及内镜

31、诊疗病人登记制度；内镜消毒效果监测制度；医疗废物管理制度。2.从事内镜诊疗和内镜清洗消毒的工作人员应有省或市卫生行政部门颁发的岗位培训证。3.从事内镜诊疗和清洗消毒的工作人员必须具备清洗消毒和医院感染管理知识，新上岗人员必须参加岗位培训。4.内镜诊疗室与清洗消毒室独立设置，标识明确。，5.内镜诊疗室的基本设施必须符合陕西省内镜清洗消毒质量检查标准，内镜及附件的数量要与接诊病人的数量相适应，以保证器械在使用前能达到消毒、灭菌的要求。6.不同部位内镜的诊疗工作应分室或时间段进行。7.进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜必须高水平消毒；凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌。8.每日

32、诊疗结束，用75%酒精对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用储镜柜内，储镜柜每周清洁消毒一次。9.灭菌后的内镜须有灭菌标志，按无菌物品储存。10内镜清洗消毒记录齐全。登记内容包括：就诊病人姓名、使用内镜编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等。11.消毒、灭菌后的内镜应每月进行生物监测；每日监测消毒剂浓度并做好记录，消毒剂使用时间不得超过规定期限。12.工作人员在清洗消毒操作过程中，必须穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。13.将内镜清洗消毒工作纳入控感质量管理考核内容，每月对内镜的清洗消毒质量进行检查，依据考核标准打分，其结果直接与科室绩效挂钩。（十五）

33、病房消毒隔离制度1. 医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。2. 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4. 每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。5. 患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。6. 注

34、射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。7. 餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。8. 便盆每周用含氯制剂（如：1000mg/L 健之素）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。9. 治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。10. 体温表一人一支，每次使用后浸泡于 70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换酒精一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。11. 门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。12. 婴儿使用的餐具

35、如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。13. 床单元隔离：13.1 隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。13.2 清洁区挂避污纸，以便随时使用。13.4 隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（如 250mg/L 健之素）溶液。13.5 患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。13.6 隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（如 2000mg/L 健之素）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡 30 分钟后清洗干净,晾干备用。13.7 保持室

36、内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。13.8 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。14. 凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行“双蒸”处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。15. 口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。16. 对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。17. 各种内窥镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进

37、行严格消毒。18. 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。19. 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。20. 医疗拉圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活拉圾放入黑色袋中，医疗拉圾放入黄色袋中，医疗拉圾应在 48 小时内送到医院集中地。（十六）手部卫生规范与质量监管制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。1. 洗手的指征1.1 进入或离开病房前必须洗手。1.2 在病房中由污染区进入清洁区之前。1.3 处理清洁或无菌物品前。1.4

38、 无菌技术操作前后。1.5 手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。1.6 接触病人伤口前后。1.7 手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后1.8 在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。1.9 戴手套之前，脱手套之后。1.10 戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。1.11 使用厕所前后。2手消毒指征2.1 为患者实施侵入性操作之前。2.2 诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。2.3 接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。2.4 接触感染伤口和血液、体液之后。2.5 接触致病微生物所污染的物品之后。2.6 双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。2.7 接触

39、每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。3手部卫生的监督管理3.1 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。3.2 使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3.3 确保消毒剂的有效使用浓度。3.4 定期进行手的细菌学检测。三、各级管理组织及人员职责（一） 医院感染管理委员会职责1. 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定全院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；2. 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查

40、并提出意见；3. 研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；4. 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5. 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6. 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7. 根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；8. 其他有关医院感染管理的重要事宜。（二） 医院控制感染管理科职责1. 根据国家和省市卫生行政部门有关医院

41、感染管理的法律、法规要求，拟定医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。接受咨询并对各科医院感染管理工作进行协调指导；2.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；3.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；4.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；6.对传染病的医院感染控制工作提供指导；7.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；8.对

42、医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；9.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训、考核工作；10.参与抗菌药物临床应用的管理工作；11. 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；12.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；13.完成医院感染管理委员会或者医院负责人交办的其他工作。（三）医院控制感染管理科科长职责1.在主管院长领导下，负责本科的业务及行政管理工作。2.负责组织医院感染监测控制计划和制度的制定、实施、监督、检查。考核科室各项任务完成情况。3.负责医院感染发病情况的监测，考评医院感染管理的效果，并定期向医院感染管理委员会汇报

43、。4.定期深入科室，检查医院感染各种监控制度和措施的执行情况，作出质量评价，发现问题及时提出改进措施。5.负责全院医用消毒药械、一次性医疗用品和卫生用品采购的监督及质量控制。6.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。7.负责组织医院感染管理人员的业务培训，普及医院感染知识和进行预防医院感染的宣传教育并提供技术咨询。8.组织开展新业务、新技术革新和科研工作。（四）医院控制感染管理科专职监控医师职责1.负责拟定医院感染控制计划并组织实施。2.负责医院感染发病的监测工作。开展多种感染监控方式：综合、前瞻、回顾以及目标性监测。对重点科室、重点病人做好前

44、瞻性调查。3.经常深入科室了解医院感染控制情况，督促落实监控措施。发现医院感染流行时，应及时调查、上报并立即采取相应措施，制止感染蔓延。4.掌握院内常见病原菌对抗菌药物的敏感动态，对病房的感染状况、发病情况、病种、常见致病菌及其耐药情况做到心中有数。定期总结通报，提出院内抗菌药物合理使用的管理措施。5.参加院内感染危重病人的临床会诊，指导临床兼职监控医师和医务人员做好感染控制工作。6.调查抗菌药物的使用率，是否分一、二、三线使用；二联、三联用药的种类；感染病例病原学检查阳性是否按药敏指导用药，病原学检查的送检率，是否开展“围术期”用药。7.注意收集信息，通过化验室、参加临床科室的查房等各种途径

45、收集医院感染的信息，从而减少错报、漏报。（五） 医院控制感染管理科专职监护师职责1.在科长的指导下进行工作。2.每月下科室检查消毒隔离制度执行及院内感染预防措施的落实情况。3.负责日常检测工作。按计划做好微生物监测采样工作：包括重点部门工作人员的手、空气、物体表面微生物监测；灭菌器械无菌监测；紫外线灯管辐射强度监测；使用中消毒液染菌量监测；压力蒸汽灭菌器物理法、化学法、生物法监测；一次性医用器具的质量监测。4.经常深入科室，督促检查各科医务人员消毒灭菌方法、无菌技术操作和隔离措施的落实情况。5.配合专职监控医师完成医院感染暴发流行的调查，积极向医务科，护理部提供控制院内感染的合理化建议。6.负

46、责本科室登记统计工作，做好资料的整理与保管。7.宣传医院感染监控知识，向兼职人员传授监测技术，督促他们做好各项监测统计工作并提供咨询服务。8.努力学习医院感染管理的专业知识，积极开展新技术、新业务。（六）医务科在医院感染管理中应履行的职责1.协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训。2.监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。3.发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院控制感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。（七）护理部在医院感染管理中应履行的职责1.协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。2.监督、指导护理人员样执行无菌技术操作，消毒、灭