需打印建设工程安全施工条件审查申请表.doc

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1、受理编号：建设工程开工安全生产条件审查申 请 表 申请单位： 联系电话： 宜昌市猇亭区建筑工程安全监督站制安全监督电话：0717一建设工程开工安全生产条件审查申请表建设单位施工单位监理单位项目名称结构类型建筑面积(m2)项目地址层 数造价（万元）安全监督注册号办理时间开竣工日期宜昌市猇亭区建筑安全监督站: 我单位筹建的 工程各项施工准备已就绪，拟开工建设，现按有关规定报请开工安全生产条件审查。 申请单位（章）：年 月 日申请单位联系人电 话施工单位联系人电 话监理单位联系人电 话建设单位工程管理人员名册姓名岗位分工年龄学历职称联系方式施工单位项目部名册姓名岗位分工执业证号身份证号职称联系方式项

2、目经理项目副经理技术负责人工会负责人安全员质量员材料员监理单位项目监理部名册姓名岗位分工执业证号身份证号职称联系方式特种工持证及安全用品情况 计划最大用工人数安全帽（顶）特种工人数持证人数漏电保护器（个）安全网（张）安全带（付）安全标志（套）工程所需主要施工机械情况名 称规格功率数量安全鉴定名 称规格功率数量安全鉴定 塔 吊提升机械搅拌机电焊机振动器磨石机电 锯电 刨潜水泵弯曲机切割机切断机卷扬机建设工程开工安全生产条件审查报审材料清单序号类别资料名称数量查收数量1建设单位提交资料建设单位工程管理人员名册2设计单位对安全施工提出的要求和建议3施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划，

3、安全作业环境、安全措施所需费用概算，已拨付该费用的证明材料4经施工单位签收确认的向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料。现场临时设施规划方案，包括施工现场总平面布置图、现场防火、有组织排水以及场地硬化、道路通畅等措施。5建设单位对工程项目施工过程中的安全分析报告6施工单位提交资料施工单位项目部名册7安全生产许可证及资质证书原件及复印件8企业负责人、项目负责人、专职安全管理人员资格证书及安全生产考核合格证书原件及复印件9特种工证件原件及复印件10钢筋工、砌筑工、机操工等普通工资格证原件及复印件11安全生产保证体系文件12安全生产责任制度

4、13施工组织设计14机具设备安全鉴定15基坑支护与降水工程专项安全施工方案16桩基础施工及土方开挖工程专项安全施工方案17模板工程专项安全施工方案18拆除、爆破工程专项安全施工方案19施工用电专项方案20外脚手架搭拆专项方案物料提升机搭拆方案及审核表21塔式起重机拆装许可证22塔吊拆装方案及审核表建设工程开工安全生产条件审查报审材料清单（续）序号类别资料名称数量查收数量23施工单位提交资料深基坑专项施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见24地下暗挖工程专项施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见25高大模板工程专项施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见26冬季、雨季等季节性施工

5、措施27分部（分项）、分工种安全技术交底28三级安全教育卡及教案和考卷 29安全生产专项资金使用计划及保证措施30现场总平面布置图31工程项目生产安全事故应急救援预案32施工人员工伤意外伤害保险凭证33监理单位提交资料监理单位资质证书原件及复印件34监理单位项目监理部名册及项目专业监理人员相应资格证书原件及复印件35工程项目安全生产监理方案36现场情况施工现场临时设施和“三通一平”（照片）37施工用电安装、验收（照片、记录）38现场“五牌一图” （照片）39现场安全防护用品（具）准备情况（照片、清单）其它资料审核栏施工单位自查意见： 施工单位（章） 安全科负责人 年 月 日监理单位审核意见： 监理单位（章） 总监理工程师 年 月 日安全站审核意见： 安全站（章） 审核经办人 年 月 日