手术医师分级管理制度与程序.doc

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1、鹿泉市人民医院手术医师资格分级授权管理制度与程序为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法等规定，制定本制度。一、手术分级根据卫生部关于医疗技术临床应用管理办法的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：1、一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。2、二级手术是指有一定风险、过程复杂、程度一般、有一定技术难度的手术。3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、手术医师分级独立开展手术的医师应当为持有医师资格证书和医师执业证书的本院

2、执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别：（一）住院医师1、低年资住院医师：担任住院医师3年以内。2、高年资住院医师：担任住院医师3年以上。（二）主治医师低年资主治医师：担任主治医师3年以内。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。（四）主任医师，受聘主任医师岗位者。三、各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：熟

3、练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。8、对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、任何级别手术医师的手

4、术权限均不可超出医院的手术权限。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。（一）常规手术：1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，需填写手术审批单签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。2、三级手术：科主任审批，由高年资主治医师或副主任医师及以上医师签发手术通知单。3、二级手术：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。4、一级手术：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请

5、示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2、被手术者系特殊保健对象者如高级干部、著名作家、学者、知名人士及民主党派负责人；3、各种原因导致毁容或致残手术的；4、存在医疗纠纷隐患的；5、非计划重返手术室的；6、高风险手术；（是指手术科室经科主任认定的存在高风险的任何级别的手术）7、外院专家来院手术的（填写“邀请院外会诊、手术申请单”即可）；（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）8、器官移植；9、属于

6、科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；10、年龄大于80岁的三级及以上的手术。（三）急诊手术：原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示（病程记录中体现）的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后24小时内完善相应的手术审批手续。（四）外出会诊手术：执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定执业医师法的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案，手术医师所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术

7、级别的医疗机构开展超范围的手术。五、手术医师资格分级授权程序（一）手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写医疗技术临床应用能力技术申请审核表，交本科室主任。（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评估后，提交医务科。（三）医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过。（四）医务科复核认定后，提交医疗质量管理委员会讨论通过。（五）医疗质量管理委员会主任签批。（六）手术医师资格分级授权结果院内公示。（七）医务科备案。六、监督管理

8、医务科履行管理、监督、检查职责。（一）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。（二）不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。（三）对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医疗质量考核标准进行绩效考核，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。（四）在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理：1、在手术与有创临床应用过程中有违反执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法等法律、法规行为的。超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的。3、临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的。4、违反医疗技术临床应用管理办法规定擅自使用新的医疗技术的。5、临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的。6、通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的。7、违反医院其他相关规定的。（五）手术（有创技术操作）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应资职。本规定自2014年10月1日起施行。附：1、手术审批表 2、医疗技术临床应用能力技术申请审核表3、手术分级表在各科电脑桌面2014-9-18