护理文书书写规范及要求 (终).doc

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1、宁夏自治区人民医院护理文书书写规范及要求 (第三次修订） 一、 基本要求1. 根据卫生部病历书写基本规范（2010）及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）文件要求制定本规范。2. 护士需要书写的护理文书包括：体温单、病危（病重）患者护理记录单、出入量记录单、医嘱单、病室交班报告、手术清点记录单、手术病人交接记录单、转科护理交接记录单、患者入院告知书等。3. 护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟。5. 护理文书记录内容应当客观、准确、及时、真实、完整。6. 书

2、写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7. 书写过程中出现错误时，用双横线划在错字上，继续书写。之后发现错误，需修改时用红色笔双横线划在错字上，在上方修改并签名、注明修改时间，保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求1. 体温

3、单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2. 各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。3. 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4. 体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】1. 楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、入院日期，均使用蓝黑中性笔填写。更换科室、床位者在续页时写新科室、新床号。2. 一般项目栏包括：日期、住院日期、手术日期。（1）日期：住院日期首页第1日及新的年度开始第1日需填写年-月-日（如：2012729）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如10-1），其余只填写日期。（2）住院日期：

4、自入院当日开始计数，连续用阿拉伯数字填写至出院日。（3）手术日期：自手术次日开始计数，连续书写14天，如在14天内行第二次手术，在第二次手术当日停写第一次手术日期，填写-0，依次填写到14日为止。3. 生命体征绘制栏：包括体温、脉搏绘制及呼吸记录区。（1）体温 4042之间的记录：用红色中性笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写不可超过40，破折号占两小格，如“入院九时十分”。患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 体温符号：腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 每

5、小格为0.2，按实际测量度数，用体温笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝实线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。 体温不升时，在35线处用蓝中性笔划一蓝点“” 并在蓝点处划一箭头“”表示，长度不超过小格，符号顶端于相邻温度相连。 物理降温、药物降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红虚线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次，连测3天，体温正常改为每天1次。手术患者每天测体温、脉搏、呼吸4次，连测3天（不包括手术当天），正常后改为每天1次。病危患者每天测体温、脉搏、

6、呼吸6次，测满3天且正常后改为每天1次，特殊患者按医嘱处理。新入、手术患者体温37.539，每天测4次， 39，改为每天6次，直至体温正常3天后改为每天1次；病危患者体温37.5，每天仍监测6次，直至体温正常3天后改为每天1次。 患者拒绝测体温（劝说无效）、擅自离院（无法补测）时在体温单35线下对应时间上用蓝色笔注明“拒测”或“外出”，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。（2）脉搏 脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。 脉搏短绌患者应同时测量心率和

7、脉率，二者之间用红直线连接。（3）呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用蓝色笔在相应栏目内上下交错记录。 使用呼吸机患者的在体温单相应时间栏目内画“R”表示。4. 特殊项目栏包括：血压、入量、出量、尿量、大便、小便、引流量、呕吐量、其他排出量、药物过敏、体重、身高等需观察和记录的内容。（1）血压 单位: 毫米汞柱（mmHg）。 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 记录频次：新入院患者入院时测量血压并记录；手术患者手术日晨及手术后回病房2次血压均需记录在相应日期内；每天监测血压1次或2次者直接将监测血压记录在体温单上；若测量2次以上者，除了在护理记录单上记录外，需将每日7:00血压记录

8、在体温单上。（2）入量 单位：毫升（ml）。 记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时者不记录。（3）尿量 单位：毫升（ml）或次/日。 记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。“”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/ C，如：2800/ C。（4）大便 单位：克（g）或次/日。 记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表

9、示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。（5）其它排出量（ml）栏按医嘱或专科要求记录排出量。（6）日总出量：记录出入量的患者，每天7:00需将总结的24小时总出量填写在体温单上相应栏目里，不足24小时不填写。（7）日总入量：记录出入量的患者，每天7:00需将总结的24小时总出量填写在体温单上相应栏目里，不足24小时不填写。（8）体重 单位：公斤（kg）。 记录频次：新入院患者当日应测量体重并记录，之后根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内填上“卧床”。（9）药物过敏：用红中性笔填写药名及阳性标示（），如：磺胺（），如

10、有多种药物过敏，依次后延。（10）空格栏：可填写需要增加的观察内容和项目。三、 护理记录单书写要求 【填写说明】1. 用蓝钢笔填写眉栏各项，包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号等。日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。2. 体温（T），单位为；脉搏(P)，单位为次/分；呼吸（R），单位为次/分；血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）；血氧饱和度，单位为%。直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。填写频率及次数根据医嘱填写。3. 意识：根据患者实际意识状态选择相应符号填写。4. 瞳孔：单位mm,用阿拉伯数字记录瞳孔大小，如实选择相应符号记录对光反应

11、。5. 病情记录。是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，主要记录护士所观察到的病情和所采取的护理措施。具体体现以下几点：（1）专科性。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、心理、饮食、睡眠、大小便以及新出现的症状、体征等。（2）记录过程体现连续性和动态变化。避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有效果评价。（3）体现客观性。记录客观问题，如实验室检查的阳性结果，以便观察病情，不要记录属于主观分析的内容。针对病情所实施的治疗和护理措施后出现的不良反应如实记录。（4）使用医学术语。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容

12、。（5）记录内容要与医疗病历相吻合，以免引起法律纠纷。（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日、术后第1天每班至少记录1次，病情变化随时记录，小手术术后第1天无特殊可以不记录。（7）病危患者班班记录，病情变化随时记录。抢救患者应在抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施等。（8）各科室可根据专科特点设计相应护理记录单，以简化、实用为原则。四、出入量记录单书写要求【填写说明】1. 适用范围：根据医嘱记录，常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏疾病、肝硬化腹水等危重患者。2. 记录内容和要求（1）用蓝钢笔填写楣兰各项，包括患者科

13、室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（2）日间7时至19时用蓝钢笔记录，19:00小结一次；小结书写方法，在19:00下画一直线，下面写小结：入XXml，出XXml；夜间19时至次晨7时用红钢笔记录，7:00总结一次，在7:00下画一直线，下面写总结：入XXml，出XXml。将总结的入量、出量记录在体温单上日总入量和日总从出量栏目；不满24h不在体温单上记录。（3）每日摄入量，单位为毫升（ml）：包括静脉输注的各种药液、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。（4）每日排出量，单位为毫升（ml）：包括尿、便、呕吐物、引流物等。五、手术清点记

14、录单填写要求1手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4. 空格处可以填写其他手术物品。5. 无菌包的包外、包内灭菌指示卡粘贴于手术清点记录单背面指定处。六、转科护理交接记录单1. 适用范围：需要转科治疗的住院患者。2. 楣栏：包括患者姓名、性别、年龄、住院

15、病历号、诊断、手术名称、转出科室、转入科室、日期。3. 根据要求正确填写各项内容，不得漏项。七、病室交班报告1. 楣栏：所有项目填全，不得漏项，缺项填“0”，阿拉伯数字书写日期和时间，日期采用24小时制，白班用蓝黑或碳素墨水笔填写，夜班用红色墨水笔填写，字迹工整。2. 交接班顺序：依次书写出院转出死亡新入转入手术病危备手术等病人，内容简明扼要，表述准确无误，突出重点。3. 交班格式：床号、姓名同一行书写，下面写主要诊断、特殊标识，如“”、“”、“手术”、“转入”等。如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。交班内容： 1.出院病人：报告出院时间、诊断和治愈情况。2.死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。 3.新入院（转入）病人：报告病人性别、年龄、入院或转入的疾病诊断、入院时间、病情和主要治疗护理措施、生命体征等。4.当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、回病房时间、生命体征，采取的主要治疗、护理措施等。 5.次日准备手术病人：报告拟手术的时间、名称、麻醉方式等。6.病危病人：简单报告病情、生命体征及治疗、护理情况，详细病情在护理记录单上记录。 宁夏人民医院护理部 2012-1-10