手术供应室评审条款及~支撑材料.doc

《手术供应室评审条款及~支撑材料.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术供应室评审条款及~支撑材料.doc（10页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、.评审标准及支撑材料 5.5.1.1 手术室建筑布局合理、分区 明确，标识清楚、符合功能 流程合理和洁污区域分开的 基本原则。 支 撑 材 料 【C】 1.手术室布局合理， 分区明确，标识清 楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能 与实际工作内容保 持一致。 3.医务人员知晓各 工作区域功能及要 求并有效执行。 C1 1、手术室布局图 C2 1、手术室各工作区（手术间）功能要求、 培训记录 C3 1、手术室各工作区（手术间）功能、知 晓率统计 【B】 符合“C”，并 1.手术室建筑布局 合理、分区明确， 标识清楚、符合功 能流程合理和洁污 区域分开的基本原 则。 2.职能部门定期进 行检查，对

2、存在的 问题，及时反馈， 并提整改意见。 B1 1、现场查看 B2 1、护理质量综合考核相关资料（护理每 月查房考核相关资料） 2、手术室护理管理质量评价标准表 【A】 符合“B”，并 护理部、院感部门 对改进成效有评价。 A1 1、护理质量综合考核相关资料（护理每 月查房考核相关资料） 2、院感质量持续改进相关资料.自评等级：A 评审标准及支撑材料 5.5.1.2 建立手术室各项规章制度、岗位职责 及操作常规，有考核及记录。工作人 员配备合理。 支 撑 材 料 【C】 1.有手术室管理制度、工作 制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的 相关培训。 3.根据手术量及工作需要，

3、配备护士、辅助工作人员和 设备技术人员。手术护士与 手术间之比不低于3:1。 4.明确各级人员的资质及岗 位技术能力要求。 5.手术室工作经历2年以内 护士数占总数20%。手术 室护士长具备主管护师 及以上专业技术职务任职资 格和5年及以上手术室工作 经验。 6.相关护士知晓手术室工作 制度和岗位职责。 7.按照专科护理领域护士 培训大纲等要求，有手术 室护士培训方案和培养计划。 C1 1、手术室管理制度 2、手术室工作制度 3、手术室岗位职责 4、手术室操作常规 C2 1、手术室在职护士分层级培训计划 2、手术室专科护士培训计划 3、手术室新入护理人员岗位培训计划 4、手术室各种培训计划（培

4、训内容、考核 记录在手术室文件盒内） C3 1、手术室护理人员岗位构架图 C4 1、岗位说明书及培训记录 2、手术室护士岗位分级 C5 1、手术室护理人员学历及职称构架图 C6 1、制度职责培训记录及考核记录（在手术 室文件盒内） C7 1、手术室专科护理培训计划 【B】 符合“C”，并 1.保证手术室护理队伍的稳 定性，手术室工作经历2年 以内护士数占总数10%。 2.对新入职手术室护士有考 核；手术室护士培训能体现 内容与资质要求相符合。 3.有培训效果的追踪和评价 机制。 4.手术室护士长具备主管护 师以上专业技术职务任职资 格和10年及以上手术室工作 经验。 B1 1、手术室护理人员学

5、历及职称构架图 B2 1、新入人员入科宣教、培训及考核记录 2、手术室各种培训计划（培训内容、考核 记录在手术室文件盒内） B3 1、各类培训计划考核统计分析 B4 1、护士长基本性质介绍 2、手术室护理人员学历及职称构架图 【A】 符合“B”，并 1.手术室护士长具备副主任 护师以上专业技术职务任职 资格和10年及以上手术室工 作经验。 2.有地市级以上卫生行政部 门批准的手术室护士培训基 地。 3.根据评价结果，持续改进 培训工作，效果良好。.自评等级：B 评审标准及支撑材料 5.5.1.3 手术室执行手术安全核查制度，有 患者交接、安全核查、安全用药、手术 物品清点、标本管理等安全制度，

6、遵医 嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 支 撑 材 料 【C】 1.有手术患者交接制度并执行。 2.执行手术安全核查制度， 有医生、麻醉师、护士对手术患 者、部位、术式和用物等相关信 息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉 及精神药品、高危药品等特殊药 品管理制度，有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规 范标本的保存、登记、送检等流 程，有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术 前与术中用药（包含使用预防性 抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施 记录。 7.有突发事件的应急预案、有演 练记录。 8.护士知晓手术室安全管理方面 的主要内容与履职

7、要求。 C1 1、手术患者交接制度 C2 1、手术安全核查制度及流程 2、手术安全核查记录单 3、手术部位标识制度 4、手术病人查对制度 5、手术部位识别标识制度及流程 C3 1、手术中安全用药制度 2、高危药品管理制度 3、药品管理制度 4、易混淆药品管理制度 5、麻精药品管理制度 6、麻精药品五专管理制度 7、抢救药品设备交接登记、高危药品交接记录 C4 1、手术室标本管理制度及送检流程、交接送 检记录 C5 1、围手术期抗菌药物预防性应用管理制度 C6 1、手术物品清制度、手术护理记录单项 C7 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练 图片 C8 1、手术室安全知识培训记录、安全考核记

8、录 【B】 符合“C”，并 1.有手术室突发事件应急预案的 培训和演练。 2.有保证医护相互监督的相关制 度落实的措施。 3.职能部门对手术安全核查执行 情况有督导检查，有分析，有反 馈，有整改意见。 B1 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练 图片 B2 1、保证医护相互监督的相关制度落实措施、 医生对护士工作满意度调查表、调查结果 及分析 B3 1、手术室安全核查执行情况检查、反馈、整 改相关资料 【A】 符合“B”，并 1.对科室落实“手术患者交接、 手术安全核查制度”的成效有评 价与持续改进的具体措施。 2.择期手术手术安全核查制度 实际执行率100%。 A1 1、手术安全核查执行

9、率统计分析 A2 1、 手术安全核查制度执行登记统计、执行 率相关资料 2、医院对手术安全检查整改、反馈表 自评等级：A.评审标准及支撑材料 5.5.1.4 根据医院感染管理办法、医院手术部 （室）管理规范（试行）、医务人员手 卫生规范、医疗废物管理条例等要求， 建立手术室感染预防与控制管理制度及质量 控制标准，并有培训、考核及监督。 支 撑 材 料 【C】 1.有手术室感染预防与控制管理 制度及质量控制标准，并对工作 人员进行培训、考核及监督，有 记录。 2.定期对感染、空气质量、环境 等进行监测，有记录。 3.有医疗设备、手术器械及物品 的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4.手术室自行消毒的

10、手术器械及 物品应有标识及有效日期，使用 者知其含义。 5.手术室工作区域，每2小时清洁 消毒一次。连台手术之间、当天 手术全部完毕后，对手术间及时 进行清洁、消毒处理。 6.有医务人员手卫生规范和医疗 废物管理制度。 7.有医务人员职业卫生安全防护 制度及必要防护用品。 8.护士知晓手术室感染预防管理 方面的主要内容与履职要求。 9.对制度的执行有监管，感染控 制制度与手卫生的执行率85%， 记录存在问题与缺陷。 C1 1、手术室感染预防与控制的相关制度 2、手术室院感知识培训、考核结果及分析 C2 1、手术室感染管理质量评分表 2、空气环境卫生学监测报告单 C3 1、医疗设备手术物品器械清

11、洁消毒灭菌存放规定 C4 1、快速灭菌消毒登记记录 C5 1、手术室清洁卫生消毒制度落实检查记录 2、手术登记本（连台手术清洁消毒登记记录） C6 1、医务人员手卫生规范 2、医疗废物管理制度 3、手术室医疗废物处理记录 C7 1、职业防护管理制度 2、职业暴露报告与处理制度 3、防护用品 C8 1、对感染预防管理内容知晓率调查 C9 1、手术室感染管理质量评分表 2、手卫生管理质量评价标准 3、手术室医院感染危险因素评估表 4、手卫生调查、考核表 5、手卫生依从性调查记录及分析 【B】 符合“C”，并 1.医疗废物处理符合规范，有交 接记录。 2.手卫生执行率90%。 3.认真执行职业防护制

12、度，处理 相关物品及器械时，应穿戴适宜 的防护用具，防护措施落实到位。 4.定期对消毒及感控工作开展监 测评价。 B1 1、医疗废物交接处理记录（C6-3） B2 1、手卫生管理质量评价标准（C9-2） 2、手术医护人员手卫生调查表（C9-4） 3、手卫生调查统计分析表 4、手术室外科手术消毒考核表（C9-4） B3 1、感染手术用物处理记录、防护措施（C6- 3、C7-3） B4 1、快速灭菌、低温等高子灭菌、环境卫生学监测 报告单（C2-1 C4-1） 【A】 符合“B”，并 1.利用评价结果持续改进消毒及 感控工作，效果良好。 2.手卫生执行率达到100%。 A1 1、手术室院感自查讲评

13、总结及持续改进记录 A2 1、手卫生管理质量评价标准（C9-2） 自评等级：A.评审标准及支撑材料 5.5.2.1 建筑布局合理，设施、设备完善，符 合相关规范要求。工作区域划分符合 消毒隔离要求。 支 撑 材 料 【C】 1.消毒供应中心/室相对独 立，周围环境清洁，无污染 源。 2.内部环境整洁，通风、采 光良好，分区（辅助区域、 工作区域等）明确并有间隔。 3.配臵有基本消毒灭菌设备 设施。根据工作岗位的不同 需要，配备相应的个人防护 用品。 4.污染物品由污到洁，不交 叉、不逆流。污染物品有污 物通道，清洁物品有清洁物 品通道。 5.护士知晓供应室洁污区分 开流程规定与履职要求。 C1

14、 1、消毒供应室平面图 2、消毒供应室医院感染预算与控制要 求 C2 1、各区域医院操作流程 2、医院感染知识应知应会手册 C3 1、消毒供应室个人防护一览表 C4 1、各区域医院感染管理要求 2、现场查看 C5 1、洁污分开流程规定培训 2、现场抽查护士 【B】 符合“C”，并 1.辅助区域包括工作人员更 衣室、值班室、办公室、休 息室、卫生间等。工作区域 包括去污区、检查、包装及 灭菌区和无菌物品存放区。 2.根据医院消毒供应中心/ 室的规模、任务及工作量， 合理配置清洗消毒设备及配 套设施，符合规范要求。 3.去污区、检查、包装及灭 菌区和无菌物品存放区之间 有实际屏障。去污区与检查、

15、包装及灭菌区之间有洁、污 物品传递通道，并分别设人 员出入缓冲间（带）。缓冲 间（带）应设洗手设施，无 菌物品存放区内不应设洗手 池。 4.上述感染控制制度与措施 有监管，记录存在问题与缺 陷。 B1 1、洁污分开流程规定考试 2、现场查看 B2 1、现场查看 B3 1、现场查看 B4 1、查看科室记录 【A】 符合“B”，并 1.对科室落实感染控制制度 的成效有评价与持续改进的 具体措施。 2.感染控制制度与措施的执 行率100%。 A1 1、消毒供应医院感染管理质量考核 A2 1、感染控制制度与措施的执行率100% 自评等级：A.评审标准及支撑材料 5.5.2.2 实施集中管理，合理配备工

16、 作人员，符合卫生部管理消 毒供应中心管理规范要求。 支 撑 材 料 【C】 1.根据医院规模和 工作量合理配备人 力，设专职护士长 负责，并有监督。 2.应采取集中管理 的方式，对所有需 要消毒或灭菌后重 复使用的诊疗器械、 器具和物品由消毒 供应中心/室回收， 集中清洗、消毒、 灭菌和供应。 3.开展工作人员业 务技能培训，确保 满足岗位需求。 4.相关部门保障物 资、水电气供应， 设备运行正常；相 关设备出现故障时， 能够及时处理。 C1 1、供应室组织构架图 2、消毒供应中心护理人员一览表 3、消毒供应室平面示意图 C2 1、医疗设备培训记录 2、消毒供应室操作流程目录 C3 1、 “

17、三基” “三严”培训计划 2、理论知识、技能操作、核心制度培训 计划与内容 3、工勤人员培训记录 C4 1、消毒供应中心突发事件的应急处理预 案 2、消毒供应室停水、停电、停气的应急预案 【B】 符合“C”，并 1.在相关职能部门 的领导下开展工作。 2.临床科室可重复 使用的消毒物品全 部采取集中管理 （回收、清洗、消 毒及灭菌）完成。 3.现场检查物资、 水电气供应，符合 管理规范要求。 B1 1消毒供应中心质量检查、反馈 B2 1、查看现场 B3 1、查看现场 【A】 符合“B”，并 相关职能部门对制 度的执行有评价与 监督，体现持续改 进，有记录。 A1 1、消毒供应中心管理质量检查、

18、持续改 进 自评等级：A.评审标准及支撑材料 5.5.2.3 建立规章制度、工作职责、 工作流程，符合规范要求。 支 撑 材 料 【C】 1.科室有规章制度、 工作流程及应急预 案。 2.有与临床科室联 系的相关制度。 C1 1、供应室工作制度 2、供应室工作流程 3、供应室应急预案 C2 1、供应室工作制度 【B】 符合“C”，并 1.规章制度、工作 流程及应急预案健 全，具有专科特色。 2.工作流程符合规 范要求。 3.定期征求临床意 见，改进工作。 B1 1、供应室工作制度、流程、预案 B2 1、查看现场 B3 1、供应室与临床科室沟通记录 2、满意度调查 【A】 符合“B”，并 规章制

19、度及工作流 程及时修订、完善， 体现持续改进。 A1 1、2015年已修订规章制度及工作流程 2、护理质控讨论记录.自评等级： 评审标准及支撑材料 5.5.2.4 建立完善的监测制度，质 量控制过程的记录符合追 溯要求。 支 撑 材 料 【C】 1.有清洗、消毒、 灭菌效果监测制度， 有监测记录。 2.专人负责质量监 测工作。 C1 1、消毒供应室监测制度 2、无菌包存放质量监测记录 3、包装质量监测记录 4、清洗消毒过程监测记录 5、生物监测结果交接记录 6、外来器械管理记录 7、回收分类流程质量监测记录 8、九龙县人民医院供应室外来器械、植 入物 【B】 符合“C”，并 清洗、消毒、灭菌

20、效果监测符合监测 标准要求，质量控 制过程的记录符合 追溯要求。 B1 1、查看监测记录 【A】 符合“B”，并 1.按照“监测制度” 对工作质量进行日 常监测和定期监测， 有记录。 2.相关职能部门对 科室落实监测制度 的成效有评价与监 督，体现持续改进， 有记录。 A1 1、查看监测记录 2、清洗机质量监测 3、消毒器、消毒质量监测卡 A2 1、查看各种监测本.自评等级： 评审标准及支撑材料 5.5.2.5 建立工作人员的在职继续教 育制度，根据专业进展，开 展培训，更新知识。 支 撑 材 料 【C】 有岗位培训计划， 体现消毒供应工作 特点。 C1 1、护理人员继续教育制度 2、供应室岗位职责 3、岗位职责培训计划 4、岗位职责培训内容 【B】 符合“C”，并 对岗位培训有考核 及效果评价。 B1 1、岗位职责考核分析 【A】 符合“B”，并 对培训计划及落实 情况有评价与监督， 体现持续改进，有 记录。 A1 1、岗位职责检查及持续改进措施.自评等级：A