医院感染管理质量介绍书.doc

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1、|+医院 感染管理质量手册 （ 二 0 一四年度）科室 1 医院感染管理质量手册使用说明 根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管 理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使 临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了医院感染管理 质量手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有 关内容并遵照执行。 医院感染管理质量手册内容包括：临床科室医院感染管理小 组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和 开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、职 业暴露登记表各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消 毒灭菌剂、无菌物品、紫外线灯

2、等）等。 具体要求如下： 1本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必 须如实填写，字迹清楚。 2本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管， 不得让无关人员随意翻阅。 3院感办将定期对科室感染管理质量进行督查（标准附后）， 督查结果列入考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会 议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。 4如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 5本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新 册，同时交回旧册，有院感办集中保管备查。2 目 录 临床科室医院感染管理小组职责4 医院感染管理监控医师职 责4 医院感染管理监控护士职责5 医务人

3、员在医院感染管理中的职责6 本科室医院感染管理小组成员6 本科室风险因素评估7 科室医院感染管理小组年度工作计划8 一季度医院感染管理小组活动记录9 一季度医院感染管理知识培训记录10 1月份医院感染管理质量持续改进记录11 2月份医院感染管理质量持续改进记录12 3月份医院感染管理质量持续改进记录13 一季度医院感染病例登记表14 一季度监测登记表15 一季度抗菌药物使用登记表16 一季度消毒设备检测记录17 一季度职业暴露登记表18 一季度手卫生管理质量持续改进小结 一季度医院感染管理质量持续改进小结 二季度医院感染管理小组活动记录19 二季度医院感染管理知识培训记录20 4月份医院感染管

4、理质量持续改进记录21 5月份医院感染管理质量持续改进记录22 6月份医院感染管理质量持续改进记录23 二季度医院感染病例登记表24 二季度监测登记表25 二季度抗菌药物使用登记表26 二季度消毒设备检测记录27 二季度职业暴露登记表28 二季度手卫生管理质量持续改进小结 二季度医院感染管理质量持续改进小结 三季度医院感染管理小组活动记录29 三季度医院感染管理知识培训记录30 7月份医院感染管理质量持续改进记录31 8月份医院感染管理质量持续改进记录32 9月份医院感染管理质量持续改进记录333 三季度医院感染病例登记表34 三季度监测登记表35 三季度抗菌药物使用登记表36 三季度消毒设备

5、监测记录37 三季度职业暴露登记表38 三季度手卫生管理质量持续改进小结 三季度医院感染管理质量持续改进小结 四季度医院感染管理小组活动记录39 四季度医院感染管理知识培训记录40 10月份医院感染管理质量持续改进记录41 11月份医院感染管理质量持续改进记录42 12月份医院感染管理质量持续改进记录43 四季度医院感染病例登记表44 四季度监测登记表45 四季度抗菌药物使用登记表46 四季度消毒设备监测记录47 四季度职业暴露登记表48 四季度手卫生管理质量持续改进小结 四季度医院感染管理质量持续改进小结 2013年上半年紫外灯管检测记录49 2013年下半年紫外灯管检测记录49 本年度医院

6、感染病例汇总表50 多重耐药菌感染病例登记表50 医院感染管理小组年度工作总结52 监测报告单粘贴处（1）：53 监测报告单粘贴处（2）：54 医院感染管理质量考核评分标准55-564 临床科室医院感染管理小组职责 一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染 的特点，制定管理制度，并组织实施。 二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降 低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告 院感办，并积极协助调查。 三、监督本科室抗菌药物使用情况。 四、组织本科室医院感染管理防控知识的培训。 五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度， 做好个人防护，并

7、按要求做好职业暴露后的处置工作。 六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。 七、有针对性地进行目标性监测，采取有效措施，降低本科室 医院感染发病率。 八、配合院感办对空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、无 菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。 九、提高本科医护人员手卫生依从性。 医院感染管理监控医师职责 一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和 控制制度贯彻落实。 二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离制度，做好个人防护。 三、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施， 降低本科室

8、医院感染发病率。 五、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，5 在 24小时内上报院感办，同时督促进行病原学检查，并做好科室登 记工作。 六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及院感办汇报， 积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落 实。 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。 八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验 及药敏试验结果对感染病人合理用药。 九、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。 医院感染管理监控护士职责 一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预 防和控制措施的贯彻落实。 二、负责督促本科医护人员严格执行无

9、菌技术操作规程和消毒 隔离制度。 三 、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务 学习。 四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离医疗废物安全管 理等项工作。 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作， 不合格者予以反馈整改。 六、对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。 七、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护 医务人员在医院感染管理中的职责 一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制6 度。 二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 三、掌握医院感染诊断标准。 四、参加医院感染防控知识培训。 五、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防

10、锐器刺 伤，遵循手卫生管理。 六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找 感染源和感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发 现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查。发现法 定传染病，按传染病防治法的规定报告防保科。 本科室医院感染管理小组成员 组 长：副 组 长：监控医生：监控护士：7 本科室医院感染与风险管理 存在的感染风险因素有： 针对感染风险因素制定有效的控制措施 科主任 护士长 日期 8 医院感染管理小组年度工作计划科主任： 护士长 日期： 9 一季度医院感染管理小组活动记录 时 间： 地 点： 主 持 人： 记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题

11、： 会议内容： . 10 一季度医院感染管理知识培训记录 培训日期： 地 点： 主 讲 人： 参 加 者（签名）： 培训内容： 培训效果： 11 1月份医院感染管理质量持续改进记录 自查内容： 存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科室效果评价： 科主任： 护士长： 检查时间 检查整改落实情况： 效果评价： 需进入下一个 PDCA 循环的问题： 院感办 检查时间 12 2月份医院感染管理质量持续改进记录 自查内容： 存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科室效果评价： 科主任： 护士长： 检查时间 检查整改落实情况： 效果评价： 需进入下一个 PDCA 循环的问题： 院感办 检

12、查时间 13 3月份医院感染管理质量持续改进记录 自查内容： 存在问题： 原因分析： 整改措施及落实情况： 科室效果评价： 科主任： 护士长： 检查时间 检查整改落实情况： 效果评价： 需进入下一个 PDCA 循环的问题： 院感办 检查时间 14 一季度医院感染病例登记表 编 号 住院号 姓 名 入院 日期 入院诊断 感染 日期 感染 部位 病原体 是否 报告 1 2 3 4 5 6 7 8 9 本季度出院人数： 感染率： （8） 本季度无菌手术数： 无菌手术感染率： % 15 （0.5） 一季度监测登记表 监测 内容 时间 抽样标本 监测结果 不合格原因分析 报告人 复检结果 空气 消毒 效

13、果 监测 医护 人员 手的 监测 物品 环境 表面 消毒 效果 监测 消毒 液、 无菌 物品 灭菌 效果 监测洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数4cfu/（30min直径9cm平 皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、 器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数 4cfu/（15min直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人 流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）16 、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌 落总数4cfu/（5min直径9cm平皿）。 一季

14、度抗菌药物使用登记表 月份 出院 病人 总数 抗菌药 物使用 人数 抗菌药 物使用 率 接受限制 性抗菌药 物使用人 数 接受限制 性抗菌药 物微生物 送检数 接受限制性 抗菌药物微 生物送检率 接受特殊性 抗菌药物微 生物送检数 及率 1月 2月 3月 本季平均 存在问题 原因分析 整改措施 效果评价科室主任签名： 日期：17 院感办专 职人员进 行追踪 整改措施落实情况： 效果评价： 院感办主任签名： 日期： 一季度消毒设备监测记录表 日期 设备名称 监测结果 检测人18一季度职业暴露登记表 日期 姓名 部位 锐器名称 处理措施 是否报告19 本季度合计 例 一季度手卫生管理质量持续改进小结 手卫生消耗材料统计： 手卫生设施设备配备情况： 手卫生相关知识知晓情况： 洗手或者外科洗手与手消毒正确情况：