产科病历模版资料(完整).doc

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1、.广东省妇幼保健院产科病历模版ghy 双胎患者因“停经 31+6 周，阴道流血性分泌物 2+小时”入院。（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。LMP：2007 年 04 月 25 日，EDC：2008 年 02 月 02 日。此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4+月自觉胎动至今。孕期在本院定期产检，孕 17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史

2、。2、既往体健，否认药物过敏。月经初潮 15 岁，周期规则，2830 天来一次月经，经期 5-6 天，量中，无痛经。已婚，孕 2 产 0，2000 年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002 因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第 3 孕,丈夫体健。3、体格检查：T36.7，P90 次/分，R18 次/分，BP126/62mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高 30cm，腹围 92cm，胎位 LOA/LOP，胎心率 140/150 次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长 1.5cm,胎膜未破，

3、抬举痛（-） 。4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕 3 产 0 宫内妊娠 31+6 周双活胎 LOA 先兆早产 2）宫颈机能不全 3）IVF 术后诊断依据：育龄妇女,停经 31+6 周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕 17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,2000 年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。2002 因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高 30cm，腹围 92cm，胎位 LOA/LOP，胎心率140/150 次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查

4、：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-） 。疤痕子宫患者因“停经 37+2 周，B 超发现羊水过少”入院。（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-04，EDC：2007-07-11。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4 月自觉胎动至今。孕期无定期产检，初检 BP99/51mmHg。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。今天到我院行 B 超检查发现羊水过少，遂收入院。现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常,孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早

5、期药物、放射物及毒物接触史。2、既往体健，无过敏史，月经初潮 14 岁，周期规则，30 天来一次月经，经期 5-7 天，量中，无痛经。已婚，孕 2产 1，2006 年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重 6.8 斤，现健在，本孕为第 2 孕，丈夫体健。3、体格检查：T36.7，P85 次/分，R18 次/分，BP90/64mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约 12CM，已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-） 。产科检查：宫高 34cm，腹围 95cm，胎位 LOA，胎心率 142 次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露

6、 S-3，胎膜未破，宫颈评分4 分。4、辅助检查：2007-06-22B 超：宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。BPD9.2cm，FL7.2cm，AFV1.8cm，胎盘位于子宫前壁，I 度钙化，胎儿生物物理评分：6 分。2007-06-22 心电图：窦性心律，轻度 ST-T 段改变。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为: 1)孕 2 产 1 宫内妊娠 37+2 周单活胎 LOA 2)疤痕子宫.诊断依据：育龄妇女,停经 37+2 周，B 超发现羊水过少。产科检查：宫高 34cm，腹围 95cm，胎位 LOA，胎心率142 次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查

7、：宫口未开，先露 S-3，胎膜未破，宫颈评分 4 分。不良生育史患者因“停经 23+周，反复下腹胀 3+月”入院。（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。LMP：2007-2-10，EDC：2007-11-17。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4+月始自觉胎动至今。患者停经 1+月后自觉下腹胀，无阴道流血，无伴下腹痛，在外院及本院予安胎治疗，今来我院要求继续安胎治疗，门诊以“中孕，不良生育史，宫颈机能不全？”收入院。停经以来，无畏寒、发热，无头痛、眼花、心悸、气促，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。精神、睡眠一般，胃纳可，大小便正常。3、既往体健，自诉对青霉素及头孢类药物过敏。孕前因“

8、封闭抗体阳性”行免疫治疗 3 次，孕后亦行免疫治疗3 次。初潮 13 岁，周期 28 天，3-4 天干净，月经量不多，色红，无血块，无痛经。已婚，G5P0，曾自然流产 4 次，其中一次为孕 5+月，其余为孕 1-2 月稽留流产。本孕为第 5 孕。爱人体健。个人史无特殊。4、入院体检：T 36.5 度 P 78 次/分 R 20 次/分 BP 119/80mmHg 发育正常，营养中等。全身皮肤无黄染，无皮下出血点及淤斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 78 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

9、腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-） ，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理反射对称存在，病理反射未引出。产科检查：宫高 21cm，腹围 94cm，胎位 LOA，胎心率 148 次/分，腹部未可及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：阴道通畅，可容 2 指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长 2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-） 。5、辅助检查：4 月 17 日外院查 BUS 示宫内妊娠，单活胎，约 8 周左右。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为 1.孕 5 产 0 宫内妊娠 23+周单活胎，2.不良生育史，3.宫颈机能不全？诊断依据：患者停经

10、23+周，反复下腹胀 3+月；产科检查：宫高 21cm，腹围 94cm，胎位 LOA，胎心率 148 次/分，腹部未可及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：阴道通畅，可容 2 指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长 2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-） 。自然流产 4 次。2、鉴别诊断：与难免流产相鉴别。患者停经 23+周，产科检查：宫高 21cm，腹围 94cm，胎位 LOA，胎心率 148 次/分，腹部未可及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。阴查：阴道通畅，可容 2 指，无血迹。宫颈光滑，宫颈长 2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-） 。可排除难免流产。但患者有 4 次中孕自然

11、流产史，宫颈稍松弛，目前不能完全除外宫颈机能不全。产后胎盘滞留一 病历特征：1.患者育龄妇女，G2P2，顺产后胎盘未娩出 2+小时。2.患者平素月经周期规则。LMP：2006 年 11 月 01 日，EDC：2007 年 08 月 08 日。患者孕期未定期产检。于今天11：30 在家足月自娩一男婴，自诉产程顺利，胎儿娩出后胎盘胎膜未能自娩。产程出血量不详，遂急诊来我院。无腹痛，无头晕心慌，无晕厥等，急诊收入我院,患者精神可、小便正常。3.既往体健，无药物过敏史，月经初潮 13 岁，周期规则，30 天来一次月经，经期 5-6 天，量中，无痛经。已婚，孕 2 产 2，2001 年在家顺产 1 女活

12、婴，体重不详，现健在。今天在家自娩一男婴，体重不详。丈夫体健。3、体格检查：T36.7，P144 次/分，R18 次/分，BP105/65mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污，脐带自阴道延长约 30cm 打结，未见明显活动性出血。4、辅助检查:(暂缺)。二 入院诊断：1.产后胎盘滞留 2.胎盘粘连？三 诊断依据：育龄妇女，顺产胎盘未娩出 2+小时。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污，脐带自阴道延长约 30cm 打结。四 鉴别诊断：.顺产胎盘未娩出 2+小时。子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污。未能排除胎盘粘连或植入，待进一步检查确定。待产患者因“停经

13、 40 周，自觉胎动 5+月”入院。（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-28，EDC：2007-08-05。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4+月份自觉胎动至今。孕 23 周开始在我院产检，初检血压 116/50mmHg。孕期无头晕、头痛、眼花，无双下肢浮肿等不适。现无腹痛及阴道流水，自觉胎动正常,来就诊要求手术收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。2、既往体健，无药物过敏史，月经初潮 14 岁，周期规则，30 天来一次月经，经期 4-5 天，量中，无痛经。已婚，孕 1 产 0，本孕为第

14、1 孕。丈夫体健。3、体格检查：T36.9，P76 次/分，R22 次/分，BP94/58mmHg，体重 50kg,身高 153cm。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高 34cm，腹围 93cm，胎位 LOA，胎心率 142 次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-19-8.5cm。肛查：宫口未开，先露 S-3，胎膜未破，宫颈评分 3 分。4、辅助检查：2007-06-18 血常规：WBC12.3109/L，RBC2.901012/L，HGB85g/L，PLT198109/L。2007-02-28 心电图：窦性心率，心脏拟钟向转位，部分 ST-T 改变。2

15、007-07-24B 超：宫内妊娠，单活胎。胎位 LOA。脊柱可见。BPD93mm，AC331mm，FL72mm，HR153 次/分。羊水暗区65mm。胎盘：位于子宫后壁，厚 28mm，成熟度度。脐动脉血流频谱测值正常。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1 孕 1 产 0 宫内妊娠 40 周单活胎 LOA 2 中度贫血诊断依据：育龄妇女,停经 40 周，自觉胎动 5+月，宫高 34cm，腹围 93cm，胎位 LOA，胎心率 142 次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-19-8.5cm。肛查：宫口未开，先露 S-3，胎膜未破，宫颈评分 3 分。过期妊娠患者因“停经 42+1 周

16、，下腹痛 2+小时”入院。（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-10-08，EDC：2007-07-15。停经后无明显早孕反应，孕 4+月自觉胎动至今。孕期在本院产检 3 次，首次血压 90/63mmHg。孕期无头晕、眼花等不适。今晨 3 时许出现下腹阵痛，4-6 分钟一次，持续 30 秒左右，无阴道流血，无阴道大量流液，遂急诊入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。2、既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则，30 天/周期，3-4 天干净，量中，无痛经，已婚，孕 2 产1，2006 年顺产一活婴，重

17、 6.5 斤，现健在，此孕第 2 孕，丈夫体健。3、体格检查：T36.7，P86 次/分，R20 次/分，BP96/68mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高 33cm,腹围 94cm，胎位 ROA，胎心率 140 次/分，腹软，可及宫缩，2-3 分钟一次，持续 40 秒左右，骨盆外测量：25-27-19-8.5cm。肛查：宫口开 4 厘米,胎膜未破。4、辅助检查：2007-06-03 心电图：窦性心动过速，部分 T 波改变。2007-07-25 彩超：宫内妊娠单活胎，BPD9.2cm，FL6.9cm，AFV4.4cm，胎方位 ROA。胎盘位于后壁,II 钙化

18、度.胎儿超声四项生物物理评分总分:8 分。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为: 1）孕 2 产 1 宫内妊娠 42+1 周单活胎 ROA 临产 2）过期妊娠诊断依据：停经 42+1 周，下腹痛 2+小时。产科检查：宫高 33cm,腹围 94cm，胎位 ROA，胎心率 140 次/分，腹软，可及宫缩，2-3 分钟一次，持续 40 秒左右，骨盆外测量：25-27-19-8.5cm。肛查：宫口开 4 厘米,胎膜未破。25/7 彩超：宫内妊娠单活胎，BPD9.2cm，FL6.9cm，AFV4.4cm，胎方位 ROA。胎盘位于后壁,II 钙化度.胎儿超声四项生物物理评分总分:8 分。甲亢合并妊娠.患者

19、因“停经 37 周,下腹痛 3+小时”入院。（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-09-12，EDC：2007-06-19。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4+月自觉胎动至今。孕期曾在外院产检。2006-05-08 产检时发现“甲亢”复发，05-22 起在我院内科予“PTU”药物治疗至今。孕期无头晕、眼花、无抽搐等。于今日无明显诱因出现下腹痛，规则，约 30 秒/4-5 分钟。伴阴道流血性分泌物，无阴道流水，自觉胎动正常,来就诊收入院。孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。2、既往体健，2005 发现“甲

20、亢”口服药物治疗，2006 年行手术治疗“甲亢” 。无药物过敏史，月经初潮 14 岁，周期规则，30 天来一次月经，经期 5-7 天，量中，无痛经。已婚，孕 2 产 0，2004 年人工流产 1 次，本孕为第 2 孕。3、体格检查： T36.7，P101 次/分，R18 次/分，BP98/54mmHg。营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。无贫血貌，头颅无畸形，双眼稍突，眼睑无水肿，球结膜无水肿。耳鼻无异常。口唇无紫绀及苍白。颈软，无抵抗.气管居中，甲状腺 II 肿大，颈部可见一手术疤痕。胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及

21、红肿、硬结，乳头突。心前区无隆起，心律整。各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸动度一致，未触及震颤及胸膜摩擦音。叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。生理性反射存在，病理性反射未引出。产科检查：宫高 27cm，腹围 92cm，胎位 LOA，胎心率 142 次/分，腹软，可扪及规则宫缩 30 秒/4-5 分钟。骨盆外测量：24-26-19-9cm。肛查：宫口开 1+cm，先露 S-2，胎膜未破。4、辅助检查：2007-05-22 我院 B 超：宫内妊娠，单活胎。脐动脉血流频谱测值正常。胎位ROT，BPD89mm,HC315mm,AC318m

22、m,FL73mm。羊水暗区 36mm，羊水指数 108mm。胎盘位于子宫前壁，厚 36mm，钙化度-度。脐动脉两条，S/D：2.35， HR：121 次/分。2007-05-22 我院血常规：WBC15。7109/L，RBC5。171012/L，HGB154g/L。孕期外院检查：2007-03-12 血糖筛查：7。15mmol/L。2007-05-08 肝肾功一套：正常。凝血功能:正常. ABO 血型：“A”型，Rh 血型：（+） ， 乙肝两对半：均(-)。 RPR、抗 HIV（-）抗 HCV（-） 。甲功三项：T3：5.95NMOL/L，T4:360.4NMOL/L，TSH:0.01MIU/

23、L 。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1.孕 2 产 0 宫内妊娠 37 周单活胎 LOA 临产 2.甲亢合并妊娠 诊断依据：育龄妇女,停经 37 周,下腹痛 3+小时。产科检查：宫高 27cm，腹围 92cm，胎位 LOA，胎心率 142 次/分，腹软，可扪及规则宫缩 30 秒/4-5 分钟。骨盆外测量：24-26-19-9cm。肛查：宫口开 1+cm，先露 S-2，胎膜未破。2007-05-08 外院甲功三项：T3：5.95NMOL/L，T4:360.4NMOL/L，TSH:0.01MIU/L 。临产（一）病例特点：1.患者，女，32 岁，已婚，G2P0，平素月经周期规则。LMP：2

24、005-06-12，EDC：2006-03-19。停经 30+天自查尿EIPT(+),停经 50+天出现轻微恶心等早孕反应，孕 5+月自觉胎动至今。孕 6+月始于本院定期产检查，初检血压113/59mmHg，多饮，小便次数增多,无明显多食，未作特殊处理，205-12-28 本院血糖筛查示：9.96mmol/L，2006-01-17 OGTT 示：餐后 1 小时 11.11mmol/L，B 超示结果未带来，其余未见异常。今日早上发现少许流血，遂来我院入院待产。现患者无腹痛、无阴道流血、流液。患者起病以来，无头晕、乏力、脸色苍白，无心悸、气促，无下肢肌肉痉挛及下肢浮肿，体重增加 41KG，孕 4+

25、月时有咳嗽、腹痛、腹泻，于本院就诊，以“感冒”予以“康泰克” “解痉灵”后缓解；精神、胃纳可，大小二便未见异常。2.患者因“停经 39+1 周，见红 1 天”入院。3.既往体键，否认有药物过敏史，曾行人工周期治疗，后月经周期规则，初潮 18 岁，3/30 天，量少，无痛经，98年结婚，孕 3 产 0，02 年人流一次，03 年孕 8+周胎儿停止发育，行清宫术一次，具体不详，此孕第 3 孕，丈夫体健。家族史、个人史无特殊。4.体格检查：T36.5，P82 次/分，R22 次/分，BP115/78mmHg，身高 168CM，体重 79KG，营养良好，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤

26、黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形，呼吸平顺。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率 82 次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝.脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理性反射对称存在，病理性反射未引出。5.产科检查：宫高 32cm,腹围 98cm，胎位 ROT，胎心率 150 次/分，腹软，未及宫缩，骨盆外测量：26-29-20.5-10.5cm。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破，宫颈评分 3 分。6.辅助检查：血红蛋白分析（产妇本人）：血

27、红蛋白分析未见异常。 205-12-28 血糖筛查示：9.96mmol/L 2006-01-17 OGTT：餐后 1 小时 11.11mmol/L。（二）诊断依据及鉴别诊断：1. 孕 3 产 0 宫内妊娠 39+1 周单活胎 ROT 2.糖耐量异常（三）诊断依据1.育龄妇女,停经 39+1 周，见红 1 天。2.产科检查：宫高 32cm,腹围 98cm，胎位 ROT，胎心率 150 次/分，腹软，未及宫缩，骨盆外测量：26-29-20.5-10.5cm。肛查：宫口未开，S-3，胎膜未破，宫颈评分 3 分；3.205-12-28 本院血糖筛查示：9.96mmol/L，2006-01-17 OGT

28、T 示：餐后 1 小时 11.11mmol/L。（四）鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。漏斗骨盆今天行骨盆内测量，患者取截石位，常规消毒铺巾，检查前听胎音 140 次/分。检查结果：宫口未开，先露 S-2，宫颈评 4 分，胎膜未破。未触及骶岬，DC 大于 12cm，骶骨中弧，骶尾关节活动可，坐骨棘不突，坐骨棘间径小于 10cm，骶棘韧带容 1 指，耻骨弓角度约 60 度，坐骨结节间径 7cm，考虑漏斗骨盆，建议今天行剖宫产终止妊娠。已向患者和家属交代术中、术后可能出现的意外、并发症等，患者和家属表示理解，签字要求手术。做好术前准备，拟今天上午行“子宫下段剖宫产术”终止妊娠。母儿血型不合患者因“停经

29、 35+1 周，自觉胎动 4+月”入院。（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。LMP：2006-09-13，EDC：2007-06-20。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4 月份自觉胎动至今。孕期 32+周开始在我院定期产检。孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，无头痛、头晕、眼花等不适。因“母儿血型不合” ，现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常,来就诊收入院。2、既往体健，无药物过敏史，月经初潮 14 岁，周期规则，30 天来一次月经，经期 5-7 天，量中，无痛经。已婚，孕 1 产 0，本孕为第 1 孕。3、体格检查：T37.1，102 次/分，R18 次/

30、分，BP121/77mmHg。心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，双下肢浮肿（） 。产科检查：宫高 27cm，腹围 86cm，胎位 LOA，胎心率 142 次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露 S-2，胎膜未破，宫颈评分 3 分。4、辅助检查：2006-09-12 外院血常规：WBC5.23109/L，GRAN658，RBC4.221012/L，HGB130g/L，PLT197109/L。2007-04-27B 超：宫内妊娠单活胎，BPD8.2cm，FL6.1cm，AFV3.1cm，胎盘位于子宫前壁，I 度钙化。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断

31、为: 孕 1 产 0 宫内妊娠 35+1 周单活胎 LOA 2, 母儿血型不合 3.乙肝病毒携带者。诊断依据：育龄妇女,停经 35+1 周，自觉胎动 4+月。产科检查：宫高 27cm，腹围 86cm，胎位 LOA，胎心率 142次/分，腹软，未扪及宫缩。骨盆外测量：24-26-20-9cm。肛查：宫口未开，先露 S-2，胎膜未破，宫颈评分 3 分。2、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。难免流产患者因“停经 18+5 周，阴道流水半小时“入院。（一）病例特点：1、患者育龄妇女，LMP：2007 年 1 月 13 日，停经 18+5 周，阴道流水半小时。2.平素月经周期规则，LMP：2007 年 1

32、月 13 日，EDC：2007 年 10 月 20 日。停经 30+天查尿 HCG,无出现明显恶心呕吐等早孕反应,孕 4+月自觉胎动至今。孕 17+周在我院产检 2 次。患者孕期无头晕、头痛、眼花，无多饮、多食、多尿，无双下肢浮肿等不适。于 2+小时前出现少许下腹胀痛，无伴阴道血性分泌物，半小时前出现阴道流水，遂急诊.拟“难免流产“收入我院。患者起病以来孕妇精神、胃纳好，大小便正常。3、既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则，30 天一个月经周期。5 天干净，量中，无痛经，已婚，孕1 产 0，此孕第 1 孕，丈夫体健。4、体格检查：T36.8，P82 次/分，R20 次/分，BP100/

33、64mmHg。心肺听诊无异常, 腹稍隆起，肝脾未及，四肢无水肿。产科检查：宫高 15cm,腹围 65cm，胎位不清，胎心率不清，腹软，可扪及明显宫缩，约 30 秒/4-5，骨盆外测量 25-27-19-8.5cm。外阴可见血污，阴查：宫口开 5CM，5、辅助检查：暂缺。（二）诊断依据及鉴别诊断：1.诊断为:1.难免流产 2.高龄产妇2. 诊断依据：停经 26+4 周，阴道流血伴下腹胀痛 2 天。产科检查：宫高 15cm,腹围 75cm，胎位不清，胎心率 140次/分，腹软，可及宫缩，骨盆外测量 25-27-19-8.5cm。外阴可见血污，阴查：宫口开全，阴道內可及水囊，S+1。3.鉴别诊断：需

34、与先兆流产、稽留流产相鉴别。患者为育龄妇女，停经 16+5 周，阴道流血伴下腹痛 2 小时。外阴见血污，阴查：宫口开全，阴道內可及水囊，S+1。难免流产征象。可排除稽留流产及先兆流产。胎儿畸形患者因“停经 30+3 周，发现胎儿异常 3 天。“入院。（一）病例特点：1、育龄妇女，有停经史，LMP：2006 年 09 月 3 日。2、停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕期无正规产检，现无腹痛，无阴道流血，患者 4 月 1 日至我院作彩超检查示：胎儿畸形。要求入院引产。3、既往体健，无药物过敏史。月经初潮 14 岁，周期规则，约 28-30 天来一次月经，经期 5-6 天，量中，无痛经。已婚，孕

35、3 产 0。4、入院体查：生命征平稳，心肺未见异常，腹软，不胀，全腹无压痛及反跳痛。产检：宫高 28cm，腹围 85cm,胎心音 136 次/分,腹部未及宫缩。5、辅助检查：2007-04-1 彩超示 胎位 LOT。BPD76mm,HC270mm,AC250mm,FL55mm。羊水暗区 44mm，羊水指数 141mm。胎盘位于子宫右侧壁，厚 28mm，钙化度 0-I 度。脐动脉两条，S/D：2.86， HR：143 次/分。头部：颅骨环完整，脑中线居中，双侧侧脑室扩张，宽均为 21mm。第三脑室大小约 14*9mm，后颅窝宽 21mm，大脑回声菲薄，最薄处 4mm。未探及小脑蚓部回声及透明膈。

36、鼻唇可见。颈部：未见脐带压迹及彩色血流环绕。胸部：心胸比例正常,胎心律整,由四腔心观“十”字存在,房室大小比例正常。腹部：腹壁完整，胃、双肾、膀胱可见。双肾集合系统见分离暗区，宽均为 6mm。脊柱：排列整齐。四肢：长骨可显示。胎儿三维颜面成像见图。 （一）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为: 孕 3 产 0 宫内妊娠 30+3 周单活胎 2）胎儿畸形诊断依据：育龄妇女，停经 30+3 周，发现胎儿异常 3 天。产检：宫高 28cm，腹围 85cm,胎心音 136 次/分,腹部未及宫缩。2007-04-1 超示：胎位 LOT。BPD76mm,HC270mm,AC250mm,FL55mm。羊水暗区 4

37、4mm，羊水指数 141mm。胎盘位于子宫右侧壁，厚 28mm，钙化度 0-I 度。脐动脉两条，S/D：2.86， HR：143 次/分。头部：颅骨环完整，脑中线居中，双侧侧脑室扩张，宽均为 21mm。第三脑室大小约 14*9mm，后颅窝宽 21mm，大脑回声菲薄，最薄处 4mm。未探及小脑蚓部回声及透明膈。鼻唇可见。颈部：未见脐带压迹及彩色血流环绕。胸部：心胸比例正常,胎心律整,由四腔心观“十”字存在,房室大小比例正常。腹部：腹壁完整，胃、双肾、膀胱可见。双肾集合系统见分离暗区，宽均为 6mm。.脊柱：排列整齐。四肢：长骨可显示。胎儿三维颜面成像见图。胎儿脑积水；双胎妊娠患者因“停经 32+

38、5 周，下腹坠胀 5 天，阴道流血伴流液 1 天“入院。（一）病例特点：1、育龄妇女，LMP：2006-09-18，EDC：2007-06-25。2、妊娠后 B 超提示双胎妊娠，孕期定期在阳春医院产检.孕中期无头痛、头晕、胸闷、心悸等不适。5 天前出现下腹胀，遂于 5 月 4 日入阳春妇幼保健院安胎治疗，给予地塞米松促胎肺，硫酸镁、能量等对症安胎治疗。患者于 5月 5 日 20 时开始出现阴道流明显羊水及流血，量多，急查 B 超提示：宫内妊娠双活胎，约 33 周大小，双胎头位，患者要求安胎治疗，并要求转入我院，遂出车接回。3、既往体健。平素月经周期规则，30 天/周期，5-6 天干净，量中，无

39、痛经，孕 1 产 0，此孕第 1 孕，丈夫体健。4、体格检查：T36.5，P80 次/分，R20 次/分，BP126/72mmHg。双下肢水肿（-）产科检查：宫高 34cm，腹围95cm，胎位 LOA/R0A，胎心率 132/150 次/分，腹软，可及不规则宫缩。骨盆外测量：25-27-20-9cm。阴窥下见少量阴道分泌物，pH7。肛查：宫口未开，先露 S-2，宫颈评分 4 分。5、辅助检查：5/5B 超提示：宫内妊娠双活胎，约 33 周大小，双胎头位孕期检查：乙肝两对半：HBsAb(+)其它均(-)。 RPR、抗 HIV（-）抗 HCV（-） 。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为：1.孕

40、1 产 0 宫内妊娠 32+5 周双活胎 LOA/ROA 2.先兆早产 3 胎膜早破 4 双胎妊娠 诊断依据：育龄妇女，停经 32+5 周。下腹坠胀 5 天，阴道流血伴流液 1 天。产科检查：宫高 34cm，腹围 95cm，胎位 LOA/R0A，胎心率 132/150 次/分，腹软，可及不规则宫缩。阴窥见血水自阴道流出，宫口未开。2、鉴别诊断：巨大儿、羊水过多等巨大儿及羊水过多等患者宫高腹围较大，本患者宫高 34cm，腹围 95cm，但 B 超提示为双胎妊娠，可明确排除巨大儿及羊水过多。胎儿生长受限一 病历特征：1.患者 G1P0，LMP：2005 年 7 月 12 日，EDC：2006 年

41、4 月 19 日。停经 35+天开始出现早孕反应，查尿 EIPT（+） ，孕 4 个月左右自觉胎动至今，患者孕 31+周开始在我院产检，初检血压 69/53mmHg，共产检 10 次，(17/2)门诊提示胎儿较孕周小，(24/2)-(5/3)因“胎儿生长受限”于我院住院治疗， ，予静脉滴注氨基酸、林格式液及能量合剂等处理，监测胎监正常，予出院。孕期无头晕、头痛、眼花，无多饮、多食、多尿，无双下肢浮肿等不适。今早 10 嗲左右出现下腹部隐痛不适，无阴道流血，无阴道流水，胎动好，遂拟“孕 1 产 0 宫内妊娠 40+4 周单活胎先兆临产；胎儿生长受限”入院进一步治疗。患者精神胃纳好，大小便正常。2

42、.患者因“停经 40+4 周，下腹痛 5 小时”入院。3.既往体健，否认“心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤史，否认有食物、药物过敏史。平素月经规则，初潮 14 岁，6-7/30，量中，无痛经。患者于 17 岁结婚，G1P0，此孕为第1 孕次，丈夫体健。家族史、个人史无特殊。4.体格检查： T 36.8， P94 次/分，R 20 次/分，BP113/63mmHg。营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及红

43、肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率 94 次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理性反射对称存在，病理性反射未引出。5.产科检查：宫高 31cm，腹围 81cm，胎方位 LOA，胎心音 140 次/分，腹部未扪及宫缩或子宫敏感。胎膜未破，肛查：宫口容 1 指尖，S-3，评 4 分。骨盆外测量：23-26-17-8cm。6.辅助检查：.2005-12-01 血红蛋白分析（产妇本人）：Hb（A+F）97.09%，HbA2 2.91%，红细胞脆性试验正常。血红蛋白分析未见异常。2006-02-17 血红蛋

44、白分析（产妇丈夫）：Hb（A+F）97.32%，HbA2 2.68%，红细胞脆性试验正常。血红蛋白电泳未见异常。2006-02-17 心电图：窦性心动过速，部分 T 波改变。2006-02-17 彩超：宫内妊娠单活胎，胎儿如孕 29+周大小，BPD71mm，头围 274mm，腹围251mm，FL59mm，AFV42mm。胎盘后壁，钙化度 I 度。脐动脉血流指标正常。二 入院诊断：孕 1 产 0 宫内妊娠 40+4 周单活胎 LOA 先兆临产胎儿生长受限三 诊断依据：1.育龄妇女，停经 40+4 周，下腹痛 5 小时。2.产科检查：宫高 31cm，腹围 81cm，胎方位 LOA，胎心音 140

45、次/分，腹部未扪及宫缩或子宫敏感。胎膜未破，肛查：宫口容 1 指尖，S-3，评 4 分。3.02-17 彩超：宫内妊娠单活胎，胎儿如孕 29+周大小，BPD71mm，头围 274mm，腹围 251mm，FL59mm，AFV42mm。胎盘后壁，钙化度 I 度。脐动脉血流指标正常。四 鉴别诊断：胎儿生长受限支持点：停经 40+4 周，下腹痛 5 小时。宫高 31cm，腹围 81cm，胎方位 LOA，胎心音 140 次/分，腹部未扪及宫缩或子宫敏感。胎膜未破，肛查：宫口容 1 指尖，S-3，评 4 分。不支持点：暂未发现。 结论：可能性大，不能排除。胎膜早破一 病历特征：1.患者,女，23 岁，已婚

46、，G5P0，平素月经规则，LMP：2005 年 6 月 10 日，EDC：2006 年 3 月 17 日。停经后无明显恶心等早孕反应，停经 50天自查尿妊娠试验（+） ，孕 4+月自觉胎动至今。孕期孕 4+月始于本院定期产检查，初检血压 79/61mmHg，未发现明显异常，孕期无头晕、头痛等不适，无阴道流水及流血。于今晨 2 时无诱因出现阴道流水，色浅黄，量多，3 时偶觉下腹痛，无阴道流血，胎动可，遂拟“胎膜早破”入院。孕妇精神、胃纳好，大小便正常。2.患者因“停经 403 周，阴道流水 1小时伴不规则腹痛半小时”入院。3.既往体健，否认“心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病“等病史，否认“肝炎、结

47、核“等传染病史，否认手术、外伤史，否认有食物、药物过敏史。平素月经规则，初潮 12 岁，4-5/30 天，量中，无痛经。患者已婚，孕 2 产 0，曾人流 1次，时间不详，此孕为第 2 孕次。丈夫体健。家族史、个人史无特殊。4.体格检查： T 36.9，P 64 次/分，R 20 次/分，BP117/64mmHg，身高 163cm，体重卧床未测。营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率

48、 64 次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理性反射对称存在，病理性反射未引出。5.产科检查：宫高 30cm，腹围 95m，胎位 LOA，胎心率 140 次/分，腹部偶可扪及宫缩。阴窥下见阴道内 I 度混浊羊水池，pH7。肛查：宫口未开，先露 S-4，宫颈评 2 分，胎膜已破。骨盆外测量：26-28-21-9.5cm。6.辅助检查： 2006- 2-13 B 超：宫内妊娠单活胎，LOA，BPD8.9cm，FL7.1cm，AFV5.0cm，胎盘前壁，II 度钙化。脐带绕颈 1 周？二 入院诊断：孕 2 产 0 宫内妊娠 40+3

49、周单活胎 LOA 先兆临产羊水 I 度混浊胎膜早破脐带绕颈 1 周？三 诊断依据：1.育龄妇女，停经 403 周，阴道流水 1小时伴不规则腹痛半小时。.2.产科检查：宫高 30cm，腹围 95m，胎位 LOA，胎心率 140 次/分，腹部偶可扪及宫缩。阴窥下见阴道内 I 度混浊羊水池，pH7。肛查：宫口未开，先露 S-4，宫颈评 2 分，胎膜已破。骨盆外测量：26-28-21-9.5cm。3. 2006- 2-13 B 超：宫内妊娠单活胎，LOA，BPD8.9cm，FL7.1cm，AFV5.0cm，胎盘前壁，II 度钙化。脐带绕颈 1周？四 鉴别诊断：1.张力性尿失禁： 支持点：外阴流液 不支持点：液体自阴道流出，阴窥下见羊水池，PH7结论：可排除2.阴道炎性溢液： 支持点：外阴流液 不支持点：无阴道炎史，流液无异味，PH7结论：可排除胎膜早破臀位患者因“停经 37+5 周，阴道流液 1+小时“收入本区。(一)病例特点：1、女性，育龄妇女，停经 37+5 周，阴道流液 1+小时。2、患者平素月经周期规则。LMP：2006-11-18，EDC：2007-08-25。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕 4+月自觉胎动至今。孕 13+周起定