健康相关生存质量.pptx

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1、康德英临床流行病学与循证医学教研室四川大学华西医院第一阶段（早期）： 上世纪30年代初胡佛研究中心发表近期美国动向第二阶段（成熟期）： 1957年Gurin一次全国抽样调查，研究精神健康和幸福感。第三阶段（分化期）： 70年代主要是引入和探索期，80年代后转向特定的肿瘤与慢性病的测评。1、发展史l疾病谱发生改变，慢性非传染性疾病处于主导地位，如何对临床干预措施的效果进行正确评价？l医学模式的转变：单纯的生物医学模式-生物心理社会医学模式。（传统生物指标体系）,被诊断疾病后，患者的反应不同，其预后也不尽相同。0200040006000800010000120001966-70 1971-75 1

2、976-80 1981-85 1986-90 1991-95发表年限图1 逐年发表的生存质量文献一览图QOL文献数篇数l生存质量的概念、测定与应用方面：滥用与误用量表缺乏适合中国国情的测量量表翻译与综述国外的量表，未考虑文化的差异性。l生存质量的内涵非常丰富,主要集中在以下两方面： （1）生存质量的本质是什么？ （2）生存质量包括哪些方面？1）健康相关生存质量是多维的概念,包括身体机能、心理功能、社会功能。2）HRQL是主观的评价指标(主观体验)，应由被测者自己评定。3）HRQL是有文化依赖的、必须建立在一定价值体系下 。l健康定义： Health is a state of complete

3、 physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.定义与名称繁多： 生存质量/生活质量/生命质量/生存质素共同基础定义-WHOWHO define QOL as:An individuals perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and relation to their goals, expec

4、tations, standards and concerns。对生存质量的定义：“生存质量是指个人处于自已的生存环境与文化和价值体系之下，对本身生存的一种自我感受，它与个人的生存目的、期望、标准及其关注有关”。高层中层低层Well-being总体（整体）评价主要维度或领域（生理、心理经济、精神、社会）每个维度基本单元l测量的意义l测量特殊性主观性多终点多时点隐含性临床治疗/干预安全性有效性其它（经济学指标）不良反应临床效果经济、实用病人的价值取舍与信仰生理功能状态心理功能状态社会功能状态整体健康相关生存质量HRQL的测量意义1)、“硬指标期”：早期研究多局限于所谓的“硬指标”范畴：生存时间，

5、INCOME，EDUCATION，身体结构是否完整。2)、“主观感觉指标为主期”：获得评价对象主观上的感觉，包括人的健康状态与社会环境状态。3)、“主观感觉指标期”：80年代中后期，生存质量界定及测量愈来愈趋向于仅测量主观感觉指标。HRQL心理功能状态生理功能状态社会功能状态疾病 其它方面如：经济、信仰、精神状况等l核心HRQL量表的选择量表与HRQL高度密切量表远离HRQL内涵量表真实可靠性差量表很少使用量表高效可靠量表使用频繁l条目(Item)l方面(Facet)l分量表（Domain）l量表(Questionnaire)l量表条目的语义类型：强度：How easily do you ge

6、t tired? 重、极重频率：How often do you suffer pain? 很少、经常评价：How well do you sleep? 好或差能力：How dependent are you on medication? 能、不能明确研究对象与目的构建研究工作组测定概念的定义与分解提出量表条目，形成条目池确定条目的形式与答案选项条目分析与筛选予调查与量表考评修改完善1）、通用健康相关生存质量量表(generic instrument of HRQL) 设置了测定一般的健康状态的条目，不具特殊的针对性，常用于总体的健康估价，它包括了与健康相关的生理、心理及社会功能诸方面的分量表

7、。常见MOS-SF36量表， WHOQOL100及简化量表生理功能(10)生理问题对功能的限制(4) 疼痛(2)健康总体评价(5)精力疲惫或乏力(4)心理问题对功能的限制(3)社会功能（2）心理健康(5)生理健康心理健康l使用范围广（不同国家、对象）86；l简便易行（5-10min）,敏感性高(2/3变异);l可以其为核心，组合其它条目使用；l辨别功能强，与长量表比，应注意测量精度与检验效能的trade-off(取舍抉择)l这种量表往往是临床用以观测某些慢性疾病的患者生存质量，或药物治疗中的某些反应而设计的生存质量测量表。具有针对性。l种类：某病种某特定人群某项功能（如睡眠等）特殊症状（疼痛等

8、）l欧洲癌症治疗与科研组（EORTC）量表：组成（核心问卷，条目完全一样，并根据不同癌症的具体特点增加了疾病别问卷）。l芝加哥FACT-FAHI量表： 癌症与HIV治疗功能评价系统FACT-G（29）和一些特定癌症、AIDS的子量表。l为生存质量核心量表(反映癌症病人的共性) 包括功能子量表（躯体、角色、认知、情绪和社会功能等5个）、症状子量表（乏力、疼痛、恶心呕吐、总体健康评价、其他症状（呼吸困难、睡眠障碍、便秘、腹泻）。l于1993年研发成功，并已翻译成20种语言。l信度（内在一致性检验）：系数0.52-0.89，除角色功能子量表外，其余8个均在0.70以上l效度（效标效度）：与McGil

9、l疼痛量表相关系数=0.53。lQLQ-LC13：肺癌lQLQ-BR24：乳腺癌lQLQ-H & N37：头颈部癌症lQLQ-OES24：食道癌lQLQ-CR38：直肠结肠癌有大量的量表可供临床研究、临床试验选择，优胜劣汰。通用与专用量表界限不清、交叉：关节炎健康评估问卷、癌症生存质量指数等l翻译与回译l考察等价性：概念语义等价性：概念定义及重要性、内涵与外延技术等价性：测量方式与语言测量等价性：同一量表不同版本的信度、效度、反应度等价。英翻译成中文-第一稿核心工作组讨论修改-第二稿逆向翻译,并与原英文稿比较-第三稿反应尺度试验-第四稿现场调查与量表的信度、效度和反应度测试。定稿l量表必须简洁

10、易懂, 信息准确能被正确回答。l测试的临床期以及时间范围要明确统一： 急、慢性期、病后一/三月。被测试对象同质性。l提供信息方式要交待清楚： 自答、访答；开放式，关闭式。l收集信息的场合是否合适： 医院内、外，住院、门诊病人、社区病人。l预测功能l辨别功能 l评价功能研究目的（Study objective）l 调查高血压患者的生存质量并与正常血压者比较。l 降压治疗的效果与患者生存质量的关系。l横断面调查设计(Cross-sectional survey) 对研究对象作QOL的断面调查。l自身前-后对照试验（Before-after study in the same patient）, 对

11、被治疗的高血压患者，作治疗前-后的QOL调查。 l1 0 6 例 高 血 压 患 者 ， 其 中 8 6 例 B P 160/95mmHg，接受6个月正规治疗。l127例同单位随机抽样正常血压者作对照。 lSF-36量表符合一般特性要求l辨别能力l评价能力表1.两组对象的健康相关生存质量的分值 HRQOL 高血压组（106例） 对照组（127例） P值 1.生理功能 8414 8320 P0.05 2.社会功能 5316 7523 P0.001 3.生理问题对功能的限制 4443* 6146* P0.05 4.心理问题对功能的限制 3141* 5944* P0.001 5.心理健康 5512

12、6515 P0.001 6.精力疲惫或乏力 5613 7118 P0.001 7.疼痛 7222 7524 P0.05 8.健康的总体评价 5112 6216 P0.05 与以往比较健康的变化度 5618 7020 P0.001 合计分： 50082 588159 P0.001 加权合计分： 25652 32287 P0.001 表2 60例稳定高血压患者治疗前后HRQOL的比较 HRQOL 治疗前分值 治疗后分值 P值 1.生理功能 8414 8019 P0.01 2.社会功能 7920 7521 P0.01 3.生理问题对 4442* 6840* P0.01 功能的限制 4.心理问题对 3

13、340* 7541* P0.01 功能的限制 5.心理健康 5612 7118 P0.01 6.精力疲乏 5612 7114 P0.01 7.健康总体评价 5913 6113 P0.05 8.疼痛 7025 7322 P0.05 9.与以往比较 5518 6617 P0.01 1、信度或称为可靠性(reliability)：信度是指生存质量量表所测试结果的可靠程度或可重复的程度。l重测信度l内在一致性检验 l 一位调查者对同一（批）对象，间隔一定期间作重复调查的一致性检验. l两位不同的调查者背对背地测试同一(批)患者的一致性检验. Kappa0.7或组内相关系数检验：ICC0 .7l目的是检

14、验有关HRQL的条目，在对总体HRQL测试的结果中，各条目间内在的一致性程度。l通常用Cronbachs 系数分析的方法来确定。 SF36量表及其各分量表的信度：均在0.80-0.93之间。l效度是指量表所测试的结果符合被测者生存质量的真实程度。l效度分类： A：表面效度（内容效度） B：结构效度（无金标准） C：效标效度（有金标准）l “face validity”-“the application of enlightened common sense, which is a mixture of ordinary common sense plus a reasonable knowle

15、dge of patho-physical and clinical reality” (Gill and Feinstein)l表面效度系根据一般的感觉加上病理生理学以及临床真实情况的知识予以综合判断。l评定内容：适用性、是否简洁明了、是否有可能出现偏倚、完整性、有无多余条目？lQOL量表测试的结果与疾病病情和处理反应有内在的逻辑一致性，通常应用因子分析所得的信躁比、共性方差比、拟合优度指数（GFI）等表达。l先建立模型与理论结构假设，然后将实际测量的结果进行因子分析，最后比较实际与理论结构的吻合程度。 SF36量表的共性方差比：80%-85%l对于HRQOL量表要求信度和效度均佳才有实用价

16、值，两者缺一不可。1.生存质量用以测量评价疾病临床试验的变化，多用于慢性疾病患者需要进行药物治疗并且需要较为长期维持治疗者。如心脑血管疾病、高血压、心肌梗塞、肿瘤、糖尿病、风湿病、药物成瘾者、有关神经疾患以及肿瘤根除术后之患者等。2.生存质量用于测量药物治疗的疗效和药物的不良反应(adverse drug reactions, ADRs)的测量。3.HRQL 的研究可用以评估社区人群和特殊人群的健康状况，如研究老年人的生存质量（如COPE老年综合评价量表）和儿童生存质量研究。 l临床决策分析：乳腺癌的治疗方案：全部切除/部分切除喉癌病人的手术/放疗选择：生存时间，保持正常说话能力。低位直肠癌患

17、者的手术抉择：（低位括约肌保留切除术，传统经腹会阴切除术）。l健康相关生存质量的 效用评价l当患病时人们对自已病后的生存质量可在1.0之间评分定位，然后采用质量调整寿命年(quality-adjusted life years, QALY)来评价自身的生存效用。1 0 1 2 3 4 5 图 2 0.60.80.50.40.2 1.QALYs=2.5年； QALYs=1.0年 2. 未调整时间均为5年（一）、HRQL测试的信息是否有价值？ lHRQL测试的信息应与疾病和干预的反应相关联。能反映疾病的控制与进展者，则其信息就有价值。l预测性、反应性与评价性 l信度l效度lHRQL测试内涵是否反映

18、了患者自我感受的主要矛盾。lHRQL测试的结果是否有被省略的重要内容l分析方法学是否正确？lHRQL量表测试出的分值产生出生存质量评价的界值，要考虑对临床疾病和对健康判断的意义。分项评价、综合评价。 l综合评价干预反应（生物+临床+QOL）,有利于临床的科研与治疗。lHRQL测定应与考虑自已的具体条件和其可行性，以及是否有助于自已的临床实践。 适用性： 结果的适用性，是指结果的推广应用性质，亦被称为外部真实性。统计分析结果实际上是基于个体的平均水平，将平均水平结果应用到个体水平，该过程被称之为临床证据的个体化过程。忌生搬硬套的应用，要注意分析总体与有关亚组情况。 3、个体化过程应注意的重点问题： (PROGRESS) Place病人的居住地（城市、乡村） Race: 人种、人口特点 Occupation:职业、工种、蓝领、白领 Gender:性别 Religion：信仰 Education:教育 SES：社会经济特点 Social networks/resources:社会资源与保障体系