肺脓肿、支气管扩张本科内科护理临床部分.ppt

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1、肺脓肿肺脓肿 概概 述述1 1、肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。、肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。n n空洞充满脓液（坏死物质碎片空洞充满脓液（坏死物质碎片空洞充满脓液（坏死物质碎片空洞充满脓液（坏死物质碎片/液体）或脓液加气体（空气）。液体）或脓液加气体（空气）。液体）或脓液加气体（空气）。液体）或脓液加气体（空气）。n n脓肿的内容物非常恶臭。脓肿的内容物非常恶臭。脓肿的内容物非常恶臭。脓肿的内容物非常恶臭。n n脓肿可大可小，可单个或多发。脓肿可大可小，可单个或多发。脓肿可大可小，可单个或多发。脓肿可大可小，可单个或多发。n n脓肿可出现在肺的任何部位，根据脓肿可出现在肺的任何部位，根据脓肿

2、可出现在肺的任何部位，根据脓肿可出现在肺的任何部位，根据 不同的分类，有相应的好发部位。不同的分类，有相应的好发部位。不同的分类，有相应的好发部位。不同的分类，有相应的好发部位。概概 述述2 2、临床特征：高热、咳嗽和咳出大量脓痰、临床特征：高热、咳嗽和咳出大量脓痰3 3、X X线：显示一个或多线：显示一个或多 个含气液平的空洞，个含气液平的空洞，如多个直径小于如多个直径小于2cm2cm 的空洞则称坏死性肺的空洞则称坏死性肺 炎炎4 4、本病男多于女。、本病男多于女。病因和发病机制病因和发病机制 1 1、病原菌常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括、病原菌常为上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和

3、兼性厌氧菌需氧、厌氧和兼性厌氧菌.2 2、常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌、化脓性、常见其他病原菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。肺炎。注：肺脓肿注：肺脓肿90%90%以上合并厌氧菌感染以上合并厌氧菌感染n n(一一)吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿n n(二二)继发性肺脓肿继发性肺脓肿n n(三)血源性肺脓肿血源性肺脓肿根据病因和感染途径分类根据病因和感染途径分类一、吸入性肺脓肿一、吸入性肺脓肿（误吸）（误吸）1 1、途径：病原体（厌氧菌）经口、鼻、咽腔

4、、途径：病原体（厌氧菌）经口、鼻、咽腔吸入吸入2 2、诱因、诱因咳嗽反射异常咳嗽反射异常吞咽障碍吞咽障碍吸入吸入厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 意识障碍（麻醉、醉酒、意识障碍（麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管药物过量、癫痫、脑血管意外）；意外）；受寒、极度疲劳受寒、极度疲劳,气道免气道免疫力及气道防御清除功能疫力及气道防御清除功能降低降低 鼻窦炎、牙槽脓肿。鼻窦炎、牙槽脓肿。3 3、特点：、特点：单发、部位与支气管解剖和体单发、部位与支气管解剖和体 位有关位有关4 4、好发部位：、好发部位：右主支气管粗且直右主支气管粗且直右肺右肺仰卧位仰卧位上叶后段、下叶背段上叶后段、下叶背段坐位坐位下叶后基底段

5、下叶后基底段右侧位右侧位右上叶前段或后段右上叶前段或后段二、继发性肺脓肿二、继发性肺脓肿1 1、细菌性肺炎（金黄色葡萄球菌性脓毒、细菌性肺炎（金黄色葡萄球菌性脓毒血症）、支扩、支气管囊肿、支气管肺血症）、支扩、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞癌、肺结核空洞.2 2、支气管异物阻塞（小儿多见）、支气管异物阻塞（小儿多见）.3 3、邻近器官化脓性感染：膈下脓肿、肾、邻近器官化脓性感染：膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱脓肿、食道穿孔感染、阿周脓肿、脊柱脓肿、食道穿孔感染、阿米巴肝脓肿、胸壁脓肿穿破至肺。米巴肝脓肿、胸壁脓肿穿破至肺。好发部位好发部位：部位不确定，临近原发病灶部位不确定，临近原发病灶三、血源

6、性肺脓肿三、血源性肺脓肿1 1、原因：、原因：n n皮肤外伤感染、疖痈、骨髓炎所致的感皮肤外伤感染、疖痈、骨髓炎所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿n n静脉吸毒者引起右心细菌性内膜炎，赘静脉吸毒者引起右心细菌性内膜炎，赘生物脱落阻塞肺小血管。生物脱落阻塞肺小血管。2 2、部位：两肺外野的多发性脓肿。、部位：两肺外野的多发性脓肿。3 3、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、链、病原菌：金葡菌、表皮葡萄球菌、链 球菌球菌 病 理肺组织化脓性炎症、坏死肺脓肿肺脓肿坏死组织液化坏死组织液化坏死组织液

7、化坏死组织液化破溃部分排出破溃部分排出破溃部分排出破溃部分排出脓腔脓腔胸膜粘连、脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘胸膜粘连、脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘脓肿吸收脓肿吸收/纤维纤维瘢痕瘢痕小血管炎性栓塞小血管炎性栓塞小血管炎性栓塞小血管炎性栓塞 病理病理n n咯血基础：坏死的肺组织内有残存的血管，失去肺组织 的支持 形成血管瘤 破裂 n n慢性肺脓肿：临床上对3月或更长不能愈合的肺脓肿临床表现症状n n吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿1 1、病史：多有齿、口、咽喉的感染灶，或、病史：多有齿、口、咽喉的感染灶，或 劳累、受凉、手术和脑血管病等病史。劳累、受凉、手术和脑血管病等病史。2 2、急性起病，畏寒、高热，体温

8、、急性起病，畏寒、高热，体温39-40C 39-40C 高热呈弛张型，咳嗽、咳粘液痰或粘液脓高热呈弛张型，咳嗽、咳粘液痰或粘液脓 性痰，腥臭味，痰中可带血，胸痛，气促性痰，腥臭味，痰中可带血，胸痛，气促3 3、全身中毒症状：精神不振、全身乏力、全身中毒症状：精神不振、全身乏力、食欲减退等。食欲减退等。临床表现症状n n吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿4 4、若感染不能及时控制，发病的第、若感染不能及时控制，发病的第1010 14 14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组 织，每日织，每日300-500ml300-500ml。咯血（。咯血（1/31/3），），偶有中、大咯血而突然

9、窒息。偶有中、大咯血而突然窒息。5 5、咳出大量脓痰后，体温明显下降，全、咳出大量脓痰后，体温明显下降，全 身毒血症状减轻，数周内一般情况逐身毒血症状减轻，数周内一般情况逐 渐恢复正常。渐恢复正常。6 6、脓肿溃破致胸腔出现脓气胸：胸痛、脓肿溃破致胸腔出现脓气胸：胸痛、气急。气急。7.7.慢性肺脓肿：伴有贫血、消瘦、杵状指慢性肺脓肿：伴有贫血、消瘦、杵状指临床表现症状 先有全身脓毒血症的表现，经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰、痰量不多、极少咯血。l血源性肺脓肿血源性肺脓肿 体征体征1 1、初始肺部无阳性体征，或患侧出现湿罗音；、初始肺部无阳性体征，或患侧出现湿罗音；2 2、继续发展，肺实变征，闻

10、及支气管呼吸音；、继续发展，肺实变征，闻及支气管呼吸音；3 3、脓肿腔扩大，可出现空瓮音；、脓肿腔扩大，可出现空瓮音；4 4、累及胸膜可闻及胸膜、累及胸膜可闻及胸膜 摩擦音或呈现胸腔积摩擦音或呈现胸腔积 液体征；液体征；5 5、慢性肺脓肿常有杵状、慢性肺脓肿常有杵状 指（趾）；指（趾）；6 6、血源性肺脓肿多无阳血源性肺脓肿多无阳 性体征。性体征。实验室和其他检查n n血常规：白细胞：（2030）109/L 中性：90%以上，核左移及中毒颗粒 慢性者可贫血n n病原体检查：痰涂片；痰、血及胸液细菌及培 养（需氧菌及厌氧菌）X X线检查线检查吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿n n早早早早 期期期期：大片

11、浓密模糊浸润影：大片浓密模糊浸润影：大片浓密模糊浸润影：大片浓密模糊浸润影n n脓肿形成后脓肿形成后脓肿形成后脓肿形成后：出现圆形透亮区、液平面、其四周被浓：出现圆形透亮区、液平面、其四周被浓：出现圆形透亮区、液平面、其四周被浓：出现圆形透亮区、液平面、其四周被浓 密炎症浸润所环绕。密炎症浸润所环绕。密炎症浸润所环绕。密炎症浸润所环绕。n n吸收恢复期吸收恢复期吸收恢复期吸收恢复期：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小，：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小，：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小，：浓密炎症浸润影变性，圆形透亮区缩小，液平面消失，最后仅残留纤维条索影。液平面消失，最后仅残留纤维条索

12、影。液平面消失，最后仅残留纤维条索影。液平面消失，最后仅残留纤维条索影。实验室和其他检查实验室和其他检查中央浓密，周边稀疏中央浓密，周边稀疏空洞形成，液平出现空洞形成，液平出现胸部胸部CTCT检查检查n n定位更准确定位更准确定位更准确定位更准确n n区别有局限性气液平的脓胸区别有局限性气液平的脓胸区别有局限性气液平的脓胸区别有局限性气液平的脓胸n n发现较小的肺脓肿发现较小的肺脓肿发现较小的肺脓肿发现较小的肺脓肿n n发现葡萄球菌引起的肺气囊发现葡萄球菌引起的肺气囊发现葡萄球菌引起的肺气囊发现葡萄球菌引起的肺气囊实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查纤支镜纤支镜n n作用：作用：1

13、.1.明确病因和病原学诊断明确病因和病原学诊断 2.2.取病理标本取病理标本 3.3.引流脓液引流脓液 4.4.局部给药局部给药诊断要点1 1、吸入病原菌的病人，突发畏寒、高热、咳嗽、吸入病原菌的病人，突发畏寒、高热、咳嗽、咯大量脓臭痰，其血咯大量脓臭痰，其血WBCWBC，中性，中性，X X线示浓线示浓密的炎症阴影中有空洞、液平密的炎症阴影中有空洞、液平 急性肺脓肿急性肺脓肿的诊断。的诊断。2 2、皮肤创伤感染、疖、痈等，伴高热不退、咳、皮肤创伤感染、疖、痈等，伴高热不退、咳嗽、咳痰、嗽、咳痰、X X线示双肺有多个小脓肿线示双肺有多个小脓肿 血源血源性肺脓肿。性肺脓肿。3 3、做痰培养和血培养

14、及药敏试验。、做痰培养和血培养及药敏试验。治疗治疗n n原则原则：抗菌治疗与痰液引流抗菌治疗与痰液引流治疗(一一)抗菌抗菌：原则原则：根据病原体及病情选择抗生素及用药途：根据病原体及病情选择抗生素及用药途径。通常应径。通常应大剂量、长疗程大剂量、长疗程 全身用药：口服、肌注、静脉全身用药：口服、肌注、静脉 局部用药局部用药 用药时间：用药时间：8-128-12周以上周以上治疗抗生素的选择抗生素的选择：n n吸入性（厌氧菌）吸入性（厌氧菌）：青霉素青霉素：120-1000120-1000万单位万单位/日日 林可、克林、甲硝唑、头孢类、磺胺、喹诺林可、克林、甲硝唑、头孢类、磺胺、喹诺酮等酮等n n

15、血源性血源性(金黄色葡萄菌金黄色葡萄菌)：可选用半合成的或其他；可选用半合成的或其他；最好选最好选最好选最好选万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素或替考拉宁。或替考拉宁。或替考拉宁。或替考拉宁。(二二)脓液引流：脓液引流：1.1.发挥抗生素疗效重要配合措施；发挥抗生素疗效重要配合措施；2.2.依脓肿部位病人取相应体位，依脓肿部位病人取相应体位，3.3.患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；4.4.每每日日至至少少2 2次次，早早餐餐前前及及晚晚上上临临睡睡前前进进行行。各各种种体体位位至少坚持至少坚持3 3分钟以上；分钟以上；5.5.引流前配合雾化吸入

16、，可增强引流效果；引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；6.6.如如患患者者体体质质虚虚弱弱或或有有大大咯咯血血时时则则暂暂不不宜宜体体位位引引流流，以免引起窒息。以免引起窒息。治疗(三三)外科治疗：外科治疗：n n超过超过3 3月，脓腔不缩小或大于月，脓腔不缩小或大于5cm5cm者者n n大咯血经内科治疗无效或危及生命大咯血经内科治疗无效或危及生命n n疑有肺癌疑有肺癌 n n并发脓胸、支气管胸膜瘘并发脓胸、支气管胸膜瘘 (四四)其他：其他：血源性肺脓肿：要积极处理败血症及血源性肺脓肿：要积极处理败血症及肺外化脓性病灶肺外化脓性病灶治疗27 支气管扩张支气管扩张 （Bronchiectasis

17、）定定义 大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。扩张。临床特点慢性咳嗽慢性咳嗽大量脓痰大量脓痰反复咯血反复咯血29支气管支气管-肺组织感染和支气管阻塞肺组织感染和支气管阻塞支气管先天性发育缺损和遗传因素支气管先天性发育缺损和遗传因素全身疾病及机体免疫功能失调全身疾病及机体免疫功能失调 病因和病因和发病机制病机制30支气管支气管-肺组织感染肺组织感染(慢支慢支）支气管阻塞（支气管阻塞（主要病因主要病因）支气管先天性

18、发育缺损和遗传因素支气管先天性发育缺损和遗传因素全身疾病及机体免疫功能失调全身疾病及机体免疫功能失调（SLE、类风湿性关节炎等、类风湿性关节炎等）病因和病因和发病机制病机制管壁质管壁质量差量差压力增加压力增加支气管持续性扩张支气管持续性扩张31病因和病因和发病机制病机制支气管支气管-肺组织感染和支气管阻塞肺组织感染和支气管阻塞 感染感染-百日咳、麻疹病毒、绿脓减弱杆菌百日咳、麻疹病毒、绿脓减弱杆菌 等革兰氏阴性杆菌等革兰氏阴性杆菌管壁的支撑作用管壁的支撑作用 支气管阻塞：支气管外淋巴结肿大、支气支气管阻塞：支气管外淋巴结肿大、支气管异物、右中叶综合征及肿瘤管异物、右中叶综合征及肿瘤 牵拉作用牵

19、拉作用32三者的关系三者的关系v支气管感染：细菌、结核、曲霉菌支气管感染：细菌、结核、曲霉菌 感染感染 阻塞阻塞 支扩支扩33病因和发病机制支气管先天性发育缺损和遗传因素 Kartagener 综合征综合征:是由于支气管软骨和是由于支气管软骨和 先天支气管发育障碍先天支气管发育障碍:巨大气管巨大气管巨大气管巨大气管-支气管症支气管症支气管症支气管症 弹性纤维不足弹性纤维不足,导致局部管壁薄弱或弹性导致局部管壁薄弱或弹性 较差较差,常伴有鼻窦炎及内脏转位常伴有鼻窦炎及内脏转位(右位心右位心).).先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症 与遗传因素有关：肺囊性纤维化等与遗

20、传因素有关：肺囊性纤维化等 34病因和发病机制机体免疫功能失调 类风湿关节炎、类风湿关节炎、CrohnCrohn病、溃疡性结肠炎、病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、哮喘等疾病可同时伴有支系统性红斑狼疮、哮喘等疾病可同时伴有支气管扩张。气管扩张。35 发病机制支气管肺组织感染支气管管壁平滑肌和组织纤维破坏削弱管壁支撑力管腔内分泌物引流不畅逐渐发展为支气管扩张36病理病理l支气管壁的肌肉、软骨和弹性组织结构支气管壁的肌肉、软骨和弹性组织结构 破坏引起管腔破坏引起管腔扩大。（柱状、囊状）扩大。（柱状、囊状）l 鳞状上皮取代纤毛柱状上皮。鳞状上皮取代纤毛柱状上皮。l 杯状细胞、粘液细胞增生。杯状细胞、

21、粘液细胞增生。l 毛细血管扩张，血管瘤，咯血。毛细血管扩张，血管瘤，咯血。3637临床表现症状u 慢性咳嗽、伴大量脓痰慢性咳嗽、伴大量脓痰 u 反复咯血（反复咯血（50%70%）u 干性支气管扩张（干性支气管扩张（10%10%）：反复咯血，无咳嗽、）：反复咯血，无咳嗽、咳脓痰等症状，病变部位多位于上叶咳脓痰等症状，病变部位多位于上叶（引流好）（引流好）u 反复肺部感染（部位相对较固定）反复肺部感染（部位相对较固定）/中央型肺癌中央型肺癌 u 慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血/肺结核肺结核 38临床表现u根据痰量可分为轻、中、重度根据痰量可分为轻、中、重度 u

22、轻度轻度 10mlu中度中度 10150mlu重度重度 150ml静置后痰可分为静置后痰可分为4层（肺脓肿痰层（肺脓肿痰3层）层）39临床表现 早期：可无早期：可无 病变较重，反复感染时：病变较重，反复感染时：n下胸背部可闻及湿罗音下胸背部可闻及湿罗音 n 有时干罗音有时干罗音n病程较长的慢性患者可有杵状指病程较长的慢性患者可有杵状指(趾趾)。n并发肺气肿、肺心病体征。并发肺气肿、肺心病体征。体征辅助检查辅助检查X X线线早期轻症者胸片常无特殊发现早期轻症者胸片常无特殊发现典型胸片：典型胸片：轨道征轨道征、囊状扩张呈卷发状、囊状扩张呈卷发状CTCT高分辨率高分辨率CTCT（HRCTHRCT）可

23、确诊可确诊纤支镜纤支镜可发现部分患者出血原因、阻塞部位、可发现部分患者出血原因、阻塞部位、局部灌洗局部灌洗41影像学检查典型X线表现：n一侧或双侧下 肺野可出现不 规则的蜂窝状 或卷发状阴影 胸部平片42高分辨胸CT是确诊支气管扩张的有效手段43主要用于治疗(镜下止血、吸痰等)和鉴别诊断纤维支气管镜纤支镜检查44诊断要点 症 状体 征影像学支气管扩张45治疗(therapy)保持引流通畅保持引流通畅促进痰液排出促进痰液排出控制感染控制感染必要时手术切除。必要时手术切除。原则46 祛痰剂祛痰剂 支气管扩张剂支气管扩张剂 体位引流体位引流 纤维支气管镜：吸痰、局部用药纤维支气管镜：吸痰、局部用药（

24、一）保持呼吸道通畅治疗(therapy)47 体位引流48 体位引流49 体位引流50治 疗 轻症轻症 n 氨苄西林、阿莫西林、或第一、二代头孢类氨苄西林、阿莫西林、或第一、二代头孢类n 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 重症重症 n 尤其是绿脓杆菌，常需要联合用药，三代头孢氨基尤其是绿脓杆菌，常需要联合用药，三代头孢氨基糖甙类糖甙类 厌氧菌厌氧菌:甲硝唑类或克林霉素甲硝唑类或克林霉素（二）控制感染参考细菌培养及药敏51 反复感染、反复大咯血、内科治反复感染、反复大咯血、内科治 疗不理想，但范围局限，全身情疗不理想，但范围局限，全身情 况良好者。况良好者。（三）手术治疗 治 疗52 治 疗 药物治疗 支气管动脉栓塞术（四）咯血处理53 预 防防治百日咳、麻疹、肺炎、结核防治百日咳、麻疹、肺炎、结核增强机体免疫功能和抗病能力；增强机体免疫功能和抗病能力；防止异物误吸。防止异物误吸。