宣武颅内静脉系血栓.ppt

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1、 横窦和乙状窦统称为侧窦横窦和乙状窦统称为侧窦。病因病因 以耳或乳突的急慢性感染最为常见。其感染途径为：直直直直接接接接途途途途径径径径：如中耳炎或乳突炎化脓破坏薄的骨质，而后脓肿压迫横窦，使窦内血流淤滞并伴有炎性改变。间间间间接接接接途途途途径径径径：乳突炎或中耳炎使通向乙状窦的小静脉发生血栓，而后血栓扩展到乙状窦，开始为附壁血栓，后渐扩大为静脉窦血栓。横窦和乙状窦血栓横窦和乙状窦血栓 (transverse and sigmoid sinus (transverse and sigmoid sinus thrombosis)thrombosis)脑静脉脑静脉窦血栓窦血栓 临床表现临床表现

2、一侧橫窦闭塞时可无症状。一侧橫窦闭塞时可无症状。当对侧橫窦或窦当对侧橫窦或窦 汇先天异常，颅内静脉仅依赖一侧橫窦汇先天异常，颅内静脉仅依赖一侧橫窦 回流回流 易导致颅内压增高。易导致颅内压增高。不同的症状取决于血栓的大小和累及的结构不同的症状取决于血栓的大小和累及的结构 横窦血栓横窦血栓向下扩展至岩下窦向下扩展至岩下窦向下扩展至岩下窦向下扩展至岩下窦时，造成外展神经麻痹。时，造成外展神经麻痹。扩展至颈静脉扩展至颈静脉扩展至颈静脉扩展至颈静脉时时，可影响到可影响到IX、X、XI颅神经。颅神经。血栓血栓向前扩展至岩上窦向前扩展至岩上窦向前扩展至岩上窦向前扩展至岩上窦时，压迫三叉神经节或三叉神经第一

3、支。时，压迫三叉神经节或三叉神经第一支。血栓血栓经窦汇或下吻合静脉扩展到上矢状窦经窦汇或下吻合静脉扩展到上矢状窦经窦汇或下吻合静脉扩展到上矢状窦经窦汇或下吻合静脉扩展到上矢状窦时，会产生严重的颅时，会产生严重的颅 内压增高、昏迷、癫痫、偏瘫或截瘫。内压增高、昏迷、癫痫、偏瘫或截瘫。左侧横窦血栓累及到皮层左侧横窦血栓累及到皮层左侧横窦血栓累及到皮层左侧横窦血栓累及到皮层时，可出现失语。时，可出现失语。横窦和乙状窦血栓横窦和乙状窦血栓 (transverse and sigmoid sinus (transverse and sigmoid sinus thrombosis)thrombosis)

4、脑静脉脑静脉窦血栓窦血栓 横窦和乙状窦血栓横窦和乙状窦血栓 (transverse and sigmoid sinus (transverse and sigmoid sinus thrombosis)thrombosis)脑静脉脑静脉窦血栓窦血栓Caption:A 23-year-old female with headache.CT scan demonstrates a subtle right transverse sinus thrombosis with high attenuation(arrows).MR venography demonstrates absent flow

5、in the right transverse sinus,sigmoid sinus,and internal jugular vein.横窦和乙状窦血栓横窦和乙状窦血栓 (transverse and sigmoid sinus (transverse and sigmoid sinus thrombosis)thrombosis)脑静脉脑静脉窦血栓窦血栓A 32-year-old postpartum patient with headaches.Axial CT image shows a hypodense left temporal lobe venous infarct.A tr

6、iangular high-attenuation focus(arrows)posterolateral to the area of infarction represents thrombus within the left transverse sinus.Axial MR venogram demonstrates occlusion of the left transverse sinus,sigmoid sinus,and internal jugular vein.横窦和乙状窦血栓横窦和乙状窦血栓 (transverse and sigmoid sinus (transvers

7、e and sigmoid sinus thrombosis)thrombosis)脑静脉脑静脉窦血栓窦血栓CT scan demonstrates:a left posterior temporal hematoma in a 38-year-old woman on oral contraceptives.Contrast-enhanced MRI showing lack of filling of left transverse sinus.Axial view of MR venogram demonstrating lack of flow in transverse sinusC

8、oronal view of MR venogram demonstrating lack of flow in the left transverse and sigmoid sinuses.脑静脉脑静脉 岩上窦及岩下窦血栓岩上窦及岩下窦血栓窦血栓窦血栓(superior and inferior petrosal sinus thrombosis)petrosal sinus thrombosis)岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。血栓波及此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退。血

9、栓波及此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退。岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。此窦血栓可侵及外展神经，同时可影响半月神经此窦血栓可侵及外展神经，同时可影响半月神经 节而产生颞骨岩尖综合征。节而产生颞骨岩尖综合征。直窦直窦 血栓血栓 (straight sinus thrombosis)(straight sinus thrombosis)脑静脉脑静脉窦血栓窦血栓 起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合起始于大脑大静脉与下矢状窦汇合 处，直行向后与上矢状窦相连。处，直行向后与上矢状窦相连。单纯直窦血栓少见，常合并其他部单纯直窦血栓少见，常合并其他部 位血栓

10、。位血栓。如累及到大脑大静脉时，导致急骤如累及到大脑大静脉时，导致急骤 颅压增高，昏迷。颅压增高，昏迷。病因病因 炎性原因：炎性原因：炎性原因：炎性原因：病原菌病原菌病原菌病原菌：主要是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌 分类：分类：分类：分类：急性：多由头面部感染所致 慢性：多由蝶窦、筛窦炎及中耳炎逆流引起。感染源感染源感染源感染源：为以下局部感染灶：1、鼻腔、口腔、眼部及面部化脓性病变进入血液，通过 眼动脉入海绵窦。2、蝶窦、筛窦通过筛静脉或直接接触感染，侵入蝶窦壁 而入海绵窦。3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙状窦血栓，沿岩窦 扩及海绵窦。非炎性原因：非炎性原因：非炎性原因：非炎性原因：

11、手术、头部外伤、慢性消耗性疾病、高凝状态等。海绵窦血栓海绵窦血栓 (cavernous sinuses)脑静脉脑静脉窦血栓窦血栓 临床表现临床表现临床表现临床表现 主要是主要是III、IV、V1、V2、VI颅神经受损征象以及眼眶内外颅神经受损征象以及眼眶内外 静脉回静脉回 流障碍所造成的眼睑、结合膜水肿及眼球突出。流障碍所造成的眼睑、结合膜水肿及眼球突出。海绵窦血栓海绵窦血栓 (cavernous sinuses)脑静脉脑静脉窦血栓窦血栓动眼神经动眼神经三叉神经三叉神经外展神经外展神经颈动脉颈动脉 海绵窦血栓海绵窦血栓 (cavernous sinuses)脑静脉脑静脉窦血栓窦血栓 常见的并发

12、症常见的并发症常见的并发症常见的并发症 脑膜炎、脑脓肿、脑外脓肿、颈内动脉病变、脑垂体病变脑膜炎、脑脓肿、脑外脓肿、颈内动脉病变、脑垂体病变 皮层静脉皮层静脉皮层静脉皮层静脉(浅静脉浅静脉浅静脉浅静脉)血栓血栓血栓血栓特征特征特征特征分类分类分类分类 大脑上静脉血栓大脑上静脉血栓 大脑中浅静脉血栓大脑中浅静脉血栓 大脑下静脉血栓大脑下静脉血栓脑浅深静脉血栓脑浅深静脉血栓大脑深静脉血栓大脑深静脉血栓大脑深静脉血栓大脑深静脉血栓特征特征特征特征分类分类分类分类 大脑大静脉血栓大脑大静脉血栓 大脑内静脉血栓大脑内静脉血栓 基底静脉血栓基底静脉血栓脑浅深静脉血栓脑浅深静脉血栓 小脑静脉血栓小脑静脉血栓

13、小脑静脉血栓小脑静脉血栓 颈静脉血栓颈静脉血栓颈静脉血栓颈静脉血栓脑浅深静脉血栓脑浅深静脉血栓 脑脊液检查脑脊液检查脑脑脊脊液液初初压压可可正正常常或或增增高高；外外观观清清亮亮或或微微黄黄色色，合合并并蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血时时红红细细胞胞增增多多，早早期期呈呈血血性性，以以后后可产生黄变。可产生黄变。非非感感染染性性CVT，常常有有少少量量白白细细胞胞数数，脑脑脊脊液液蛋蛋白白可可增高。增高。有有感感染染原原因因存存在在时时，脑脑脊脊液液中中性性白白细细胞胞数数增增多多，做做脑脊液涂片或培养可进一步明确病原菌。脑脊液涂片或培养可进一步明确病原菌。脑静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 辅助

14、检查辅助检查 一般不做压颈试验，以免引起脑疝。一般不做压颈试验，以免引起脑疝。仅当考虑侧窦血栓时，做以下两种压迫试验，仅当考虑侧窦血栓时，做以下两种压迫试验，结果可结果可 呈阳性。呈阳性。(1)压迫颈静脉，如果病变侧脑脊液压力不升压迫颈静脉，如果病变侧脑脊液压力不升 高，而对侧迅速升高，则为高，而对侧迅速升高，则为Tobey-Ayer征阳征阳 性。性。(2)压迫病变对侧颈静脉时，可出现面部和头压迫病变对侧颈静脉时，可出现面部和头 皮静脉扩张，即为皮静脉扩张，即为Crowe征阳性。征阳性。不全阻塞时，上述两征可阴性。不全阻塞时，上述两征可阴性。脑静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 脑脊液检查脑脊液检

15、查 影像学检查影像学检查 方法方法 X线平片、线平片、CT扫描、磁共振成像、磁共振静脉造影扫描、磁共振成像、磁共振静脉造影 (MRV)、DSA、脑、脑CT静脉血管造影静脉血管造影(CTV)、经颅、经颅 多普勒超声多普勒超声(TCD)及核医学方法。及核医学方法。临床优选检查路线临床优选检查路线 如患者首诊时临床诊断不明，可首选如患者首诊时临床诊断不明，可首选CT扫描，然后扫描，然后X 线头颅平片，再进行线头颅平片，再进行MR检查；检查；临床已拟诊静脉窦血栓，应首选临床已拟诊静脉窦血栓，应首选MRI、MRV扫描。扫描。欲进行介入治疗溶栓时，可行欲进行介入治疗溶栓时，可行DSA检查。检查。TCD 脑

16、静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 辅助检查辅助检查 脑电图检查脑电图检查：缺乏特异性。缺乏特异性。血液检查血液检查：主要用于病因寻找。主要用于病因寻找。脑静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 辅助检查辅助检查 分型分型CVT的五种类型的五种类型：1、进行性颅内压增高、进行性颅内压增高2、突然发生的神经系统局灶性损害，酷似动脉性卒中，常无、突然发生的神经系统局灶性损害，酷似动脉性卒中，常无 癫痫发作。癫痫发作。3、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病 情常在数日内进展。情常在数日内进展。4、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，

17、病、神经系统局灶性损害，有或无癫痫发作及颅内压增高，病 情常在数周或数月内进展。情常在数周或数月内进展。5、突然出现的头痛，类似蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发、突然出现的头痛，类似蛛网膜下腔出血或短暂性脑缺血发 作，此型较少见。作，此型较少见。脑静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断良性颅内压增高良性颅内压增高颅内炎症性病变颅内炎症性病变颅内占位性病变颅内占位性病变动脉性脑梗塞动脉性脑梗塞引起眼部症状的病症引起眼部症状的病症其他脑血管病其他脑血管病其他疾病其他疾病脑静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 诊断诊断 治疗原则治疗原则：对症治疗、病因治疗、抗栓治疗、介入治疗以及手对症治

18、疗、病因治疗、抗栓治疗、介入治疗以及手 术治疗。术治疗。对症治疗对症治疗癫痫的治疗癫痫的治疗癫痫的治疗癫痫的治疗颅内压增高的处理颅内压增高的处理颅内压增高的处理颅内压增高的处理 (1)(1)一般治疗：一般治疗：一般治疗：一般治疗：体位、水电解质平衡、输液的种类、量、体位、水电解质平衡、输液的种类、量、速度速度脑静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 治疗治疗 (2)药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 高渗性脱水剂：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高渗盐水高渗性脱水剂：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高渗盐水 利尿剂：利尿酸钠、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、双氢克尿塞。利尿剂：利尿酸钠、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、双氢

19、克尿塞。皮质类固醇激素皮质类固醇激素 巴比妥类药物：戌巴比妥钠、硫喷妥钠。巴比妥类药物：戌巴比妥钠、硫喷妥钠。钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 抗渗出药物抗渗出药物(3)手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 脑室引流、血肿清除减压术、去骨片减压术。脑室引流、血肿清除减压术、去骨片减压术。脑静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 治疗治疗 病因治疗病因治疗脑静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 治疗治疗对严重脱水及长期进食不好者，补足入量，维持水电解质平衡，注意给对严重脱水及长期进食不好者，补足入量，维持水电解质平衡，注意给 予全面的营养。予全面的营养。对于心功能不全者，及时改善心功能对于心功能不全者，及时改善心功能对伴

20、有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、结节性红斑、对伴有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、结节性红斑、白塞氏病等者可给予激素治疗。白塞氏病等者可给予激素治疗。对血液系统疾病应予相应的治疗，如对真性红细胞增多症可进行放血疗法、对血液系统疾病应予相应的治疗，如对真性红细胞增多症可进行放血疗法、放射性核素治疗及烷化剂治疗。放射性核素治疗及烷化剂治疗。对于诸多病因如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蛋白对于诸多病因如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏症、口服避缺乏症、口服避 孕药、手术等导致的高凝状态，应进行抗凝疗法。孕药、手术等导致的高凝状态，应进行抗凝疗法。对

21、于血小板增多症，需使用抗血小板治疗。对于血小板增多症，需使用抗血小板治疗。对于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血液循环的药物。对于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血液循环的药物。对感染性病因，应积极进行抗感染治疗。对感染性病因，应积极进行抗感染治疗。抗栓治疗抗栓治疗溶栓治疗溶栓治疗抗凝治疗抗凝治疗抗血小板治疗抗血小板治疗脑静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 治疗治疗 治疗效果治疗效果 脑动脉血栓的溶栓治疗已被脑动脉血栓的溶栓治疗已被 广泛接受。广泛接受。脑静脉系脑静脉系血栓治疗血栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗infarctionischemic penumbraCVT的溶栓如何？的溶栓如何？脑静

22、脉系脑静脉系血栓治疗血栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗CVT溶栓效果？溶栓效果？Vines 在在1971年首先报道报道有效年首先报道报道有效Niwa-rt-PAReal-UK(左额叶血肿左额叶血肿)溶栓药物剂量溶栓药物剂量 尿激酶每小时用量可从数万至数十万单位，总量从数十万至上千尿激酶每小时用量可从数万至数十万单位，总量从数十万至上千 万单位。万单位。rt-PA用量为用量为20100mg。治疗时间窗治疗时间窗 无严格的时间窗。血栓无严格的时间窗。血栓 机化延迟。机化延迟。但应遵循愈早愈好的原则但应遵循愈早愈好的原则 伴有出血的伴有出血的CVT是否能溶栓？是否能溶栓？溶栓的危险性？溶栓的危险性？脑静脉系

23、脑静脉系血栓治疗血栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗 治疗效果治疗效果 有分歧有分歧 bienfait(62例例)不肯定不肯定 Diaz(203)治治 疗组：疗组：91%非治疗组：非治疗组：36%Einhaupl 肯定肯定 脑静脉系脑静脉系血栓治疗血栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗抗凝抗凝 抗血小板治疗抗血小板治疗 效果不肯定。效果不肯定。脑静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 治疗治疗 介入治疗介入治疗 经皮股静脉穿刺溶栓法经皮股静脉穿刺溶栓法 经颈静脉穿刺溶栓法经颈静脉穿刺溶栓法 经颅骨静脉窦插管溶栓法经颅骨静脉窦插管溶栓法 经前囟穿刺溶栓法经前囟穿刺溶栓法 微套圈辅助的直接溶栓法微套圈辅助的直接溶栓法 颈动脉穿

24、刺溶栓法颈动脉穿刺溶栓法 微球囊经皮腔内血管成形术微球囊经皮腔内血管成形术脑静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 治疗治疗 外科手术外科手术静脉窦切开血栓清除术静脉窦切开血栓清除术静脉窦内插管溶栓术静脉窦内插管溶栓术 Sindou横窦搭桥术横窦搭桥术静脉窦修补术静脉窦修补术 Donaphy静脉窦修补术静脉窦修补术脑静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 治疗治疗 CVT预后差异较大，可预测性差，部分预后较好，癫预后差异较大，可预测性差，部分预后较好，癫 痫发作及病情复发率均较低。痫发作及病情复发率均较低。近期近期Bruijn在对在对59例脑静脉窦血栓患者进行了前瞻性研例脑静脉窦血栓患者进行了前瞻性研 究后提出如果存在昏迷、颅内出血，则预后不良。究后提出如果存在昏迷、颅内出血，则预后不良。脑静脉系脑静脉系血栓形成血栓形成 预后预后