类风湿关节炎心血管风险管理.pptx

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1、RARA的心血管风险管理更新的心血管风险管理更新第三第三军医大学西南医院医大学西南医院中西医中西医结合合风湿病湿病专科科钟 兵兵前前 言言 v类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一是一种导致关节功能障碍的慢性炎性疾病，病死率种导致关节功能障碍的慢性炎性疾病，病死率却明显高于普通人群。却明显高于普通人群。vRA增高的病死率很大部分归因于心血管疾病增高的病死率很大部分归因于心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)。v近年来，越来越多的研究证明近年来，越来越多的研究证明RA患者心血管患者心血管事件发生率明显增高。事件发生率明显增高。前

2、前 言言 vRA患者发生患者发生CVD的风险比普通人群增加到的风险比普通人群增加到2倍，倍，相似于糖尿病所增加的风险强度。相似于糖尿病所增加的风险强度。v心血管事件心血管事件约占约占RA死因的死因的50，而且发生较，而且发生较早，使早，使RA患者生存期缩短患者生存期缩短515年年。前前 言言 vRA患者发生冠心病的风险比普通人群增加到患者发生冠心病的风险比普通人群增加到2倍，相似于糖尿病所增加的风险强度。倍，相似于糖尿病所增加的风险强度。v心血管病事件占心血管病事件占RA死因的死因的42，而且发生较，而且发生较早，使早，使RA患者生存期缩短患者生存期缩短515年年。v传统的心血管危险因素并不能

3、完全解释传统的心血管危险因素并不能完全解释RA患患者心血管病变的高发情况者心血管病变的高发情况Avina-Zubieta JA et al,Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis:a meta-analysis of observational studies.Ann Rheum Dis.2012 Sep;71(9):1524-9.CV48%MI68%CVA41%RA的心血管风险与DM相当Ann Rheum Dis 2011;70:929934.与普通人群相比，越年轻的RA的心血管

4、风险越高Ann Rheum Dis 2011;70:929934.RA患者患者CVD危险因素危险因素bca传统传统危险危险因素因素动脉动脉粥样粥样硬化硬化治疗治疗药物药物影响影响RA患者患者CVD危险因素危险因素运动减少运动减少高血压高血压吸烟吸烟胰岛素抵抗胰岛素抵抗和糖尿病和糖尿病血脂障碍血脂障碍肥胖肥胖传统危传统危险因素险因素vandenOeverIAetal.Managementofcardiovascularriskinpatientswithrheumatoidarthritis:evidenceandexpertopinion.TherAdvMusculoskeletDis.201

5、3Aug;5(4):166-81.联系动脉粥样硬化和联系动脉粥样硬化和RA的另一个因素是共同的遗的另一个因素是共同的遗传背景。传背景。l典型例子是典型例子是RA的易感基因的易感基因HLA-DRB1是是CV病死率相病死率相关基因。关基因。lHLA-DRB1与心肌梗死和各种形式非与心肌梗死和各种形式非RA相关心脏疾病相关心脏疾病增加的风险相关。增加的风险相关。RA患者患者CVD危险因素危险因素Rodrguez-RodrguezLetal.Geneticmarkersofcardiovasculardiseaseinrheumatoidarthritis.MediatorsInflamm.2012;

6、2012:574817.RA患者患者CVD危险因素危险因素RA治疗药物也可能是治疗药物也可能是RA患者患者CVD危险因素。危险因素。l糖皮质激素糖皮质激素l非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）l改善病情抗风湿药（改善病情抗风湿药（DMARDs）l生物制剂生物制剂RA患者患者CVD危险因素危险因素糖皮质激素抗炎作用的益处能提高活动度，伴糖皮质激素抗炎作用的益处能提高活动度，伴随增加随增加CV风险因素和恶化心脏疾病的副作用。风险因素和恶化心脏疾病的副作用。高剂量皮质激素（泼尼松）治疗的患者高剂量皮质激素（泼尼松）治疗的患者CVD风风险是不接受皮质激素治疗患者的险是不接受皮质激素治疗患者的2倍

7、。倍。低剂量糖皮质激素治疗急性炎症性疾病可能好低剂量糖皮质激素治疗急性炎症性疾病可能好处大于坏处，但这需要更进一步的研究。处大于坏处，但这需要更进一步的研究。Davis3rdJMetal.Glucocorticoidsandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis:apopulation-basedcohortstudy.ArthritisRheum.2007Mar;56(3):820-30.横断面研究显示激素可能降低RA相关的CVD风险Meta分析支持激素是CVD的高危因素RA患者患者CVD危险因素危险因素众所周知，众所周知，NSAIDs(包括环氧化

8、酶包括环氧化酶2抑制剂抑制剂)增加增加高血压和心肌梗死风险。高血压和心肌梗死风险。不同不同NSAIDs对对CV风险有不同影响，萘普生相较风险有不同影响，萘普生相较于其他于其他NSAIDs影响较小。影响较小。一项研究显示在炎症多关节炎患者中一项研究显示在炎症多关节炎患者中NSAIDs对对CV病死率没有负性影响。病死率没有负性影响。TrelleSetal.Cardiovascularsafetyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:networkmeta-analysis.BMJ.2011Jan11;342:c7086.GoodsonNJetal.Non-st

9、eroidalanti-inflammatorydrugusedoesnotappeartobeassociatedwithincreasedcardiovascularmortalityinpatientswithinflammatorypolyarthritis:resultsfromaprimarycarebasedinceptioncohortofpatients.AnnRheumDis.2009Mar;68(3):367-72.Meta分析显示NSAIDs可增加CV风险COX-2选择性抑制剂的风险更高RA患者患者CVD危险因素危险因素甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）显示能减少）显示能减少

10、RA所有原因的所有原因的CV发病率和病死率，具有心脏保护特点。发病率和病死率，具有心脏保护特点。l两篇两篇meta分析发现甲氨蝶呤减少分析发现甲氨蝶呤减少21-28%的的CV事件。事件。其他其他DMARDs作用于作用于CV发病率和死亡率的证据发病率和死亡率的证据非常缺乏。非常缺乏。l羟氯喹的应用与改善脂质特征而降低羟氯喹的应用与改善脂质特征而降低DM发生风险相关，发生风险相关，发挥抗动脉粥样硬化作用。发挥抗动脉粥样硬化作用。l来氟米特和环孢素能引起高血压。来氟米特和环孢素能引起高血压。AmJCardiol.2011Nov1;108(9):1362-70.AnnRheumDis.2015Mar;

11、74(3):480-9.RA患者患者CVD危险因素危险因素RA患者肿瘤坏死因子（患者肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂的使用能减）拮抗剂的使用能减少所有心脏疾病事件的风险。少所有心脏疾病事件的风险。lTNF拮抗剂可能改善一些拮抗剂可能改善一些CV风险因素如胰岛素抵抗、风险因素如胰岛素抵抗、HLD组分和内皮功能。组分和内皮功能。托珠单抗尽管增加总胆固醇和托珠单抗尽管增加总胆固醇和LDL胆固醇，但同胆固醇，但同时改善内皮功能，尚无相关证据显示其对时改善内皮功能，尚无相关证据显示其对CV终点终点的影响。的影响。BarnabeCetal.Systematicreviewandmeta-analysis:an

12、ti-tumornecrosisfactortherapyandcardiovasculareventsinrheumatoidarthritis.ArthritisCareRes(Hoboken).2011Apr;63(4):522-9.SinghJAetal.Tocilizumabforrheumatoidarthritis:aCochranesystematicreview.JRheumatol.2011Jan;38(1):10-20.TNF拮抗剂显著降低RA的CVD风险RA患者患者CVD危险因素危险因素在校正了年在校正了年龄、性、性别、吸烟、吸烟、RF等因素后，关等因素后，关节外表外表

13、现仍与仍与CVD风险相关相关(HR:3.25)AnnRheumDis.2007Jan;66(1):70-5.RA患者CVD的处理处理 控制疾病活动度控制疾病活动度控制疾病活动度控制疾病活动度 改善体力活动改善体力活动改善体力活动改善体力活动 减少糖尿病、减少糖尿病、减少糖尿病、减少糖尿病、肥胖、高血压肥胖、高血压肥胖、高血压肥胖、高血压降低降低降低降低CVDCVD风险风险风险风险RA患者CVD的处理处理来氟米特和环孢素来氟米特和环孢素A不作为有高血压和不作为有高血压和CV风险增风险增高的高的RA患者的首选患者的首选DMARDs。糖皮质激素尽可能使用最小剂量。糖皮质激素尽可能使用最小剂量。肾功能

14、异常、高血压、心力衰竭和高肾功能异常、高血压、心力衰竭和高CV风险的风险的RA患者尽量避免使用患者尽量避免使用NSAIDs，如确有需要，应，如确有需要，应尽量选择尽量选择COX-2非选择性的非选择性的NSAIDs。RA患者CVD的处理处理评估评估CV风险特征风险特征l至少包括血压和血脂以及一些容易得到的资料至少包括血压和血脂以及一些容易得到的资料如年龄、性别、早发如年龄、性别、早发CVD的家族史等的家族史等l借助评分工具如借助评分工具如SCORESCORE评分方法EurHeartJ.2016Aug1;37(29):2315-81.2011 ESC/EAS指南的危险程度分类EurHeartJ.2

15、011Jul;32(14):1769-818.2009年EULAR修订的SCORE评分EULRA推荐使用常规风险评估工具评估特定推荐使用常规风险评估工具评估特定RA患者患者CV风险时乘以的系数风险时乘以的系数符合下列三项中任两项符合下列三项中任两项l病程大于病程大于10年年lRF或抗或抗CCP抗体阳性抗体阳性l存在明确的关节外症状存在明确的关节外症状PetersMJetal.EULARevidence-basedrecommendationsforcardiovascularriskmanagementinpatientswithrheumatoidarthritisandotherforms

16、ofinflammatoryarthritis.AnnRheumDis.2010Feb;69(2):325-31.AnnRheumDis2010;69:325-331AnnRheumDis.2016Oct3.pii:annrheumdis-2016-209775.RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新总体原体原则l临床医生床医生应注意到与普通人群相比，注意到与普通人群相比，RA的的CVD风险更高。更高。AS和和PsA同同样如此如此l风湿病湿病专家家应对RA和和IJD的的CVD风险管理管理负责lNSAIDs和糖皮和糖皮质激素的使用激素的使用应符合符合EULAR和和ASAS的治的治疗推

17、荐推荐RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新推荐推荐1l尽可能将疾病活尽可能将疾病活动度控制在最低水平，以降低度控制在最低水平，以降低所有所有RA、AS或或PsA患者的患者的CVD风险(B;9.1)l病程与病程与RA的的CVD风险无独立的相关性无独立的相关性l疾病活疾病活动程度及复程度及复发加重的次数与加重的次数与CVD风险相关相关l减减轻炎症炎症对控制控制CVD风险至关重要，而至关重要，而选择何种治何种治疗方式方式则并不重要并不重要RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新推荐推荐2l建建议所有所有RA、AS或或PsA患者至少每患者至少每5年年进行一行一次次CVD风险评估

18、，而且在抗估，而且在抗风湿治湿治疗发生重要生重要变化后也化后也应考考虑评估估CVD风险(C;8.8)lCVD风险评估由估由1年改年改为5年一次，每年年一次，每年评估并不能估并不能降低降低CVD的的发病率和病死率病率和病死率RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新推荐推荐3lRA、AS和和PsA的的CVD风险评估估应参考本国的参考本国的指南，如果没有本国指南，可使用指南，如果没有本国指南，可使用SCORE预测模型模型(C-D;8.7)l疾病特异性疾病特异性CVD风险评估模型的有效性尚未得到估模型的有效性尚未得到验证，所以推荐使用普通人群的，所以推荐使用普通人群的评估方法估方法CVD相对

19、危险评估量表 2008年中国医师协会心血管内科医师分会和中华医学会心血管病学分会RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新推荐推荐4l推荐根据推荐根据TC和和HDLc水平水平对RA、AS或或PsA患患者者进行行CVD风险评估，并在疾病活估，并在疾病活动度度稳定或定或缓解解时检测血脂水平。非空腹血脂血脂水平。非空腹血脂检测也是可也是可以接受的以接受的(C;8.8)lRA的的CVD风险及血脂水平通常无及血脂水平通常无线性相关性，高疾性相关性，高疾病活病活动度的度的RA，虽然然CVD风险升高，但升高，但TC和和LDLc通常是降低的通常是降低的lTNFi及及cDMARDs治治疗后血脂后血脂总体

20、水平升高，但体水平升高，但TC/HDLc的比率常得到改善的比率常得到改善RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新推荐推荐5l如果如果CVD风险预测模型未考模型未考虑到到RA，则需将需将其其经倍增系数校正后倍增系数校正后应用于用于RA患者患者(C;7.5)l与与2009年的推荐相比，取消了年的推荐相比，取消了对病程、血清抗体阳病程、血清抗体阳性及关性及关节外表外表现的限制，适用于所有的限制，适用于所有RA患者患者RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新推荐推荐6l推荐将推荐将颈动脉超声脉超声筛查无症状无症状动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块作作为RA患者患者CVD风险评估的一部分估的

21、一部分(C-D;5.7)l2016年年ESC最新指南推荐将最新指南推荐将颈动脉超声脉超声筛查作作为CVD的的风险评估方法估方法RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新推荐推荐7l生活方式方面建生活方式方面建议所有患者均所有患者均应健康健康饮食，食，规律律锻炼和戒烟和戒烟(C;9.8)lRA患者的关患者的关节活活动减少减少l运运动训练可减可减轻炎症，降低炎症，降低CRP，高，高强度的运度的运动训练不是不是RA的禁忌的禁忌l短、中期的运短、中期的运动训练可降低可降低RA的的CVD风险l地中海地中海饮食食(更多的水果、蔬菜、豆更多的水果、蔬菜、豆类、谷、谷类和和鱼肉，肉，更少的更少的红肉肉

22、)可能降低可能降低CVD风险RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新推荐推荐8l应根据本国指南根据本国指南对RA、AS或或PsA患者患者进行行CVD管理，降管理，降压药和他汀和他汀类药物的物的应用用应和普和普通人群一通人群一样(C-D;9.2)l高血高血压是是CVD危危险因素中主要的可修正因素，某些因素中主要的可修正因素，某些抗抗风湿湿药物，如物，如NSAIDs、糖皮、糖皮质激素、激素、环孢素、素、LEF等均可能等均可能导致血致血压升高升高lRA合并高血合并高血压更偏向于更偏向于选择ACEI或或ARBl他汀他汀类药物有抗炎作用，与其他抗炎物有抗炎作用，与其他抗炎药联用可能使用可能使C

23、VD风险更低更低有CVD风险的血脂、血压、血糖目标治疗目标治疗目标初级预防初级预防二级预防二级预防无CVD病史SCORE5%颈动脉斑块和/或CVD病史和/或SCORE10%总胆固醇(mmol/L)4.54.0低密度脂蛋白(mmol/L)2.51.8血压(mmHg)140/90140/90血糖(mmol/L)6.06.0Atherosclerosis.2012;223(1):1-68Atherosclerosis.2011;217(Suppl1):S1-44RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新推荐推荐9l在在RA或或PsA患者，特患者，特别是有是有CVD病史或存在病史或存在CVD风

24、险的患者中，的患者中，应谨慎慎应用用NSAIDs(C;8.9)l萘普生普生对RA合并合并CVD的安全性更好的安全性更好l对已有充血性心衰已有充血性心衰(心功心功II-IV级)、缺血性心、缺血性心脏病、外病、外周周动脉疾病、脉疾病、脑血管疾病，双血管疾病，双氯芬酸和布洛芬芬酸和布洛芬应禁禁用用RA合并CVD的风险管理:2016 EULAR更新推荐推荐10l糖皮糖皮质激素：激素：对于需于需长期期维持治持治疗的患者，的患者，应最小最小剂量量应用糖皮用糖皮质激素，在疾病激素，在疾病缓解或疾病解或疾病活活动度降低度降低时应考考虑糖皮糖皮质激素减量。此外，激素减量。此外，应定期定期评估患者病情，明确是否估患者病情，明确是否继续糖皮糖皮质激激素治素治疗(C;9.5)小小 结结RA患者发生患者发生CVD的风险与的风险与DM相当，除传统的相当，除传统的CVD风险因风险因素外，炎症可能是素外，炎症可能是RA发生发生CVD风险增加的主要原因风险增加的主要原因应定期进行应定期进行CVD风险评估：风险评估：SCORE，颈动脉彩超等，颈动脉彩超等生活方式干预、运动训练、戒烟、他汀类和降压药对降低生活方式干预、运动训练、戒烟、他汀类和降压药对降低CVD风险有益风险有益应注意糖皮质激素、应注意糖皮质激素、NSAIDs及其他及其他RA治疗药物对治疗药物对CVD风风险的影响险的影响谢谢！