常见疾病病因与治疗方法-第8章脊髓疾病.ppt

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1、第八章 脊髓疾病（Diseases of the Spinal Cord）第一节第一节 概概 述述脊脊髓髓解解剖剖1 1、外部结构、外部结构 脊髓是中枢神经系统组脊髓是中枢神经系统组成部分之一成部分之一 脊髓是脑干向下延伸的脊髓是脑干向下延伸的部分，部分，上端与延髓在枕骨大孔上端与延髓在枕骨大孔处相连（以处相连（以C Cl l脊神经脊神经为界），为界），下端形成脊髓圆锥下端形成脊髓圆锥 至第至第1 1腰椎下缘，占据腰椎下缘，占据椎管上椎管上2/32/3，全长，全长4245cm4245cm。n脊髓自上而下脊髓自上而下 发出发出31对脊神经，对脊神经，n颈段颈段8对，胸段对，胸段12对，腰段对，腰

2、段5对，对，骶段骶段5对，尾神对，尾神经经1对对,与此对应，与此对应，脊髓分为脊髓分为 31个节段，但表个节段，但表面并无节段界线面并无节段界线n脊髓各节段位置比脊髓各节段位置比相应脊椎为高相应脊椎为高,颈髓颈髓节段较颈椎高节段较颈椎高1节椎节椎骨，上、中段胸髓骨，上、中段胸髓节段较相应胸椎高节段较相应胸椎高2节椎骨节椎骨,下胸髓则高下胸髓则高3节椎骨，腰髓节椎骨，腰髓:1012胸椎水平，胸椎水平，骶髓骶髓:第第12胸椎和第胸椎和第1腰椎水平，腰椎水平，n由影像学（由影像学（X线、线、CT、MRI）所）所示的脊椎位置来推断病变脊髓的示的脊椎位置来推断病变脊髓的水平。脊髓与脊柱长度不等，水平。脊

3、髓与脊柱长度不等，神神经根均由相对应的椎间孔离开椎经根均由相对应的椎间孔离开椎管管，故愈位于下位脊髓节段的神故愈位于下位脊髓节段的神经根愈向下偏斜经根愈向下偏斜，腰骶段神经根，腰骶段神经根几乎垂直下降形成马尾，由几乎垂直下降形成马尾，由L2至至尾节共尾节共10对神经根组成。对神经根组成。图图8-2 脊髓圆锥和马尾脊髓圆锥和马尾n脊髓呈微扁圆柱形，脊髓呈微扁圆柱形，n有两个膨大部分，即有两个膨大部分，即颈膨大颈膨大和和腰腰膨大膨大，由此分别发出支配上肢与，由此分别发出支配上肢与下肢的神经根，下肢的神经根，n颈膨大颈膨大:C5C5至至T2T2水平，水平，腰膨大腰膨大:Ll:Ll至至S2S2水平。水

4、平。n腰膨大以下逐渐细削为腰膨大以下逐渐细削为脊髓圆锥脊髓圆锥，圆锥尖端伸出圆锥尖端伸出终丝终丝，终止于第，终止于第1 1尾椎的骨膜。尾椎的骨膜。n脊髓脊髓:三层结缔组织被膜包裹三层结缔组织被膜包裹,最最外层为硬脊膜，硬脊膜在第外层为硬脊膜，硬脊膜在第2 2骶椎骶椎水平形成盲端；水平形成盲端；n硬膜外腔硬膜外腔:硬脊膜外面与脊椎骨膜之硬脊膜外面与脊椎骨膜之间间隙间间隙,其中有静脉丛与脂肪组织，其中有静脉丛与脂肪组织，n软脊膜软脊膜:最内层紧贴脊髓表面，最内层紧贴脊髓表面，n蛛网膜蛛网膜:硬脊膜与软脊膜之间，硬脊膜与软脊膜之间，n硬膜下腔硬膜下腔:蛛网膜与硬脊膜之间，其蛛网膜与硬脊膜之间，其间无

5、特殊结构；间无特殊结构；n蛛网膜下腔蛛网膜下腔:蛛网膜与软脊膜之间，蛛网膜与软脊膜之间，与脑内蛛网膜下腔相通，其间充满与脑内蛛网膜下腔相通，其间充满脑脊液。当脊神经穿过硬脊膜时，脑脊液。当脊神经穿过硬脊膜时，硬脊膜也沿神经根延伸，形成脊神硬脊膜也沿神经根延伸，形成脊神经根的被膜。经根的被膜。n齿状韧带齿状韧带:在脊髓的两侧软脊膜形在脊髓的两侧软脊膜形成多个三角形突起，穿过蛛网膜附成多个三角形突起，穿过蛛网膜附着于硬脊膜的内面。对脊髓起固定着于硬脊膜的内面。对脊髓起固定作用。作用。n纵行沟裂纵行沟裂:脊髓表面有脊髓表面有6条，条，n前正中裂前正中裂:深达脊髓前后径的深达脊髓前后径的1/3，n后正

6、中沟后正中沟:伸入脊髓背索将其对称伸入脊髓背索将其对称地分为左右两部分，地分为左右两部分，n前外侧沟前外侧沟与与后外侧沟后外侧沟左右各一，左右各一，n脊神经的前根由脊神经的前根由前外侧沟离开脊前外侧沟离开脊髓，髓，后根后根由后外侧沟进入脊髓。由后外侧沟进入脊髓。2、内部结构、内部结构n脊髓横切面上可见由脊髓横切面上可见由白质白质和和灰质灰质两种组织组成。两种组织组成。n灰质灰质主要由主要由神经细胞核团和一部神经细胞核团和一部分胶质细胞分胶质细胞组成，呈组成，呈蝴蝶形或蝴蝶形或H形排列在脊髓的中央，形排列在脊髓的中央，中心有中中心有中央管；央管；n白质白质主要由上下行主要由上下行传导束传导束及大

7、量及大量的的胶质细胞胶质细胞组成，包绕于灰质的组成，包绕于灰质的外周。外周。脊髓横切面n（1）灰质）灰质:H形灰质中间的横杆，形灰质中间的横杆，两旁的灰质分两旁的灰质分前角前角和和后角后角，C8L2及及S24尚有尚有侧角侧角。n前角细胞前角细胞:属下运动神经元，发出属下运动神经元，发出的神经纤维组成前根，支配各有的神经纤维组成前根，支配各有关肌肉；关肌肉；n后角细胞后角细胞:为痛、温及部分触觉的为痛、温及部分触觉的二级神经元，接受来自背根神经二级神经元，接受来自背根神经节发出的后根纤维的神经冲动。节发出的后根纤维的神经冲动。n交感神经细胞交感神经细胞:C8L2侧角内，发出侧角内，发出的纤维经前

8、根、交感神经径路支配和的纤维经前根、交感神经径路支配和调节内脏、腺体功能调节内脏、腺体功能nC8-Tl侧角侧角发出发出交感纤维交感纤维，一部分沿，一部分沿颈内动脉壁进入颅内，支配同侧瞳孔颈内动脉壁进入颅内，支配同侧瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌，另一部分扩大肌、睑板肌、眼眶肌，另一部分支配同侧面部血管和汗腺。支配同侧面部血管和汗腺。nS24侧角侧角为脊髓的为脊髓的副交感中枢副交感中枢，发，发出的纤维支配膀胱、直肠和性腺。出的纤维支配膀胱、直肠和性腺。脊髓灰质主要核团脊髓灰质主要核团RexedRexed分层模式图分层模式图n（2）白质）白质:分前、侧和后索。由上行分前、侧和后索。由上行（感觉）和下行

9、（运动）传导束组成。（感觉）和下行（运动）传导束组成。n前索前索位于前角及前根的内侧，位于前角及前根的内侧，n侧索侧索位于前后角之间，位于前后角之间，n后索后索位于后正中沟与后角、后根之间。位于后正中沟与后角、后根之间。n下行传导束下行传导束有皮质脊髓束（锥体束）、有皮质脊髓束（锥体束）、红核脊髓束、顶盖脊髓束等；红核脊髓束、顶盖脊髓束等；n上行传导束上行传导束有脊髓丘脑束、脊髓小脑有脊髓丘脑束、脊髓小脑前后束、薄束、楔束等。前后束、薄束、楔束等。图8-4 脊髓的内部结构n皮质脊髓束皮质脊髓束传递对侧大脑皮质运动冲传递对侧大脑皮质运动冲动至同侧前角细胞，支配随意运动；动至同侧前角细胞，支配随意

10、运动；n脊髓丘脑束脊髓丘脑束传递对侧躯体皮肤的痛、传递对侧躯体皮肤的痛、温觉和轻触觉至大脑皮层；温觉和轻触觉至大脑皮层；n薄束薄束传递同侧下半身深感觉与识别性传递同侧下半身深感觉与识别性触觉，触觉，n楔束楔束在在T4以上出现，传递同侧上半身以上出现，传递同侧上半身深感觉和识别性触觉；深感觉和识别性触觉；n脊髓小脑前后束脊髓小脑前后束传递本体感觉至小脑，传递本体感觉至小脑，维持同侧躯干与肢体平衡协调。维持同侧躯干与肢体平衡协调。3、脊髓的血液供应、脊髓的血液供应n（1）脊髓前动脉）脊髓前动脉n（2）脊髓后动脉）脊髓后动脉 n（3）根动脉）根动脉 n（1）脊髓前动脉）脊髓前动脉：起源于两侧椎：起源

11、于两侧椎动脉的颅内部分，在延髓腹侧合动脉的颅内部分，在延髓腹侧合成一支，沿脊髓前正中裂下行，成一支，沿脊髓前正中裂下行，每每lcm左右分出左右分出34支连合动脉，支连合动脉，不规则地左右交替地深入脊髓，不规则地左右交替地深入脊髓，供应脊髓横断面前供应脊髓横断面前2/3区域。这些区域。这些动脉终末支，易发生缺血性病变动脉终末支，易发生缺血性病变。T4与与Ll是相邻两支根动脉交界处。是相邻两支根动脉交界处。易出现易出现脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征。n（2）脊髓后动脉）脊髓后动脉：起源于同：起源于同侧椎动脉的颅内部分，侧椎动脉的颅内部分，左右各左右各一根一根，沿脊髓全长的后外侧沟，沿脊髓全长的后

12、外侧沟下行，其分支下行，其分支供应脊髓的横断供应脊髓的横断 面的后面的后1/3区域区域。脊髓后动脉。脊髓后动脉未未形成形成一条完整连续的一条完整连续的纵行血管纵行血管。略呈网状，略呈网状，分支间吻合较好分支间吻合较好，极少发生供血障碍极少发生供血障碍。n（3 3）根动脉：）根动脉：脊髓各段还分别接受脊髓各段还分别接受来自颈部椎动脉、甲状腺下动脉、肋来自颈部椎动脉、甲状腺下动脉、肋间动脉、腰动脉。髂腰动脉和骶外诸间动脉、腰动脉。髂腰动脉和骶外诸动脉分支的血液供应，这些分支沿脊动脉分支的血液供应，这些分支沿脊神经根进入椎管，故称根动脉。它们神经根进入椎管，故称根动脉。它们进入椎间孔后分为进入椎间孔

13、后分为根前动脉根前动脉与与根后动根后动脉脉，分别与，分别与脊前脊前与与脊后动脉脊后动脉吻合。吻合。构构成围绕脊髓的冠状动脉环成围绕脊髓的冠状动脉环，供应脊髓，供应脊髓表面结构及脊髓实质外周部分的供血。表面结构及脊髓实质外周部分的供血。n多数根动脉较细小，在多数根动脉较细小，在C6.T9、L2三处的根动脉较大。由于根动三处的根动脉较大。由于根动脉补充血供，使脊髓动脉血流丰脉补充血供，使脊髓动脉血流丰富，不易发生缺血，脊髓的主要富，不易发生缺血，脊髓的主要动脉（脊前、脊后动脉）发生缺动脉（脊前、脊后动脉）发生缺血时，常在相邻两根动脉分布区血时，常在相邻两根动脉分布区的交的交 界处即界处即T4和和L

14、l发生供血不足的现发生供血不足的现象。象。脊前动脉脊前动脉与与根前动脉根前动脉供应脊髓供应脊髓灰质前角、中央管周围和灰质灰质前角、中央管周围和灰质 后角的前半部、白质前索后角的前半部、白质前索,前连前连合及侧索的深部；合及侧索的深部；n脊髓后动脉、根后动脉与冠状脊髓后动脉、根后动脉与冠状动脉动脉供应灰质后角的表浅部分、供应灰质后角的表浅部分、白质后索和白质侧索的表浅部白质后索和白质侧索的表浅部分。分。n脊髓的静脉回流脊髓的静脉回流经根前与根后静经根前与根后静脉引流至椎静脉丛，由椎静脉向上脉引流至椎静脉丛，由椎静脉向上与延髓静脉相通，在胸段与胸腔内与延髓静脉相通，在胸段与胸腔内奇静脉及上腔静脉。

15、在腹部与下腔奇静脉及上腔静脉。在腹部与下腔静脉、门静脉及盆腔静脉多处相通。静脉、门静脉及盆腔静脉多处相通。椎静脉丛内压力很低，没有静脉椎静脉丛内压力很低，没有静脉瓣膜，血流方向常随胸、腹腔压瓣膜，血流方向常随胸、腹腔压力变化（如举重、咳嗽、排便等力变化（如举重、咳嗽、排便等）而改变，易使感染及恶性肿瘤）而改变，易使感染及恶性肿瘤由此转移入颅。由此转移入颅。脊髓损害的临床表现脊髓损害的临床表现n脊髓损害主要表现脊髓损害主要表现n1.1.运动障碍运动障碍n2.2.感觉障碍感觉障碍n3.3.括约肌功能障碍括约肌功能障碍 n4.自主神经功能障碍 定位脊髓病变水平 脊髓不同部位受累脊髓不同部位受累,瘫痪

16、形式不同，瘫痪形式不同，1)1)上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪:侧索中皮质脊髓侧索中皮质脊髓束损害产生束损害产生2)2)下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪:脊髓灰质前角或脊髓灰质前角或/及前根病变产生及前根病变产生.3)3)上下运动神经元上下运动神经元:均有损害产生均有损害产生混合混合性瘫痪。性瘫痪。1 1、运动障碍、运动障碍2 2、感觉障碍、感觉障碍1 1、后角损害、后角损害 节段性分离性感觉障碍，即同侧痛节段性分离性感觉障碍，即同侧痛温觉障碍，深感觉及部分触觉仍保温觉障碍，深感觉及部分触觉仍保留，由于深感觉和部分触觉纤维不留，由于深感觉和部分触觉纤维不经后角直接进入后索；经后角直接进入后索

17、；2 2、后根损害、后根损害 深、浅感觉均有障碍；深、浅感觉均有障碍；病变累及两侧有明显束带感。病变累及两侧有明显束带感。1)病变平面以下同侧深感觉及病变平面以下同侧深感觉及部分触觉减退或缺失部分触觉减退或缺失 2)行走犹如踩棉花感行走犹如踩棉花感 3)深感觉性共济失调深感觉性共济失调3)后索损害4)脊髓丘脑束损害脊髓丘脑束损害1)引起传导束型感觉障碍引起传导束型感觉障碍2)表现对侧损害节段平面以下表现对侧损害节段平面以下痛温觉减退或消失，深感觉痛温觉减退或消失，深感觉保留。保留。损害两侧脊髓丘脑束交叉纤维，损害两侧脊髓丘脑束交叉纤维，n对称性节段性痛温觉丧失，触觉对称性节段性痛温觉丧失，触觉

18、无明显障碍无明显障碍因有未交叉的纤维在因有未交叉的纤维在后索及前索中直接上升，故称后索及前索中直接上升，故称感感觉分离现象。觉分离现象。5)白质前连合损害白质前连合损害5)5)脊髓半侧损害脊髓半侧损害脊髓半切综合征脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndromeBrown-Sequard syndrome）1 1、病变节段以下同侧上运动神经元、病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪；性瘫痪；2 2、深感觉障碍及血管舒缩功能障碍；、深感觉障碍及血管舒缩功能障碍；病变对侧损害节段以下病变对侧损害节段以下:痛温痛温觉减退或丧失，触觉保持良好，觉减退或丧失，触觉保持良好，对侧传导束型感觉障碍的

19、平面对侧传导束型感觉障碍的平面较脊髓受损节段水平低较脊髓受损节段水平低后角细胞后角细胞发出纤维先在同侧上升发出纤维先在同侧上升2323个节段后个节段后再经白质前连合交叉至对侧组成脊再经白质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束髓丘脑束6)6)脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害 障碍障碍:受损节段以下双侧感觉、运受损节段以下双侧感觉、运动、大小便及自主神经功能障碍。动、大小便及自主神经功能障碍。脊髓休克脊髓休克:早期早期,脊髓急性严重横贯脊髓急性严重横贯性损害。肌肉松弛、肌张力低、腱反性损害。肌肉松弛、肌张力低、腱反射消失、病理征阴性和尿储留，射消失、病理征阴性和尿储留，反射期反射期:持续持续2 26 6周后

20、逐渐转变而周后逐渐转变而成休克期，表现为肌张力增高、腱反成休克期，表现为肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。五五)脊髓各节段横贯性损害脊髓各节段横贯性损害 判断脊髓受损节段主要依据节段性症状。如节段性肌萎缩、腱反射消失、根痛或根性分布感觉障碍等，感觉障碍平面及反射改变对病变节段定位也有意义。脊髓的五个主要节毁损害的表现是：（1）高颈段（）高颈段（C14）：）：感觉缺失感觉缺失:各种各种,损害平面以下损害平面以下 瘫痪瘫痪:四肢呈上运动神经元性四肢呈上运动神经元性 括约肌功能括约肌功能:障碍障碍 无汗无汗:四肢躯干四肢躯干 根痛根痛:枕及颈后部，咳

21、嗽、转颈枕及颈后部，咳嗽、转颈时加重，该区可感觉丧失时加重，该区可感觉丧失 C3535损害损害:膈肌瘫痪、呼吸困难膈肌瘫痪、呼吸困难三叉神经脊束核三叉神经脊束核:受损受损,同侧面部同侧面部外侧痛温觉丧失；外侧痛温觉丧失；副神经核副神经核:受累同侧胸锁乳突肌受累同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪。头颈活动及提肩及斜方肌瘫痪。头颈活动及提肩肌运动无力及肌肉萎缩肌运动无力及肌肉萎缩延髓小脑症状延髓小脑症状:由枕骨大孔波及由枕骨大孔波及后颅凹引起吞咽困难、饮水反呛、后颅凹引起吞咽困难、饮水反呛、共济失调、眩晕及眼球震颤，波共济失调、眩晕及眼球震颤，波及延髓心血管呼吸中枢，呼吸循及延髓心血管呼吸中枢，呼吸循环衰

22、竭而死亡。环衰竭而死亡。小脑延髓池小脑延髓池:占位病变阻塞占位病变阻塞,颅内颅内压增高压增高（2）颈膨大（）颈膨大（C5T2）n双上肢呈下运动神经元性瘫痪，双下肢呈上运动神经元性瘫痪；n病变平面以下各种感觉缺失；n括约肌障碍；n肩部及上肢放射性根痛；nC8Tl侧角受损可见同侧Homner征，表现瞳孔缩小、眼球内陷、眼裂变小及面部汗少等；上肢腱反射改变有助于病变节段的定位，如肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进提示病变在颈5或颈6，肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，提示病变在颈7。（3 3）胸髓（）胸髓（T3T12T3T12）n双上肢正常；n双下肢呈上运动神经元性瘫痪；n病变平面以下

23、各种感觉缺失；n出汗异常；n尿便障碍；n伴相应胸腹部束带感（根痛、T4、5水平是血供较差、易发病部位）。感觉障碍平面有助于判断病损部位感觉障碍平面有助于判断病损部位，根据体表标志判定受损节段；，根据体表标志判定受损节段；上、中、下腹壁反射对应的脊髓反上、中、下腹壁反射对应的脊髓反射中枢分别位于射中枢分别位于T7T78 8、T9T91010、T11T111212，腹壁反射消失可定位；，腹壁反射消失可定位；T10T10病变时，下半部腹直肌无力，病变时，下半部腹直肌无力，患者仰卧用力抬头时，可见脐孔被腹患者仰卧用力抬头时，可见脐孔被腹直肌上半部牵拉而向上移动，称为直肌上半部牵拉而向上移动，称为Bee

24、vorBeevor征。征。（4）腰膨大（）腰膨大（L1S2）受损出现双下肢下运动神经元性受损出现双下肢下运动神经元性瘫痪；瘫痪；双下肢及会阴部感觉丧失；双下肢及会阴部感觉丧失；尿便障碍；尿便障碍；损害平面在损害平面在L2L24 4时膝反射消失，时膝反射消失，在在S1S12 2时踝反射消失，时踝反射消失，S1S13 3受损受损出现阳痿；出现阳痿；腰膨大上段受损时神经根痛区在腹腰膨大上段受损时神经根痛区在腹股沟或下背部，下段受损时根痛表股沟或下背部，下段受损时根痛表现为坐骨神经痛。现为坐骨神经痛。（5 5）脊髓圆锥（）脊髓圆锥（S35S35和尾节）和尾节）1)无下肢瘫痪及锥体束征无下肢瘫痪及锥体束

25、征2)肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，肛门周围及会阴部皮肤感觉缺失，呈鞍状分布呈鞍状分布3)髓内病变有分离性感觉障碍髓内病变有分离性感觉障碍,肛门肛门反射消失和性功能障碍反射消失和性功能障碍4)脊髓圆锥为括约肌功能的副交感脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，故圆锥病变真性尿失禁。中枢，故圆锥病变真性尿失禁。（6 6）马尾）马尾n病变与脊髓圆锥病变表现相似病变与脊髓圆锥病变表现相似n损害症状及体征为单侧或不对称损害症状及体征为单侧或不对称n根性痛多见且严重，位于会阴部、根性痛多见且严重，位于会阴部、股部或小腿股部或小腿n下肢可有下运动神经元性瘫痪下肢可有下运动神经元性瘫痪n大小便功能障碍不明显或出现

26、较大小便功能障碍不明显或出现较晚晚第二节第二节 急性脊髓炎急性脊髓炎 （acute myelitis）n急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害坏死所致的急性横贯性损害n本病包括不同的临床综合征本病包括不同的临床综合征:感染后脊髓炎感染后脊髓炎 疫苗接种后脊髓炎疫苗接种后脊髓炎 脱髓鞘性脊髓炎脱髓鞘性脊髓炎（急性多发性硬化）（急性多发性硬化）坏死性脊髓炎坏死性脊髓炎 副肿瘤脊髓炎副肿瘤脊髓炎病病 因因n病因不清病因不清n脊髓症状出现前多数脊髓症状出现前多数1414周有上呼吸周有上呼吸道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，道感染、发热、腹泻等病毒感染症状，但脑

27、脊液未检出抗体，神经组织亦未但脑脊液未检出抗体，神经组织亦未分离出病毒，可能为病毒感染后诱发分离出病毒，可能为病毒感染后诱发的的异常免疫应答异常免疫应答，而不是感染因素的，而不是感染因素的直接作用。故亦称直接作用。故亦称非感染性炎症型脊非感染性炎症型脊髓炎髓炎或或急性横贯性脊髓炎。急性横贯性脊髓炎。病病 理理n累及脊髓任何节段，累及脊髓任何节段，但胸段但胸段（T35）最常见，其次颈和腰段最常见，其次颈和腰段n局灶性和横贯性病损，有局灶性和横贯性病损，有多灶融合或多灶融合或散在于脊髓的多个节段散在于脊髓的多个节段，但较少见。，但较少见。n内眼观察受损节段脊髓肿胀、质地变内眼观察受损节段脊髓肿胀、

28、质地变软、软脊膜充血或有炎性渗出物，切软、软脊膜充血或有炎性渗出物，切面可见受累脊髓软化、边缘不整、灰面可见受累脊髓软化、边缘不整、灰自质界限不清。自质界限不清。n镜下可见软脊膜和脊髓内血管镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血，血管周围炎性细扩张、充血，血管周围炎性细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主；灰质内神经细胞肿胀、为主；灰质内神经细胞肿胀、碎裂、消失，尼氏体溶解，白碎裂、消失，尼氏体溶解，白质中髓鞘脱失、轴突变性，病质中髓鞘脱失、轴突变性，病灶中可见胶质细胞增生。灶中可见胶质细胞增生。临床表现临床表现n急性横贯性脊髓炎临床特点急性横贯性脊髓炎临床特点:急性起病，病

29、变常限于数个节段急性起病，病变常限于数个节段 病变水平以下运动、感觉和自主病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍，神经功能障碍，n播散性脊髓炎播散性脊髓炎:髓内髓内2个以上病灶个以上病灶n上升性脊髓炎上升性脊髓炎:迅速上升波及延髓迅速上升波及延髓1 1、病势特点、病势特点急性起病，常在数小时至急性起病，常在数小时至2 23 3天内天内发展至完全性截瘫。病变水平以下发展至完全性截瘫。病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍，运动、感觉和自主神经功能障碍，病变常局限于数个节段，如脊髓内病变常局限于数个节段，如脊髓内有有2 2个以上散在病灶称为个以上散在病灶称为播散性脊髓播散性脊髓炎炎；病变迅速上

30、升波及延髓称为；病变迅速上升波及延髓称为上升上升性脊髓炎性脊髓炎。2、年龄及性别、年龄及性别可发病于任何年龄，青壮年较常见，可发病于任何年龄，青壮年较常见，无性别差异，散在发病。无性别差异，散在发病。3、发病先兆及诱因、发病先兆及诱因病前数天或病前数天或12周常有发热、全身不周常有发热、全身不适或上呼吸道感染症状，或有过劳、适或上呼吸道感染症状，或有过劳、外伤及受凉等诱因。外伤及受凉等诱因。4、首发症状、首发症状多为双下肢麻木无力、病变部位根多为双下肢麻木无力、病变部位根痛或束带感。痛或束带感。5 5、脊髓完全性横贯性损害进一步、脊髓完全性横贯性损害进一步发展，胸髓最常受累。发展，胸髓最常受累

31、。典型表现是：典型表现是：n（1）运动障碍：）运动障碍：早期脊髓休克，截早期脊髓休克，截瘫肢体肌张力低、腱反射消失、病理瘫肢体肌张力低、腱反射消失、病理反射阴性、腹壁反射及提睾反射消失。反射阴性、腹壁反射及提睾反射消失。脊髓休克期数日至数周或更长，多为脊髓休克期数日至数周或更长，多为24周，取决于脊髓损害程度及并发周，取决于脊髓损害程度及并发症影响，脊髓损害严重和并发肺部及症影响，脊髓损害严重和并发肺部及尿路感染、褥疮者休克期较长。至恢尿路感染、褥疮者休克期较长。至恢复期肌张力逐渐增高，腱反射活跃，复期肌张力逐渐增高，腱反射活跃，出现病理反射，肢体肌力由远端开始出现病理反射，肢体肌力由远端开始

32、逐渐恢复。逐渐恢复。n（2）感觉障碍）感觉障碍：病变节段以下所有感觉丧失，病变节段以下所有感觉丧失，可在感觉消失平面上缘有一可在感觉消失平面上缘有一感觉过敏区或束带样感觉过敏区或束带样感觉异感觉异常，随病情恢复感觉平面逐常，随病情恢复感觉平面逐步下降，但较运动功能恢复步下降，但较运动功能恢复慢，也不明显。慢，也不明显。3）自主神经功能障碍：）自主神经功能障碍：n无张力性神经原性膀胱无张力性神经原性膀胱:早期大、小早期大、小便潴留，无膀恍充盈感，膀恍充盈过便潴留，无膀恍充盈感，膀恍充盈过度出现充盈性尿失禁度出现充盈性尿失禁n反射性神经原性膀胱反射性神经原性膀胱:随着脊髓功能随着脊髓功能恢复，膀胱

33、容量缩小，尿液充盈到恢复，膀胱容量缩小，尿液充盈到 300400ml时即自主排尿时即自主排尿n损害平面以下损害平面以下:无无/少汗皮肤脱屑水肿少汗皮肤脱屑水肿、指甲松脆和角化过度等。指甲松脆和角化过度等。3、上升性脊髓炎、上升性脊髓炎 acute ascending myelitis 起病急骤起病急骤;脊髓受累节段呈上升脊髓受累节段呈上升性，常在性，常在12天甚至数小时内上天甚至数小时内上升至延髓，瘫痪由下肢迅速波升至延髓，瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌吞咽困难、构音不清、呼吸肌瘫痪，甚至死亡瘫痪，甚至死亡4、脱髓鞘性脊髓炎、脱髓

34、鞘性脊髓炎n即急性多发性硬化（即急性多发性硬化（MS）脊髓型，）脊髓型，n与感染后脊髓炎相同，但进展较缓与感染后脊髓炎相同，但进展较缓 慢，持续慢，持续1-3周或更长时间；大多数前周或更长时间；大多数前驱感染不确定或无感染史。驱感染不确定或无感染史。典型临床典型临床:一侧或双侧麻木感从骶段向一侧或双侧麻木感从骶段向足部足部/股前部或躯干扩展，伴该部位股前部或躯干扩展，伴该部位无力及下肢瘫痪，进而膀胱受累，躯无力及下肢瘫痪，进而膀胱受累，躯干出现感觉障碍平面。诱发电位及干出现感觉障碍平面。诱发电位及MRI发现发现CNS其他部位损害。其他部位损害。辅助检查辅助检查1.急性期急性期:血血WBC正常或

35、轻度增高；正常或轻度增高；2.腰穿腰穿:压颈试验通畅，少数脊髓水肿压颈试验通畅，少数脊髓水肿严重有不完全梗阻，严重有不完全梗阻，23周后由于脊周后由于脊髓蛛网膜粘连可能出现梗阻；髓蛛网膜粘连可能出现梗阻；CSF压压力正常，外观无色透明，力正常，外观无色透明，白细胞数正白细胞数正常或增高常或增高（10-100106/L），淋巴细胞为淋巴细胞为主；蛋白含量正常或轻度增高主；蛋白含量正常或轻度增高（0.51.2g/L），糖、氯化物正常。），糖、氯化物正常。n2、电生理检查、电生理检查 n视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEP）正常，）正常，与视神经脊髓炎与视神经脊髓炎/多发性硬化鉴别多发性硬化鉴别n下肢

36、体感诱发电位（下肢体感诱发电位（SEP）阴）阴性或波幅明显减低；性或波幅明显减低；n运动诱发电位（运动诱发电位（MEP）异常，）异常，可作为判断疗效及预后的指标；可作为判断疗效及预后的指标；n肌电图呈失神经改变。肌电图呈失神经改变。n3、影像学检查、影像学检查 n脊柱脊柱X线正常线正常n脊髓脊髓MRI:典型改变是病变部脊典型改变是病变部脊髓增粗，病变节段髓内斑点状髓增粗，病变节段髓内斑点状或片状长或片状长Tl、长、长T2信号，常为信号，常为多发，或有融合，强度不均；多发，或有融合，强度不均；恢复期可恢复正常。恢复期可恢复正常。但也有脊但也有脊髓髓MRI始终末显示异常者始终末显示异常者。诊断和鉴

37、别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断n病前感染史病前感染史n急性起病急性起病n迅速出现的脊髓横贯性损害迅速出现的脊髓横贯性损害n结合脑脊液检查结合脑脊液检查与引起急性肢体瘫痪的与引起急性肢体瘫痪的疾病鉴别疾病鉴别n1.急性硬脊膜外脓肿急性硬脊膜外脓肿 n2.脊柱结核及转移性肿瘤脊柱结核及转移性肿瘤 n3.脊髓出血脊髓出血 1.急性硬脊膜外脓肿急性硬脊膜外脓肿n（1）病前常有身体其他部位化脓）病前常有身体其他部位化脓性感染灶，病原菌经血行或邻近性感染灶，病原菌经血行或邻近组织蔓延至硬膜外形成脓肿；组织蔓延至硬膜外形成脓肿；n（2）原发感染数日或数周后突然）原发感染数日或数周后突然起病，出现头痛、发热、全

38、身无起病，出现头痛、发热、全身无力等感染中毒症状，伴有根痛、力等感染中毒症状，伴有根痛、脊柱叩痛和脊膜刺激症状；脊柱叩痛和脊膜刺激症状；n3）外周血及脑脊液白细胞增高，CSF蛋白含量明显增加，椎管梗阻，CT、MRI可帮助诊断。硬脊膜外脓肿，大脓腔型。硬脊膜外脓肿，大脓腔型。硬脊膜外脓肿，大脓腔型。硬脊膜外脓肿，大脓腔型。图图图图4 4 4 4为为为为T1WIT1WIT1WIT1WI，示胸腰段椎管内后方硬，示胸腰段椎管内后方硬，示胸腰段椎管内后方硬，示胸腰段椎管内后方硬膜外腔有不均匀稍低信号占位病变，其中有残存脂肪信号。图膜外腔有不均匀稍低信号占位病变，其中有残存脂肪信号。图膜外腔有不均匀稍低信

39、号占位病变，其中有残存脂肪信号。图膜外腔有不均匀稍低信号占位病变，其中有残存脂肪信号。图5 5 5 5为增强后为增强后为增强后为增强后T1WIT1WIT1WIT1WI，示脓肿壁及间隔呈线状强化，脓腔不强化，硬膜，示脓肿壁及间隔呈线状强化，脓腔不强化，硬膜，示脓肿壁及间隔呈线状强化，脓腔不强化，硬膜，示脓肿壁及间隔呈线状强化，脓腔不强化，硬膜下亦有强化组织。图下亦有强化组织。图下亦有强化组织。图下亦有强化组织。图6 6 6 6为为为为T2WIT2WIT2WIT2WI，示病变信号增高类似脂肪，示病变信号增高类似脂肪，示病变信号增高类似脂肪，示病变信号增高类似脂肪硬脊膜外脓肿，小脓腔型。硬脊膜外脓肿

40、，小脓腔型。硬脊膜外脓肿，小脓腔型。硬脊膜外脓肿，小脓腔型。图图图图1 1 1 1为为为为T1WIT1WIT1WIT1WI示胸段椎管内后方硬膜外腔增厚，其中示胸段椎管内后方硬膜外腔增厚，其中示胸段椎管内后方硬膜外腔增厚，其中示胸段椎管内后方硬膜外腔增厚，其中有多发斑片状低信号灶，硬脊膜增厚呈线状低信号影。图有多发斑片状低信号灶，硬脊膜增厚呈线状低信号影。图有多发斑片状低信号灶，硬脊膜增厚呈线状低信号影。图有多发斑片状低信号灶，硬脊膜增厚呈线状低信号影。图2 2 2 2为增强后为增强后为增强后为增强后T1WIT1WIT1WIT1WI，示，示，示，示低信号灶部分强化，小脓腔不强化，硬脊膜亦部分强化

41、。图低信号灶部分强化，小脓腔不强化，硬脊膜亦部分强化。图低信号灶部分强化，小脓腔不强化，硬脊膜亦部分强化。图低信号灶部分强化，小脓腔不强化，硬脊膜亦部分强化。图3 3 3 3为为为为T2WIT2WIT2WIT2WI，示病灶，示病灶，示病灶，示病灶呈高信号，与脂肪相等，硬脊膜信号增高，偏下段脊髓信号亦增高呈高信号，与脂肪相等，硬脊膜信号增高，偏下段脊髓信号亦增高呈高信号，与脂肪相等，硬脊膜信号增高，偏下段脊髓信号亦增高呈高信号，与脂肪相等，硬脊膜信号增高，偏下段脊髓信号亦增高2、脊柱结核及转移性肿瘤、脊柱结核及转移性肿瘤n引起病变椎体骨质破坏、塌陷，压迫脊髓出现急性横贯性损害。n（1）脊柱结核：

42、常有低热、纳差、消瘦、精神萎靡、乏力等全身中毒症状及其他结核病灶，病变脊柱棘突明显突起或后凸成角畸形，脊柱X线可见椎体破坏、椎间隙变窄和椎旁寒性脓肿阴影等典型改变。n（2）转移性肿瘤：以老年人多见，X线可见椎体破坏，找到原发灶可确诊。脊椎椎体结核约占所有骨关节结核病人的脊椎椎体结核约占所有骨关节结核病人的50507575，曾多见于儿童，近年来青壮，曾多见于儿童，近年来青壮年居多，女性略多于男性。多发性身体负年居多，女性略多于男性。多发性身体负重较大的胸椎（）、腰椎（）、后依重较大的胸椎（）、腰椎（）、后依次为胸腰椎（）和腰骶椎（）等。有次为胸腰椎（）和腰骶椎（）等。有两处椎体病灶者约两处椎体病

43、灶者约3 37 7，而其间为无，而其间为无病的椎体所隔开，称之跳跃型脊椎结核。病的椎体所隔开，称之跳跃型脊椎结核。结结核核杆杆菌菌脊柱结核脊柱结核脑脑结核结核术前术前MRI示示T1-2神经鞘瘤神经鞘瘤术中显示肿瘤、正术中显示肿瘤、正常脊髓、神经常脊髓、神经术后术后MRI示肿示肿瘤完全消失瘤完全消失3、脊髓出血、脊髓出血n多由外伤或脊髓血管畸形引起多由外伤或脊髓血管畸形引起n起病急骤，迅速出现剧烈背痛、起病急骤，迅速出现剧烈背痛、截瘫和括约肌功能障碍截瘫和括约肌功能障碍nCSF为血性为血性n脊髓脊髓CT:出血部位高密度影出血部位高密度影n脊髓脊髓DSA:发现脊髓血管畸形。发现脊髓血管畸形。治治

44、疗疗n及时治疗及时治疗n精心护理精心护理n预防并发症预防并发症n早期康复训练早期康复训练n对功能恢复及改善预后有重对功能恢复及改善预后有重要意义。要意义。1、药物治疗、药物治疗 1、皮质类固醇激素、皮质类固醇激素2、免疫球蛋白、免疫球蛋白 3、抗生素、抗生素 4、维生素、维生素B族族 5、血管扩张剂、血管扩张剂 6、神经营养药、神经营养药7、-甲基酪氨酸（甲基酪氨酸（AMT）皮质类固醇激素：皮质类固醇激素：n急性期急性期:大剂量大剂量甲基强的松龙短程冲甲基强的松龙短程冲击疗法，击疗法，5001000mg5001000mg静脉滴注，每日静脉滴注，每日1 1次，连用次，连用3535次；次；可能控制

45、病情发展，可能控制病情发展，临床明显改善通常在临床明显改善通常在3 3个月之后；可个月之后；可用地塞米松用地塞米松1020mg1020mg静脉滴注，静脉滴注，每日每日1 1次，次，1010天天左右为一疗程；使用上述两左右为一疗程；使用上述两药之后，可改用强的松口服，每日药之后，可改用强的松口服，每日4060mg4060mg，随病情好转可于，随病情好转可于1212月后月后逐逐步步减量停用减量停用；n免疫球蛋白免疫球蛋白：成人每次用量：成人每次用量1520g，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次，次，连用连用35次一疗程次一疗程n抗生素抗生素：预防和治疗泌尿道：预防和治疗泌尿道或呼吸道感染；或呼吸道

46、感染；n维生素维生素B族族:有助于神经功能有助于神经功能恢复。恢复。5 5、血管扩张剂：、血管扩张剂：如烟酸、尼莫地平如烟酸、尼莫地平、丹参注射液等可选用；、丹参注射液等可选用；6 6、神经营养药：、神经营养药：如三磷酸腺苷、胞如三磷酸腺苷、胞二磷胆碱等，可能促进恢复；二磷胆碱等，可能促进恢复；7 7、-甲基酪氨酸（甲基酪氨酸（AMTAMT）：）：可对可对抗酪氨酸烃化酶，减少去甲肾上腺抗酪氨酸烃化酶，减少去甲肾上腺素（素（NENE）合成，预防出血性坏死的）合成，预防出血性坏死的发生。发生。2、护、护 理理n极为重要，预防或减少并发症是功能恢复的前提。n1 1、防止坠积性肺炎：、防止坠积性肺炎：

47、勤翻身、拍背、改善肺泡通气量；2、防治褥疮：在骶尾部、足跟及骨隆起处放置气圈，保持皮肤干燥清洁，经常按摩皮肤及活动瘫痪肢体；皮肤发红可用70%酒精或温水轻揉，涂以3.5%安息香酊；已发生褥疮者应局部换药加强营养，促进愈合；3 3、防烫伤：、防烫伤：忌用热水袋。忌用热水袋。4 4、尿障碍：、尿障碍：应行无菌导尿，留置尿应行无菌导尿，留置尿管，预防尿路感染。管，预防尿路感染。5 5、放置胃管：、放置胃管：高位脊髓炎吞咽困难高位脊髓炎吞咽困难者。者。6 6、康复治疗、康复治疗 应早期进行肢体被动应早期进行肢体被动活动与按摩，改善肢体血液循环，活动与按摩，改善肢体血液循环，部分肌力恢复时应鼓励病人主动

48、活部分肌力恢复时应鼓励病人主动活动。动。预预 后后n病情不同预后的差异较大。病情不同预后的差异较大。若无合并若无合并症通常症通常3636个月可基本恢复，生活自个月可基本恢复，生活自理；理；n肢体全瘫者发病肢体全瘫者发病6 6个月后个月后EMGEMG仍为失神仍为失神经改变，经改变，MRIMRI显示髓内广泛性信号改显示髓内广泛性信号改变，病变范围多于变，病变范围多于1010个节段或下肢个节段或下肢MEPMEP无电反应者预后不良；无电反应者预后不良；合并褥疮、肺或泌尿系感染时合并褥疮、肺或泌尿系感染时常影响病情恢复，遗留后遗症常影响病情恢复，遗留后遗症，部分病人死于合并症。上升，部分病人死于合并症。

49、上升性脊髓炎预后较差，可在短期性脊髓炎预后较差，可在短期内死于呼吸循环衰竭。内死于呼吸循环衰竭。第三节第三节 脊髓压迫症脊髓压迫症 （compressive myelopathycompressive myelopathy）n脊髓压迫症脊髓压迫症是由于椎管内是由于椎管内外外的占位性病变引起的脊的占位性病变引起的脊髓受压的一组疾病，由于髓受压的一组疾病，由于病变进行性发展，脊髓、病变进行性发展，脊髓、脊神经根及脊髓血管不同脊神经根及脊髓血管不同程度受累，出现不同程度程度受累，出现不同程度的脊髓横贯性损害和椎管的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。阻塞。病因及发病机制病因及发病机制n1、病因、病因 n肿瘤肿

50、瘤n炎症炎症n脊柱外伤脊柱外伤n脊柱退行性病变脊柱退行性病变n先天性疾病先天性疾病1、病、病 因因n肿瘤肿瘤:最常见，约占最常见，约占1/31/3以上。起源以上。起源于脊髓组织及邻近结构者占绝大多数，于脊髓组织及邻近结构者占绝大多数，其次来自肺其次来自肺.乳房乳房.肾脏肾脏.胃肠道等的胃肠道等的转移瘤，多为恶性肿瘤、淋巴瘤和白转移瘤，多为恶性肿瘤、淋巴瘤和白血病血病n炎症炎症:如化脓性、结核和寄生虫血如化脓性、结核和寄生虫血行播散行播散,邻近组织蔓延及直接种植邻近组织蔓延及直接种植（医源性）引起椎管或脊柱急性脓肿、（医源性）引起椎管或脊柱急性脓肿、慢性内芽肿、脊髓蛛网膜炎及蛛网膜慢性内芽肿、脊