《脑卒中康复》PPT课件.ppt

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1、脑卒中的康复脑卒中的康复 l l脑卒中（脑卒中（stroke）l l又又 称称 脑脑 血血 管管 意意 外外（cerebral vascular accident）l l定定义义：由由于于急急性性脑脑血血管管破破裂裂或或闭闭塞塞，导导致致局局部部或或全全脑脑神神经经功功能能障障碍碍，持持续续时时间间24小时或死亡。小时或死亡。l l脑卒中是老年人的常见病，多发病。脑卒中是老年人的常见病，多发病。l l据我国的流行病学调查据我国的流行病学调查l l年发病率：年发病率：200/100万万l l新发脑卒中病例新发脑卒中病例150万万l l每年死于脑卒中者每年死于脑卒中者80100万万l l存活者中约

2、存活者中约75致残致残l l5年内复发率高达年内复发率高达41。l l为了最大限度的降低死亡率、致残率，提为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗高患者的生活质量，应及时住院抢救治疗l l同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，同时制定早期与恢复期的康复治疗程序，积极及早与正确的康复治疗，将使积极及早与正确的康复治疗，将使80的的病人的功能明显改善，只有病人的功能明显改善，只有1020的的病人留有严重或中度残疾。病人留有严重或中度残疾。脑卒中的分类脑卒中的分类l l脑梗死：脑梗死：脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 不包括不包括TIAl l

3、脑出血脑出血l l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑卒中康复的重要依据脑卒中康复的重要依据l l自发恢复：自发恢复：病灶周围水肿的消退，血管病灶周围水肿的消退，血管 的自发再沟通，侧枝循环的开放的自发再沟通，侧枝循环的开放l l以后恢复：以后恢复：脑的可塑性（脑有适应能力）脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身以适应改变了的结构和功能上有修改自身以适应改变了的实际情况实际情况 突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制域性功能重组、次要通路开放、脱抑制 脑卒中康复的重要依据脑卒中康复的重要依据l l突触发芽突触发芽：从未受累

4、神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新芽l l失神经支配后的超敏感性失神经支配后的超敏感性:失神经支配部分靶细胞对神经递质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏感l l区域性功能重组区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系 脑卒中的评定脑卒中的评定（急性期：急性期：（昏迷和脑损伤严重程度的评定昏迷和脑损伤严重程度的评定l l 1.格拉斯哥昏迷量表（格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale,GCS）GCS用以确定病人有无昏迷及昏迷用以确定病人有无昏迷及昏迷 严重程度严重程度l l 2脑脑卒卒中中患患者者临临床床神神经经功功能能缺缺损损程程度度评评分的内容及标准分的内

5、容及标准l l 我国第四届脑血管学术会议推荐应用我国第四届脑血管学术会议推荐应用l l脑脑卒卒中中患患者者临临床床神神经经功功能能缺缺损损程程度度评评分分标标准准（MESSS）来来评评定定脑脑卒卒中中损损伤伤的的程程度。度。l l MESSS的的基基础础是是斯斯堪堪的的那那维维亚亚评评分分量量表表（SSS），SSS和和美美国国国国立立健健康康研研究究所所卒卒中中量量表表(NIHSS)均均已已建建立立可可靠靠性性和和有有效性资料。效性资料。l l l l该评分标准简单实用，是脑血管意外最基该评分标准简单实用，是脑血管意外最基本的功能评定之一。本的功能评定之一。l l它的最高分是它的最高分是45分

6、分l l最低分是最低分是0分分l l轻型是轻型是015分分l l中型是中型是1630分分l l重型是重型是3145分。分。l l 中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准（中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准（中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准（中国脑卒中患者神经功能损伤评分标准（19951995年）年）年）年）l l评价内容评价内容评价内容评价内容 得分得分得分得分 评价内容评价内容评价内容评价内容 得分得分得分得分l l意识（最大刺激、最佳反应）意识（最大刺激、最佳反应）意识（最大刺激、最佳反应）意识（最大刺激、最佳反应）V V度正常度正常度正常度正常 0 0l l1.1.提问：提问：提问：提问：

7、年龄；现在是几月份。年龄；现在是几月份。年龄；现在是几月份。年龄；现在是几月份。IVIVIVIV度不能抵抗外力度不能抵抗外力度不能抵抗外力度不能抵抗外力 1 1 1 1 l l 相差相差相差相差2 2 2 2岁或岁或岁或岁或1 1 1 1个月都算正确个月都算正确个月都算正确个月都算正确 度抬臂高于肩度抬臂高于肩度抬臂高于肩度抬臂高于肩 2 2 2 2 l l 都正确都正确都正确都正确 0 0 0 0 度平肩或以下度平肩或以下度平肩或以下度平肩或以下 3 3 3 3l l 一项正确一项正确一项正确一项正确 1 1 1 1 度上肢与躯干夹角度上肢与躯干夹角度上肢与躯干夹角度上肢与躯干夹角45454

8、5450 0 0 0 4 4 4 4l l 都不正确进行以下检查都不正确进行以下检查都不正确进行以下检查都不正确进行以下检查 度上肢与躯干夹角度上肢与躯干夹角度上肢与躯干夹角度上肢与躯干夹角454545450 0 0 0 5 5 5 5l l2.2.2.2.两项指令：握拳、伸掌；睁眼、两项指令：握拳、伸掌；睁眼、两项指令：握拳、伸掌；睁眼、两项指令：握拳、伸掌；睁眼、0 60 60 60 6l l闭眼，可示范闭眼，可示范闭眼，可示范闭眼，可示范 手肌力手肌力手肌力手肌力 l l均完成均完成均完成均完成 3 3 3 3 度正常度正常度正常度正常 0 0 0 0l l完成一项完成一项完成一项完成一

9、项 4 4 4 4 度不能紧握拳度不能紧握拳度不能紧握拳度不能紧握拳 1 1 1 1均不能完成，进行以下检查均不能完成，进行以下检查均不能完成，进行以下检查均不能完成，进行以下检查 度握空拳，能伸开度握空拳，能伸开度握空拳，能伸开度握空拳，能伸开 2 2 2 23.3.3.3.强烈局部刺激健侧肢体强烈局部刺激健侧肢体强烈局部刺激健侧肢体强烈局部刺激健侧肢体 度能屈指，不能伸度能屈指，不能伸度能屈指，不能伸度能屈指，不能伸 3 3 3 3 定向退让定向退让定向退让定向退让 6 6 6 6 度能屈指，不能及掌度能屈指，不能及掌度能屈指，不能及掌度能屈指，不能及掌 4 4 4 4定向肢体回缩定向肢体

10、回缩定向肢体回缩定向肢体回缩 7 7 7 7 度指微动度指微动度指微动度指微动 5 5 5 5肢体伸直肢体伸直肢体伸直肢体伸直 8 0 68 0 68 0 68 0 6无反应无反应无反应无反应 9 9 9 9 下肢肌力下肢肌力下肢肌力下肢肌力 水平凝视功能水平凝视功能水平凝视功能水平凝视功能 度正常度正常度正常度正常 0 0 0 0 正常正常正常正常 0 0 0 0 度不能抵抗外力度不能抵抗外力度不能抵抗外力度不能抵抗外力 1 1 1 1 侧方凝视功能受限侧方凝视功能受限侧方凝视功能受限侧方凝视功能受限 2 2 2 2 度抬腿度抬腿度抬腿度抬腿454545450 0 0 0以上，踝或趾以上，踝

11、或趾以上，踝或趾以上，踝或趾 2 2 2 2 眼球侧方凝视眼球侧方凝视眼球侧方凝视眼球侧方凝视 4 4 4 4 可动可动可动可动面瘫面瘫面瘫面瘫 度抬腿度抬腿度抬腿度抬腿454545450 0 0 0左右，踝或趾左右，踝或趾左右，踝或趾左右，踝或趾 3 3 3 3 正常正常正常正常 0 0 0 0 不能动不能动不能动不能动 轻瘫，可动轻瘫，可动轻瘫，可动轻瘫，可动 1 1 1 1 度抬腿离床不足度抬腿离床不足度抬腿离床不足度抬腿离床不足454545450 0 0 0 4 4 4 4 全瘫全瘫全瘫全瘫 2 2 2 2 度水平移动，不能抬高度水平移动，不能抬高度水平移动，不能抬高度水平移动，不能抬

12、高 5 5 5 5语言语言语言语言 0 60 60 60 6 正常正常正常正常 0 0 0 0 步行能力步行能力步行能力步行能力 交谈有一定困难，需借助表情交谈有一定困难，需借助表情交谈有一定困难，需借助表情交谈有一定困难，需借助表情 正常行走正常行走正常行走正常行走 0 0 0 0 动作表达；或流利但不易听懂，动作表达；或流利但不易听懂，动作表达；或流利但不易听懂，动作表达；或流利但不易听懂，2 2 2 2 独立行走独立行走独立行走独立行走5 5 5 5米以上，跛行米以上，跛行米以上，跛行米以上，跛行 1 1 1 1 错语多错语多错语多错语多 独立行走，需拐杖独立行走，需拐杖独立行走，需拐杖

13、独立行走，需拐杖 2 2 2 2 可简单交流，但复述困难，语言可简单交流，但复述困难，语言可简单交流，但复述困难，语言可简单交流，但复述困难，语言 5 5 5 5 他人扶持下可以行走他人扶持下可以行走他人扶持下可以行走他人扶持下可以行走 3 3 3 3 多迂回，有命名障碍多迂回，有命名障碍多迂回，有命名障碍多迂回，有命名障碍 能自己站立，不能走能自己站立，不能走能自己站立，不能走能自己站立，不能走 4 4 4 4 词不达意词不达意词不达意词不达意 6 6 6 6 坐不需支持，但不能站立坐不需支持，但不能站立坐不需支持，但不能站立坐不需支持，但不能站立 5 5 5 5上肢肌力上肢肌力上肢肌力上肢

14、肌力 卧床卧床卧床卧床 6 6 6 6脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定l l脑卒中的主要功能障碍脑卒中的主要功能障碍：偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍 l l脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定:运动功能评定、日常生 活能力评定、语言评定、认知功能评定、心理评定脑卒中的功能评定脑卒中的功能评定l l1.运动功能的评定运动功能的评定 肌力的评价肌力的评价-运动模式为运动模式为 标准标准-符合偏瘫恢复过程，客观地反映偏瘫程度，对康复治疗起指导作用运动功能评定的方法运动功能评定的方法l lBrunnstroml lBobathl l上田敏评价法上田敏评价法l lFug-Meyerl l运动评定量

15、表（运动评定量表（Motor assessment scale,MAS)Brunnstrom恢复恢复6阶段理论阶段理论l l阶段阶段阶段阶段 1 1 弛缓状态弛缓状态弛缓状态弛缓状态l l阶段阶段阶段阶段 2 2 出现肌张力出现肌张力出现肌张力出现肌张力l l阶段阶段阶段阶段 3 3 进入肌痉挛进入肌痉挛进入肌痉挛进入肌痉挛l l阶段阶段阶段阶段 4 4、5 5 分离运动分离运动分离运动分离运动l l阶段阶段阶段阶段 6 6 协调运动大致正常协调运动大致正常协调运动大致正常协调运动大致正常ADL功能评定功能评定l l日常生活活动评定日常生活活动评定（Activities of daily li

16、ving,ADL)是人在独立生活中反复地进行的最必要的基本活动 l lBarthel 指数分级法指数分级法（Barthel index of ADL）分3级10项评分法（见表）大于60分者为良；6041分为中，有功能障碍，稍依赖；小于40分者差，依赖明显或完全Barthel ADL指数指数l l功能独立性评定功能独立性评定 （Functional independence measure,FIM)l l自我照料l l括约肌控制l l转移l l行走l l交流l l社会认知l l三三 康复治疗康复治疗l l脑卒中康复的治疗技术包括脑卒中康复的治疗技术包括l l物理治疗（各种促进技术）物理治疗（各种

17、促进技术）l l作业治疗作业治疗l l语言治疗语言治疗l l心理治疗心理治疗l l矫形支具矫形支具l l理疗理疗l l传统康复治疗传统康复治疗脑卒中的康复治疗脑卒中的康复治疗l l目的目的：防止并发症，减少后遗症,促进患者功能康复，充分发挥残余功能，以争取生活自理，重返社会。l l急性期的康复治疗急性期的康复治疗l l预防并发症：预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎l l预防关节挛缩、变形预防关节挛缩、变形 按摩、被动运动、体位治疗急性期急性期（1康复目标康复目标l l脑脑卒卒中中急急性性期期持持续续时时间间一一般般为为24周周，待待病病情情稳稳定定4872小小时时后后康康复复治

18、治疗疗即即可可与与临临床诊治同时进行。床诊治同时进行。l l康康复复目目的的是是预预防防压压疮疮、呼呼吸吸道道和和泌泌尿尿道道感感染染、深深部部静静脉脉炎炎及及关关节节挛挛缩缩和和变变形形，同同时时为恢复期功能训练作准备。为恢复期功能训练作准备。康复措施康复措施l l （床上正确体位的摆放床上正确体位的摆放l l偏偏瘫瘫早早期期的的康康复复治治疗疗中中，正正确确体体位位能能预预防防和和减减轻轻偏偏瘫瘫典典型型的的屈屈肌肌或或伸伸肌肌痉痉挛挛模模式式的的出出现现和和发发展展，如如上上肢肢屈屈曲曲并并肩肩胛胛带带后后缩缩，下下肢肢伸伸展展伴伴髋髋关关节节外外旋旋。因因此此，在在床床上上肢肢体体宜宜

19、置置于于抗抗痉痉挛挛体体位位l l患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛瘫侧肢体，有助防治痉挛l l健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶

20、方上举约枕上，上肢向头顶方上举约1001000 0，患腿屈曲，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；节自然屈曲，足不要内翻；l l仰卧位仰卧位仰卧位仰卧位l l因因因因受受受受颈颈颈颈紧紧紧紧张张张张反反反反射射射射和和和和迷迷迷迷路路路路反反反反射射射射的的的的影影影影响响响响，异异异异常常常常反反反反射射射射活活活活动动动动较较较较强强强强，也也也也容容容容易易易易引引引引起起起起骶骶骶骶尾尾尾尾部部部部、足足足足跟跟跟跟外外外外侧侧侧侧或或或或外外外外踝踝踝踝部部部部发发发发生生生生压压压压疮疮疮疮，因因因因此此此此，脑脑

21、脑脑卒卒卒卒中中中中病病病病人人人人应应应应以以以以侧侧侧侧卧卧卧卧位位位位为为为为主主主主。必必必必须须须须采采采采取取取取仰仰仰仰卧卧卧卧位位位位时时时时，患患患患臂臂臂臂应应应应放放放放在在在在体体体体旁旁旁旁的的的的枕枕枕枕上上上上，肩肩肩肩关关关关节节节节前前前前伸伸伸伸，保保保保持持持持伸伸伸伸肘肘肘肘，腕腕腕腕背背背背伸伸伸伸，手手手手指指指指伸伸伸伸展展展展，患患患患侧侧侧侧臀臀臀臀部部部部和和和和大大大大腿腿腿腿下下下下放放放放置置置置支支支支撑撑撑撑枕枕枕枕，使使使使骨骨骨骨盆盆盆盆前前前前伸伸伸伸，防防防防止止止止患患患患腿腿腿腿外外外外旋旋旋旋，膝膝膝膝下下下下可可可可

22、置置置置一一一一小小小小枕枕枕枕，使使使使膝膝膝膝关关关关节节节节微微微微屈屈屈屈，足足足足底底底底避避避避免免免免接接接接触触触触任任任任何何何何支支支支撑撑撑撑物物物物，以以以以免免免免足足足足底底底底感感感感受受受受器器器器受受受受刺刺刺刺激激激激，通通通通过过过过阳阳阳阳性性性性支支支支撑撑撑撑反反反反射射射射加加加加重足下垂重足下垂重足下垂重足下垂l l应应应应避避避避免免免免半半半半卧卧卧卧位位位位，因因因因该该该该体体体体位位位位的的的的躯躯躯躯干干干干屈屈屈屈曲曲曲曲和和和和下下下下肢肢肢肢伸伸伸伸直直直直姿姿姿姿势直接强化了痉挛模式。势直接强化了痉挛模式。势直接强化了痉挛模式

23、。势直接强化了痉挛模式。肌肉按摩l l按按摩摩对对患患侧侧肢肢体体是是一一种种运运动动感感觉觉刺刺激激，并并可可促促进进血血液液和和淋淋巴巴回回流流。对对防防治治废废用用性性或或营营养养性性肌肌萎萎缩缩，深深静静脉脉血血栓栓形形成成有有一一定定作作用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。用。按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。被动活动关节被动活动关节l l对对昏昏迷迷或或完完全全偏偏瘫瘫的的病病人人，应应作作患患肢肢关关节节的的被被动动活活动动，以以利利于于防防治治关关节节挛挛缩缩和和变变形形。活活动动顺顺序序应应从从近近端端关关节节至至远远端端关关节节，活活动动幅幅度度应应由由小小逐逐渐渐至至全全范范围

24、围，每每日日二二次次，直直至至主主动动运运动动恢恢复复。避避免免粗粗暴暴而而造造成成软软组组织织损损伤伤，要要多多做做一一些些抗抗痉痉挛挛的的模模式式的的活活动动，如如肩肩外外展展、外外旋旋，前前臂臂旋旋后后，腕腕背背伸伸，指指伸伸展展，伸伸髋髋，屈膝，踝背伸等。屈膝，踝背伸等。床上活动床上活动l l 早早期期床床上上活活动动是是脑脑卒卒中中康康复复的的重重要要内内容容之之一一。要要使使患患者者尽尽快快从从被被动动活活动动开开始始，通通过过自自助助的的活活动动过过渡渡到到主主动动的的康康复复训训练练程程序序上上来来。急性期主动型训练都是在床上进行的急性期主动型训练都是在床上进行的l l 目目的

25、的是是使使患患者者独独立立完完成成各各种种床床上上的的早早期期训训练练后后达达到到独独立立地地完完成成从从仰仰卧卧位位到到床床边边坐坐位位的转换的转换l l上肢自助被动运动：上肢自助被动运动：l ll l桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。踏床面，伸髋并将臀部抬离床面。恢复期恢复期(13月、月、36月、月、6月月2年年)l l康复目标：康复目标：(远期目标远期目标)l l包括改善步态，恢复步行能力；包括改善步态，恢复步行能力；l l增强肢体协调性和精细运动；增强肢体协调性和精细运动；l l提高和恢复日常生活活动能力；提高和恢复日常生

26、活活动能力；l l适适时时应应用用辅辅助助器器具具，以以补补偿偿患患肢肢的的功功能能；重重视视心心理理、社社会会及及家家庭庭环环境境改改造造，使使患患者者重返社会。重返社会。恢复期的康复评定恢复期的康复评定l lFugl-Myer躯体功能量表：躯体功能量表：Fugl-Myer关节活动度评测表关节活动度评测表 Fugl-Myer平衡功能评测表平衡功能评测表 Fugl-Myer感觉功能评测表感觉功能评测表l l生活质量指数评分表生活质量指数评分表康复措施l l神神神神 经经经经 发发发发 育育育育 促促促促 通通通通 技技技技 术术术术（neurodevelopment neurodevelopm

27、ent neurodevelopment neurodevelopment treatment,NDTtreatment,NDTtreatment,NDTtreatment,NDT）简称促进技术）简称促进技术）简称促进技术）简称促进技术l lBobathBobathBobathBobath技术技术技术技术l lBrunnstromBrunnstromBrunnstromBrunnstrom 技术技术技术技术l lRoodRoodRoodRood技术技术技术技术l l神神神神 经经经经 肌肌肌肌 肉肉肉肉 本本本本 体体体体 促促促促 进进进进 技技技技 术术术术（proprioceptivep

28、roprioceptiveproprioceptiveproprioceptive neuromuscular neuromuscular neuromuscular neuromuscular facilitation,facilitation,facilitation,facilitation,PNFPNFPNFPNF）等等等等的的的的促促促促进进进进技技技技术已被广泛地应用于脑卒中的康复治疗。术已被广泛地应用于脑卒中的康复治疗。术已被广泛地应用于脑卒中的康复治疗。术已被广泛地应用于脑卒中的康复治疗。l lBobathBobath技术技术l l是是被被最最广广泛泛接接受受的的治治疗疗神神经

29、经系系统统疾疾患患的的有有效方法之一。效方法之一。l l该该技技术术灵灵活活应应用用运运动动发发育育控控制制理理论论，强强调调运运动动感感觉觉的的学学习习，通通过过学学习习并并掌掌握握基基本本的的姿姿势势与与运运动动模模式式，再再逐逐渐渐转转变变为为日日常常生生活活中复杂的功能性技巧性动作。中复杂的功能性技巧性动作。l lBrunnstromBrunnstrom运动疗法充分利用一切方法引运动疗法充分利用一切方法引出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，出肢体的运动反应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异常模式中如共同运动、联合反应，再从异常模式中引导、分离出正常的运动成分。在恢复的

30、引导、分离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，过程中逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合从而达到中枢神经系统的重新组合l lRoodRood技术技术l l利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺速的刷擦，快速的冰敷和震动等较强的刺激来诱发迟缓性瘫痪的肌肉运动，或者轻激来诱发迟缓性瘫痪的肌肉运动，或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉的异常运动。性瘫痪肌肉的异常运动。l l该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、该技术常选用一些

31、特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来促进或抑制肌肉。光线、色彩来促进或抑制肌肉。l l神经肌肉本体促进技术（神经肌肉本体促进技术（PNF)PNF)技术技术l l以以正正常常的的运运动动模模式式和和运运动动发发展展为为基基本本技技术术，其其特特征征是是肢肢体体和和躯躯干干的的螺螺旋旋形形和和对对角角线线运运动动，强强调调整整体体运运动动而而不不是是单单一一肌肌肉肉活活动动。治治疗疗中中强强调调发发挥挥病病人人的的能能力力和和挖掘体内的潜能。挖掘体内的潜能。l lCarr-Carr-ShepheerdShepheerd的的 运运 动动 再再 学学 习习 方方 案案（motor relearning

32、programmotor relearning program）l l强调特定的功能训练方案强调特定的功能训练方案l l运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：射水平进行：l l从翻身从翻身坐坐坐位平衡坐位平衡双膝立位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡单膝立位平衡坐到站坐到站站立平衡站立平衡步行步行来进行来进行l l坐位平衡训练：坐位平衡训练：l l应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，应尽早进行坐起训练，从仰卧位到床边坐，从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位从患者能无支撑坐在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐平衡，到让患肢能做躯干各方

33、向不同摆辐的摆动活动的的摆动活动的“自动态自动态”的二级平衡，最的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力的后完成能抵抗他人外力的“他动态他动态”的三的三级平衡级平衡l l站立的平衡训练：站立的平衡训练：l l先站起立床先站起立床：l l然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训让患者逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站立后，再实练患者的持重能力，能徒手站立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡平衡l l步行训练：步行训练：l l恢恢复复步步行行是是康康复复治治疗疗的的基

34、基本本目目标标之之一一。先先进进行行扶扶持持步步行行或或平平行行杠杠内内步步行行，再再到到徒徒手手步步行行，改改善步态的训练，重点是纠正划圈步态。善步态的训练，重点是纠正划圈步态。l l对对患患者者要要实实施施针针对对性性的的训训练练，如如站站立立相相时时，患患腿腿负负重重能能力力差差，在在体体重重转转换换的的过过程程中中，患患腿腿缺缺乏乏平平衡衡反反应应的的能能力力，应应重重点点训训练练患患腿腿的的负负重重能能力力，如如摆摆动动相相时时，患患腿腿不不能能很很好好的的屈屈曲曲，应应练练习习幅幅度度较较小小的的屈屈伸伸交交替替进进行行的的患患侧侧膝膝关关节节的的独独立立运运动动，在在摆摆动动相相

35、时时患患膝膝能能完完成成屈屈曲曲而而向向前前迈迈步。步。（日常生活活动能力（日常生活活动能力（ADLADL）的训练）的训练l lADLADL包包括括床床椅椅转转移移、穿穿衣衣、进进食食、上上厕厕所所、洗洗澡澡、行行走走、上上下下楼楼梯梯、个个人人卫卫生生等等。通通过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。过作业治疗，使患者尽可能实现生活自理。恢复期康复治疗恢复期康复治疗l l步行训练：争取生活自理重要环节步行训练：争取生活自理重要环节 步行前准备步行前准备-扶持立位患腿前后摆动，踏步扶持立位患腿前后摆动，踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移转移 扶持步行

36、或平行杠内步行扶持步行或平行杠内步行 改善步态训练，重点纠正划圈步态改善步态训练，重点纠正划圈步态 上上下台阶训练，开始下台阶训练，开始“健腿先上，病腿先下健腿先上，病腿先下”-任其自然任其自然恢复期康复治疗恢复期康复治疗l l作业治疗作业治疗 l l ADL动作训练动作训练-进食、个人卫生、穿衣、进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写洗澡、书写、工艺治疗、工艺治疗-编织、刺绣、绘画、编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作；打陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作；打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，训练手的精细动作能力弹琴，训练手的精细动作能力 生

37、活自理辅助器具应用生活自理辅助器具应用-长柄长柄 家务劳动、户外活动家务劳动、户外活动后遗症期后遗症期(1年后年后)l l康复评定康复评定 继续恢复期的评定继续恢复期的评定l l回归生活和家庭后评定回归生活和家庭后评定 日常生活活动能力日常生活活动能力 功能独立能力功能独立能力康复目标l l学习和使用代偿性技术学习和使用代偿性技术 手杖手杖 步行器步行器 轮椅轮椅 支具支具l l争取最大限度的功能独立争取最大限度的功能独立l l痉挛、肌力减退、挛缩畸形痉挛、肌力减退、挛缩畸形l l继续训练和利用残余功能，防止功能退化，继续训练和利用残余功能，防止功能退化，改善环境以适应残疾，争取最大限度生活改

38、善环境以适应残疾，争取最大限度生活自理自理 维持维持性性 康复训练康复训练 患侧不可恢复，充分发挥健患侧不可恢复，充分发挥健侧代偿作用，环境改造侧代偿作用，环境改造 重视职业、社会、重视职业、社会、心理康复心理康复其他康复治疗其他康复治疗l l水疗水疗l l理疗理疗l l传统医学传统医学其他康复治疗方法其他康复治疗方法理疗理疗小剂量的直流电或超短波治疗能促进周神小剂量的直流电或超短波治疗能促进周神经的再生经的再生传统康复治疗l l目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗l l按摩按摩按摩按摩l l针

39、刺疗法针刺疗法针刺疗法针刺疗法l l针针针针刺刺刺刺能能能能改改改改善善善善脑脑脑脑组组组组织织织织的的的的灌灌灌灌流流流流量量量量，有有有有关关关关局局局局部部部部肢肢肢肢体体体体组组组组织织织织细细细细胞胞胞胞的的的的营营营营养养养养，对对对对促促促促进进进进患患患患肢肢肢肢功功功功能能能能的的的的恢恢恢恢复复复复有有有有一一一一定定定定的的的的作作作作用用用用。电电电电生生生生理理理理的的的的研研研研究究究究显显显显示示示示针针针针刺刺刺刺能能能能使使使使肌肌肌肌电电电电幅幅幅幅度度度度升升升升高高高高，减减减减少少少少异异异异常常常常脑脑脑脑波波波波的的的的出出出出现现现现，改改改改善

40、善善善大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮层层层层活活活活动动动动。针针针针刺刺刺刺有有有有体体体体针针针针、耳耳耳耳针针针针、头头头头针针针针等等等等方方方方法法法法，其其其其中中中中以以以以体体体体针针针针应应应应用用用用最最最最广泛。广泛。广泛。广泛。脑卒中后的抑郁症l l脑脑 卒卒 中中 后后 的的 抑抑 郁郁 症症（poststrokepoststroke depression,PSDdepression,PSD）l l抑抑郁郁是是脑脑卒卒中中后后常常见见的的伴伴随随症症状状，国国外外报报道道其其发发生生率率多多在在40405050，国国内内卒卒中中后后抑抑郁郁症症的的发发生生率率为为34.23

41、4.2，其其中中轻轻度度20.220.2，中中度度10.410.4，重重度度3.73.7。抑抑郁郁也也是是预预测脑卒中生命质量的最重要因素之一。测脑卒中生命质量的最重要因素之一。PSD的危险因素l l卒中后卒中后卒中后卒中后2 2 2 212121212个月；个月；个月；个月；l l女性；女性；女性；女性；l l左左左左额额额额叶叶叶叶和和和和左左左左侧侧侧侧基基基基底底底底节节节节损损损损伤伤伤伤等等等等病病病病损损损损部部部部位位位位；神神神神经经经经功功功功能能能能缺损严重，如失语或认知的损害；缺损严重，如失语或认知的损害；缺损严重，如失语或认知的损害；缺损严重，如失语或认知的损害；l

42、l并发症的存在；并发症的存在；并发症的存在；并发症的存在；l l既往抑郁病史；既往抑郁病史；既往抑郁病史；既往抑郁病史；l l社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。社交能力障碍等因素均与卒中后抑郁有关。PSD的评定l lZungZung自自我我评评定定量量表表（ZungZung self-rating self-rating depression depression scale,scale,ZSDSZSDS）筛筛选选抑抑郁郁症症患患者者，以以ZSDS ZSDS 3030分分为为界界，对对ZSDS30ZSDS30分分者

43、者进进一步作一步作l l汉密顿抑郁量表（汉密顿抑郁量表（Hamilton depression Hamilton depression scale,HAMDscale,HAMD）测评抑郁严重程度，）测评抑郁严重程度，l lHAMD8HAMD2020为轻或中度抑郁；为轻或中度抑郁；l l 3535为重度抑郁。为重度抑郁。l l老年抑郁量表（老年抑郁量表（geriatric depression geriatric depression scale,GDSscale,GDS）常用于老年抑郁症评定，）常用于老年抑郁症评定，总分为总分为1515分分l l0 05 5分为正常；分为正常；l l55分提示

44、抑郁症。分提示抑郁症。PSD的康复治疗l l 对脑卒中患者进行早期的积极康复治疗，对脑卒中患者进行早期的积极康复治疗，尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，是尽可能减少神经功能缺损和功能依赖，是减少卒中后抑郁症发生的关键。减少卒中后抑郁症发生的关键。PSDPSD的治疗的治疗方法包括心理治疗和抗抑郁药物。心理治方法包括心理治疗和抗抑郁药物。心理治疗如疗如BeckBeck的认知行为心理治疗对的认知行为心理治疗对PSDPSD有明有明显的益处。对不能接受心理治疗的患者，显的益处。对不能接受心理治疗的患者，应使用抗抑郁的药物。应使用抗抑郁的药物。l l目前主张治疗目前主张治疗目前主张治疗目前主张治疗PSDP

45、SDPSDPSD的药物是的药物是的药物是的药物是5 5 5 5羟色胺选择性再羟色胺选择性再羟色胺选择性再羟色胺选择性再摄取抑制剂（摄取抑制剂（摄取抑制剂（摄取抑制剂（selective serotonin reuptake selective serotonin reuptake selective serotonin reuptake selective serotonin reuptake inhibitors,inhibitors,inhibitors,inhibitors,SSRISSRISSRISSRIs s s s）l l如盐酸氟西汀（优克或百优解），如盐酸氟西汀（优克或百优解），

46、如盐酸氟西汀（优克或百优解），如盐酸氟西汀（优克或百优解），1010101020mg20mg20mg20mg每每每每日一次；日一次；日一次；日一次；l l盐酸帕罗西汀（赛乐特），盐酸帕罗西汀（赛乐特），盐酸帕罗西汀（赛乐特），盐酸帕罗西汀（赛乐特），1010101020mg,20mg,20mg,20mg,每日一每日一每日一每日一次；次；次；次；l l舍曲林（舍曲林（舍曲林（舍曲林（sertralinesertralinesertralinesertraline），），），），50mg,50mg,50mg,50mg,每日一次；每日一次；每日一次；每日一次；l l在治疗在治疗在治疗在治疗PSDPS

47、DPSDPSD的过程中，应全面了解患者生理、的过程中，应全面了解患者生理、的过程中，应全面了解患者生理、的过程中，应全面了解患者生理、心理和社会适应状态，既重视抑郁药物的应用，心理和社会适应状态，既重视抑郁药物的应用，心理和社会适应状态，既重视抑郁药物的应用，心理和社会适应状态，既重视抑郁药物的应用，又重视心理治疗和社会干预。又重视心理治疗和社会干预。又重视心理治疗和社会干预。又重视心理治疗和社会干预。痉挛痉挛l l痉痉痉痉挛挛挛挛是是是是由由由由于于于于上上上上运运运运动动动动神神神神经经经经元元元元受受受受损损损损后后后后引引引引起起起起牵牵牵牵张张张张反反反反射射射射兴兴兴兴奋奋奋奋性性

48、性性升升升升高高高高所所所所致致致致，其其其其特特特特点点点点是是是是骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌肌肌肌肌张张张张力力力力随随随随牵牵牵牵张张张张速速速速度的增加而升高。度的增加而升高。度的增加而升高。度的增加而升高。l l脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中后后后后3 3 3 3周周周周内内内内几几几几乎乎乎乎90909090的的的的患患患患者者者者将将将将会会会会发发发发生生生生痉痉痉痉挛挛挛挛。虽虽虽虽然然然然痉痉痉痉挛挛挛挛会会会会有有有有助助助助于于于于某某某某些些些些患患患患者者者者的的的的站站站站和和和和转转转转移移移移，或或或或许许许许会会会会使使使使某某某某些些些些病病病病人人人人的的的的静

49、静静静脉脉脉脉回回回回流流流流增增增增加加加加，从从从从而而而而减减减减轻轻轻轻水水水水肿肿肿肿，但但但但痉痉痉痉挛挛挛挛放放放放碍碍碍碍大大大大多多多多数数数数患患患患者者者者的的的的功功功功能能能能恢恢恢恢复复复复，引引引引起起起起患患患患者者者者日日日日常常常常生生生生活活活活活活活活动动动动能能能能力力力力的的的的困困困困难难难难，导导导导致致致致疼疼疼疼痛痛痛痛、挛挛挛挛缩缩缩缩、压压压压疮疮疮疮等等等等并并并并发症的发生发症的发生发症的发生发症的发生。康复目标康复目标l l减少疼痛；减少疼痛；l l预防压疮、挛缩等并发症；预防压疮、挛缩等并发症；l l改改善善运运动动、日日常常生生

50、活活活活动动能能力力，提提高高脑脑卒卒中患者的生活质量。中患者的生活质量。痉挛的康复评定l lAshworthAshworth法法l l修订的修订的AshworthAshworth量表量表痉挛的康复治疗痉挛的康复治疗l l首首首首先先先先要要要要消消消消除除除除增增增增加加加加和和和和加加加加重重重重痉痉痉痉挛挛挛挛的的的的临临临临床床床床情情情情况况况况，如如如如泌泌泌泌尿尿尿尿道道道道感感感感染染染染、便秘、压疮，避免劳累和紧张。便秘、压疮，避免劳累和紧张。便秘、压疮，避免劳累和紧张。便秘、压疮，避免劳累和紧张。l l口口口口服服服服药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗：药药药药物物物物因因因