《神经阻滞疗法》PPT课件.ppt

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1、第三讲：神经阻滞在临床疼痛中的应用第三讲：神经阻滞在临床疼痛中的应用 主讲：黄佑庆主讲：黄佑庆 l概念l叩击肌腱引起的反射，通过脊髓实现l意义l受上位神经元控制l锥体束损害亢进l反射弧损害减弱或消失l常用l二头肌、三头肌反射，膝、跟腱反射等深反射深反射浅反射n概念 n皮肤或粘膜感受器受到刺激时引起的肌肉收缩。n意义n锥体束受损减弱或消失n脊髓反射弧破坏减弱或消失n常用n角膜、咽、腹壁、提睾、肛门反射内脏反射n概念n内脏和血管中的感受器受刺激引起的内脏活动（心肌、平滑肌、腺体分泌）和躯体运动（骨骼肌收缩）n意义n自主神经系统等功能状态n常用n瞳孔、颈动脉窦、呕吐等病理反射n概念n神经中枢（锥体束

2、）受损时出现n意义n正常是不出现n锥体束受损失抑制能力下降n常用nHoffmann反射、Babinski反射 常用反射反射名称反射名称传入神经传入神经中枢定位中枢定位传出神经传出神经效应器效应器角膜反射三叉神经皮质和脑桥面神经眼轮匝肌咽反射舌咽、迷走神经延髓迷走神经软腭机、咽肌腹壁反射肋间神经上腹壁 T7-9中腹壁 T9-10下腹壁 T11-12肋间神经腹肌提睾反射闭孔神经L1-4生殖股神经睾提肌Babinski反射胫神经S1-2胫神经曲趾肌等肛门反射肛门神经S4-5肛门神经肛门括约肌二头肌反射肌皮神经C5-6肌皮神经肱二头肌三头肌反射挠神经C6-7挠神经肱三头肌髌腱反射股神经L2-4股神经股

3、四头肌跟腱反射跟腱反射胫神经L5-S2胫神经腓肠肌、比目鱼肌皮节n定义n脊神经后根及其脊神经节的纤维所分布的皮肤区域n边缘重叠n单一脊神经病变，通常不会感觉消失n一根脊神经在肢体可以输送感觉神经纤维至数条周围神经n意义n鉴别末梢、根、中枢神经病变n确定脊髓病变部位n识别内脏反射性疼痛来源n神经阻滞选择常见感觉障碍n神经末梢病变n代谢、中毒引起多发神经炎，肢体远端套式分布，运动和营养机能同时受损n神经干病变n皮肤障碍区与神经分布区相同，伴有神经痛和感觉异常n后根病变n后跟损伤各种感觉减退或消失，伴疼痛，呈阶段性n后角病变n后角损伤呈节段性温痛觉障碍，但肌、腱、关节感觉和触觉存在，疼痛较后跟损伤弱

4、n传导束病变n损伤平面以下的感觉丧失n什么叫神经阻滞？什么叫神经阻滞？n采用化学（包括局麻药、神经破坏药）采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法，或物理（加热、加压、冷却）的方法，作用于神经节、根、丛、干和末梢的周作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被围，使其传导功能被暂时或永久暂时或永久阻断的阻断的一种技术。一种技术。分类按阻滞的目的：按阻滞的目的：n诊断性诊断性n治疗性治疗性n预后判定性预后判定性n麻醉麻醉根据解剖部位：根据解剖部位：n脊神经阻滞脊神经阻滞n交感神经阻滞（交感神经阻滞（SGBSGB、胸腰、腹腔神经丛等）、胸腰、腹腔神经丛等）n脊神经

5、和交感神经同时阻滞（椎管内阻滞）脊神经和交感神经同时阻滞（椎管内阻滞）n脑神经阻滞（舌咽、三叉、面神经等）脑神经阻滞（舌咽、三叉、面神经等）n局部神经阻滞局部神经阻滞机理阻断疼痛的传导通道阻断疼痛的传导通道阻断疼痛的恶性循环阻断疼痛的恶性循环改善血流状态改善血流状态抗炎作用抗炎作用辅助心理治疗辅助心理治疗适应证n诊断性阻滞诊断性阻滞n确定疼痛的解剖学部位及特殊的伤害感受传导通路n区分局部病变与所牵涉的体表疼痛n鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛n确定与疼痛相关的交感神经系统的作用n区别局部病变与反射性神经失调所致的肌肉痉挛性病变，如斜颈、梨状肌综合征n鉴别周围性与中枢性疼痛治疗性阻滞n对于因恶性循环或

6、中枢神经系统异常反射所致的慢性疼痛提供特殊治疗n缓解疼痛以利于其他治疗的实施n改善末梢血液循环，利于血循环障碍性疾病的治疗n赢得患者合作，提高对心理治疗的接纳程度，促成整个康复计划的实施并发症n毒性反应n全脊髓麻醉n气胸或血气胸n神经损伤n局部及全身感染n出血或血肿与患者保与患者保持言语交持言语交流流血管收缩血管收缩药物药物禁忌证n全身感染性疾病n局部皮肤感染、畸形n局麻药过敏n糖尿病、严重高血压、心脏病等n有出血倾向者n低血容量者局部麻醉药酰胺类酰胺类酯类酯类 布比卡因苯佐卡因 利多卡因可卡因甲哌卡因 普鲁卡因 丙胺卡因 吸收n注射部位n剂量n局麻药的理化性质n肾上腺素分布 注射部位注射部位

7、全身吸收全身吸收脑脑骨骼肌骨骼肌心脏心脏生物转化和清除 酯类 酰胺类 血浆酯酶 肝酶 肾脏排泄 毒性中枢神经毒性n麻醉效能n血液吸收n血液酸碱状态和PaCO2 心血管毒性CC/CNS 比值比值n即：发生不可逆的心血管事件的局麻药剂量与产生中枢神经毒性（惊厥）的局麻药剂量的比值nCC/CNS比值越大，越安全预防 n注药前回抽n缓慢注射n使用最小剂量和最低浓度n严密观察上肢神经阻滞臂丛的解剖nC5T1前支n3干：-上干：C5C6 -中干：C7 -下干：C8T1n外侧束 -上、中干的前支 -正中神经的外侧支和肌皮神经n中间束 -下干的前支 -正中神经的内侧支和尺神经n后束 -三束的后支 -腋神经和桡

8、神经臂丛的解剖臂丛阻滞入路n肌间沟入路n腋路n锁骨上入路n锁骨下入路锁骨上入路锁骨下入路腋路臂丛阻滞桡神经阻滞（上臂）桡神经阻滞（肘部）桡神经阻滞（腕部）正中神经阻滞尺神经阻滞指神经阻滞静脉局部麻醉(Bier 阻滞)下肢神经阻滞下肢神经阻滞n下肢神经阻滞技术n 腰大肌间隙阻滞Psoas compartment blockn 股神经阻滞Femoral nerve blockn 股外侧皮神经阻滞Lat.Femoral cutaneous nerve blockn 隐神经阻滞Saphenous nerve blockn骶旁阻滞 Parasacral blockn 坐骨神经阻滞Sciatic nerv

9、e blockn 踝和足阻滞Ankle and foot block腰骶丛的感觉支配区腰大肌间隙阻滞（腰丛阻滞）n大腿疼痛，与骶旁神经阻滞联合可用于髋部疼痛n髋关节置换、膝关节置换术后慢性髋部疼痛n股神经、股外侧皮神经和闭孔神经支配区的疼痛治疗腰大肌间隙阻滞（腰丛阻滞）股神经阻滞n膝关节镜检查（与关节内局麻联合）n股骨干骨折，前交叉韧带重建和膝关节置换n“三合一”阻滞股神经阻滞股外侧皮神经阻滞隐神经阻滞闭孔神经阻滞坐骨神经阻滞（臀大肌处）坐骨神经阻滞（腘窝处）踝部和足部阻滞躯干部神经阻滞颈丛阻滞肋间神经阻滞椎旁神经阻滞腹股沟神经阻滞阴茎神经阻滞 腰背痛腰背痛腰背痛的原因腰背痛的原因n n椎椎椎

10、椎间盘间盘间盘间盘源性源性源性源性n n纤维环纤维环纤维环纤维环破裂破裂破裂破裂n n髓核髓核髓核髓核压压压压迫迫迫迫纤维环纤维环纤维环纤维环内内内内的的的的c c纤维纤维纤维纤维n n炎性因子刺激神炎性因子刺激神炎性因子刺激神炎性因子刺激神经经经经n n临临临临床特点床特点床特点床特点腰背痛的原因腰背痛的原因n n小关小关小关小关节节节节源性源性源性源性n n小关小关小关小关节节节节功能紊乱功能紊乱功能紊乱功能紊乱n n小关小关小关小关节节节节退行性退行性退行性退行性变变变变n n小关小关小关小关节节节节的神的神的神的神经经经经支配支配支配支配n n脊神脊神脊神脊神经经经经背支内背支内背支内

11、背支内侧侧侧侧支支支支n n临临临临床表床表床表床表现现现现小关节源性腰背疼痛的疼痛分布范围 腰背痛的神腰背痛的神经经阻滞阻滞疗疗法法ESIn n椎椎椎椎间盘间盘间盘间盘源性腰背痛源性腰背痛源性腰背痛源性腰背痛腰椎小关腰椎小关节注射、内注射、内侧支阻滞支阻滞腰椎小关腰椎小关节注射、内注射、内侧支阻滞支阻滞骶骶髂关关节综合症合症n n背痛背痛背痛背痛n n臀部大腿部疼痛臀部大腿部疼痛臀部大腿部疼痛臀部大腿部疼痛n n偶偶偶偶尔尔尔尔有有有有类类类类似坐骨神似坐骨神似坐骨神似坐骨神经经经经痛痛痛痛现现现现象象象象n n不能不能不能不能长时间长时间长时间长时间保持某保持某保持某保持某一坐姿一坐姿一坐

12、姿一坐姿n n症状复症状复症状复症状复杂杂杂杂，诊诊诊诊断困断困断困断困难难难难骶骶髂关关节体格体格检查n nGaenslens Gaenslens test test is is performed performed with with the the patient patient supine supine(on(on the the back).back).The The hip hip joint joint is is maximally maximally flexed flexed on on one one side side and and the the opposit

13、e opposite hip hip joint joint is is extended.extended.This This maneuver maneuver stresses stresses both both sacroiliac sacroiliac joints joints simultaneously.simultaneously.骶骶髂关关节体格体格检查n nYeomans Yeomans test test stresses stresses the the sacroiliac sacroiliac joint joint by by extending extend

14、ing the the leg leg and and rotating rotating the the ilium.ilium.A A positive positive test test produces produces pain pain over over the the back back of of the the sacroiliac joint.sacroiliac joint.骶骶髂关关节体格体格检查n nPatricks Patricks test test stresses stresses the the hip hip and and sacroiliac sa

15、croiliac joints.joints.A A positive positive test test produces produces back,back,buttocks,buttocks,or or groin groin pain.pain.骶骶髂关关节阻滞阻滞 腰腿痛的神腰腿痛的神经经阻滞治阻滞治疗疗椎椎间盘突出突出脊神脊神经根受刺激根受刺激腰神腰神经根受根受压的疼痛分布的疼痛分布 腰腿痛的神腰腿痛的神经经阻滞治阻滞治疗疗ESI椎旁神椎旁神经阻滞阻滞 选择性神性神经根阻滞根阻滞选择性神性神经根阻滞根阻滞selective nerve root blockS1block椎管狭窄

16、、椎椎管狭窄、椎间孔狭窄孔狭窄椎体滑脱椎体滑脱梨状肌综合症 神神经损经损毁毁n n目的目的n n外周神外周神经损毁n n物理物理物理物理损损损损毁毁毁毁n n射射射射频频频频n n化学化学化学化学损损损损毁毁毁毁n n无水酒精、酚无水酒精、酚无水酒精、酚无水酒精、酚1.了解阻滞疗法的优缺点、适应证、禁忌证和并发症2.具有熟练的操作技术和基础知识：1）穿刺部位的解剖学 2）局麻药或其他药物的药理学 3）穿刺过程中可能出现的副作用、并发症的预防和紧急处理能力 对操作者的要求1.1.了解病史、体格检查特别是神经系统的检查了解病史、体格检查特别是神经系统的检查2.2.对以前的诊断、治疗和疗效做全面的了

17、解对以前的诊断、治疗和疗效做全面的了解3.3.掌握患者的心理状况掌握患者的心理状况4.4.在治疗开始前让患者了解治疗的方法、疗效、在治疗开始前让患者了解治疗的方法、疗效、可能出现的反应可能出现的反应5.5.对复杂的慢性疼痛综合征患者，阻滞疗法仅是对复杂的慢性疼痛综合征患者，阻滞疗法仅是手段之一，应该采取综合性治疗手段之一，应该采取综合性治疗患者的准备1 1、注意患者对穿刺注射及其他操作的反应，以帮助确、注意患者对穿刺注射及其他操作的反应，以帮助确定定“痛阈痛阈”2 2、通过神经功能的检查和交感神经功能的测定以确定、通过神经功能的检查和交感神经功能的测定以确定计划中的神经是否被阻滞计划中的神经是

18、否被阻滞3 3、评价阻滞后疼痛减轻的程度和病理生理方面的效果、评价阻滞后疼痛减轻的程度和病理生理方面的效果4 4、将疼痛减轻的持续期与阻滞作用所产生的持续期相、将疼痛减轻的持续期与阻滞作用所产生的持续期相比较，以判定疗效比较，以判定疗效5 5、详细记录阻滞后的各种反应及结果、详细记录阻滞后的各种反应及结果效果评定注意事项1.1.阻滞时应有助手在场，以协助治疗和处理并发症阻滞时应有助手在场，以协助治疗和处理并发症2.2.抢救用品应放置在方便的部位抢救用品应放置在方便的部位3.3.治疗期间应测定血压、心率、呼吸，并不断与患者交治疗期间应测定血压、心率、呼吸，并不断与患者交谈谈4.4.应用较大剂量局麻药时准备静脉通路，以备抢救应用较大剂量局麻药时准备静脉通路，以备抢救5.5.特殊穿刺时应取得合作，避免患者突然移动身体而致特殊穿刺时应取得合作，避免患者突然移动身体而致折针、损伤或定位不准折针、损伤或定位不准6.6.严格无菌操作严格无菌操作1 1、阻滞后应常规观察、阻滞后应常规观察15153030分钟，严禁分钟，严禁让马上离开，因为小剂量局麻药也可能让马上离开，因为小剂量局麻药也可能发生过敏反应、虚脱、毒性反应等。发生过敏反应、虚脱、毒性反应等。2 2、治疗恢复期间和回家期间给予适当照、治疗恢复期间和回家期间给予适当照顾，以免意外。顾，以免意外。阻滞后处理谢谢