《急诊抗生素》PPT课件.ppt

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1、急诊抗生素应用急诊抗生素应用一、急诊常用抗生素一、急诊常用抗生素“经得起时间考验的经得起时间考验的”抗生素抗生素应该经受应该经受5年以上时间的考验年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）作用）对患者而言，价格相对便宜对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用3 3次药以上；次药以上；次药以上；次药以上；没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行5 5天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使

2、他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。急诊科医师应熟悉一些（并不需要太多）便宜而实用的急诊科医师应熟悉一些（并不需要太多）便宜而实用的急诊科医师应熟悉一些（并不需要太多）便宜而实用的急诊科医师应熟悉一些（并不需要太多）便宜而实用的 1.氨基糖甙类氨基糖甙类杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性

3、；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应露效应 每日一次剂量理论基础每日一次剂量理论基础抗菌谱：需氧抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重需要机械通气需要机械通气丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶静脉入壶2.内酰胺类内酰胺类青霉素：青霉素青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素：头孢菌素：I代头孢：头孢唑林、头孢拉定代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代

4、头孢：头孢呋辛、头孢克洛代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢：代头孢：头孢噻肟、头孢曲松（头孢噻肟、头孢曲松（G+G-）头孢他定头孢他定 抗绿脓杆菌，抗抗绿脓杆菌，抗G+差差代头孢：头孢匹罗代头孢：头孢匹罗/比肟比肟 兼三代头孢优点兼三代头孢优点BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星安灭菌、优立新、舒普深、特治星内酰胺类内酰胺类氨曲南：可用于其他氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者内酰胺类抗生素过敏者泰能：更耐酶、广谱、高效，尤泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最

5、佳治疗药患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物物TMP/SMX、替门汀替门汀头孢美唑：具有头孢美唑：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差效果差4.克林霉素克林霉素抗菌谱：抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（球菌（MRSA外）有抗菌活性外）有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链族链球菌感染球菌感染潜在致畸作用，妊娠期禁用潜在致畸作用，妊娠期禁用5.甲硝唑甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好

6、抗菌活性，包括难辨梭对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势菌，尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌6.喹诺酮类喹诺酮类大多大多G+、G-菌有效菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用霉素肺炎双球菌作用优点：口服吸收好、临床应用方便、较优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强

7、少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用潜在骨病，妊娠期不应使用7.大环内酯类大环内酯类罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等阿司咪唑、麦角胺等8.万古霉素万古霉素

8、只作用于只作用于G+球菌，罕有例外情况发生球菌，罕有例外情况发生红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）干潮红、喘鸣、低血压）国产去甲万古霉素效可，但纯度低国产去甲万古霉素效可，但纯度低9.抗真菌药物抗真菌药物二性霉素二性霉素B抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准传统用法：试验性小剂量传统用法：试验性小剂量（1mg）mg/d）mg/kg/d。避光、加入中性避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（46h以上）以上）现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不

9、短于注时间不短于12h，大多患者能耐受；避大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要光保存是以往习惯，其实没有必要急诊抗生素治疗特点急诊抗生素治疗特点往往需要先治疗再诊断往往需要先治疗再诊断 在某些患者（如怀疑脑膜炎、在某些患者（如怀疑脑膜炎、G-菌菌败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。立即开始抗生素治疗。二、急诊抗生素经验性应用二

10、、急诊抗生素经验性应用1.潜在威胁生命细菌感染潜在威胁生命细菌感染 一般选用广谱抗生素进行经验性治疗一般选用广谱抗生素进行经验性治疗 可单独应用最常用广谱抗生素：可单独应用最常用广谱抗生素：-内酰胺内酰胺酶类（酶类（、代头孢菌素，亚安培南，代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。、喹诺酮类、氯霉素。但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。和二重感染。价格价格*（日耗费）（日耗费）g)氨曲南（￥氨曲南（￥564/3g）头孢曲松头孢曲松(￥317187/2g)g）头孢噻肟头孢噻肟(￥266145/3g)g）g）g）g）抗生素滥用致使耐药菌

11、株产生，如抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER抗生素治疗后内毒素释放抗生素治疗后内毒素释放炎症瀑布反应炎症瀑布反应内在基因缺陷内在基因缺陷 促炎症细胞因子（促炎症细胞因子（TNF-、IL-1）与抗与抗炎症细胞因子（炎症细胞因子（IL-10等）失衡学说等）失衡学说 动物基因敲除实验动物基因敲除实验为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？2.当抗生素选择无把握时当抗生素选择无把握时第二代头孢菌是较好的选择第二代头孢菌是较好的选择 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-h，经典用法为静脉注射每经典用法为静脉注射每8小时一小时一次

12、次价格价格*（日耗费）（日耗费）g）头孢美唑头孢美唑（￥（￥240/3g）3.抗厌氧菌抗生素应用抗厌氧菌抗生素应用可选择甲硝唑可选择甲硝唑、克林霉素、克林霉素、BL/BLI对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑选用甲硝唑抗脆弱类杆菌（最常见抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势结肠来源微生物）具有优势甲硝唑甲硝唑(￥7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用梭菌性结肠炎副作用4.G-菌败血症菌败血症可导致内毒素血症，死亡率与病残率高可导致内毒素血症，死

13、亡率与病残率高对威胁生命的败血症，推荐合用两种有对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌菌较好的选择包括较好的选择包括代头孢菌素或代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素素常用方案：头孢曲松常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西庆大霉素、替卡西林林/舒巴坦舒巴坦+氨曲南、头孢美唑氨曲南、头孢美唑+环丙沙星环丙沙星 5.假单孢菌感染假单孢菌感染抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南洛培

14、南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等左旋氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用，应选择两种不同种如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，庆大霉素，但头孢他定但头孢他定+泰能则例外。泰能则例外。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。6.严重肠杆菌感染严重肠杆菌感染避免使用避免使用代头孢菌素代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。露于头孢菌素后其活性显著增高。代头孢代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用

15、，很少细菌就能表达大量头孢菌素突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效以上无效可选药物：泰能、喹诺酮类、可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和和氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物7.耐药耐药G+球菌抗生素治疗球菌抗生素治疗耐药耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡生素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药如怀疑耐药G+球菌（如球菌（如MRSA、高度耐高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素古霉素(￥768272/2g)，直到细菌培养排直到细菌培养排除除MR

16、SA，并证实对其他抗生素敏感并证实对其他抗生素敏感 目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法无确切疗法8.细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数素后几小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用免疫力正常成人患者可单独应用代头孢菌素代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他如头孢曲松，头孢他定不能替代其他代头孢，代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差因该药对肺炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者如酗酒、

17、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对菌，也可加用头孢他定针对G-菌菌有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用23天天关于激素问题目前尚有争议关于激素问题目前尚有争议寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温血小板减少、血糖升高、体温/心率心率/呼吸改变；呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛

18、周）、口耳鼻眼、肺（先于口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部线）、腹部癌症并中性粒细胞减少癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等酵母菌、厌氧菌、表葡菌等预防性应用抗生素：喹诺酮类、预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成球菌细菌耐药形成9.中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者出现发热中性粒细胞减少患者出现

19、发热大多学者认定在缺乏明确病因情况下，大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口次口温超过温超过38.3或腋温超过或腋温超过38持续持续1h就有意义就有意义应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热立即采集标本培养，发热1h内使用抗生素内使用抗生素方案：方案：抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类如头孢他如头孢他定定+氨基糖甙类，氨基糖甙类，+/-万古霉素；万古霉素；碳青霉烯类碳青霉烯类（如泰能）（如泰能）+氨基糖甙类，氨基糖甙类，+/-万古霉素；万古霉素；有有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和学者主张单用头孢他定或泰能，但病

20、情危重和中性粒细胞绝对计数中性粒细胞绝对计数100者应避免使用；者应避免使用；血血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素应考虑使用万古霉素三、急诊呼吸道感染三、急诊呼吸道感染1.急性支气管炎急性支气管炎临床表现与肺炎相似，而查体和肺部临床表现与肺炎相似，而查体和肺部X线均无线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性肺炎表现，大多数病例为病毒性对非慢性阻塞性肺病（对非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支气管炎急性支气管炎患者可不用抗生素患者可不用抗生素滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使

21、患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险的危险(如充血性心衰如充血性心衰)或症状持续或症状持续10天以上天以上（这时支原体感染的可能性很大），则不适合（这时支原体感染的可能性很大），则不适合“不用抗生素原则不用抗生素原则”2.COPD急性加重急性加重急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，喘息加重；一般无发热，X线检查无肺炎表线检查无肺炎表现现急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/

22、或皮质激素治疗或皮质激素治疗虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益推荐药物：（经济）推荐药物：（经济）TMP/SMX(￥0.2/1.5g)或多西环素，疗程为或多西环素，疗程为10天；（无费用之忧）天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实养价值不大，临床试验也未证实 3.社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）CAP最常见病原菌：肺炎链球菌、流感嗜最常见病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌血杆菌、卡他摩拉菌、金黄色葡萄

23、球菌、肺金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌炎支原体、肺炎衣原体、军团菌对反复住院患者及已知有支气管扩张患者的对反复住院患者及已知有支气管扩张患者的肺炎治疗应该覆盖假单孢菌肺炎治疗应该覆盖假单孢菌吸烟吸烟COPD患者易感染流感嗜血杆菌及卡他患者易感染流感嗜血杆菌及卡他摩拉菌，用红霉素疗效不佳摩拉菌，用红霉素疗效不佳酗酒患者易患肺炎克雷伯杆菌；与禽鸟接触酗酒患者易患肺炎克雷伯杆菌；与禽鸟接触频繁者注意鹦鹉热衣原体感染；有大鼠接触频繁者注意鹦鹉热衣原体感染；有大鼠接触史注意鼠疫、钩体病史注意鼠疫、钩体病CAP诊断思路诊断思路肺炎肺炎典型典型不典型不典型化脓性病原体引起化脓性病原体引起高热

24、、咳嗽脓痰、气短胸痛高热、咳嗽脓痰、气短胸痛支原体、衣原体、军团菌等支原体、衣原体、军团菌等头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变无痰、肝功电解质改变CAP治疗（治疗（1）AST指南：所有指南：所有CAP患者用一种大环内酯类患者用一种大环内酯类抗生素抗生素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好少，患者依从性很

25、好尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类喹诺酮类左旋氧氟沙星、司帕沙星、托左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗法沙星是治疗CAP有希望的药物有希望的药物CAP治疗（治疗（2）门急诊：门急诊：ATS推荐推荐60岁以下患者单用阿奇霉岁以下患者单用阿奇霉素；素；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素素+头孢克洛（头孢克洛（￥30/d，0.25 tid 10d），），加用后者是为了覆盖加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，杆菌，在这些人群中，G-

26、杆菌易感性更大，死亡率高杆菌易感性更大，死亡率高住院患者：住院患者：/代头孢或代头孢或BL/BLI，考虑军考虑军团菌团菌+大环内酯类，证实军团菌大环内酯类，证实军团菌+利福平利福平严重患者：大环内酯类严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌抗假单孢菌代头代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类亡率高，头几天加氨基糖甙类4.HIV感染患者肺炎感染患者肺炎社区获得性细菌性肺炎最常见社区获得性细菌性肺炎最常见其它病原菌也应考虑，尤其其它病原菌也应考虑，尤其CD4减少者减少者肺结核表现常不典型，肺结核表现常不典型，20%HIV相关肺结相关肺结核

27、核CXR检查正常检查正常CD4 1年年或或病病程程不不明明者者）：q3w；神经梅毒：住院予青霉素（神经梅毒：住院予青霉素（400万万U IV q4h2w）5.尿路感染（尿路感染（UTI）单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃单纯病例，如未孕育龄妇女，单纯病例，如未孕育龄妇女，TMP/SMX或喹诺酮类药物治疗或喹诺酮类药物治疗3天天糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过1周及周及65岁以上患者，可将疗程延长到岁以上患者，可将疗程延长到7天。天。孕妇：阿莫西林、孕妇：阿莫西林、代头孢、呋南唑酮代头孢、呋南唑酮肾盂肾炎患者应治疗肾盂肾炎患者

28、应治疗14天天无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变UTI长期发病率和死亡率长期发病率和死亡率五、咬伤、外伤时抗生素预五、咬伤、外伤时抗生素预防性应用防性应用 1.外伤后预防性应用抗生素外伤后预防性应用抗生素适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于迟（大于6小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于制者伤口长度大于5cm及开放性骨折及开放性骨折对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外

29、，有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌还应覆盖链球菌高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤血供减少部位咬伤）受伤3小时内静脉给予抗生素预防小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳感染效果最佳抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药3天，炎天，炎症伤口清创后症伤口清创后3天，如复查时发现有感染，治疗应延长天，如复查时发现有感染，治疗应延长伤口感染治疗伤口感染治疗

30、表现：红、肿、热、痛表现：红、肿、热、痛+脓液形成脓液形成致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌、肠杆菌、厌氧菌状杆菌、肠杆菌、厌氧菌拿破仑军队医师拿破仑军队医师 Zacharia JF发现蛆吞食腐烂发现蛆吞食腐烂坏死物质，不吞食活组织；坏死物质，不吞食活组织；美国内战期间开始蛆治疗伤口感染；美国内战期间开始蛆治疗伤口感染；一战期间一战期间Johns Hopkins Baer WS医师在法国医师在法国战场观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果战场观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果现常用：现常用：代头孢代头孢/耐青霉素酶青霉素；粪便耐青霉素酶青霉素；粪便农

31、家肥污染伤口农家肥污染伤口/代头孢、代头孢、BL/BLI，+/-克克林霉素治疗专性厌氧菌林霉素治疗专性厌氧菌2.足部刺伤足部刺伤急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为感染率为10%，常导致骨髓炎，常导致骨髓炎抗生素预防性应用尚有争议，曾推荐用抗生素预防性应用尚有争议，曾推荐用环丙沙星，但因昂贵且在患儿禁止使用，环丙沙星，但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用而不宜推广应用可选用可选用TMP/SMX，有轻度抗假单孢菌及有轻度抗假单孢菌及皮肤菌群活性，也很便宜皮肤菌群活性，也很便宜患者须随访并指导其进行伤口自我检查患者须随访并指导其进行伤口自我检查3.破伤风

32、破伤风 破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6 6小时伤口小时伤口小时伤口小时伤口 破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及破伤风易患伤口，如患者未免疫，给予主动及被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫 青霉素：青霉素：青霉素：青霉素：10001000万万万万U/dU/d，静滴，静

33、滴，静滴，静滴，q6h1014dq6h1014d，但但但但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性 甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者甲硝唑：临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低，死亡率更低，死亡率更低，死亡率更低，0.915 0.915，静滴，静滴，静滴，静滴，q12h1014dq12h1014d4.狂犬病狂犬病狂狂犬犬病病高高危危动动物物包包括括狗狗、猫猫、蝙蝙蝠蝠、狐狐狸狸及及其

34、其他他野野生生食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者宠宠物物预预防防接接种种，可可使使狗狗、猫猫所所致致狂狂犬犬病病例例显显著著下下降降。被被已已预预防防接接种种宠宠物物咬咬伤伤患患者者可可不不行行处处理理，建建议议对对宠宠物物进进行行为为期期10天天的的医医学学观观察察或或立立即即杀杀死死动动物物用用荧荧光光抗抗体体法检查脑组织法检查脑组织狂狂犬犬病病预预防防治治疗疗包包括括主主动动及及被被动动免免疫疫。美美国国CDC方方案案是是：人人抗抗狂狂犬犬病病免免疫疫球球蛋蛋白白（国国内内抗抗狂狂犬犬病病马马血血清清，各各1000u，注注射射于于伤伤口口周周

35、围围和和臀臀部部肌肌肉肉）20 IU/kg尽尽量量浸浸润润注注射射于于伤伤口口周周围围，其其余余量量于于臀臀部部肌肌肉肉注注射射；人人双双倍倍细细胞胞疫疫苗苗（国国内内田田鼠鼠肾肾细细胞胞疫疫苗苗，2ml）于于伤伤后后当当日日、第第3,7,14,28天三角肌内各肌注天三角肌内各肌注1 ml5.猫咬伤猫咬伤少见但感染危险性高，大多数（少见但感染危险性高，大多数（80%）是出血败血性巴斯德菌引起是出血败血性巴斯德菌引起推荐使用安灭菌推荐使用安灭菌375 mg tid(￥29/日日)其他可选：青霉素其他可选：青霉素V 500 mg tid，多西环多西环素素100 mg tid，复方新诺明复方新诺明

36、1#2#bid猫抓病（猫抓病（CSD）病原体：巴尔通体（病原体：巴尔通体（G-杆菌）杆菌）菌血症菌血症病史：均与猫有接触史，病史：均与猫有接触史，2/3患者有抓伤史患者有抓伤史表现：抓伤后表现：抓伤后2w抓伤皮肤出现直径抓伤皮肤出现直径34mm实性疣状丘疹；实性疣状丘疹；24w抓伤部位近端出现淋抓伤部位近端出现淋巴结肿大，直径巴结肿大，直径67cm；血清巴尔通体抗体血清巴尔通体抗体检测阳性检测阳性治疗：可口服利福平、环丙沙星、治疗：可口服利福平、环丙沙星、TMP/SMX，静脉制剂庆大霉素最有效静脉制剂庆大霉素最有效6.狗咬伤狗咬伤占急诊科咬伤的大多数（占急诊科咬伤的大多数（90%），但发生感）

37、，但发生感染危险性较低染危险性较低(5%)，感染常是混合感染，感染常是混合感染没有证据标明预防性抗生素治疗可获益没有证据标明预防性抗生素治疗可获益然而然而Sanford抗微生物治疗指南建议用安灭抗微生物治疗指南建议用安灭菌或菌或TMP/SMX 1#bid脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素或脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素或克林霉素治疗，因为这种情况下罕见细菌犬克林霉素治疗，因为这种情况下罕见细菌犬咬嗜二氧化碳菌（咬嗜二氧化碳菌（C.Canimorsus）感染所感染所致败血症及死亡率增加致败血症及死亡率增加7.人咬伤人咬伤人咬伤时发生感染率为人咬伤时发生感染率为50，紧握的拳，紧握的拳头被

38、咬伤时感染危险性更大头被咬伤时感染危险性更大可并发侵蚀艾肯菌感染（可并发侵蚀艾肯菌感染（G-杆菌）杆菌）推荐用安灭菌进行预防性治疗推荐用安灭菌进行预防性治疗5天天替代方案：口服喹诺酮类替代方案：口服喹诺酮类+克林霉素克林霉素急诊出院后进行急诊出院后进行24小时随诊小时随诊并予乙肝免疫球蛋白（并予乙肝免疫球蛋白（HBIG）被动免疫被动免疫0.06 ml/kg IM。六、暴露后处理六、暴露后处理1.HIV暴露暴露最最危危险险的的是是医医务务人人员员被被含含HIV血血液液的的锐锐器器刺刺伤伤通通过过利利器器刺刺伤伤而而传传播播HIV的的发发生生率率是是0.3%。如如果果是是被被中中空空的的针针刺刺伤

39、伤或或刺刺得得很很深深，或或者者在在刺入时将血注入，这一比率会更高刺入时将血注入，这一比率会更高作作为为传传染染源源的的患患者者体体内内的的病病毒毒数数量量越越多多和和或或CD4阳阳性性细细胞胞越越少少，也也会会增增大大医医务务人人员员感感染染HIV的机率的机率2.HBV、HCV暴露暴露血液途径严重暴露于血液途径严重暴露于HBV，而事前未接种而事前未接种乙肝疫苗，事后也未采取暴露后预防的医务乙肝疫苗，事后也未采取暴露后预防的医务工作人员，被感染的危险为工作人员，被感染的危险为6%30被被HCV阳性感染源污染的锐器刺伤后，感阳性感染源污染的锐器刺伤后，感染染HCV的危险有的危险有2%7%。绝大多

40、数。绝大多数HCV感感染者会发展成为病毒的慢性携带者，而且染者会发展成为病毒的慢性携带者，而且2/3会表现出肝酶的升高会表现出肝酶的升高防范措施防范措施在处理每个病人之前要洗手在处理每个病人之前要洗手在在接接触触体体液液或或可可能能受受体体液液暴暴露露的的任任何何操操作作时时，要要戴戴手手套套，戴戴手手套套可可将将由由伤伤口口进进入入的的血血液液量量减少一半以上减少一半以上在在进进行行有有可可能能被被喷喷溅溅到到患患者者体体液液的的操操作作时时，穿保护性的工作服穿保护性的工作服当当有有被被体体液液喷喷溅溅的的危危险险时时，应应用用保保护护性性的的面面罩和护目镜罩和护目镜决不再给针头盖针帽决不再

41、给针头盖针帽3.甲型流感甲型流感雷曼他定（甲基金刚烷胺）雷曼他定（甲基金刚烷胺）200 mg qd，疗程尚未确定疗程尚未确定建议急诊医师（有可能将流感传染给患建议急诊医师（有可能将流感传染给患者）每年接受流感疫苗接种者）每年接受流感疫苗接种4.脑膜炎球菌预防脑膜炎球菌预防环丙沙星环丙沙星 750 mg每月一次每月一次对反复接触脑膜炎球菌的高危职业者可对反复接触脑膜炎球菌的高危职业者可接种脑膜炎球菌疫苗接种脑膜炎球菌疫苗妊娠妇女和儿童单剂给予头孢曲松妊娠妇女和儿童单剂给予头孢曲松 125 mg IM 5.结核皮试阳性结核皮试阳性*直径直径5mm定为阳性者见于：定为阳性者见于：HIV，近期结核近期

42、结核患者密切接触者，结核病愈后患者密切接触者，结核病愈后CXR持续者持续者10mm定为阳性见于：来自结核病高发区的外定为阳性见于：来自结核病高发区的外来人口，静脉药瘾者，低收入人群来人口，静脉药瘾者，低收入人群15mm：均定为阳性均定为阳性异烟肼异烟肼 300 mg qd 6个月个月（或（或900 mg 每周每周2次次 12 个月个月)，使死于结核的危险性由超过，使死于结核的危险性由超过6%降至降至接近于零接近于零6.患者遭遇性暴力患者遭遇性暴力可给予环丙沙星可给予环丙沙星(500 mg)或或 头孢克肟头孢克肟（400 mg）加阿奇霉素加阿奇霉素(1g)1次口服次口服ml/kg IM)感染性疾病相关网址感染性疾病相关网址www.cdc.govwww.niaid.nih.gov www.emory.edu/MED-INF/idsites.htmlhomepages.ihug.co.nz/jfunghttp:/www.intmed.mcw.edu/AntibioticGuide.html