《血浆置换》PPT课件.ppt

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1、 血血 浆浆 置置 换换Dr.WANG10/27/20221内容内容u定义u原理u技术要求u治疗方案u适应证u并发症与处理方法u在肾脏疾病中的应用u新技术10/27/20222定义定义u是通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理过程的一种方法。10/27/20223内容内容u定义u原理u技术要求u治疗方案u适应证u并发症与处理方法u在肾脏疾病中的应用u新技术10/27/20224原理原理u血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊的致病物质，这些物质大致归纳如下：病物质，这些物质大致归

2、纳如下：尿毒症毒素；尿毒症毒素；毒物；毒物；IgGIgG和和IgMIgM类自身抗体，相对分子质量分别为类自身抗体，相对分子质量分别为150000150000和和970000970000；循环免疫复合物，相对分子质量约循环免疫复合物，相对分子质量约50000030000005000003000000；过量的低密度脂蛋白，相对分子质量约过量的低密度脂蛋白，相对分子质量约24000002400000；异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白。异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白。10/27/20225内容内容u定义u原理u技术要求u治疗方案u适应证u并发症与处理方法u在肾脏疾病中的应用u新技术10/27

3、/20226技术要求技术要求u血浆分离技术血浆分离技术膜式与离心式血浆分离技术比较膜式与离心式血浆分离技术比较膜式与离心式血浆分离技术比较膜式与离心式血浆分离技术比较方式方式方式方式优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点膜式膜式膜式膜式无细胞丢失无细胞丢失无细胞丢失无细胞丢失血流量血流量血流量血流量50ml/min50ml/min无需枸橼酸抗凝无需枸橼酸抗凝无需枸橼酸抗凝无需枸橼酸抗凝需更大的静脉通路需更大的静脉通路需更大的静脉通路需更大的静脉通路(如深静脉留置导管如深静脉留置导管如深静脉留置导管如深静脉留置导管)适合多串联膜分离技术适合多串联膜分离技术适合多串联膜分离技术适合多串联膜分离技术清除效

4、果受滤过系数影响清除效果受滤过系数影响清除效果受滤过系数影响清除效果受滤过系数影响离心式离心式离心式离心式清除效果彻底清除效果彻底清除效果彻底清除效果彻底丢失细胞丢失细胞丢失细胞丢失细胞可进行细胞分离可进行细胞分离可进行细胞分离可进行细胞分离枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱等并发症等并发症等并发症等并发症外周静脉可做血管通路外周静脉可做血管通路外周静脉可做血管通路外周静脉可做血管通路价格昂贵价格昂贵价格昂贵价格昂贵10/27/20227技术要求技术要求u抗凝技术肝素抗凝：一般肝素首剂

5、量在肝素抗凝：一般肝素首剂量在30005000u30005000u之间，之间，而维持量为而维持量为7501000u/h7501000u/h；对有高位出血倾向的；对有高位出血倾向的患者，必须根据监测结果调整用量，低分子肝素患者，必须根据监测结果调整用量，低分子肝素也可应用。也可应用。枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸(ACD)(ACD)溶液有两种配溶液有两种配方，方，A A配方配方(ACD-A)(ACD-A)内含内含的枸橼酸钠和的枸橼酸钠和的枸橼酸；的枸橼酸；B B配方配方(ACD-B)(ACD-B)内含的枸橼酸钠和枸橼酸分别为内含的枸橼酸钠和枸橼酸分别为和和。最常用的最常用的AC

6、D-AACD-A。10/27/20228技术要求技术要求u血管通路连续性离心式分离所需的血流量为连续性离心式分离所需的血流量为50ml/min50ml/min，外，外周静脉穿刺周静脉穿刺(如肘前大静脉如肘前大静脉)基本上可以提供上述基本上可以提供上述血流量。血流量。在进行膜式血浆置换时，血流量要求在在进行膜式血浆置换时，血流量要求在100150ml/min100150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时，故静脉插管更占优势。故静脉插管更占优势。需要长期维持血浆置换治疗的患者需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂如家族性高脂血症血症)，建议采用动静脉瘘作为血

7、管通路。，建议采用动静脉瘘作为血管通路。10/27/20229技术要求技术要求u置换液4%5%4%5%白蛋白溶液白蛋白溶液新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆(FFP)(FFP)晶体液或血浆代用品晶体液或血浆代用品10/27/202210技术要求技术要求白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较白蛋白溶液和新鲜冷冻血浆优缺点比较置换液置换液置换液置换液优点优点优点优点缺点缺点缺点缺点白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白无肝炎传染危险无肝炎传染危险无肝炎传染危险无肝炎传染危险价格昂贵价格昂贵价格昂贵价格昂贵可在室温下保存可在室温下保存可在室温下保存可在室温下保

8、存无凝血因子无凝血因子无凝血因子无凝血因子过敏反应少见过敏反应少见过敏反应少见过敏反应少见无免疫球蛋白无免疫球蛋白无免疫球蛋白无免疫球蛋白无需无需无需无需ABOABO血型相配血型相配血型相配血型相配新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆新鲜冷冻血浆(FFP)(FFP)含凝血因子含凝血因子含凝血因子含凝血因子肝炎，肝炎，肝炎，肝炎，HIVHIV传染危险传染危险传染危险传染危险含免疫球蛋白含免疫球蛋白含免疫球蛋白含免疫球蛋白过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应含补体含补体含补体含补体溶血反应溶血反应溶血反应溶血反应含一些有益因子含一些有益因子含一些有益因子含一些有益因子枸橼酸所致低钙血症枸橼酸所致低钙血

9、症枸橼酸所致低钙血症枸橼酸所致低钙血症ABOABO血型必须相符合血型必须相符合血型必须相符合血型必须相符合需要解冻需要解冻需要解冻需要解冻10/27/202211内容内容u定义u原理u技术要求u治疗方案u适应证u并发症与处理方法u在肾脏疾病中的应用u新技术10/27/202212治疗方案治疗方案u一般建议：一般建议：每次置换每次置换1212个血浆量；个血浆量；理论上讲，每理论上讲，每24362436小时置换小时置换1 1次，连续次，连续5 5次作为次作为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的物质(如如IgGIgG)，可每，可每4848小时进行小时进行1

10、 1次治疗，而对于半寿次治疗，而对于半寿期短的物质期短的物质(IgMIgM、LDL)LDL)，则疗程可能需适当延长，则疗程可能需适当延长至至10141014次；次；联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等药物，抑制浓度会反跳。环孢素等药物，抑制浓度会反跳。10/27/202213血浆量有几种计算方法：PV=(1-Hct)(b+CW)式中Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W：体重(kg)。PV=0.0645体重(kg)(1-血细胞比容值)PV=3540ml/kg体重，血细胞比容正常，P

11、V一般以35ml/kg体重计算，；而血细胞比容低于正常值时，则为40ml/kg。10/27/202214内容内容u定义u原理u技术要求u治疗方案u适应证u并发症与处理方法u在肾脏疾病中的应用u新技术10/27/202215适应证u符合下列条件的疾病可以采用血浆置换治疗：被清除物质相对分子质量巨大(15000)，一般的血液净化技术如血液灌流、高通量血液透析不能清除；被清除物质半寿期足够长，所以内源性清除途径远不及血浆置换来得快速；被清除物质确实是导致疾病发生、发展的罪魁祸首，而且传统的药物治疗无效。10/27/202216美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分

12、类疾病种类疾病种类疾病种类疾病种类具体疾病具体疾病具体疾病具体疾病类别类别类别类别肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病肾脏疾病GoodpastureGoodpasture综合症综合症综合症综合症血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜(TTP)(TTP)冷球蛋白血症冷球蛋白血症冷球蛋白血症冷球蛋白血症骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤骨髓瘤急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎(型型型型)肾移植排异肾移植排异肾移植排异肾移植排异神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病神经系统疾病 急性吉兰急性吉兰急性吉兰急性吉兰-巴雷综合症巴雷综合症巴雷综合症巴雷综合

13、症重症肌无力重症肌无力重症肌无力重症肌无力周围神经炎周围神经炎周围神经炎周围神经炎多发性硬化多发性硬化多发性硬化多发性硬化10/27/202217美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类美国分类协会提出的适合血浆置换疾病分类(续表续表)疾病种类疾病种类疾病种类疾病种类具体疾病具体疾病具体疾病具体疾病类别类别类别类别代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病代谢性疾病RefsumRefsum病病病病家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症毒物毒物毒物毒物GravesGraves病病病病其他疾病其他疾病其他疾病其他疾病多发性神经病变多发性神经病变多发性神经病变多发性神经病变高凝血

14、症高凝血症高凝血症高凝血症(巨球蛋白血症巨球蛋白血症巨球蛋白血症巨球蛋白血症)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮风湿性关节炎风湿性关节炎风湿性关节炎风湿性关节炎10/27/202218u类：类：血浆置换是首选的标准治疗方案，它能血浆置换是首选的标准治疗方案，它能够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病死率，提高治愈率。某些疾病还是急诊血浆置死率，提高治愈率。某些疾病还是急诊血浆置换的适应证，例如换的适应证，例如血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜伴伴有神经系统和肾脏并发症者。有神经系统和肾脏并发症者。u类：类：血浆置换作为联

15、合治疗中的一类被普遍血浆置换作为联合治疗中的一类被普遍接受，可以认为是一种辅助或支持性治疗，而接受，可以认为是一种辅助或支持性治疗，而不能作为是首选或独立的方法。不能作为是首选或独立的方法。u类：类：现有的治疗尚不具有足够的证据证实血现有的治疗尚不具有足够的证据证实血浆置换有效。浆置换有效。u类：类：已得到的对照试验显示血浆置换无任何已得到的对照试验显示血浆置换无任何效果。效果。10/27/202219内容内容u定义u原理u技术要求u治疗方案u适应证u并发症与处理方法u在肾脏疾病中的应用u新技术10/27/202220u枸橼酸所致的并发症低钙血症：主要表现为口唇与远端肢体皮低钙血症：主要表现为

16、口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后预防和治疗措施为在开始治疗后15201520分分钟静脉注射钟静脉注射10%10%葡萄糖酸钙或氯化钙葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml(1020ml(注射时间超过注射时间超过1515分钟分钟)，每，每1 1小时小时可重复可重复1 1次。次。另一类不良反应发生在肾功能不全的患者，另一类不良反应发生在肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。引起代谢性碱中毒。并发症与处理方法并发症与处理方法10/27/202221并发症与处

17、理方法并发症与处理方法u出血倾向白蛋白置换液消耗凝血因子，置换白蛋白置换液消耗凝血因子，置换1 1个血浆量后，个血浆量后，凝血时间延长凝血时间延长30%30%，而部分凝血时间延长，而部分凝血时间延长1 1倍，倍，这些改变通常在置换后这些改变通常在置换后4 4小时恢复正常。但是小时恢复正常。但是短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，短期内多次置换，往往加重凝血机制的减退，因此对于有高危出血倾向的患者因此对于有高危出血倾向的患者(如肺出血、即如肺出血、即刻肾穿刺后刻肾穿刺后)，补充，补充10002000ml FFP10002000ml FFP是必需是必需的。的。10/27/202222并发症与处

18、理方法并发症与处理方法u感染多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液多次血浆置换，尤其是采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白(100400mg/kg)(100400mg/kg)静脉注射可静脉注射可能有利于感染的控制。能有利于感染的控制。10/27/202223并发症与处理方法并发症与处理方法u病毒感染FFPFFP有潜在传染肝炎病毒和人

19、类免疫缺陷病毒有潜在传染肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)(HIV)的危险，每置换的危险，每置换1 1个血浆量大约需要个血浆量大约需要10151015个单位个单位FFPFFP，因而病毒感染不容忽视。，因而病毒感染不容忽视。目前无有效的预防措施，必须严格掌握应用目前无有效的预防措施，必须严格掌握应用FFPFFP的指征。对于需要大量的指征。对于需要大量FFPFFP置换的患者置换的患者(如如TTP)TTP)，注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝，注射乙肝病毒疫苗可能对于预防乙型肝炎病毒感染有益。炎病毒感染有益。10/27/202224并发症与处理方法并发症与处理方法u过敏反应通常出现在通常出现在FFPFFP输注过程中，主要表现为寒战、输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。重程度和发生率。在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。敏的报道。10/27/202225