《护理安全管理》PPT课件.ppt

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1、 护理安全管理护理安全管理 宜州市人民医院护理部宜州市人民医院护理部韦双燕韦双燕前言前言护护士士是是为为人人类类健健康康服服务务的的一一门门职职业业，其其职职责责包包括括健健康康维维护护和和健健康康促促进进。现现代代医医学学技技术术的的发发展展提提高高了了对对患患者者的的医医疗疗护护理理服服务务质质量量，但但其其本本身身在在执执行行医医疗疗护护理理活活动过程中也存在很多不安全的因素。动过程中也存在很多不安全的因素。一、概述一、概述 护理安全：护理安全：指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。一、概述一、概述广广义义的的护

2、护理理安安全全除除上上述述的的概概念念外外，还还包包括括因因护护理理事事故故或或纠纠纷纷而而造造成成医医院院及及当当事事护护理理人人员员承承担担的的行行政政、经经济济、法法律律责责任任等等，以以及及在在医医疗疗护护理理服服务务场场所所的的环环境境污污染染、放放射射性性危危害害、化化疗疗药药物物、血血源源性性病病原体、针头刺伤等对护理人员造成危害。原体、针头刺伤等对护理人员造成危害。护理安全与护理风险的关系护理安全与护理风险的关系护理风险是一种职业风险护理风险是一种职业风险,是指可能会发生的是指可能会发生的护理危险。有护理研究者认为护理安全与护理护理危险。有护理研究者认为护理安全与护理风险有因果

3、关系：护理风险意识低，护理风险风险有因果关系：护理风险意识低，护理风险系数高，护理安全系数低，反之，护理安全系系数高，护理安全系数低，反之，护理安全系数就高，护理安全保障可靠性大。因此，护理数就高，护理安全保障可靠性大。因此，护理管理者要确保护理安全必须首先提高护理人员管理者要确保护理安全必须首先提高护理人员护理风险意识。护理风险意识。安全管理安全管理安全管理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种不安全因素进行有效的控制。安全管理是保障患者生命安全的必备条件，是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节，是控制或消灭不安全因素、避免发生医疗纠纷和事故的客观需要。二、影响护理安全的主要因素二、影响

4、护理安全的主要因素人员因素：主要指由于护理人员素质或数人员因素：主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。给患者造成的不安全影响或隐患。二、影响护理安全的主要因素二、影响护理安全的主要因素技术因素：主要由于护理人员技术水平低、经技术因素：主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。威胁。医源性因素：主要指护理人员言语、行为不当医源性因素：主要指护理人员言语、行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，或过失、用药时药物配备不当、给药途径

5、不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果。安全感或不安全结果。环境与卫生学因素：一般安全管理防火、防爆、环境与卫生学因素：一般安全管理防火、防爆、防盗、防毒、防自然灾害和重大意外事故等方防盗、防毒、防自然灾害和重大意外事故等方面；对护理安全有直接影响的主要因素包括：面；对护理安全有直接影响的主要因素包括：医院内污染、环境污染、食品污染。医院内污染、环境污染、食品污染。管理因素：主要由于管理制度不健全、业管理因素：主要由于管理制度不健全、业务培训不到位、设备物资管理不善、职务培训不到位、设备物资管理不善、职业道德教育薄弱、管理监督不

6、得力等影业道德教育薄弱、管理监督不得力等影响护理安全的组织管理因素。响护理安全的组织管理因素。患者的违医行为：主要指治疗护理过患者的违医行为：主要指治疗护理过 程中，由于患者不遵守医疗行为造成的程中，由于患者不遵守医疗行为造成的 安全问题。安全问题。案例：患者男性，患者男性，56岁。患晚期贲门癌，住某岁。患晚期贲门癌，住某外科外科6室室3床，等待手术。术前经治医生床，等待手术。术前经治医生写配血单时，误将写配血单时，误将6室床写成室床写成5室室3床，次床，次日护士张某采了日护士张某采了5室室3床的血样送检，结床的血样送检，结果为果为A型。入院第三日，患者术后经交叉型。入院第三日，患者术后经交叉

7、配血后输配血后输A型血型血200ml,即出现溶血反应。即出现溶血反应。经抢救无效，次日死亡。经抢救无效，次日死亡。案例：患者，女，患者，女，76岁。支气管炎，肿气肿。入院后岁。支气管炎，肿气肿。入院后护士甲为其静脉输液。甲在右臂肘上护士甲为其静脉输液。甲在右臂肘上3厘米扎厘米扎止血带，当完成静脉穿刺固定针头后由于病人止血带，当完成静脉穿刺固定针头后由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，忘记解下止血带。的衣袖滑下来将止血带盖住，忘记解下止血带。输液经过输液经过6小时后结束。此间病人多次诉小时后结束。此间病人多次诉“手手臂疼及速度太慢臂疼及速度太慢”均末引起护士足够重视。至均末引起护士足够重视。至到穿

8、刺到穿刺9个半小时后病员家属发现后解下。病个半小时后病员家属发现后解下。病人右前臂高度肿胀、水泡增多、手背呈紫色。人右前臂高度肿胀、水泡增多、手背呈紫色。三天后行右上臂中下三天后行右上臂中下2/3截肢术。截肢术。三、三、加强护理安全的措施加强护理安全的措施对管理者要求对管理者要求重视安全教育提高全体护理人员的安重视安全教育提高全体护理人员的安全意识是保证护理安全的基础。全意识是保证护理安全的基础。通过安全教育，使护理人员从被动接通过安全教育，使护理人员从被动接受安全管理的检查转变为自觉维护安全。受安全管理的检查转变为自觉维护安全。安全教育要坚持常抓不懈。说到底，人安全教育要坚持常抓不懈。说到底

9、，人是首要的，管住了人就预防了事。是首要的，管住了人就预防了事。1.增增强强护护理理人人员员法法制制观观念念,加加强强职职业业道德教育道德教育.要要求求护护理理人人员员主主动动学学习习与与护护理理有有关关的的法法律律,法法规规,如如中中华华人人民民共共和和国国护护士士管管理理办办法法,医医院院感感染染管管理理规规范范,医医院院工工作作制制度度等等,增增强强护护理理人人员员的的法法律律意意识识及及对对护护理理工工作作的的责责任任心心,提提高高运运用用法法律律手手段段保保护护自自身身合合法法权权益益的的能能力力.避避免免护护患患纠纠纷纷的的发发生生.提高系统的安全性和有效性提高系统的安全性和有效性

10、根据现代管理思想，安全管理也应该贯彻根据现代管理思想，安全管理也应该贯彻预防为主，尽量避免亡羊补牢式的补救，预防为主，尽量避免亡羊补牢式的补救，应该从提高整个系统运行的安全性和应应该从提高整个系统运行的安全性和应对的有效性角度保证安全。对的有效性角度保证安全。一是要从整个系统有效运行的角度，设计一是要从整个系统有效运行的角度，设计具有较高可靠性和稳定性的程序，使不具有较高可靠性和稳定性的程序，使不安全因素在系统运行中能被控制防范，安全因素在系统运行中能被控制防范，或受到有效监督。或受到有效监督。二是通过培训使每个护理人员均能够二是通过培训使每个护理人员均能够达到技术进步和发展的需求，人员达到技

11、术进步和发展的需求，人员称职是技术安全的基本保证。称职是技术安全的基本保证。三是系统要能够根据发展做出适应性三是系统要能够根据发展做出适应性调整，最大限度地减少由于组织管调整，最大限度地减少由于组织管理滞后或失误造成的不安全隐患。理滞后或失误造成的不安全隐患。加强监控抓好关键点加强监控抓好关键点 安全管理要特别注重抓好关键点，即那安全管理要特别注重抓好关键点，即那些有可能影响全局或最容易出问题的环些有可能影响全局或最容易出问题的环节，如：手术室、妇产科、急诊科、供节，如：手术室、妇产科、急诊科、供应室等，风险大、涉及面广影响大的工应室等，风险大、涉及面广影响大的工作是应该引起管理者重视和加强的

12、监督作是应该引起管理者重视和加强的监督的重点。的重点。社会的进步和医疗事业的发展都对护社会的进步和医疗事业的发展都对护理服务提出了更高的要求。医院的理服务提出了更高的要求。医院的发展和技术的进步应该为患者及护发展和技术的进步应该为患者及护理人员营造出一个更安全，更能体理人员营造出一个更安全，更能体现人文关怀的环境和氛围。安全是现人文关怀的环境和氛围。安全是人的基本需要，也是护理工作的基人的基本需要，也是护理工作的基本需要，护理安全应该受到每个管本需要，护理安全应该受到每个管理者及护理人员的重视。理者及护理人员的重视。通通过过加加强强职职业业道道德德教教育育,增增强强护护理理人人员员爱爱岗岗敬敬

13、业业的的职职业业道道德德观观念念,使使每每一一个个护护理理人人员员从从思思想想上上,观观念念上上和和行行动动上上处处处处体体现现“以以人人为为本本,以以病病人人为为中中心心升升的的服服务务理理念念,真真正正实实现现对对患患者者的的整体护理整体护理,提高患者及其家属的满意。提高患者及其家属的满意。2.严严格格执执行行诊诊疗疗护护理理技技术术操操作作规规范范,卫生行政法规卫生行政法规,部门规章部门规章.要要杜杜绝绝医医疗疗事事故故或或医医疗疗差差错错的的发发生生,管管理理者者应应该该定定期期组组织织有有关关法法律律,法法规规的的培培训训,落落实实考考核核制制度度,督督促促护护理理人人员员严严格格遵

14、遵守守诊诊疗疗护护理理技技术术操操作作规规范范,医医疗疗卫卫生生法法律律,部部门门规规章章,卫卫生生行行政政管管理理法法规规等等,在在有有章章可可循循的的基基础础上上.做做到到有有章章必必循循,避避免免在在工工作作中中出出现现违违法法,违违规规行行为为,这这是是减减少少医医疗疗纠纠纷的关键纷的关键.3.尊尊重重患患者者权权利利.医医疗疗事事故故处处理理条条例例第第十十一一条条规规定定:在在医医疗疗活活动动中中,医医务务人人员员应应当当将将患患者者的的病病情情,医医疗疗措措施施,医医疗疗风风险险等等如如实实告告知知患患者者,及及时时解解答答其其咨咨询询,.护护理理人人员员为为患患者者实实施施的的

15、每每一一项项治治疗疗,护护理理措措施施,患患者者都都有有权权了了解解这这些些措措施施的的利利害害关关系系.然然后后作作出出选选择择.因因此此,护护理理人人员员在在为为患患者者进进行行治治疗疗,护护理理操操作作前前,应应如如实实告告知知患患者者或或家家属属有有关关情情况况,如如检检查查,治治疗疗的的内内容容,护护理理操操作作的的目目的的,注注意意事事项项,医医嘱嘱中中药药物物剂剂量量,用用法法,注注意意事事项项,副副作作用用等等,使使患患者者和和家家属属了了解解有有关关医医疗疗情情况况,对对治治疗疗,检检查查作作出出选选择择,这这样样才才能能取取得得患患者者的的主主动动配配合合和和理理解解,避避

16、免免侵侵犯犯患患者者的的合合法法权权益而引发纠纷。益而引发纠纷。重重视视护护理理文文书书的的法法律律效效力力.医医疗疗事事故故处处理理条条例例第第十十条条规规定定:“患患者者有有权权复复印印或或者者复复制制门门诊诊病病历历,住住院院志志,体体温温单单,医医嘱嘱单单护护理理记记录录及及国国务务院院卫卫生生行行政政部部门门规规定定的的其其他他病病历历资资料料”,这这是是对对患患者者获获得得有有关病历资料的规定关病历资料的规定.第第八八条条,第第十十条条中中对对病病历历资资料料的的保保存存及及病病历历书书写写也也作作了了规规定定,如如果果医医方方丢丢失失病病历历资资料料或或涂涂改改,伪伪造造,销销毁

17、毁病病历历资资料料,将将要要承承担相应的法律责任担相应的法律责任完完整整,准准确确,及及时时,规规范范的的护护理理记记录录在在举举证证责责任任倒倒置置中中起起着着十十分分重重要要的的作作用用。因因此此,护护理理人人员员必必需需在在工工作作中中应应养养成成及及时时,规规范范,客客观观,完完整整记记录录的的良良好好习习惯惯,认认真真按按照照病病历历书书写写规规范范及及护护理理文文书书记记录录要要求求书书写写,保保存存有有关关资资料料,包包括括体体温温单单,特特护护记记录录,交交班班报报告告,整整体体护护理理病病历历等等.其其他他一一些些医医学学的的资资料料,如如医医疗疗器器械械消消毒毒登登记记,医

18、医院院感感染染监监测测记记录录,落落实实查查对对制制度度的的有有关关记记录录,知知情情同同意意书书等等,在在发发生生医疗纠纷时也是医方举证时十分重要的证据医疗纠纷时也是医方举证时十分重要的证据.2002年年9月月1日日-20日日在在北北京京医医学学会会正正式式受受理理的的案案例例中中有有22例例涉涉及及护护患患纠纠纷纷的的争争议议案案,男男14例例,女女8例例,年年龄龄1d(出出生生8h)-94岁岁.通通过过对对医医患患双双方方提提供供的的陈陈述述材材料料,相相关关证证据据及及医医学学原原始始资资料料的的分分析析,归归纳纳出出引引起护患纠纷的原因起护患纠纷的原因.22例例护护患患纠纠纷纷案案例

19、例的的纠纠纷纷原原因因分分析析:违违反反护护理理技技术术操操作作常常规规,卫卫生生行行政政法法规规,部部门门规规章章11例例,占占50%;护护理理文文书书书书写写不不规规范范8例例,占占36.36%;缺缺乏乏责责任任心心,工工作作中中疏疏忽忽大大意意14例例,占占63.36%;服服务务态态度度较较差差5例例,占占22.72%;护护 理理 管管 理理 存存 在在 缺缺 陷陷 7例例,占占31.82%;未履行知情同意权未履行知情同意权3例例,占占13%未未按按护护理理常常规规严严格格执执行行等等情情况况,尤尤其其是是对对长长期期卧卧床床,老老年年,危危重重症症及及有有引引流流管管的的患患者者,工工

20、作作中中疏疏忽忽大大意意,未未及及时时发发现现患患者者病病情情变变化化,未未准准确确,及及时时地地执执行行治治疗疗,护护理理工工作作不不到到位位,导导致致患患者者受受到到伤伤害害,增增加加痛痛苦苦,从从而而引引发发护护患患纠纠纷纷,这这些些问问题题在在不不同同程程度度上反映出护理人员缺乏责任心上反映出护理人员缺乏责任心.常见情况常见情况:(1)不不认认真真执执行行医医嘱嘱,患患者者病病情情变变化化未未能能及时发现及时发现;(2)未严格执行诊疗护理常规未严格执行诊疗护理常规;(3)违反部门规章违反部门规章,有时脱岗有时脱岗;(4)未未遵遵医医嘱嘱擅擅自自给给病病人人用用药药;(5)让让家家属属做

21、做部部分分护护理理技技术术操操作作;(6)违违反反消消毒毒隔隔离离,无菌技术操作无菌技术操作;(7)特级护理特级护理,一级护理未按要求执行一级护理未按要求执行.缺缺乏乏责责任任心心,工工作作中中疏疏忽忽大大意意.在在22例例护护患患纠纠纷纷争争议议案案中中,有有工工4例例存存在在护护理理人人员员不主动巡视不主动巡视,观察病情不仔细。观察病情不仔细。护护理理文文书书书书写写不不规规范范.护护理理文文书书是是在在医医疗疗事事故故技技术术鉴鉴定定工工作作中中医医方方举举证证的的重重要要资资料料之之一一.当当出出现现医医疗疗纠纠纷纷时时,护护理理记记录录中中如如果果存存在在涂涂改改,记记录录不不及及时

22、时,不不准准确确,不不规规范范,不不全全面面的的情情况况,将将对对医医院院的的举举证证不不利利.在在缺缺少少患患者者病病情情及及治治疗疗护护理理相相关关记记录录的的情情况况下下,尤尤其其是是危危重重症症患患者者记记录录单单的的记记录录,医院只能承担举证不利的后果医院只能承担举证不利的后果.服服务务意意识识较较差差.医医疗疗卫卫生生行行业业属属于于服服务务性性行行业业,各各级级医医务务人人员员都都要要树树立立优优质质服服务务的的意意识识,尤尤其其是是护护理理人人员员.在在22例例护护患患纠纠纷纷争争议议案案中中有有5例例反反映映护护理理人人员员服服务务较较差差,患患方方在在陈陈述述材材料料中中提

23、提到到个个别别护护理理人人员员对对患患者者或或家家属属的的提提间间态态度度冷冷漠漠,生生硬硬,甚甚至至不不耐耐烦烦,对对其其提提出出的的要要求求不不予予理理睬睬,因因得得不到满足而引起护患纠纷不到满足而引起护患纠纷.护护理理管管理理存存在在缺缺陷陷.在在22例例医医疗疗事事故故争争议议案案中中有有7例例因因术术前前手手术术器器械械准准备备不不充充分分,病病房房医医疗疗抢抢救救用用物物准准备备不不齐齐全全,医医疗疗器器械械发发生生故故障障未未及及时时维维修修等等原原因因而而耽耽误误治治疗疗,影影响响抢抢救救工工作作的的开开展展,病病房房管管理理混混乱乱,影影响患者的休息等而引护患纠纷响患者的休息

24、等而引护患纠纷.未履行告知义务未履行告知义务.在在引引起起纠纠纷纷的的案案例例中中,有有3例例存存在在未未如如实实告告知知患患者者病病情情及及有有关关治治疗疗用用药药情情况况,治治疗疗措措施施的的目目的的,护护理理操操作作的的注注意意事事项项等等而而引引发纠纷发纠纷.案案 例例 案例案例1、2000年年2月月16日日13点，高知红十点，高知红十字医院的一名护士为一位字医院的一名护士为一位69岁的女性住岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在滴注通路，输液按计划进行。可是在17日日1点点10分，护士发现患者呼吸、心跳停分，护士

25、发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往出，医护人员立即将患者移往ICU，但患但患者终因失血过多死亡。者终因失血过多死亡。案例案例2、2000年年3月月2日日20点，一位患脑点，一位患脑神经系神经系 统疾患的统疾患的17岁女性患者在京都大学医学岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月月28日日18点，一位点，一位20多岁的护士发现该多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加患者使用的蒸馏水（

26、用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于病情急剧恶化时，一位护士于3月月4日日23点才解明原因。此时，时间已过了点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约的酒精约600700ml，由于未能及时采由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患

27、者不幸死亡。取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。案例案例3、2000年年3月月21日，一位死于札日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。明。1998年年1月月13日早晨，护士在为这日早晨，护士在为这位位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。死亡。案例案例4、2000年年4月月9日日8点点45分某大学分某大学医学部附属医院的一名护士在给一位一医

28、学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药种药物，溶解后约物，溶解后约5ml的量），未经鼻饲管注的量），未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日使患儿于次日19点点29分死亡。分死亡。案例案例5、2000年年4月月9日，一位死于神户市真日，一位死于神户市真星医院的患者的死因也被确定，星医院的患者的死因也被确定，2000年年1月月23日日16点一位点一位76岁的女性患者接受了值班护士为岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻

29、饲管注入的营养液管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注入了患者的静脉滴注通路，注通路，19点，患者呼吸停止，点，患者呼吸停止，20点死亡。点死亡。案例案例6、2000年年4月月21日，大阪国立疗养所松日，大阪国立疗养所松江医院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑江医院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有技术操作失误致死人命上诉到地方检查院。有技术操作失误致死人命上诉到地方检查院。原因是原因是1995年年5月月20日日2点点10分，该护士在给分，该护士在给一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水时，由于操作失误连结，导致空气不能流动，时，由于操作失误

30、连结，导致空气不能流动，患者于操作后患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。死于急性呼吸衰竭。案例案例7、2000年年4月月22日日7点点30分，在岛根县分，在岛根县有有 一个名叫一个名叫“箩屋箩屋”的特别养护老人院，一名的特别养护老人院，一名 职员在给一位职员在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营岁的男性患者提供早餐鼻饲营 养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的 管道，约管道，约1h后护士前来巡视病房，待发现有误后护士前来巡视病房，待发现有误 时，营养液已进入患者时，营养液已进入患者 肺内肺内200ml，当时立即当时立即 将患者转往大阪松江市内的将患者

31、转往大阪松江市内的 医院，截止医院，截止4月月25 日患者生命垂危。日患者生命垂危。案例案例8、2000年年5月月10日，在札幌市中日，在札幌市中村纪念医院一位村纪念医院一位62岁的脑出血女性患者，岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。由于护士错误输血而死亡。4月月24日日17点点15分，护士在给该患者输血前没有注意分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的其他患者备用的“A”型血液输给了本来型血液输给了本来是是“B”型血的该患者，当这位护士发现型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约错误时，血液已被输入约

32、50ml，结果该结果该患者因急性肾功能衰竭患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。之后死亡。案例案例9、2000年年5月月25日，在千叶县县日，在千叶县县立东金医院，一位患肾脏病的立东金医院，一位患肾脏病的60岁男性岁男性患者，和平时一样从早晨开始接受血液患者，和平时一样从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错误连接了透析装透析治疗。由于护士错误连接了透析装置，导致大量空气进入患者体内（尸检置，导致大量空气进入患者体内（尸检诊断为空气栓塞），该患者于诊断为空气栓塞），该患者于17时死亡。时死亡。案例案例10、2000年年5月月25日，一位日，一位62岁的急性颅内出血男性患者，在大岁的急性颅内出血男性

33、患者，在大阪府石切生喜医院，由于供给氧气阪府石切生喜医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生急死。的通路被阻断而发生急死。5月月25日日17时时30分，患者的长女发现护士给分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于已脱开，随即患者于1h后死亡。后死亡。案例案例11：有一天，一个年轻护士遵医嘱：有一天，一个年轻护士遵医嘱为一名为一名9岁的患儿推注岁的患儿推注20%甘露醇甘露醇100ml，该护士向瓶内加压，注入，该护士向瓶内加压，注入200ml空气后空气后离离开病房，一会病房传来一声尖叫，医开病房，一会病房传来一声尖叫，医务人员赶至病房，一瓶

34、甘露醇已全部输务人员赶至病房，一瓶甘露醇已全部输完，病儿发生了猝死，抢救无果死亡。完，病儿发生了猝死，抢救无果死亡。案例案例12：北京某医院，两个手术病人同：北京某医院，两个手术病人同时推至手术室门口，病房护士和手术室时推至手术室门口，病房护士和手术室护士未严格查对，将病人推错手术间，护士未严格查对，将病人推错手术间，结果可想而知。结果可想而知。对护理人员的要求对护理人员的要求1、学学法法、知知法法、懂懂法法，牢牢记记护护患患双双方方的的合合法法权权利利、义义务务，在在工工作作中中做做到到自自觉觉守守法法、护护法法，维维护护护护患患双双方方的的利利益益不不受受侵侵犯犯2、提高服务意识，加强责任

35、心、提高服务意识，加强责任心3、学会应对突发事件或紧急抢救、学会应对突发事件或紧急抢救4、注注意意讲讲话话艺艺术术，掌掌握握分分寸寸，适适可可而而止止，避免信口开河，口无遮拦避免信口开河，口无遮拦5、培养提高自身业务能力、培养提高自身业务能力结束语结束语医医疗疗护护理理安安全全直直接接关关系系医医院院和和医医务务人人员员自自身身安安全全，直直接接威威胁胁患患者者安安全全；直直接接影影响响医医院院的的社社会会效效益益与与经经济济效效益益；直直接接妨妨碍碍医医院院内内部部的的保保障障系系统统正正常常运运行行。每每一一位位医医疗疗护护理理工工作作者者应应警警钟钟长长鸣鸣，严严于于防防范范，消消灭灭不不安安全全的的隐隐患患在在萌萌芽芽中中，在在护护理理实实践践中中用用法法律律维维护护自自身身合合法法权权益益的的同同时时必必须须担担负负起起法法律律责责任任，有有效效地地保保护护病病人的生命健康和安全。人的生命健康和安全。