基本医疗保险支付政策与管理.ppt

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1、职工基本医疗保险政策与管理职工基本医疗保险政策与管理（支付部分）（支付部分）嘉兴市社会保障事务局支付二处嘉兴市社会保障事务局支付二处 一、基本医疗保险享受的条件和一、基本医疗保险享受的条件和支付范围支付范围支付范围支付范围 二、基本医疗保险各类费用的支付标准二、基本医疗保险各类费用的支付标准三、基本医疗保险两大目录三、基本医疗保险两大目录四、基本医疗保险审批备案四、基本医疗保险审批备案五、特殊人员医疗保障五、特殊人员医疗保障一、一、基本医疗保险享受的条件和基本医疗保险享受的条件和基本医疗保险享受的条件和基本医疗保险享受的条件和支付范围支付范围支付范围支付范围（一）基本医疗保险享受条件：（一）基

2、本医疗保险享受条件：连续连续足额足额缴纳基本医疗保险费缴纳基本医疗保险费 的的次月次月开始享受。开始享受。不缴费的，从不缴费的次月停止享受。不缴费的，从不缴费的次月停止享受。中断参保后再次参保时，除中断期间应中断参保后再次参保时，除中断期间应予补足外，还须连续足额缴纳基本医疗予补足外，还须连续足额缴纳基本医疗保险费保险费满六个月满六个月后，方可重新享受基本后，方可重新享受基本医疗保险待遇。医疗保险待遇。一、基本医疗保险享受的条件和基本医疗保险享受的条件和支付支付范围范围（二）（二）不属基本医疗保险支付范围不属基本医疗保险支付范围不属基本医疗保险支付范围不属基本医疗保险支付范围的费用：的费用：不

3、按规定就医和购药不按规定就医和购药 因违法犯罪、自杀、因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒，自残、打架斗殴、吸毒、酗酒，出国、出出国、出境期间，境期间，交通事故、医疗事故、大面积食交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任，物中毒及其他赔付责任，工伤、生育保险，工伤、生育保险，超出超出药品目录药品目录和和服务项目目录服务项目目录，以不列入以不列入服务项目目录服务项目目录的手术和治疗的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用。用。一、基本医疗保险享受的条件和一、基本医疗保险享受的条件和支付范围支付范围支付范围支付范围 二、基本医疗保险

4、各类费用的支付标准二、基本医疗保险各类费用的支付标准三、基本医疗保险两大目录三、基本医疗保险两大目录四、基本医疗保险审批备案四、基本医疗保险审批备案五、特殊人员医疗保障五、特殊人员医疗保障二、基本医疗保险各类费用的支付标准基本医疗保险各类费用的支付标准（一）门诊（一）门诊（一）门诊（一）门诊(购药购药购药购药)费用费用费用费用（二）住院费用（二）住院费用（二）住院费用（二）住院费用（三）规定病种费用（三）规定病种费用（三）规定病种费用（三）规定病种费用（四）家庭病床费用（四）家庭病床费用（四）家庭病床费用（四）家庭病床费用二、基本医疗保险各类费用的支付标准基本医疗保险各类费用的支付标准（一）门

5、诊（一）门诊（一）门诊（一）门诊(购药购药购药购药)费用费用费用费用先由先由先由先由当年当年当年当年个人帐户资金支付个人帐户资金支付个人帐户资金支付个人帐户资金支付 门诊起付线：在职自费门诊起付线：在职自费门诊起付线：在职自费门诊起付线：在职自费500500500500元、退休自费元、退休自费元、退休自费元、退休自费300300300300元元元元 单统：限额单统：限额单统：限额单统：限额1500150015001500元，统筹基金补助元，统筹基金补助元，统筹基金补助元，统筹基金补助30%30%30%30%统帐一：限额统帐一：限额统帐一：限额统帐一：限额2000200020002000元，统筹

6、基金补助元，统筹基金补助元，统筹基金补助元，统筹基金补助40%40%40%40%统帐二：限额统帐二：限额统帐二：限额统帐二：限额2000200020002000元，统筹基金补助元，统筹基金补助元，统筹基金补助元，统筹基金补助50%50%50%50%建国前参加革命工作的老工人统筹基金补助增加建国前参加革命工作的老工人统筹基金补助增加建国前参加革命工作的老工人统筹基金补助增加建国前参加革命工作的老工人统筹基金补助增加二十个百分点二十个百分点二十个百分点二十个百分点统帐二统帐二统帐二统帐二+医疗补助：医疗补助：医疗补助：医疗补助：在职在职在职在职补助补助补助补助80%80%80%80%、退休退休退休

7、退休补助补助补助补助85%85%85%85%二、基本医疗保险各类费用的支付标准基本医疗保险各类费用的支付标准（二）住院费用（二）住院费用（二）住院费用（二）住院费用1 1、单统：统筹基金起付标准：单统：统筹基金起付标准：单统：统筹基金起付标准：单统：统筹基金起付标准：年度内年度内年度内年度内第一次第一次第一次第一次3000300030003000元，元，元，元，第二次第二次第二次第二次2400240024002400元，限额元，限额元，限额元，限额65000650006500065000元元元元 在职：（在职：（在职：（在职：（退休退休退休退休统筹基金支付统筹基金支付统筹基金支付统筹基金支付增

8、加三个百分点增加三个百分点增加三个百分点增加三个百分点 ）支付段支付段(元元)一级医院一级医院二级医院二级医院 三级医院三级医院 统筹基金统筹基金支支 付付3000(3000(不含不含)-2)-2万万65%65%63%63%60%60%2 2万万(不含不含)-4)-4万万70%70%68%68%65%65%4 4万万(不含不含)-6.5)-6.5万万75%75%73%73%70%70%补充支付补充支付 6.56.5万以上万以上不分本地、转外均为不分本地、转外均为60%60%二、基本医疗保险各类费用的支付标准基本医疗保险各类费用的支付标准（二）住院费用（二）住院费用（二）住院费用（二）住院费用2

9、 2、统帐一：统筹基金起付标准：统帐一：统筹基金起付标准：统帐一：统筹基金起付标准：统帐一：统筹基金起付标准：年度内年度内年度内年度内第一次第一次第一次第一次 1000100010001000元，第二次元，第二次元，第二次元，第二次800800800800元，限额元，限额元，限额元，限额65000650006500065000元元元元在职：（退休在职：（退休在职：（退休在职：（退休统筹基金支付统筹基金支付统筹基金支付统筹基金支付增加三个百分点增加三个百分点增加三个百分点增加三个百分点 ）支付段支付段(元元)一级医院一级医院二级医院二级医院 三级医院三级医院 统筹基金统筹基金支支 付付1000(

10、1000(不含不含)-2)-2万万55%55%52%52%50%50%2 2万万(不含不含)-4)-4万万65%65%62%62%60%60%4 4万万(不含不含)-6.5)-6.5万万70%70%67%67%65%65%补充支付补充支付 6.56.5万以上万以上不分本地转外均为不分本地转外均为60%60%二、基本医疗保险各类费用的支付标准基本医疗保险各类费用的支付标准（二）住院费用（二）住院费用（二）住院费用（二）住院费用3 3、统帐二：统筹基金起付标准：统帐二：统筹基金起付标准：统帐二：统筹基金起付标准：统帐二：统筹基金起付标准：年度内年度内年度内年度内第一次第一次第一次第一次100010

11、0010001000元，第二次元，第二次元，第二次元，第二次800800800800元，限额元，限额元，限额元，限额65000650006500065000元元元元在职：（退休在职：（退休在职：（退休在职：（退休统筹基金统筹基金统筹基金统筹基金支付增加五个百分点支付增加五个百分点支付增加五个百分点支付增加五个百分点 ）支付段支付段(元元)一级医院一级医院二级医院二级医院 三级医院三级医院 统筹基金统筹基金支支 付付1000(1000(不含不含)-2)-2万万87%87%84%84%81%81%2 2万万(不含不含)-4)-4万万91%91%88%88%85%85%4 4万万(不含不含)-6.5

12、)-6.5万万95%95%92%92%89%89%补充保险补充保险支付支付 6.56.5万以上万以上85%85%二、基本医疗保险各类费用的支付标准基本医疗保险各类费用的支付标准（二）住院费用二）住院费用二）住院费用二）住院费用4 4、统帐二统帐二统帐二统帐二+医疗补助：医疗补助：医疗补助：医疗补助：在统帐二支付基础上，对起付标准、在统帐二支付基础上，对起付标准、在统帐二支付基础上，对起付标准、在统帐二支付基础上，对起付标准、各段各段各段各段自负自负自负自负部分在职补部分在职补部分在职补部分在职补80%80%80%80%、退休补、退休补、退休补、退休补85%85%85%85%5 5 5 5、参保

13、缴费不满一年、参保缴费不满一年、参保缴费不满一年、参保缴费不满一年多多多多自负自负自负自负50%50%50%50%；不满；不满；不满；不满二年二年二年二年多多多多自负自负自负自负30%30%30%30%6 6 6 6、建国前参加革命工作的老工人统筹基、建国前参加革命工作的老工人统筹基、建国前参加革命工作的老工人统筹基、建国前参加革命工作的老工人统筹基金支付段其个人负担比例为退休人员的金支付段其个人负担比例为退休人员的金支付段其个人负担比例为退休人员的金支付段其个人负担比例为退休人员的50%50%50%50%二、基本医疗保险各类费用的支付标准基本医疗保险各类费用的支付标准（三）规定病种费用（三）

14、规定病种费用种类：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、种类：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、血友病、再生障碍性贫血、器官移植、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和重度精神病系统性红斑狼疮和重度精神病 七七种种关键：关键：针对性针对性治疗，符合治疗，符合规定病种规定病种针对性治疗药品和医疗服务项目目录针对性治疗药品和医疗服务项目目录支付标准：与单统、统帐一、统帐二支付标准：与单统、统帐一、统帐二三级三级医院住院支付比例相同，医院住院支付比例相同，不设不设起付起付标准标准 二、基本医疗保险各类费用的支付标准基本医疗保险各类费用的支付标准（四）家庭病床费用（四）家庭病床费用建床条件：因疾病引起瘫痪或丧

15、失生活自理建床条件：因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力；恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗能力；恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦；临终关怀。和减轻痛苦；临终关怀。统帐一：统筹基金统帐一：统筹基金月月起付标准起付标准100100元，元，月月支付支付限额限额10001000元，支付元，支付50%50%统帐二：统筹基金统帐二：统筹基金月月起付标准起付标准8080元，元，月月支付支付限额限额20002000元，支付元，支付70%70%一、基本医疗保险享受的条件和一、基本医疗保险享受的条件和支付范围支付范围支付范围支付范围 二、基本医疗保险各类费用的支付标准二、基本医疗保险各类费用的支付标准三

16、、基本医疗保险两大目录三、基本医疗保险两大目录四、基本医疗保险审批备案四、基本医疗保险审批备案五、特殊人员医疗保障五、特殊人员医疗保障三、基本医疗保险两大目录（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录药品目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录三、基本医疗保险两大目录三、基本医疗保险两大目录 （一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录品目录品目录品目录 药品目录的政策立意药品目录的政策立意药品目录的

17、政策立意药品目录的政策立意44提供基本医疗保险参保人员享有平等用药待遇的平台。提供基本医疗保险参保人员享有平等用药待遇的平台。提供基本医疗保险参保人员享有平等用药待遇的平台。提供基本医疗保险参保人员享有平等用药待遇的平台。44提供基本医疗保险费用结算制度的基础。提供基本医疗保险费用结算制度的基础。提供基本医疗保险费用结算制度的基础。提供基本医疗保险费用结算制度的基础。44基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准，属基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准，属基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准，属基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标

18、准，属于支付与不支付的界定，而非允许使用与不允许使用的界定；于支付与不支付的界定，而非允许使用与不允许使用的界定；于支付与不支付的界定，而非允许使用与不允许使用的界定；于支付与不支付的界定，而非允许使用与不允许使用的界定；44随着基本医疗保险结算方法的多样化，目录将逐渐退向后台。随着基本医疗保险结算方法的多样化，目录将逐渐退向后台。随着基本医疗保险结算方法的多样化，目录将逐渐退向后台。随着基本医疗保险结算方法的多样化，目录将逐渐退向后台。44 提供基本医疗保险费用、价格控制的工具。提供基本医疗保险费用、价格控制的工具。提供基本医疗保险费用、价格控制的工具。提供基本医疗保险费用、价格控制的工具。

19、44规范基本医疗保险用药管理；规范基本医疗保险用药管理；规范基本医疗保险用药管理；规范基本医疗保险用药管理；44建立基本医疗保险用药政策的经济导向；建立基本医疗保险用药政策的经济导向；建立基本医疗保险用药政策的经济导向；建立基本医疗保险用药政策的经济导向；44控制医疗费用的手段，不是核心。控制医疗费用的手段，不是核心。控制医疗费用的手段，不是核心。控制医疗费用的手段，不是核心。三、基本医疗保险两大目录 （一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录准入准入准

20、入准入原则原则原则原则:纳入纳入纳入纳入药品目录药品目录药品目录药品目录的药品列入医保、工伤和生育保的药品列入医保、工伤和生育保的药品列入医保、工伤和生育保的药品列入医保、工伤和生育保险基金支付用药范围。险基金支付用药范围。险基金支付用药范围。险基金支付用药范围。限定限定限定限定支付原则支付原则支付原则支付原则:分线使用限制、阶梯用药限制、适应证限制、分线使用限制、阶梯用药限制、适应证限制、分线使用限制、阶梯用药限制、适应证限制、分线使用限制、阶梯用药限制、适应证限制、临床科室限制、严重程度限制、门诊临床科室限制、严重程度限制、门诊临床科室限制、严重程度限制、门诊临床科室限制、严重程度限制、门

21、诊/住院限制、疗程限制、住院限制、疗程限制、住院限制、疗程限制、住院限制、疗程限制、限险种使用。限险种使用。限险种使用。限险种使用。例如例如例如例如:44适应证限制：适应证限制：适应证限制：适应证限制：符合适应证限制范围的，使用该药品所发生的符合适应证限制范围的，使用该药品所发生的符合适应证限制范围的，使用该药品所发生的符合适应证限制范围的，使用该药品所发生的费用按规定支付。费用按规定支付。费用按规定支付。费用按规定支付。44应有相应的临床诊断以及临床诊断依据。适应证的限制，应有相应的临床诊断以及临床诊断依据。适应证的限制，应有相应的临床诊断以及临床诊断依据。适应证的限制，应有相应的临床诊断以

22、及临床诊断依据。适应证的限制，不是对该药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情不是对该药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情不是对该药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情不是对该药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药。需要，按照药品法定说明书用药。需要，按照药品法定说明书用药。需要，按照药品法定说明书用药。三、基本医疗保险两大目录（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录如：人血白蛋白如：人血白蛋白如：人血白蛋白如：人血

23、白蛋白适应证：限工伤保险或以下适应证之一伴低蛋白血症，适应证：限工伤保险或以下适应证之一伴低蛋白血症，适应证：限工伤保险或以下适应证之一伴低蛋白血症，适应证：限工伤保险或以下适应证之一伴低蛋白血症，且血浆蛋白低于且血浆蛋白低于且血浆蛋白低于且血浆蛋白低于30g/L30g/L30g/L30g/L时可开始使用，应提供时可开始使用，应提供时可开始使用，应提供时可开始使用，应提供5 5 5 5日内日内日内日内血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆白蛋白不超过血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆白蛋白不超过血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆白蛋白不超过血浆蛋白检查报告；维持治疗血浆白蛋白不超过40g/L40g/L40g/

24、L40g/L。肝硬化，大量肝切除；肝硬化，大量肝切除；肝硬化，大量肝切除；肝硬化，大量肝切除；肾病综合征或严重的烧伤，烫伤；肾病综合征或严重的烧伤，烫伤；肾病综合征或严重的烧伤，烫伤；肾病综合征或严重的烧伤，烫伤；呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿；呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿；呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿；呼吸衰竭使用人工呼吸机或严重肺水肿；严重感染合并多系统衰竭。严重感染合并多系统衰竭。严重感染合并多系统衰竭。严重感染合并多系统衰竭。新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。新生儿重症黄疸伴胆红素脑病。三、基本医疗保险两大目录三、基本医

25、疗保险两大目录（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险（一）基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录药品目录药品目录药品目录甲类药品：全部纳入支付范围；乙类药品：甲类药品：全部纳入支付范围；乙类药品：甲类药品：全部纳入支付范围；乙类药品：甲类药品：全部纳入支付范围；乙类药品：自负自负自负自负5%5%5%5%再纳入个人帐户、统筹基金和补充基金支付范再纳入个人帐户、统筹基金和补充基金支付范再纳入个人帐户、统筹基金和补充基金支付范再纳入个人帐户、统筹基金和补充基金支付范围。免疫球蛋白制品围。免疫球蛋白制品围。免疫球蛋白制品围。

26、免疫球蛋白制品自费自费自费自费5%5%5%5%3 3 3 3个特殊乙类药品：个特殊乙类药品：个特殊乙类药品：个特殊乙类药品：进口进口进口进口-干扰素、胸腺肽干扰素、胸腺肽干扰素、胸腺肽干扰素、胸腺肽1111、聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素-2a-2a-2a-2a-2b-2b-2b-2b，自费自费自费自费20%20%20%20%放射性同位素类药物，纳入医疗服务放射性同位素类药物，纳入医疗服务放射性同位素类药物，纳入医疗服务放射性同位素类药物，纳入医疗服务项目项目项目项目管理管理管理管理中药饮片：中药饮片：中药饮片：中药饮片：排除法排除法排除法排除法，单味不支付，单味不支

27、付，单味不支付，单味不支付(重量限制重量限制重量限制重量限制)，单，单，单，单味和复方都不支付味和复方都不支付味和复方都不支付味和复方都不支付配药量须符合剂量规定配药量须符合剂量规定配药量须符合剂量规定配药量须符合剂量规定三、基本医疗保险两大目录三、基本医疗保险两大目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录准入原则：准入原则：准入原则：准入原则：4使用列入使用列入使用列入使用列入医疗服务目录医疗服务目录医疗服务目录医疗服务目录的医疗服务项目和医的医疗服务项目和医的医疗服务项目和医的医疗服务项目和医

28、用材料，基本医疗保险按规定给予支付用材料，基本医疗保险按规定给予支付用材料，基本医疗保险按规定给予支付用材料，基本医疗保险按规定给予支付44以不列入以不列入以不列入以不列入医疗服务目录医疗服务目录医疗服务目录医疗服务目录的手术和治疗为主的手术和治疗为主的手术和治疗为主的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用，不要手段或目的的住院过程发生的医疗费用，不要手段或目的的住院过程发生的医疗费用，不要手段或目的的住院过程发生的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围；列入基本医疗保险支付范围；列入基本医疗保险支付范围；列入基本医疗保险支付范围；44同种异体移植的器官源、组织源及其获取过程同种异体

29、移植的器官源、组织源及其获取过程同种异体移植的器官源、组织源及其获取过程同种异体移植的器官源、组织源及其获取过程发生的医疗费用，不属于基本医疗保险支付范发生的医疗费用，不属于基本医疗保险支付范发生的医疗费用，不属于基本医疗保险支付范发生的医疗费用，不属于基本医疗保险支付范围；围；围；围；三、基本医疗保险两大目录三、基本医疗保险两大目录三、基本医疗保险两大目录三、基本医疗保险两大目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录目录限定支付的基本原则目录限定支付的基本原则目录限定支付的基本原则目录限定支付的

30、基本原则 定点医疗机构应当根据因病施治、合理检查、定点医疗机构应当根据因病施治、合理检查、定点医疗机构应当根据因病施治、合理检查、定点医疗机构应当根据因病施治、合理检查、合理治疗的原则提供医疗服务。合理治疗的原则提供医疗服务。合理治疗的原则提供医疗服务。合理治疗的原则提供医疗服务。44医疗服务项目和医用材料的应用，应符合临医疗服务项目和医用材料的应用，应符合临医疗服务项目和医用材料的应用，应符合临医疗服务项目和医用材料的应用，应符合临床诊疗规范；床诊疗规范；床诊疗规范；床诊疗规范；44在保证医疗质量的前提下，应选择价格适中在保证医疗质量的前提下，应选择价格适中在保证医疗质量的前提下，应选择价格

31、适中在保证医疗质量的前提下，应选择价格适中的医疗服务项目和医用材料。的医疗服务项目和医用材料。的医疗服务项目和医用材料。的医疗服务项目和医用材料。44设定了限定支付范围的，符合限定支付范围设定了限定支付范围的，符合限定支付范围设定了限定支付范围的，符合限定支付范围设定了限定支付范围的，符合限定支付范围规定的费用，列入基本医疗保险支付范围；规定的费用，列入基本医疗保险支付范围；规定的费用，列入基本医疗保险支付范围；规定的费用，列入基本医疗保险支付范围；不符合限定支付范围的，基本医疗保险不予不符合限定支付范围的，基本医疗保险不予不符合限定支付范围的，基本医疗保险不予不符合限定支付范围的，基本医疗保

32、险不予支付支付支付支付 三、基本医疗保险两大目录三、基本医疗保险两大目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录限定支付基本方法限定支付基本方法限定支付基本方法限定支付基本方法44疗程限制：指一个规定期限内，使用某个医疗疗程限制：指一个规定期限内，使用某个医疗疗程限制：指一个规定期限内，使用某个医疗疗程限制：指一个规定期限内，使用某个医疗服务项目列入支付范围的次数或时间高限。服务项目列入支付范围的次数或时间高限。服务项目列入支付范围的次数或时间高限。服务项目列入支付范围的次数或时间高限。44限额支付

33、：是指一个治疗过程中，使用某个或限额支付：是指一个治疗过程中，使用某个或限额支付：是指一个治疗过程中，使用某个或限额支付：是指一个治疗过程中，使用某个或某类医疗服务项目或医用材料，列入统筹基金某类医疗服务项目或医用材料，列入统筹基金某类医疗服务项目或医用材料，列入统筹基金某类医疗服务项目或医用材料，列入统筹基金支付范围的最高限额。支付范围的最高限额。支付范围的最高限额。支付范围的最高限额。44适应证限制：是指符合适应证范围时，使用该适应证限制：是指符合适应证范围时，使用该适应证限制：是指符合适应证范围时，使用该适应证限制：是指符合适应证范围时，使用该医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围。医疗服

34、务项目列入基本医疗保险支付范围。医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围。医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围。44其它限定支付。其它限定支付。其它限定支付。其它限定支付。“限子女统筹限子女统筹限子女统筹限子女统筹”、“限生育限生育限生育限生育”和和和和“限工伤限工伤限工伤限工伤”的医疗服务项目，不属于基本医的医疗服务项目，不属于基本医的医疗服务项目，不属于基本医的医疗服务项目，不属于基本医疗保险支付范围，其费用按其他保险政策的有疗保险支付范围，其费用按其他保险政策的有疗保险支付范围，其费用按其他保险政策的有疗保险支付范围，其费用按其他保险政策的有关规定列支、结算关规定列支、结算关规定列支、结算关

35、规定列支、结算。三、基本医疗保险两大目录三、基本医疗保险两大目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录“医用材料医用材料医用材料医用材料”和和和和“医疗服务项目医疗服务项目医疗服务项目医疗服务项目”的支付相对应。的支付相对应。的支付相对应。的支付相对应。属于属于属于属于“医疗服务项目医疗服务项目医疗服务项目医疗服务项目”内的项目需使用的医内的项目需使用的医内的项目需使用的医内的项目需使用的医用材料，列入用材料，列入用材料，列入用材料，列入“医用材料部分医用材料部分医用材料部分医用材料部分”，且符合

36、，且符合，且符合，且符合“适用项目适用项目适用项目适用项目”及及及及“备注备注备注备注”栏规定的，纳入基本栏规定的，纳入基本栏规定的，纳入基本栏规定的，纳入基本医疗保险支付范围；医疗保险支付范围；医疗保险支付范围；医疗保险支付范围；医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围的，该医疗服务项目中使用的医用材料，基的，该医疗服务项目中使用的医用材料，基的，该医疗服务项目中使用的医用材料，基的，该医疗服务项目中使用的医用材料，基本医疗保险不予支付。本医疗保险不予支付。本医疗保险不予支付。本医

37、疗保险不予支付。已实行医用材料集中招标采购的，应选择使已实行医用材料集中招标采购的，应选择使已实行医用材料集中招标采购的，应选择使已实行医用材料集中招标采购的，应选择使用中标的医用材料。用中标的医用材料。用中标的医用材料。用中标的医用材料。三、基本医疗保险两大目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录（二）基本医疗保险医疗服务项目目录使用使用使用使用“甲类甲类甲类甲类”项目发生的费用，按基本医疗保险有关规定支付，项目发生的费用，按基本医疗保险有关规定支付，项目发生的费用，按基本医疗保险有关规定支付，项目发生的费用，按基本医疗保险有

38、关规定支付，使用使用使用使用“乙类乙类乙类乙类”项目发生的费用，先由个人自费项目发生的费用，先由个人自费项目发生的费用，先由个人自费项目发生的费用，先由个人自费(为为为为10%10%10%10%、20%20%20%20%、30%)30%)30%)30%)一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。使用其他项一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。使用其他项一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。使用其他项一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。使用其他项目的，不属基本医疗保险支付范围，需个人目的，不属基本医疗保险支付范围，需个人目的，不属基本医疗保险支付范围，需个人目的，不属基本医疗保险支付范围，需个人自

39、费自费自费自费 。特殊医用材料：特殊医用材料：特殊医用材料：特殊医用材料：限额限额限额限额（CGCGCGCG:2:2:2:2万元、万元、万元、万元、CQCQCQCQ:3:3:3:3万元等）、万元等）、万元等）、万元等）、进口自费进口自费进口自费进口自费20%20%20%20%普通材料：单价普通材料：单价普通材料：单价普通材料：单价200200200200元以上元以上元以上元以上进口自费进口自费进口自费进口自费20%20%20%20%床位费支付：有卫生间床位费支付：有卫生间床位费支付：有卫生间床位费支付：有卫生间25252525元，无卫生间元，无卫生间元，无卫生间元，无卫生间20202020元元

40、元元监护病房监护病房监护病房监护病房(包括床位费和单元治疗费包括床位费和单元治疗费包括床位费和单元治疗费包括床位费和单元治疗费)：1560156015601560天的，天的，天的，天的，自费自费自费自费10101010%61%61%61%61天及以上的，天及以上的，天及以上的，天及以上的，自费自费自费自费30%30%30%30%特例：乙类造影剂和放射性核素先由个人特例：乙类造影剂和放射性核素先由个人特例：乙类造影剂和放射性核素先由个人特例：乙类造影剂和放射性核素先由个人自费自费自费自费10%10%10%10%一、基本医疗保险享受的条件和一、基本医疗保险享受的条件和支付范围支付范围支付范围支付范

41、围 二、基本医疗保险各类费用的支付标准二、基本医疗保险各类费用的支付标准三、基本医疗保险两大目录三、基本医疗保险两大目录四、基本医疗保险审批备案四、基本医疗保险审批备案五、特殊人员医疗保障五、特殊人员医疗保障四、基本医疗保险审批备案四、基本医疗保险审批备案特殊检查治疗和材料特殊检查治疗和材料特殊检查治疗和材料特殊检查治疗和材料规定病种、家庭病床规定病种、家庭病床规定病种、家庭病床规定病种、家庭病床转院：市内（日期连续只设一个起付标准），转院：市内（日期连续只设一个起付标准），转院：市内（日期连续只设一个起付标准），转院：市内（日期连续只设一个起付标准），市外市外市外市外三级三级三级三级医保定点

42、医院（医保定点医院（医保定点医院（医保定点医院（上海、杭州上海、杭州上海、杭州上海、杭州：自费：自费：自费：自费10%10%，其他城市：自费，其他城市：自费，其他城市：自费，其他城市：自费20%20%）易地安置、暂居外地（外出易地安置、暂居外地（外出易地安置、暂居外地（外出易地安置、暂居外地（外出3 3个月以上）个月以上）个月以上）个月以上），短，短，短，短期外出期外出期外出期外出急诊急诊急诊急诊费用自费费用自费费用自费费用自费10%10%一、基本医疗保险享受的条件和一、基本医疗保险享受的条件和支付范围支付范围支付范围支付范围 二、基本医疗保险各类费用的支付标准二、基本医疗保险各类费用的支付标

43、准三、基本医疗保险两大目录三、基本医疗保险两大目录四、基本医疗保险审批备案四、基本医疗保险审批备案五、特殊人员医疗保障五、特殊人员医疗保障五、特殊人员医疗保障五、特殊人员医疗保障离休干部：每年离休干部：每年离休干部：每年离休干部：每年6000600060006000元包干费节约归己，超额符合条元包干费节约归己，超额符合条元包干费节约归己，超额符合条元包干费节约归己，超额符合条件费用全报件费用全报件费用全报件费用全报二等乙级伤残军人：基本医疗基金报销后，再补助二等乙级伤残军人：基本医疗基金报销后，再补助二等乙级伤残军人：基本医疗基金报销后，再补助二等乙级伤残军人：基本医疗基金报销后，再补助30%30%30%30%，其余其余其余其余70%70%70%70%由单位或专项基金补助由单位或专项基金补助由单位或专项基金补助由单位或专项基金补助劳模先进工作者：基本医疗基金报销后，由单位或专项劳模先进工作者：基本医疗基金报销后，由单位或专项劳模先进工作者：基本医疗基金报销后，由单位或专项劳模先进工作者：基本医疗基金报销后，由单位或专项基金基金基金基金按比例按比例按比例按比例补助补助补助补助“老办法老办法老办法老办法”、无固定生活来源离休干部配偶等等、无固定生活来源离休干部配偶等等、无固定生活来源离休干部配偶等等、无固定生活来源离休干部配偶等等谢 谢!