第8章 事故与应急管理-精品文档资料整理.ppt

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1、1第第8 8章章 事故与应急管理事故与应急管理EHS管理体系管理体系课件件 李少权李少权 TEL：18027770037 E-mail：2本本 章章 内内 容容8.1 事故管理事故管理 8.1.1 基本概念基本概念 8.1.2 生生产安全事故等安全事故等级和分和分类 8.1.3 生生产安全事故的安全事故的报告告 8.1.4 生生产安全事故安全事故调查 8.1.5 事故事故“四不放四不放过”8.1.6 安全生安全生产教育培教育培训8.2 应急管理急管理 8.2.1 应急管理内容急管理内容 8.2.2 基本概念基本概念 8.2.3 应急急预案案编制制 8.2.4 应急工作原急工作原则 8.2.5

2、应急响急响应流程流程 8.2.6 应急演急演练8.3 思考思考题3思考引入思考引入一种传统的问题解决方法一种传统的问题解决方法有问题吗?是不是你弄的?那可别惹上了你这白痴!你这可怜的家伙！会不会怪到你头上?我闪!掖着、藏着没有行没人没问题!能栽到别人头上吗?有会不会不是是不能有有人知道吗?458.1.1 基本概念事故隐患分为一般事故隐患和重大事故隐患。突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。突发事件三个基本特征：（1）突发性和紧迫性；（2）不确定性；（3）危害性。68.1.2 生产事故等级和分类1.特别

3、重大事故（1）一次造成30人以上（含30人）死亡；（2）一次造成100人以上（含100人）重伤（包括急性工业中毒）；（3）一次造成1亿元以上（含1亿元）直接经济损失。2.重大事故（1）一次造成1029人(含10人)死亡；（2）一次造成5099人重伤（包括急性工业中毒）；（3）一次造成5000万元1亿元（不含本数）直接经济损失。3.较大事故 （1）一次造成39人(含3人)死亡；（2）一次造成1049人重伤（包括急性工业中毒）；（3）一次造成1000万元5000万元（不含本数）直接经济损失。4.一般事故 （1）一次造成12人死亡；、（2）一次造成19人重伤（包括急性 工业中毒）；（3）一次造成10

4、00万元以下（不含本数）直接经济损失。一、生产安全事故等级划分一、生产安全事故等级划分7二、事故的分类二、事故的分类（一）依照造成事故的责任不同，分为责任事故和非责任事故两大类。责任事故，是指由于人们违法、违规行为造成的事故。非责任事故，是指遭遇不可抗拒的自然因素造成的事故。（二）依照企业职工伤亡事故分类GB6441-86分为20类。（三）事故造成的伤害程度分为轻伤、重伤和死亡事故等。8.1.2 生产事故等级和分类8三、企业职工伤亡事故分类GB6441-86物体打击；车辆伤害；机械伤害；起重伤害；触电；淹溺；灼烫；火灾；高处坠落；坍塌；冒顶片帮；透水；放炮；火药爆炸；瓦斯爆炸；锅炉爆炸；容器爆

5、炸；其他爆炸；中毒；窒息；其他伤害。8.1.2 生产事故等级和分类98.1.3 生产安全事故的报告一、生产安全事故报告的原则要求一、生产安全事故报告的原则要求生产安全事故报告和调查处理条例规定：生产安全事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。安全生产法对事故的报告作出了如下规定：生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报，不得故意破坏

6、事故现场、毁灭有关证据。108.1.3 生产安全事故的报告二二、生产安全事故报告、生产安全事故报告责任责任安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例都明确规定了下列人员和单位负有报告事故的责任：（一）事故现场有关人员。（二）事故发生单位的主要负责人。（三）安全生产监督管理部门。（四）负有安全生产监督管理职责的有关部门。（五）有关地方人民政府。事故单位负责人既有向县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告的责任，又有向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告的责任，即事故报告是两条线，实行双报告制。为什么要调查事故为什么要调查事故?l事故调查的目的:l通过了解和处理在事故下隐含的因素来防止同类事故再

7、发生。l识别和实施防止事故再发生的行动。l通过对于有关事故的沟通和了解促进形成一个开放的氛围。l辨识有可能会造成将来事故发生的条件，并提供机会广泛分享这一资讯。不是为了责难谁而进行事故调查8.1.4 生产安全事故调查事故发生后的首要任务是什么？事故发生后的首要任务是什么？12事故调查的十一个步骤事故调查的十一个步骤所有的事故都是可以预防的8.纠正和正和预防措施防措施7.确定需要加确定需要加强的系的系统 6.确定关确定关键因素因素 4.成立成立调查组 2.初步初步报告告 1.初始的响初始的响应9.最最终报告批准告批准 10.沟通沟通调查结果果11.跟踪和完成建跟踪和完成建议5.确定事确定事实3.

8、确定确定调查方式方式 131、初始的响应、初始的响应l重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前,应即采取必要措施以保护相关的证物及资讯:l建立围挡以确保现场,l要采取包括预防因天气下雨等变化而破坏现场的保护l相关证据的“质”及“量”都会快速消失l收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记l按需要对事故现场和设备拍照目击者会因时间过去而记忆变得模糊不清l运用各 种文字,录音,录影等方法询问、纪录重要的关系人 l根据法律法规的要求，报告相关政府部门142.初步报告初步报告 l初步报告的内容：l以纲要条列方式以报告已知的事实为限lWHAT：事故事实的简单描述，包括事故性质和初步分级。lWH

9、EN：日期，时间lWHERE：事故发生的地点lWHY：事故的直接原因lWHO:员工、承包商、客户？lHOW：事故是如何发生的l立即采取的改正措施l贴士：l事故分级很重要但是比起救助员工来次要的！152.初步报告初步报告l初步报告的途径：l电话l书面l当面l邮件l初步报告的方法：l通过各级管理层，有的业务平台/部门会制定很详细的汇报方法。l重大事故要及时通报事故进展。lNO SURPRISE!163、确认调查方式、确认调查方式l管理层应当对事故的初步报告进行审核并确定是否需要启动正式的事故调查程序。l根据杜邦制度要求，所有C类及以上的事故必须进行正式调查。对调查方式的具体方法略有弹性，但对所有可

10、报告伤害和疾病全面调查是各级领导层的期望。l工厂可以制定如何确定对急救（FAC）未遂事故（NEAR MISS）等事件的调查方式。l当管理层确定一个正式的事故调查和RCFA必须 进行，以下第四到第九个步骤必须执行174、成立调查组、成立调查组l小组成员应当包括那些能在调查中作出贡献和发挥作用的人员。规模兼顾事故的严重程度、信息来源、独立性和培训发展机会。l事故发生区域的管理人员l工程或维修人员l受影响区域的一线主管l操作或维修人员掌握事故第一手资料的员工l技术人员l相关的SHE资源l承包商管理层和承包商员工l其他专家或顾问184.1、调查组组长、调查组组长l由谁来担任调查组组长？l一般由属地的操

11、作经理或高级成员担任事故调查组的组长。l特殊情况下由公司管理层指定或高管亲自担任组长。l调查小组组长的责任是：l确保维持适当的小组成员及参与 l召集并主持小组会议 l在事件调查中评估管理状况 l确保报告足够完整 194.2、调查组的必要资源、调查组的必要资源l事故调查组必须至少有一名成员经过事故调查的培训或者有事故调查的经验，这包括涉及根本原因分析法（RCFA）的事故调查方法。l对于事件相关（ER）和非事件相关（NER）的可报告的伤害和疾病;A类和B类工艺、运输、环境、火灾事故和可能造成严重伤害的安全事故，事故调查组成员应包括有该类事故相关的安全、健康和环境资源能力的资源的代表（例如，工厂、区

12、域或总公司安全、健康和环境资源）。l注意：l最终事故报告应包括每个调查组成员的姓名和职务。20事故调查的十一个步骤事故调查的十一个步骤所有的事故都是可以预防的4.成立成立调查组 2.初步初步报告告 1.初始的响初始的响应5.确定事确定事实3.确定确定调查方式方式 215、确定事实、确定事实l作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检查、获得和保存事故事实的证据(P.R.O.B.E)lPeople 人-通过面谈了解相关信息lRecord 记录-各种记录是最好的信息源lOrientation 方位-了解事故中人和物的位置、关系lBeliefs 态度-了解相关人员的态度及其原因lEquipment 设

13、备 受到损坏的设备225.1 人人 通过面谈来获得信息通过面谈来获得信息l面谈是获得事故信息重要渠道，通过面谈而得到的信息的可靠性很大程度上依赖于面谈人的能力。对大多数目击者而言，对事故的细节的记忆很快会消失，所以应该尽早开展面谈。计划开场白开放式提问封闭式提问结论报告235.1.0 目击者目击者l首先，我们必须清楚地认识到，人并不能完美地记录并重现发生的事实。l视觉不仅仅是由视网膜上的图象决定的。l仅仅一个目击者不能对发生的时间有一个完整的观察。l人们的记忆并不能像录像机和DVD那样按事件的顺序播放。245.1.0 目击者目击者l大多数情况下，目击者无意提供错误的信息。但是目击者有时会选择不

14、告诉或修改所见的事实。l害怕受到惩罚l受到周围人的压力l受到其他人的影响l不当的面谈和沟通255.1.1 计划计划l选择目击者：l不要让目击者互相交换意见，分开面谈，每次只面谈一人。l应该考虑任何可能了解事故信息的人员都是目击者。目击者可能包括：265.1.1 计划计划l选择面谈地点：l选择目击者方便、感到轻松、熟悉的环境。l在事故发生的地点进行面谈是最理想的，周围的景物能帮助目击者想起事故的详情。但必须考虑到目击者的感情、周围的工作环境和天气情况等。l安排的房间要安静、舒适（气温/光线）、轻松。l不要有分散注意力的文件和物品。l座位安排：l面对面？l排排座？275.1.1 计划计划l选择面谈

15、人员：l选择受被面谈者信任的调查小组成员参加，也可以是“陌生人”。l最好两名面谈人参加；l一人提问，l一人观察记录。l其它注意事项：l事先准备面谈提问提纲和检查表285.1.2 开场白开场白l即使目击者很真诚、合作，对事故根本没有责任。面谈本身对目击者来说还是一种压力。l事先对事故调查程序的培训很重要。l用和事故无关的话题来“破冰”。l打消目击者的顾虑。l解释事故调查的流程。l告知调查记录是保密的。l强调事故调查的目的。l允许目击者提问。5.1.3 开放式的提问开放式的提问l开放的问题不是“是非题”（超过一个答案），l开放式问题举例如下：l你看到了什么？l当时发生了什么？l是什么吸引了目击者的

16、注意？l当被面谈者踌躇时不要提供完成描述的建议。l认真倾听目击者的描述，不要急着问跟进问题。l可以要求目击者多次重复，能让他们记起更多的细节 谁看到了车祸？刹车器怎么了？什么时候刹车失效了？哪里更换刹车器？为什么不是技工告诉？事故是怎么发生的？5.1.4 封闭式提问封闭式提问l封闭式的问题是非题（只有一个答案），封闭式问题举例如下：l这是什么时候发生的？l你有没有看到?l在被面谈者提供信息后才使用封闭式的问题来得到进一步的信息。l避免诱导性的问题，诱导性问题举例如下：l为什么他开车开得那么快？l灵活循环使用开放式和封闭式问题。开放式提问封闭式提问5.1.5 结论结论l结束时总结被面谈者提供的信

17、息l防止错误的理解和疏漏l向目击者和受害人征询预防事故重复发生的建议l往往他们提供的建议是最好的l面谈结束时l向目击者表示感谢。l告诉他可能还需要他的帮助。l不要关上继续沟通的大门，留下你的通讯方法。5.1.6 报告报告l尽可能获得由目击者签署的书面陈述；如果不可行，请目击者签署你的谈话记录。l如果获得目击者的许可，可以使用录音或录像来记录。l整理书面陈述和谈话记录，向事故调查小组报告。5.1.7 面谈的面谈的“要要”和和“不要不要”l 保持友善、尊重、同情马上对目击者的描述进行判断仔细倾听对目击者的陈述大为惊奇允许暂时的冷场对合你胃口的答案大为高兴谈话时不断看表随便打断目击者的陈述冷静、不动

18、声色5.2 记录记录l事故调查需要的记录：l培训记录l设备故障记录l设备维护保养记录（Repairing&PPM）l同类事故报告l交班记录l巡检记录lDCS，PLC数据l工艺安全管理文件（PT，PHA）lSOP，SMP，JPl目击者和相关人员面谈记录5.2 记录记录l在哪里可以找到记录：l人事部门l维修保养部门lSAP 或其它CRP系统l工程部l技术部l车间、班组lSHEl工厂中央档案室l生产现场lDCS，PLC 机台和打印机l安保录像l垃圾筒和废物堆场5.3 方位方位l事故现场的人物的方位为事故调查提供有价值的信息。可以使用各种技术进行精确描述：l现场测绘l绘制示意图l照相l录像l抛射物图l

19、方位的数据可以告诉我们：l爆炸物飞了有多远？l安全阀是否打开？l风向？l东-南-西-北385.4 态度态度l通过和相关人员的沟通了解他们的态度及其原因。比如承包商和咨询机构基于他们的业务性质和产品的态度；供应商总是认为我们错了。沟通包括：l挑战偏见和思维定式l认清假设和事实l因为太过熟悉而忽视关键的证据l过分相信程序、和系统395.5 设备设备l直接、间接受到损坏的设备记录了事故的发生，认真分析设备的故障可以帮助了解事故的根本原因。充分了解现场的状况和设备使用情况有助于事故调查：l这些设备使用了有多久了?l周围环境如何?l零件是什么材质?l图纸和零部件表l备件使用情况l设备维修保养记录l使用测

20、绘、照相、录像等技术来记录设备相关的信息。40事故调查的十一个步骤事故调查的十一个步骤所有的事故都是可以预防的6.确定关确定关键因素因素 4.成立成立调查组 2.初步初步报告告 1.初始的响初始的响应5.确定事确定事实3.确定确定调查方式方式 416 确定关键因素确定关键因素必须确定事故的关键因素，因为它们对于提出有效的建议来防止事故再发生是必不可少的。即使在看来因素是显然的时，调查组也应当进行正规的分析以避免得出不成熟的结论。综合性调查通常辨识那些应当予以加强的、基础的操作/管理系统，以及较为直接的人员和/或设备问题。确定事故的关键因素的步骤:l证据分析l时间表l原因分析 l结论426.1

21、证据分析证据分析l证据分析对事故的调查也很关键，但通常需要较长时间，有时甚至长达数个月。在分析过程中可能需要更多的具体资料导致重新搜集证据。l应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分析以免耽误时间和中断事故调查的流程。l证据分析的技术列举如下：l目视l检漏l机械测试l化学分析l重演事故场景（图示电脑模拟或实物模拟）436.1.1 设备的失效分析设备的失效分析l需要时进行失效分析，可以从专业机构获得帮助。l腐蚀分析l失效分析l金相分析l机械分析446.1.2 重演事故经过重演事故经过l当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时候，我们需要重演事故的经过。使用最有效的技术来完成这项工作：l画图法l模

22、型l现场重演l电脑模拟（模型）l事故动画45重演事故场景重演事故场景（实物模拟）（实物模拟）用用铲车模仿，猜想事故可能会怎模仿，猜想事故可能会怎样发生生铲车上的擦痕跟路障的上的擦痕跟路障的损坏痕迹坏痕迹刚好吻合好吻合466.2 时间表时间表l时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列而非对事实的揣测和假设。时间表本身也是一种事故分析方法，特别和 WHY TREE 和 FTA 结合使用效果更佳。l简单的格式：l时间-事件l时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关。l要包括行为和条件。l充分使用已经收集的信息。l注意使用统一的时钟。l案例：l2005 BP事故时间表476.3 原因分析原因分析l就

23、象玩拼图游戏，我们已经对发生的事实有了一个比较完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。l原因分析将为我们挖出事故的根本原因。48l根据事故的复杂程度和严重程度，我们使用不同的方法来分析事故的原因。我们工厂常用的方法有：l拍脑袋法l一对一讨论法l脑力风暴法l排除法；检查表l六西格玛l逻辑树 lREASONlWHY TREE；FTA；FMEAl杜邦事故调查标准推荐使用WHY TREE。复复杂程程度度效效率率事事故故严重重程程度度调查成成本本6.3 原因分析原因分析496.4 结论结论l根据事故原因分析的结果，把事故原因归类于以下两类：l关键因素：l已造成事故的发生，或即使不能找到明确的因果关系，也

24、可合理地认为是已造成事故发生的情况。l设备的l人的l系统的l其它因素：l对事故有贡献，但并不认为是事故的关键因素。50事故调查的十一个步骤事故调查的十一个步骤所有的事故都是可以预防的8.纠正和正和预防措施防措施7.确定需要加确定需要加强的系的系统 6.确定关确定关键因素因素 4.成立成立调查组 2.初步初步报告告 1.初始的响初始的响应5.确定事确定事实3.确定确定调查方式方式 517.确定需要加强的系统确定需要加强的系统l通过调查应当辨识出那些应当予以加强的系统，以帮助防止事故再发生，并使能作趋势分析和持续改进。l识别需要加强的系统。l工艺安全管理需要改进的要素(PSM elements)l

25、操作纪律需要改进的要素(Operating discipline)528.建议纠正和预防措施538.建议纠正和预防措施建议纠正和预防措施l必须提出有关校正和/或防止行动的建议，以处理作为调查结果所认定的关键因素。对于每个关键因素应当至少有一个建议。l建议有三个重要的部分：l 明确地描述为防止事故再发生而建议要采取的行动 l 负责实施人的名字/职位 l 完成日期 l注：涉及工艺流程的事故应当明确地认定在操作恢复前要完成的建议和再开车的标准/条件。其它建议（如长期与系统有关的改进或评估）通常有一个延期至开车后的完成日期。548.1 纠正和预防措施的纠正和预防措施的策略策略本质安全工程控制管理控制个

26、人防护558.2 成功的纠正和预防措施成功的纠正和预防措施l成功的纠正和预防措施必须是能消除或大大地减低、减轻事故发生的机率和后果：l指向关键因素-能解决问题 l意图明确-要怎么做和做什么 specificl可行的-能做得到的 feasible,actionablel有效力和有效率的,合理的 effective,practicall看以下纠正和预防措施是否合适：l车间要加强安全管理l要改进程序文件Is the recommendation clear to someone who was not part of the incident investigation team?568.3 充分的

27、纠正和预防措施充分的纠正和预防措施l为了保证要对纠正和预防措施能消除或充分地减低、减轻事故发生的机率和后果，必须对纠正和预防措施认真检验以保证充分。l但是，和事故不相关的改进措施应在其它文件中提出而不是事故报告。SpecificActionableMeasurable57事故调查的十一个步骤事故调查的十一个步骤所有的事故都是可以预防的8.纠正和正和预防措施防措施7.确定需要加确定需要加强的系的系统 6.确定关确定关键因素因素 4.成立成立调查组 2.初步初步报告告 1.初始的响初始的响应9.最最终报告批准告批准 10.沟通沟通调查结果果11.跟踪和完成建跟踪和完成建议5.确定事确定事实3.确定

28、确定调查方式方式 589.最终报告最终报告l事故的调查结果必须在事故报告中予以文件化。（工厂事故调查报告的范例。l如果l事故发生-糟糕!l事故处理不及时/不当-很糟糕!l调查不彻底/不清楚-极其糟糕!l但是l再也没有比糟糕的报告更糟糕的事了!599.1 最终报告最终报告l报告应当拟写得使不直接与受影响区域有关的人员都能够理解。应当尽可能少地使用工厂/区域的专用术语。lRCFA结果（WHY TREE和事故评分结果）应当附在事故报告后以用于分享和保存。l报告应该提供相应的工艺流程介绍以保证阅读报告的人能够理解。l报告不应该曝光事故相关人员的姓名。一般情况下，事故责任者的纪律处分并不在事故报告中提及

29、。白白乐天每作天每作诗令老令老妪解之，解之，问曰：曰：“解否解否?”妪曰：曰：“解解”，则录之，不解又易之。之，不解又易之。-出自宋曾糙出自宋曾糙类说 609.2 最终报告的质量控制最终报告的质量控制l当调查小组完成事故报告的草案，在报告正式批准前，对发生事故的工厂、业务和部门负有主要责任的管理层要对报告草案的完整性和质量进行审核。l足够的调查小组成员l完整性和彻底性相关事实，时间序列，根本原因分析分析l解决关键因素的建议和时限的充分和具体性l需要加强的体系要素清单的准确性l基于标准评分的准确性l管理层审核要求有记录61报告要求报告要求所有process,fire,environment,di

30、stribution A类事件必须24小时内报告直线管理层、区域安全经理、平台领导，杜邦持续成长中心和杜邦CEO所有的process,fire,environment,B类事件必须72小时内报告直线管理层、区域安全经理、平台领导，杜邦持续成长中心危险化学品储运的B和C类事件必须72小时内报告直线管理层、区域安全经理、平台领导，区域RHYTHM coordinator,杜邦持续成长中心6210.沟通调查结果沟通调查结果 l沟通事故调查的结果是防止事故再发生努力和更广泛地分享经验教训的一个重要的组成部分。l事故报告将与相关的人员，包括来自受影响区域的员工和承包商员工以及那些其工作任务与事故调查结果

31、有关的人员，一起加以评审。l完整的事故报告应该和所有姐妹工厂分享l建议对于所有重大的SHE事故，通过业务部门或地区的SHE经理以及，视情况而定，通过相关的网络（如PSM、员工安全ES、消防FP和职业卫生OH）进行分享，以使其它工厂能从调查结果和经验教训中受益。6311.跟踪和完成建议跟踪和完成建议l每个工厂必须建立和实施一个系统来处理未按时完成的建议。l必须定期向工厂管理层提交建议完成状态的报告，直至所有建议付之行动和终结。l对于建议的完成行动必须予以文件化，包括具体描述做了什么来满足建议。l在最终终结一个建议前，工厂管理层应当确定任务完成，并已达到建议的目的。l另外，还建议系统要包括对于校正

32、行动的实施及其有效性的验证。64事故调查应注意的重点事故调查应注意的重点1.有系统且深入的调查2.重视主管应负的责任3.慎选调查小组成员4.正确的调查程序5.提出确实有效的改善和预防措施之建议事项6.有效的沟通调查结果7.有追查改善措施的系统8.注意管理体系的问题65WHY TREEl用来发掘事故事件在管理上系统上的原因。WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY66什么是什么是WHY TREE?l为了揭示故障的根本原因,不管是延续性的还是偶发性的故障，我们用一种叫做“WHY TREE”的工具。l因为这种方法老是刨根究底地问为什么来挖掘故障的的原因，所以叫为“WHY TREE”。l

33、是一种系统的训练有素的方法来图解原因和信息来揭示故障的管理因素。WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY67如果踩了刹车，那么车就停下或者用另一种方式进行车为什么会停下？因为踩了刹车。结结 果果原原 因因汽车停下汽车停下踩刹车踩刹车原因和结果原因和结果l“为什么”树（WHY Tree）遵循简单但十分有效的因果分析逻辑:建立建立“为什么为什么”树（树（WHY Tree）l找到顶上时间发生的原因。两人耳膜损伤余锅处垫片泄露，施工作业余锅手孔处气体高速喷出人处与手孔附近建立建立“为什么为什么”树（树（WHY Tree）l不断询问“为什么”找到事故的根本原因。在建立在建立WHY Tree

34、时，避免这些常见错误时，避免这些常见错误人们倾向于：盲目推断：“这事和那事有很多类似点，应该也用同样的方法处理。”全凭感觉：“我无法证明这一点，但我知道就是那么回事。”随意假设：“这事我以前就遇到过，一定是同样的原因造成的。”l不要使用别人的主观意见作为客观事实！l源自惯例的想法总是会带来误导！l陈述的原因和结果是否明确？l陈述的原因和结果，应该至少包含一个主语和一个动词。l一次一个原因或者结果l陈述中不要有“如果那么”的表述好过好过天然气管线泄漏天然气管线故障应该用应该用没有上报事件，并且认为关掉加气机就能解决问题没有作为事故上报且且认为关掉加气机就能解决问题应该用应该用如果没有关闭主阀门，

35、那么会造成长时间泄漏没有关闭主阀门管线泄漏17小时建立建立“为什么为什么”树（树（WHY Tree）的要点）的要点正确正确没有及时关闭主阀门认为关掉加气机能够解决问题不正确不正确没有及时关闭主阀门没有依据岗位培训矩阵实施培训建立建立“为什么为什么”树（树（WHY Trees）的要点）的要点l箭头是不是太长了？可燃物起火“如果有可燃物，如果有可燃物，有火源，有氧气，有火源，有氧气，那么就会起火。那么就会起火。”这个椭圆形的标示表示需要所有的原因才能产生这个结果可燃物火火源氧气建立建立“为什么为什么”树（树（WHY Trees）的要点）的要点l原因充分吗？l这个原因本质上总是会带来这个结果吗？需要

36、问多少次为什么？需要问多少次为什么？经验表明：至少需要深入5个层次（也就是5个为什么），才能得到系统方面的关键因素为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么为什么关键因素关键因素实物方面因素实物方面因素人员方面因素人员方面因素系统方面因素系统方面因素事故事故影影 响响什么时候停止问为什么？什么时候停止问为什么？工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。控制控制在可控制或者可影响范围以外的部分在可控制或者可影响范围以外的部分总有一些事情，是无法控制或者影响的。总有

37、一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们忘记它们，或者让合适的人去处理。，或者让合适的人去处理。如：如：“环境温度达到零下环境温度达到零下30度度”当找到在系统方面的根源性关键因素时当找到在系统方面的根源性关键因素时或者或者到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时影响影响WHY Tree法效果的因素法效果的因素l没有充分的求证所有的假设l没有正确的识别根源l没有集中分析管理系统l对每一个中间原因，没有足够的集思广益（头脑风暴）l在发现所有的关键性因素前，过早的中止了调查l简单的归结于“没有遵守程序”或者“操作失误”lWHY Tree分析的领导者独

38、断专行lWHY TREE的领导者与分析结果有私人纠葛l分析小组没有选择正确的人员结论结论l根据事故原因分析的结果，把事故原因归类于以下两类：l关键因素：l已造成事故的发生，或即使不能找到明确的因果关系，也可合理地认为是已造成事故发生的情况。l设备的l人的l系统的l其它因素：l对事故有贡献，但并不认为是事故的关键因素。798.1.5 事故“四不放过”事故“四不放过”是指（1）事故原因未查清不放过；（2）责任人员未处理不放过；（3）责任人和群众未受教育不放过；（4）整改措施未落实不放过。808.1.6 安全生产教育培训三级安全教育是指新入厂职员、工人的厂级安全教育、车间级安全教育和岗位(工段、班组

39、)安全教育。一、各类培训人员一、各类培训人员818.1.6 安全生产教育培训828.1.6 安全生产教育培训二、培训内容二、培训内容838.1.6 安全生产教育培训848.1.6 安全生产教育培训85 急：急：紧迫，迫，严重；重；应：应对，应付；付；应急：急：应付迫切的需要。付迫切的需要。应急管理：急管理：“一案三制一案三制”，其中，其中“一案一案”即即总体体预案，而案，而“三制三制”即法制、体制和机制。即法制、体制和机制。应急急预案：是案：是针对各种可能各种可能发生的事故所需的生的事故所需的应急行急行动而制定的指而制定的指导性文件，是性文件，是应急救援急救援系系统的重要的重要组成部分。成部分

40、。应应 急急安全的最后防线安全的最后防线86企业应急管理的内容企业应急管理的内容事故应急管理包括四个阶段l预防l预备l响应l恢复预防预备响应恢复PrecautionPrecautionPreparednessPreparednessResponseResponseRecoverRecover8.2.1 应急管理内容87l下列术语和定义适用于本标准。l2.1 l应急预案emergency response plan l针对可能发生的事故，为迅速、有序地开展应急行动而预先制定的行动方案。l2.2 l应急准备emergency preparedness l针对可能发生的事故，为迅速、有序地开展应急行

41、动而预先进行的组织准备和应急保障。8.2.2 基本概念88 l2.3 l应急响应应急响应 emergency response l是指突发事件发生以后所进行的各种紧急处置和救援工作。l2.4 l应急救援emergency rescue l在应急响应过程中，为消除、减少事故危害，防止事故扩大或恶化，最大限度地降低事故造成的损失或危害而采取的救援措施或行动。l2.5 l恢复recovery l事故的影响得到初步控制后，为使生产、工作、生活和生态环境尽快恢复到正常状态而采取的措施或行动。8.2.2 基本概念89l3.1 编制准备l编制应急预案应做好以下准备工作：la）全面分析本单位危险因素、可能发生

42、的事故类型及事故的危害程度；lb）排查事故隐患的种类、数量和分布情况，并在隐患治理的基础上，预测可能发生的事故类型及其危害程度；lc）确定事故危险源，进行风险评估；ld）针对事故危险源和存在的问题，确定相应的防范措施；le）客观评价本单位应急能力；lf）充分借鉴国内外同行业事故教训及应急工作经验。8.2.3 应急预案编制90 l3.2.3 危险源与风险分析l在危险因素分析及事故隐患排查、治理的基础上，确定本单位的危险源、可能发生事故的类型和后果，进行事故风险分析，并指出事故可能产生的次生、衍生事故，形成分析报告，分析结果作为应急预案的编制依据。l3.2.4 应急能力评估l对本单位应急装备、应急

43、队伍等应急能力进行评估，并结合本单位实际，加强应急能力建设。8.2.3 应急预案编制91 l3.2.5 应急预案编制l针对可能发生的事故，按照有关规定和要求编制应急预案。应急预案编制过程中，应注重全体人员的参与和培训，使所有与事故有关人员均掌握危险源的危险性、应急处置方案和技能。应急预案应充分利用社会应急资源，与地方政府预案、上级主管单位以及相关部门的预案相衔接。l3.2.6 应急预案评审与发布l应急预案编制完成后，应进行评审。评审由本单位主要负责人组织有关部门和人员进行。外部评审由上级主管部门或地方政府负责安全管理的部门组织审查。评审后，按规定报有关部门备案，并经生产经营单位主要负责人签署发

44、布。8.2.3 应急预案编制92l应急预案应形成体系，针对各级各类可能发生的事故和所有危险源制订专项应急预案和现场应急处置方案，并明确事前、事发、事中、事后的各个过程中相关部门和有关人员的职责。生产规模小、危险因素少的生产经营单位，综合应急预案和专项应急预案可以合并编写。1 综合应急预案2 专项应急预案3 现场处置方案8.2.3 应急预案编制93l（1）以人为本，安全第一。）以人为本，安全第一。切实履行集团公司安全监督管理职能，把保障职工健康和生命财产安全作为首要任务，最大限度地减少生产安全事故及其造成的人员死亡和伤害。l（2）居安思危，预防为主。）居安思危，预防为主。做好应对生产安全事故的各

45、项准备工作，把应对生产安全事故的各项工作落实在日常管理之中，加强基础工作，增强预警分析，做好预案演练，提高防范意识，坚持预防与应急相结合，常态与非常态相结合，防止和减少生产安全事故的发生。l（3）统一领导，分级负责。）统一领导，分级负责。充分发挥集团公司应急指挥机构的作用，建立分类管理、分级负责的应急管理体制，实行领导责任制，实现“分级管理、按级负责、逐级提升”的应急机制。l（4）反应快捷，协同应对。）反应快捷，协同应对。充分发挥依靠社会应急救援力量的作用，加强与属地应急救援机构的联系，加强各职责部门的协调，形成统一指挥、反应灵敏、功能齐全、协调有序、运转高效的生产安全事故应急管理体制。l（5

46、）依法规范，加强管理。）依法规范，加强管理。依据有关法律和行政法规，加强应急管理。维护职工的合法权益，使应对生产安全事故的工作规范化、制度化、法制化。l（6）依靠科技，提高素质。）依靠科技，提高素质。采用先进的监测、预测、预警、预防和应急处置技术及设施，充分发挥专家队伍和专业人员的作用，提高应对生产安全事故的科技水平和指挥能力。加强宣传和培训教育工作，提高职工自救、互救和应对各类生产安全事故的综合素质。8.2.4 应急工作原则948.2.5 应急响应流程958.2.6 应急演练应急演练是指各级政府部门、企事业单位、社会团体，组织相关应急人员与群众，针对待定的突发事件假想情景，按照应急预案规定的

47、职责和程序，在特定的时间和地域，执行应急响应任务的训练活动。1.按照组织方式分类：（1）桌面演练（2）实战演练2.按照内容分类（1）单项演练（2）综合演练分类标准961.理解突发事件、应急预案、应急准备、应急响应、应急救援、恢复、应急演练等概念。2.突发事件三个基本特征是什么？3.生产安全事故等级划分依据是什么？事故隐患级别可分为哪两类？4.企业职工伤害事故分类种事故分类有多少种？分别是哪些？5.事故调查的十一个步骤分别是什么？事故调查应注意的重点是什么？6.至少需要深入几个层次才能得到系统方面的关键因素？7.影响WHY-TREE法效果的因素有哪些？8.事故管理“四不放过”是指什么？9.三级安全教育是指什么？各类培训人员培训学时怎么规定？10.企业应急管理四个阶段分别是什么？11.应急预案体系包括哪三类？12.应急工作原则是什么？13.应急演练的分类标准是什么？14.请设计一份商场火灾应急演练计划，并对具体内容进行说明。（作业）