工程质量保证范本表式样张.doc

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1、2.2.3 工程质量保证资料表式样张材料、构配件进场检验记录表 T083 工程名称检验日期序号名称规格型号进场数量生产厂家检验项目检验结果备注合格证号检验结论：建设（监理）单 位施工单位：专业质检员专业工长检验员合 格 证 贴 纸 T084 材料名称合格证编号合格证代表数量进货数量工程总需要量材料验收单编号抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况 合格证收到日期（合格证粘贴处）复印件（或抄件）贴纸 T085 材料名称合格证原件编号合格证复印件代表数量进货数量工程总需要量材料验收单编号抽样试验委托单编号抽样试验结论供货单位到货日期查对标牌验收情况 合格证复印件收到日期合格证

2、原件存放单位复印（抄件）单位（盖章）复印（抄件）人签字（复印件或抄件粘贴处）钢材合格证和复试报告汇总表工程名称： T086序号钢材、规格、品种、级别生产厂家合格证编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日 期：水泥出厂合格证（含出厂试验报告）、复试报告汇总表工程名称： T087序号水泥品种及等级生产厂家合格证、出厂检验报告编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日 期：砖（砌块）出厂合格证、出厂检验报告、复试报告汇总表工程名称： T088序号品种、等级生产

3、厂家合格证、出厂检验报告编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日 期：混凝土外加剂（及其他材料）产品合格证、出厂检验报告、复验报告汇总表工程名称： T089序号外加剂品种、名称生产厂家产品合格证及出厂检验报告编号进场数量进场日期进场检验编号复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及有关说明项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日 期：防水和保温材料合格证、复试报告汇总表工程名称： T090序号材料品种牌号、标号生产厂家合格证、出厂试验报告编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及有关说 明项目（专业）

4、技术负责人： 质量检查员： 日 期：其他建筑材料合格证、复试报告汇总表工程名称： T091序号产品名称及规格生产厂家合格证、试验报告编号进场数量进场日期复试报告编号报告日期复试结果主要使用部位及有关说 明项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日 期：混凝土试块试压报告汇总表工程名称： 试验收批设计等级： T092序号cui （MPa）代表部位代表方量（m3）取样日期养护条件报告日期试验报告编号试验结论试件性质注 1cui第组混凝土抗压强度代表值。2不同验收批的混凝土、标准养护和与结构实体同条件养护的混凝土应分别汇总评定。试验报告分别附本汇总表后。 项目（专业）技术负责人： 质量检查员：日 期

5、：混凝土试块强度统计评定记录 T093工程名称强度等级施工单位养护方法统计期年 月 日至 年 月 日结构部位试块组数强度标准值（MPa）平均值（MPa）标准差（MPa）最小值（MPa）合格判定系数每组强度值（MPa）评定界限统计方法（二）非统计方法0.901.150.95判定式0.901.150.95结果结论：批 准审 核统 计 报告日期年 月 日砂浆试块试压报告汇总表工程名称： 试验收批设计等级： T094序号各组代表值代表部位代表方量（m3）取样日期养护条件试验日期试验报告编号试验结论试件性质注 不同验收批砂浆、标准养护和与结构实体同条件养护的砂浆应分别汇总评定试验报告，分别附本汇总表后。

6、 项目（专业）技术负责人： 质量检查员：日 期：砌筑砂浆试块强度统计评定记录 T095工程名称强度等级施工单位养护方法统计期年 月 日至 年 月 日结构部位试块组数强度标准值（MPa）平均值 （MPa）最小值（MPa）0.75每组强度值（MPa）判定式2,m0.75结果结论：批准人审 核统 计报告日期年 月 日钢筋连接试验报告汇总表工程名称： T096序号钢筋型号规格连接方式代表部位代表接头数量取样日期试验报告编号报告日期试验结论试件性质 注 机械连接接头、焊接接头应按规范要求进行工艺检验和施工检验。 项目（专业）技术负责人： 质量检查员：日 期：土壤试验记录汇总表工程名称： T097序号土的

7、类别厚度取土部位试验报告编号报告日期试验结果设计要求及说明项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日 期：钢筋代换审批单 T098分项工程名称工程部位施工单位施工日期设计图纸名称编号原设计钢筋代换后钢筋强度增减（%）编号钢号直径（mm）根数（根）面积钢号直径（mm）根数（根）面积增加（+%）减少（-%）代换原因： 提出人 项目总工程师 年 月 日 年 月 日 设计单位意见：设计工程师（或工代）签字：年 月 日 建设（监理）单位审批意见：监理工程师总监理工程师年 月 日钢筋力学性能及工艺性能试验报告 T099委托单编号： 试验记录编号： 试验报告编号： 委托日期： 年 月 日 试验日期： 年 月

8、 日 报告日期： 年 月 日 委托单位： 工程名称： 钢筋种类级 别牌 号强度等级代号公称直径到货日期到货数量生产厂家出厂合格证编号供货单位炉号或批号拉 伸 试 验试件编号截面积（mm2）屈服强度（kN）抗拉强度（MPa）伸延率（ ）%标准值测试值标准值测试值标准值测试值试件编号弯 曲 试 验弯心直径（）弯曲角度（）试 验 结 果依据标准结 论主要计量器具编号备 注试验单位： 批准： 审核： 试验：水 泥 试 验 报 告 T100委托单编号： 试验记录编号： 报告编号： 委托日期： 年 月 日 试验日期： 年 月 日 报告日期： 年 月 日 委托单位： 工程名称： 生产厂家出厂日期年 月 日牌

9、 号出厂编号品种、代号进场数量 t强 度 等 级取样日期 年 月 日出厂报告编号取样地点试 验 项 目标 准 值测 试 值细 度筛余不得超过10%（80m方孔筛） %标准稠度用水量 %凝结时间初 凝不得早于 minh min终 凝不得迟于 h min h min安 定 性必 须 合 格抗 压强 度（MPa）3d不得低于28d不得低于抗 折强 度（MPa）3d不得低于28d不得低于依据标准结 论备 注试验单位： 批准： 审核： 试验：普通烧结砖检验报告 T101工程名称委托单位报告编号试验委托人委托编号种 类试验编号生产厂试样编号强度等级密度等级代表数量试件处理日 期年 月 日来样日期年 月 日

10、试验日期年 月 日力学性能抗折强度（MPa）抗折强度（MPa）5块平均值单块最小值5块平均值单块最小值耐久性能抗冻试验结果经15次冻融 单块干重损失石灰爆裂试验结果满足 等砖要求指标泛霜试验结果吸水率试验结果结 论试验单位批 准审 核试 验报告日期防水卷材试验报告 T102工程名称及部位委托单位报告编号试验委托人委托编号种类等级牌号试验编号生产厂试件编号代表数量来样日期年 月 日试验日期年 月 日试验结果一、拉力试验1.拉力(N)纵横2.拉伸强度纵MPa横 MPa二、断裂伸长率（延伸率）纵%横%三、剥离强度（屋面） MPa四、粘合性 MPa五、耐热度温度()评定六、不透水性（抗渗透性）七、柔韧

11、性（低温柔性）（低温弯折性）温度()评定八、其他结论试验单位批 准审 核试 验报告日期年 月 日防水涂料试验报告 T103工程名称及部位委托单位报告编号试验委托人委托编号种类、牌号试验编号生产厂试件编号代表数量来样日期年 月 日试验日期年 月 日试验结果一、延伸性 mm二、拉伸强度MPa三、断裂伸长率 %四、粘结性 MPa五、耐热度温度（）评定六、不透水性七、柔韧性（低温）温度（）评定八、固体含量九、其它结论试验单位批 准审 核试 验报告日期年 月 日砂 子 试 验 报 告 T104 报告单编号：委托单位工程名称产 地进场数量品 种取样特点规 格报告日期年 月 日试验项目试验结果附 记试验项目

12、试验结果附 记比重（g/cm3）云母含量（%）容重（kg/cm3）SO3含量（%）含泥量（%）泥块含量（%）有机物含量轻物质含量（%）颗 粒 级 配筛 尺 寸10.05.002.501.250.6300.3150.160试验结果累计筛余一区010035565358571958010090细度模数二区010025050107041927010090三区01001502504016855510090级配区属实际累计筛余（%）区砂执行标准结 论备 注试验单位： 批准： 审核： 试验：碎 石 试 验 报 告 T105 报告单编号：委托单位工程名称产 地进场数量品种、规格报告日期年 月 日试验项目试验结

13、果附 记试验项目试验结果附 记比重（g/cm3）压碎指标值（%）容重（kg/cm3）泥块含量（%）空隙率（%）含泥量（%）针片状颗粒含量（%）颗 粒 级 配筛孔尺寸（mm）标准颗粒级配范围累计筛余（%）实际累计筛余（%）执行标准结 论备 注试验单位： 批准： 审核： 试验：钢筋焊接接头试验报告 T106委托单编号： 试验记录编号： 试验报告编号： 委托日期： 年 月 日 试验日期： 年 月 日 报告日期： 年 月 日 委托单位： 工程名称： 单位工程名称： 施工部位： 试验种类钢筋级别、外形焊工姓名钢筋公称直径mm焊接方法试件代表数量 接头型式钢筋试验报告编号试样编号拉 伸 试 验弯 曲 试 验弯心直径： 弯曲角度：抗拉强度（MPa）断口距焊缝长度（mm）断裂特征抗剪力（kN）接头外侧横向裂缝宽度（mm）结 果依据标准结论备 注试验单位： 批准： 审核： 试验：砂浆试件抗压强度试验报告