糖皮质激素临床使用的似是而非精品文稿.ppt

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1、糖皮质激素临床使用的似是而非糖皮质激素临床使用的似是而非第1页，本讲稿共73页从下列几个方面来讨论激素的临床应用：从下列几个方面来讨论激素的临床应用：从下列几个方面来讨论激素的临床应用：从下列几个方面来讨论激素的临床应用：激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应

2、用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用第2页，本讲稿共73页 糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在

3、日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。而且在激素的用法上，的确还存在一些似是而非的问题。因此

4、，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。讨论的话题。讨论的话题。讨论的话题。第3页，本讲稿共73页激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题 一一位位60kg60kg体体重重需需要要用用泼泼尼尼松松每每日日0.5mg/kg0.5mg/kg的的病病人人，有有3 3种种用用法法：（10mg10mg，每每日日3 3次次）、（30mg30mg，每每日日1 1次次）、（60mg60mg，隔隔日

5、日1 1次次），你你能能说说谁谁是是谁谁非吗？非吗？泼尼松泼尼松10mg q.d 10mg q.d（8Am8Am）与地塞米松）与地塞米松1.5mg q.d 1.5mg q.d（8Am8Am）一样吗？）一样吗？一一位位需需要要静静脉脉注注射射激激素素的的病病人人，是是用用地地塞塞米米松松8 8 mgmg，还还是是用用甲甲基基泼泼尼松龙尼松龙40mg40mg？每每月月肌肌注注1 1次次康康宁宁克克通通，代代替替每每日日口口服服激激素素，非非常常方方便便，病病人人感感觉觉也也很很好好，这种疗法对吗？这种疗法对吗？第4页，本讲稿共73页 在在激激素素临临床床应应用用中中，就就是是有有许许许许多多多多的

6、的,象象这这样样似似是是而而非非的问题。的问题。虽虽然然都都可可以以获获得得控控制制症症状状的的“满满意意”疗疗效效，但但是是在在长长期期的激素使用者中，却带来了不少远期不良反应的问题。的激素使用者中，却带来了不少远期不良反应的问题。因因此此，虽虽然然每每个个医医生生都都非非常常熟熟悉悉激激素素，但但在在日日常常的的医医疗疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素。工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素。第5页，本讲稿共73页长期使用糖皮质激素 导致的主要不良反应包括：第6页，本讲稿共73页医源性肾上腺皮质功能亢进 表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、表现为向心性肥胖

7、，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。这些大家都非常熟悉。这些大家都非常熟悉。这些大家都非常熟悉。这些大家都非常熟悉。第7页，本讲稿共73页医源性肾上腺皮质功能不全：大剂量长

8、期使用外源性激素，抑制了垂体大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体ACTHACTH的分泌，使的分泌，使的分泌，使的分泌，使内源性激素分泌减少。内源性激素分泌减少。内源性激素分泌减少。内源性激素分泌减少。连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（连续使用泼尼松（2030mg/d2030mg/d）2 2周以上，可以导致下丘脑周以上，可以导致下丘脑周以上，可以导致下丘脑周以上，可以导致下丘脑-垂体垂体垂体垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺肾上腺轴反应迟钝，如

9、果突然停药，则可能出现肾上腺肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的皮质功能不全的皮质功能不全的皮质功能不全的撤药反应。撤药反应。撤药反应。撤药反应。w w表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。不齐、低血压等。不齐、低血压等。不齐、低血压等。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。这种反应的

10、强度与激素的剂量、疗程和种类有关。第8页，本讲稿共73页 从下丘脑从下丘脑从下丘脑从下丘脑-垂体垂体垂体垂体-肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。速度根据激素的疗程而定。速度根据激素的疗程而定。速度根据激素的疗程而定。短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。短疗程者可快速减药；长疗程者需缓慢减药。w w例如：激素疗程在例如：激素疗程在例如：激素疗程在例如：激素疗程在7 7天之内者，可以

11、迅速撤药，而超过天之内者，可以迅速撤药，而超过天之内者，可以迅速撤药，而超过天之内者，可以迅速撤药，而超过7 7天天天天之内者，则需要先减药后撤药；之内者，则需要先减药后撤药；之内者，则需要先减药后撤药；之内者，则需要先减药后撤药；w w泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松30mg/d230mg/d2周者，可以每周者，可以每周者，可以每周者，可以每3535日减少泼尼松日减少泼尼松日减少泼尼松日减少泼尼松5mg/d5mg/d的的的的剂量，剂量，剂量，剂量，w w泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松50mg/d850mg/d8周者，则需要每周者，则需要每周者，则需要每周者，则需要每10141014日减少泼尼松日减少泼尼松

12、日减少泼尼松日减少泼尼松5mg/d5mg/d的剂量。的剂量。的剂量。的剂量。w w地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。减药停药一般比较顺利。减药停药一般比较顺利。减药停药一般比较顺利。第9页，本讲稿共73页诱发和加重感染：诱发和加重感染：长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。潜在的病灶扩散。常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病

13、灶的扩散。常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。一般来说，小剂量激素（泼尼松一般来说，小剂量激素（泼尼松10mg/d10mg/d）主要起抗炎作用，）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；不损伤机体抗感染的免疫功能；当泼尼松当泼尼松15mg/d15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。其可损伤机体抗感染的免疫功能。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。第10页，本讲稿共73页诱发和加重溃疡：诱发和加重溃疡：诱发和加重溃疡：诱发和加重溃疡：消化

14、性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关。消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关。由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2A2，使花生四烯酸减，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。少，从而前列腺素合成降低。但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日2 2片激素的胃肠道副作片激素的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。用远低于各种常用的非甾体抗炎药。第11页，本讲稿共73

15、页骨质疏松与自发性骨折：骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。疏松。因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素常规补充钙盐及维生素D D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。第12页，本讲稿共73页无菌性骨坏死：接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在接受大剂量激素治疗者

16、，有很少数的病人可在1 1月至数年内发生无菌性骨月至数年内发生无菌性骨月至数年内发生无菌性骨月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。折造成。折造成。折造成。骨坏死

17、早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRIMRI）对股骨头坏死的早期）对股骨头坏死的早期）对股骨头坏死的早期）对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。诊断比较敏感。诊断比较敏感。诊断比较敏感。但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要求

18、激素治疗者常规定期作核磁共振检查。求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。现和早期治疗。现和早期治疗。现和早期治疗。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。有学者认为，地

19、塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。第13页，本讲稿共73页对生殖功能的影响：糖皮质激素可引起糖皮质激素可引起月经周期紊乱月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。经问题一般在停药后可以恢复。妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有

20、争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量 30mg/d30mg/d，对，对胎儿影响不大；而胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。的发育有影响。第14页，本讲稿共73页对儿童生长发育的影响：糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松每日泼尼松1mg/kg1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。体重）治疗后，立即停止长高。因此

21、对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。疗程。第15页，本讲稿共73页儿童生长发育的问题：儿童生长发育的问题：不少临床医生采用一种不少临床医生采用一种“朴素的临床思维朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。治疗儿童风湿病。认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残摧残”，因此对重症的儿，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是

22、长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。导致生长发育障碍。科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。第16页，本讲稿共73页儿童生长发育的问题：儿童生长发育的问题：临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。女性红斑狼疮患者。相反，我们每

23、年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。而免疫抑制药治疗是保护性因素。因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，免疫因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。第1

24、7页，本讲稿共73页行为与精神异常：过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。素易导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂躁狂或精神分裂。或精神分裂。第18页，本讲稿共73页巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用巧妙应用激素，减少副作用 第19页，本讲稿共73页 当当一一个个病病人人确确实实需需要要使使用用激激素素时时，我我们们

25、必必须须非非常常清清楚楚，激素的疗程计划有多长。激素的疗程计划有多长。如如果果该该疾疾病病只只需需要要很很短短疗疗程程的的激激素素，如如1313天天，最最多多不不超超过过5 5天天，如如偶偶然然发发生生的的过过敏敏性性病病变变，则则选选用用抗抗炎炎抗抗过过敏敏作作用用较较强强的的药药物物和和给给药药方方法法，如如每每日日3 3次次口口服服泼泼尼尼松松或或静静脉脉注注射射地地塞塞米米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。松，不需太多地顾及激素的远期副作用。第20页，本讲稿共73页 但但多多数数情情况况下下，临临床床使使用用激激素素需需要要一一个个漫漫长长的的疗疗程程，例例如如系系统统性性红红斑斑狼

26、狼疮疮、肾肾病病综综合合征征、特特发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜等，等，对对于于这这些些长长疗疗程程的的激激素素使使用用者者，需需要要注注意意保保护护病病人人的的下下丘丘脑脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而而且且出出现现医医源源性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能不不全全后后，病病人人的的应应激激能能力力下下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。第21页，本讲稿共73页选用哪一种激素？选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按

27、其作用时间的长短分为：w w短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松w w中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙w w长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松w w改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A A、得保松等、得保松等w w复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治第22页，本讲稿共73页 抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏

28、，我们常给静脉注射地塞米松。用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。不是地塞米松。长效激素长效激素 地塞米松地塞米松第23页，本讲稿共73页短效激素（可的松、氢化可的松等）短效激素（可的松、氢化可的松等）虽然对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性

29、疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。第24页，本讲稿共73页临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素 中效激素：中效激素：泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美卓乐）。泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美卓乐）。其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓乐）（美卓乐）。对于自身免疫

30、性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。龙。第25页，本讲稿共73页 由于注射剂型的甲基泼尼松龙（由于注射剂型的甲基泼尼松龙（40mg/40mg/支）在国内上市的时支）在国内上市的时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。纠正过来。危重的自身免疫性疾

31、病（如狼疮危象），常常需要甲基泼尼危重的自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗，每日剂量松龙冲击治疗，每日剂量500mg1000mg500mg1000mg，静脉滴注，每，静脉滴注，每个疗程个疗程3 3日，然后减为标准的大剂量激素疗法。日，然后减为标准的大剂量激素疗法。第26页，本讲稿共73页 如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用。减少副作用。首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜1212点钟是点钟是激素水平的低谷，早上激素水平的低谷，早上8 8点钟

32、是激素水平的高峰。如果外源性的点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8 8点钟的峰值。点钟的峰值。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑长期用药会损害下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。口服中效激素口服中效激素第27页，本讲稿共73页中效激素中效激素（泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙）夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗

33、应使用非甾体抗炎药。夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。有人戏称：有人戏称：“早上早上2片美卓乐，晚上片美卓乐，晚上1片西乐葆片西乐葆”。这个搭配可以达到最佳的抗炎镇痛疗效和最大的胃肠道安全这个搭配可以达到最佳的抗炎镇痛疗效和最大的胃肠道安全性。性。第28页，本讲稿共73页Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服泼尼松。Qd：如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。第29页，本讲稿共73页Qod：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午8时一

34、次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。第30页，本讲稿共73页常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy*G.Delespesse,Corticotherapy血浆血浆17-17-羟类固醇羟类固醇ug/100mlug/100ml正常分泌正常分泌外源激素使用后外源激素使用后2020151510105 50 08AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.daydayni

35、ghtnight8AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.8AM8AMdaydaynightnight24 Hour DayON period24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period24 Hour DayOFF period中效激素泼尼松中效激素泼尼松第31页，本讲稿共73页常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy*G.Delespesse,Corticotherapy长效激素地塞米松长效激素地塞米松2020151510105 50 08AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.daydaynigh

36、tnight8AM8AM4PM4PM12Mid.12Mid.8AM8AMdaydaynightnight24 Hour period24 Hour period24 Hour period24 Hour period第32页，本讲稿共73页 因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激中效激中效激中效激素（泼尼松、美卓乐等）素（泼尼松、美卓乐等）素（泼尼松、美卓乐等）素（泼尼松、美卓乐等），不应该选用长效激素（地塞，不应该选用长效激素（地塞米松等），更不应该使用米松等），更不应该使用“超长效超长效”激素（康宁克通等）激素（康宁克通等）！第33页，本讲稿

37、共73页 临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通必治、康宁克通A A、曲安奈德、得宝松或利美达松；、曲安奈德、得宝松或利美达松；在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通宁克通A A、曲安奈德、得宝松或利美达松治疗类风湿关、曲安奈德、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流。节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为，这些均是不合理使用激素的现象。我们认为，这些均是不合理使用激素的现象。第34页，本讲稿共73页 康宁克通康宁克通A A、

38、曲安奈德曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持缓慢释放，使药效维持1 1个月左右。个月左右。由于每月肌肉注射由于每月肌肉注射1 1次，既方便用药，又可维持疗效，对许次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力。多基层医院的医生具有吸引力。然而，在药效维持然而，在药效维持1 1个月的同时，体内激素的生理曲线也个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平被压平1 1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成个月，如果连续肌肉注射几

39、次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。了直线，其危害可想而知。第35页，本讲稿共73页泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂。前面谈过，泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂。前面谈过，抗风湿治疗的激素应选用中效激素，而非地塞米松；保抗风湿治疗的激素应选用中效激素，而非地塞米松；保泰松是一种非甾体抗炎药，虽有很强的抗炎镇痛作用，泰松是一种非甾体抗炎药，虽有很强的抗炎镇痛作用，但由于其严重的毒副反应，早已被我国列入淘汰药品。但由于其严重的毒副反应，早已被我国列入淘汰药品。国产的保泰松早被勒令淘汰，有何理由继续使用进口的国产的保泰松早被勒令淘汰，有何理由继续使用进口的保泰松。因此，反复注射泰必治无疑是不

40、明智的选择。保泰松。因此，反复注射泰必治无疑是不明智的选择。第36页，本讲稿共73页从下列几个方面来讨论激素的临床应用：从下列几个方面来讨论激素的临床应用：从下列几个方面来讨论激素的临床应用：从下列几个方面来讨论激素的临床应用：激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的

41、临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用第37页，本讲稿共73页激素在关节炎的治疗有激素在关节炎的治疗有2种用药途径：种用药途径：局部性用药（关节腔注射）局部性用药（关节腔注射）全身性用药（口服）全身性用药（口服）第38页，本讲稿共73页关节腔注射激素的要点：对于对于寡关节受累的顽固性滑膜炎寡关节受累的顽固性滑膜炎寡关节受累的顽固性滑膜炎寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射，关节腔内注射1 12 2次次得宝松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。得宝松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南要求，关节

42、腔注美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南要求，关节腔注射激素的射激素的间隔期间隔期间隔期间隔期3 3个月以上，每年不超过个月以上，每年不超过个月以上，每年不超过个月以上，每年不超过3 3次次次次。关节腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但对关节软骨是关节腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但对关节软骨是一个负面的影响。一个负面的影响。主张用主张用得宝松，得宝松，得宝松，得宝松，而不主张用康宁克通而不主张用康宁克通A A、曲安奈德。曲安奈德。第39页，本讲稿共73页口服激素在关节病的应用口服激素在关节病的应用口服激素在关节病的应用口服激素在关节病的应用 激素治疗类风湿关节炎的历史激素治疗类风湿关

43、节炎的历史激素治疗类风湿关节炎的历史激素治疗类风湿关节炎的历史 肯定肯定肯定肯定否定否定否定否定再肯定再肯定再肯定再肯定 激素治疗类风湿关节炎的争议激素治疗类风湿关节炎的争议激素治疗类风湿关节炎的争议激素治疗类风湿关节炎的争议 拒绝拒绝拒绝拒绝滥用滥用滥用滥用合理使用激素合理使用激素合理使用激素合理使用激素 激素在关节病的合理应用激素在关节病的合理应用激素在关节病的合理应用激素在关节病的合理应用 过渡性用药过渡性用药过渡性用药过渡性用药必要性用药必要性用药必要性用药必要性用药第40页，本讲稿共73页激素在关节病的合理应用激素在关节病的合理应用激素在关节病的合理应用激素在关节病的合理应用 强调小

44、剂量激素强调小剂量激素 泼尼松泼尼松 10mg/d10mg/d，或甲基泼尼松龙（美卓乐），或甲基泼尼松龙（美卓乐）8mg/d8mg/d，进展型类风湿关节炎必须与甲氨蝶呤等慢作用药联合使用进展型类风湿关节炎必须与甲氨蝶呤等慢作用药联合使用 激素多主张作为过度性用药，不要过分依靠激素激素多主张作为过度性用药，不要过分依靠激素 最新观点：激素治疗类风湿关节炎属最新观点：激素治疗类风湿关节炎属DMARDDMARD？！？！寡关节受累者可以局部注射激素寡关节受累者可以局部注射激素第41页，本讲稿共73页总的来说，总的来说，总的来说，总的来说，激素是一个快作用药，具有快速起效的作用。激素是一个快作用药，具有

45、快速起效的作用。主要用于缓解症状和控制急性期的病变。主要用于缓解症状和控制急性期的病变。虽然它可以延缓类风湿关节炎的早期关节破坏，但真正控虽然它可以延缓类风湿关节炎的早期关节破坏，但真正控制疾病，主要靠慢作用药，因为长期使用激素副作用太大。制疾病，主要靠慢作用药，因为长期使用激素副作用太大。美国美国ACRACR的观点也还是强调激素必须与的观点也还是强调激素必须与MTXMTX合用。合用。第42页，本讲稿共73页第44页，本讲稿共73页第45页，本讲稿共73页第46页，本讲稿共73页从下列几个方面来讨论激素的临床应用：从下列几个方面来讨论激素的临床应用：从下列几个方面来讨论激素的临床应用：从下列几

46、个方面来讨论激素的临床应用：激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策激素的不良反应与用药对策 激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在关节病的应用激素在关节病的应用 激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用 甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用甲基泼尼松龙冲击治疗的临床应用 甲基泼尼松龙与泼尼松的区别甲基泼尼松龙与泼尼松的区别甲基泼尼松龙与泼尼松的区别甲基泼尼松龙与泼尼松的

47、区别第48页，本讲稿共73页激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用：激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用：激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用：激素在弥漫性结缔组织病和其他系统性疾病的应用：风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内风湿病：系统性红斑狼疮，血管炎，皮肌炎等各种累及内脏的结缔组织病。脏的结缔组织病。脏的结缔组织病。脏的结缔组织病。其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性其它系统：肾小球肾炎肾病

48、综合征，特发性血小板减少性其它系统：肾小球肾炎肾病综合征，特发性血小板减少性紫癜，溶血性贫血等。紫癜，溶血性贫血等。紫癜，溶血性贫血等。紫癜，溶血性贫血等。严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。严重的哮喘等也常需要使用较大剂量的激素。第49页，本讲稿共73页第51页，本讲稿共73页标准的激素治疗标准的激素治疗标准的激素治疗标准的激素治疗 大剂量激素疗法：大剂量激素疗法：大剂量激素疗法：大剂量激素疗法：每日每日每日每日1 12 mg/kg2 mg/kg的泼尼松的泼尼松的泼尼松的泼尼松 急性期可分急性期可分急性期可分

49、急性期可分3 3次口服，稳定后尽量改为每日次口服，稳定后尽量改为每日次口服，稳定后尽量改为每日次口服，稳定后尽量改为每日1 1次次次次8AM8AM顿服，缓解顿服，缓解顿服，缓解顿服，缓解后改为隔日后改为隔日后改为隔日后改为隔日1 1次。次。次。次。剂量剂量剂量剂量1mg/kg1mg/kg者，者，者，者，6-86-8周开始减量，一般以每周开始减量，一般以每周开始减量，一般以每周开始减量，一般以每1010天减天减天减天减10%10%的剂量，的剂量，的剂量，的剂量，为了方便记忆，可每为了方便记忆，可每为了方便记忆，可每为了方便记忆，可每2 2周减周减周减周减1 1片激素。片激素。片激素。片激素。剂量

50、剂量剂量剂量2mg/kg2mg/kg者，应尽量在者，应尽量在者，应尽量在者，应尽量在1-31-3周内将剂量减至周内将剂量减至周内将剂量减至周内将剂量减至1mg/kg1mg/kg。有学者主张当剂量减至有学者主张当剂量减至有学者主张当剂量减至有学者主张当剂量减至0.5mg/kg0.5mg/kg时，维持时，维持时，维持时，维持2-32-3个月，以后再缓慢减个月，以后再缓慢减个月，以后再缓慢减个月，以后再缓慢减药，实际应用时，应根据病情需要而定。药，实际应用时，应根据病情需要而定。药，实际应用时，应根据病情需要而定。药，实际应用时，应根据病情需要而定。第52页，本讲稿共73页总体原则是：剂量和疗程因病