三十五章腹部损伤.ppt

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1、三十五章腹部损伤 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 重点内容 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未确定是否有内脏伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么?6 各脏器伤特点及处理原则是什么?腹腹 部部 损损 伤伤一、腹部损伤的病因和分类。一、腹部损伤的病因和分类。二、腹部二、腹部损损伤的临床表现。伤的临床表现。三、腹部三、腹部损损伤的诊断。伤的诊断。四、

2、腹部四、腹部损损伤的治疗。伤的治疗。五、腹部各内脏损伤的处理原则。五、腹部各内脏损伤的处理原则。第一节 概 论l概念：腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为 腹腹部部损损伤伤（Abdominal injury）。腹部损伤包括机械性损伤（创伤）、化学性损伤和放射性损伤。腹部创伤在战时和平时均较常见腹部创伤在战时和平时均较常见 战战 时时 平平 时时 发生率发生率 死亡率死亡率 发生率发生率 死亡率死亡率一次世界大战一次世界大战 5-8%53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战二次世界大战 25%朝鲜战争朝鲜战争 12%越南战争越南战争 10%主要危险：主要危险：1 1 腹腔

3、实性脏器或大血管损伤引起大出血腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键降低死亡率关键:早期正确诊断和及时的适当处理早期正确诊断和及时的适当处理 贯通伤贯通伤 穿透伤穿透伤 盲管伤盲管伤 开放性开放性 非穿透伤非穿透伤腹部腹部损伤损伤 单纯腹壁伤单纯腹壁伤 闭合性闭合性 腹腔脏器伤腹腔脏器伤 医源性医源性l病因及分类病因及分类 腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会%穿透伤穿透伤穿透伤穿透伤 钝性伤钝性伤钝性伤钝性伤肝肝肝肝 37 37 37 37脾脾脾脾26.226.226.226.2小肠小肠小肠小肠

4、 26 26 26 26 肾肾肾肾 24.2 24.2 24.2 24.2胃胃胃胃 19 19 19 19 小肠小肠小肠小肠 16.2 16.2 16.2 16.2结肠结肠结肠结肠 16.5 16.5 16.5 16.5 肝肝肝肝 15.6 15.6 15.6 15.6大血管大血管大血管大血管 11 11 11 11 系膜系膜系膜系膜 2.5 2.5 2.5 2.5系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜 9.5 9.5 9.5 9.5 胰胰胰胰 1.4 1.4 1.4 1.4 脾脾脾脾 7 7 7 7 膈膈膈膈 1.1 1.1 1.1 1.1膈膈膈膈 5.5 5.5 5.5 5.5肾肾肾肾

5、5 5 5 5胰胰胰胰 3.5 3.5 3.5 3.5十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠 2.5 2.5 2.5 2.5其其其其 它它它它 1 1 1 1 严重程度、是否涉及内脏、什么内脏严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素伤取决下列因素:1 暴力强度（单位面积受力大小）、速暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态内脏原有病理情况和功能状态 临床表现临床表现 1 1 单单纯纯腹腹壁壁损损伤伤:局部疼痛、肿胀、压痛，皮下瘀血。全身症状轻。2 2 实实质质性性脏脏器器损损伤伤:以内出血症状为主：面

6、色苍白，出冷汗，脉快，血压下降失血性休克腹膜炎（血性）。l3 空腔脏器损伤空腔脏器损伤:以腹膜炎为主：持续剧烈腹痛，伤处为中心，向全腹扩散；腹膜刺激征，肝浊单界缩小或消失，有移动性浊音，加休克表现。l4 空腔、实质脏器兼有损伤空腔、实质脏器兼有损伤:出血性表现和出血性表现和腹膜炎。腹膜炎。l胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液对腹膜产生强烈的化学刺激，引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。l下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚。下消化道脏器破裂或穿孔造成的细菌污染远较上消化道破裂或穿孔时为重。诊断（步骤）诊断（步骤）一一 有无内脏伤有无内脏

7、伤?详细了解受伤史详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查全面而重点的体格检查 必要的化验检查必要的化验检查 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 1 早期出现休克早期出现休克 2 2 持续性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状持续性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 3 明显的腹膜剌激征明显的腹膜剌激征 4 4 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 5 5 有气腹有气腹 6 6 腹部有移动性浊音腹部有移动性浊音 7 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血直肠前壁有压痛，波动感或指套有血二二 哪类脏器损伤？哪类脏器损

8、伤？1 1 首先确定哪一类脏器损伤？首先确定哪一类脏器损伤？实质器官损伤：实质器官损伤：以内出血为主以内出血为主 空腔脏器损伤：空腔脏器损伤：以腹膜炎为主以腹膜炎为主 2 2 什么脏器损伤？什么脏器损伤？(1)(1)有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再有恶心呕吐、便血气腹者多为胃肠损伤，再 结合暴力部位结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位。腹膜炎部位和程度判断部位。(2)(2)排尿困难、血尿、外阴牵涉痛者示泌尿系损伤排尿困难、血尿、外阴牵涉痛者示泌尿系损伤(3)(3)有有肩肩部部牵牵涉涉痛痛等等膈膈面面腹腹膜膜刺刺激激征征者者提提示示上上腹腹脏脏器，尤其肝脾破裂多见。器，尤其肝脾破裂多见。

9、(4)(4)有下位肋骨骨折示肝和脾破裂。有下位肋骨骨折示肝和脾破裂。(5)(5)骨盆骨折，有直肠、膀胱、尿道损伤可能。骨盆骨折，有直肠、膀胱、尿道损伤可能。三三 是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？(1)(1)腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂(2)(2)腹内有一个以上脏器损伤腹内有一个以上脏器损伤(3)(3)合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤(4)(4)腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生重后果发生四四 诊断有困难诊断有困难?1 1 实验室检查：实验室检查：血、尿常规等。2 2

10、B B超超:经济方便，可重复进行动态观察、无创无痛、诊断准确率高，可根据B超检查估计出腹腔积液的量。3 3 X X线线：胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。l4 CT：影像比：影像比B超精确，假阳性率低。超精确，假阳性率低。l对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超检查。胰腺损伤时，CT显示为胰腺形态失常、弥漫性或局限性肿大、密度减低或不均。CT显示腹膜后间隙形态及大小和腹主动脉及下腔静脉的形态及位置改变时，提示腹膜后血肿的存在。5 诊断性腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗 6 其他：其他：MRI、选择性血管造影、选择性血管造影、腹腔镜腹腔镜 诊断性腹腔灌洗术：诊断性腹腔灌洗术：（1

11、 1）灌灌洗洗液液含含有有肉肉眼眼可可见见的的血血液液、胆胆汁汁、胃胃肠内容物或证明是尿液。肠内容物或证明是尿液。（2 2）显微镜下：）显微镜下：RBC10010RBC100109 9/L WBC0.510 WBC0.5109/L/L（3 3）淀粉酶）淀粉酶100 Somogyi100 Somogyi单位单位,（4 4）灌洗液中发现细菌。）灌洗液中发现细菌。五五 不能确定有否内脏伤不能确定有否内脏伤?严密观察严密观察 1 1 测测 BP,P,R 1 BP,P,R 1次次/15-30/15-30分分 2 2 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/30/30分分 3 3 测测RBC,HBRBC,H

12、B和和RBCRBC压积压积 1 1次次/30-60/30-60分分,复查复查WBCWBC 4 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗 注意事项注意事项:观察期三不观察期三不(不随便搬动患者不随便搬动患者,不注射止痛针不注射止痛针 不给饮食不给饮食)观察期间处理观察期间处理:1 1 扩容防休克扩容防休克2 2 广谱抗菌素防治感染广谱抗菌素防治感染 3 3 疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时胃肠减压疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时胃肠减压六六 剖腹探查指征剖腹探查指征 1 1 腹腹痛痛,腹膜刺激征加重或范围扩大腹膜刺激征加重或范围扩大 2 2 肠鸣音减弱、消失或明显腹胀者肠鸣音减弱

13、、消失或明显腹胀者 3 3 全全身身情情况况有有恶恶化化趋趋势势,口口渴渴,烦烦燥燥,脉脉快快,体体温温或白细胞计数上升。或白细胞计数上升。4 4 红细胞计数进行性下降红细胞计数进行性下降 5 5 血压稳定血压稳定不稳定不稳定下降下降 6 6 胃肠出血胃肠出血 7 7 经抗休克不好转或继续恶化经抗休克不好转或继续恶化 七七 腹部损伤处理腹部损伤处理l内内脏脏伤伤处处理理原原则则:强强调调全全局局观观念念，已已确确诊诊或或不不能能排排除除腹腹内内脏脏器器损损伤伤时时应应及及早早手手术术，首先处理对生命威胁最大的损伤。首先处理对生命威胁最大的损伤。l治疗顺序治疗顺序:心肺复苏心肺复苏控制外出血控制

14、外出血处理开放和张处理开放和张 力性气胸力性气胸恢复有效循环量恢复有效循环量,控制休克控制休克 处理颅脑外伤处理颅脑外伤处理腹部创伤处理腹部创伤 防治休克是治疗中重要环节防治休克是治疗中重要环节:无休克者无休克者,保持安静保持安静,输液输液;确诊后可用镇静剂确诊后可用镇静剂 或止痛剂或止痛剂 有休克的内出血有休克的内出血,积极抗休克积极抗休克,力争收缩压回升至力争收缩压回升至 90mmHg 90mmHg后手术后手术 积积极极抗抗休休克克而而未未能能纠纠正正示示腹腹内内进进行行性性大大出出血血,抗抗休休克同时剖腹止血克同时剖腹止血 空空腔腔脏脏器器损损伤伤,休休克克晚晚,多多为为失失液液引引起起

15、低低血血容容量量 休克休克,纠正休克前提下手术纠正休克前提下手术 伴感染性休克者伴感染性休克者,休克不易究正休克不易究正,纠休克同时手纠休克同时手 术术,应用足量抗生素应用足量抗生素.l非手术治疗：非手术治疗：l（1）禁食水）禁食水l（2）营养支持）营养支持l（3）防治感染和休克）防治感染和休克l（4）对症治疗）对症治疗l手术治疗：手术治疗：l（1）清创术）清创术l（2）剖腹探查术）剖腹探查术 手术治疗基本原则手术治疗基本原则 麻醉：气管插管全麻麻醉：气管插管全麻 切口：正中切口切口：正中切口 便于探查便于探查 原则原则:先止血后修补先止血后修补 腹腔内出血探查顺序参考点腹腔内出血探查顺序参考

16、点 1 根据受伤史和体征确定根据受伤史和体征确定 2 凝血块集中处凝血块集中处 3 猛烈出血猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂暂 时控制出血时控制出血,争得时间补充血容量争得时间补充血容量,再查明再查明 原因。原因。无腹腔内出血探查顺序：无腹腔内出血探查顺序：l 肝肝脾脾肾肾胃胃、十十二二指指肠肠1 1部部小小肠肠、大大肠肠及及其其系系膜膜盆盆腔腔脏脏器器胃胃后后壁壁和和胰胰腺腺切切开开后后腹腹膜膜探查十二指肠探查十二指肠2 2、3 3、4 4段。段。处理原则：处理原则：l先止血后修补；先

17、止血后修补；l先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。关腹前注意事项关腹前注意事项1 1 恢复腹内正常解剖关系恢复腹内正常解剖关系2 2 清除腹内残留液体，清除腹内残留液体，根据情况留置腹腔引流根据情况留置腹腔引流3 3 仔细清点器械和纱布仔细清点器械和纱布4 4 污染重伤口皮下放引流条，污染重伤口皮下放引流条，污染轻者分层缝合切口污染轻者分层缝合切口 术后处理：术后处理：1 1、禁食水。、禁食水。2 2、持续胃肠减压。、持续胃肠减压。3 3、积极抗休克，维持水电解质及酸碱平衡，营养支、积极抗休克，维持水电解质及酸碱平衡，营养支 持治疗。持治疗。4 4、

18、防治感染。、防治感染。5 5、密切观察变化，防治并发症。、密切观察变化，防治并发症。第二节 常见内脏损伤的 特征和处理 脾破裂 脾破裂 在腹部闭合伤中居首位，占在腹部闭合伤中居首位，占20-4020-40。中央型破裂（破在脾实质深部）中央型破裂（破在脾实质深部）分型分型 被膜下破裂被膜下破裂 （破在脾实质周边）（破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）真性破裂（实质破裂累及被膜）延迟性脾破裂（二周以内）延迟性脾破裂（二周以内）l好发部位：脾上极及膈面好发部位：脾上极及膈面l脾损伤的分级：脾损伤的分级：14级级l临床表现与诊断临床表现与诊断:l左下胸壁的挫伤 左下肋骨骨折表现 左上腹疼痛和肌

19、紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹)出血性休克l处理原则：在抢救生命的前提下，尽量保脾处理原则：在抢救生命的前提下，尽量保脾。保守治疗保守治疗 手术治疗：手术治疗：保脾手术保脾手术 全脾切除与自体脾移植全脾切除与自体脾移植 野战条件下全脾切除野战条件下全脾切除 病理脾全脾切除病理脾全脾切除 延迟性脾破裂脾切除延迟性脾破裂脾切除 肝破裂 占腹部损伤占腹部损伤15-2015-20，右肝，右肝 左肝左肝l体积大，重量大，质地脆，易受伤l血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高。损伤特点：损伤特点：1 1 可能有出血并胆汁流入腹腔可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂

20、明显。剌激征较脾破裂明显。2 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 l损伤类型 包膜下血肿（少见）表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉）爆裂伤l诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅助检查。l右下胸壁的挫伤l右上腹表现l右肩胛区疼痛和肌紧张l右下肋肋骨折l血腹（包膜下出血无血腹）l出血性休克l处理：处理：l非手术治疗指征：l血液动力学稳定l无腹膜炎体征lB超或CT检查确定肝损伤为轻度l未发现其他内脏合并伤。l手术目的手术目的:l 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流。漏、充分引流。肝破

21、裂 缝合修补缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式手术方式 肝切除术肝切除术 压迫填塞止血压迫填塞止血 肝静脉或下腔静脉修补肝静脉或下腔静脉修补无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流 胰腺损伤 占腹部损伤占腹部损伤1-2%,1-2%,死亡率高达死亡率高达20%20%诊断要点：诊断要点：1 1 上腹部直接暴力史，如急刹车上腹部直接暴力史，如急刹车 2 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 3 腹穿液和血淀粉酶升高腹穿液和血淀粉酶升高 4 4 超检查，检查。超检查，检查。小小的

22、的损损伤伤易易漏漏诊诊，凡凡探探查查胰胰腺腺附附近近有有血血肿肿时时应应切切开开探查探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查治疗原则：治疗原则：彻底清创；彻底清创；完全止血；完全止血；制止胰液外漏；制止胰液外漏；处理合并伤处理合并伤 胰腺损伤 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。腺体，尾则切除。头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行体外，尾则与空肠行 Y Y式吻合。式

23、吻合。留置引流，不应过早拔除留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，胰瘘明显者除加强外引流外，TPNTPN术式术式空腔脏器的损伤l发生率：30%l损伤部位：胃、十二指肠、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱l类型:浆肌层撕裂全层破裂胃损伤 胃管引流物血性胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术胃修补术 胃大部切除术胃大部切除术手术方式手术方式十二指肠损伤特点：损伤少见，常于二、三部特点：损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊状体征，易漏诊危险性：死亡率高

24、达危险性：死亡率高达12-3024H手术死亡率手术死亡率5-11%24H手术死亡率手术死亡率40-50%十二指肠损伤有下述情况者可为诊断提供线索有下述情况者可为诊断提供线索:右右上上腹腹或或腰腰部部持持续续性性疼疼痛痛,阵阵发发加加剧剧,右右肩肩或或右右睾睾丸放射丸放射右上腹右上腹右腰部右腰部明显固定压痛明显固定压痛腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化血清淀粉酶升高血清淀粉酶升高平平片片见见右右肾肾及及腰腰大大肌肌轮轮廓廓模模糊糊,时时见见腹腹膜膜后后花花斑斑状收变状收变(积气积气)并逐渐扩展并逐渐扩展 l胃管内注入水溶性碘剂可见外溢胃管内注入水溶性碘剂可见外溢

25、l直肠指检时可在骶前扪及捻发感直肠指检时可在骶前扪及捻发感lCT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡显示腹膜后及右肾前间隙有气泡l9 血性呕吐物血性呕吐物l10手术见十二指肠附近腹膜后有血肿手术见十二指肠附近腹膜后有血肿,组织组织染黄或横结肠系膜根部捻发感染黄或横结肠系膜根部捻发感治疗：抗休克和手术处理治疗：抗休克和手术处理 单纯修补术单纯修补术 带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术手术方式手术方式 损伤肠段切除吻合术端端吻合术损伤肠段切除吻合术端端吻合术 损伤修复加幽门旷置术损伤修复加幽门旷置术 浆膜切开血肿清除术浆膜切开血肿清除术 十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加减十二指肠破裂的任何手术方式都应该附加

26、减压手术：压手术：如置胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近、如置胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近、远侧十二指肠减压、胆总管造瘘等远侧十二指肠减压、胆总管造瘘等十二指肠损伤合并胰腺损伤时：十二指肠损伤合并胰腺损伤时：可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术除术 l十二指肠憩室化手术主要应用于严重的十二指肠损伤或合并胰腺损伤，但无主胰管损伤者。包括：修复十二指肠损伤;Billroth式胃切除术(胃窦部切除术);胆总管造口术;十二指肠置管减压和腹腔引流术;迷走神经切除术。l目的：旷置十二指肠，减少胰腺分泌。小肠破裂小肠占据着中、下腹的大部分空间，易受伤小肠占据着中、下腹的

27、大部分空间，易受伤1 1腹部外伤史：腹部外伤史：2 2腹膜炎症状：腹膜炎症状：3 3气腹征：气腹征：但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小但无气腹并不能否定小肠穿孔的诊断。当小裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白素裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白素甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的甚突出粘膜所堵塞者，可能无弥漫性腹膜的症状。症状。l手术方式手术方式l 1 简单修补简单修补l 2 小肠部分切除吻合：小肠部分切除吻合：l (1)裂口大或挫伤严重裂口大或挫伤严重l (2)肠管多处破裂肠管多处破裂l (3)肠管大部分或完全断裂肠管大部分或完全断裂l (4)肠系膜损伤影响肠壁血液循环肠系膜损伤影

28、响肠壁血液循环l (5)肠管严重挫伤、血运障碍肠管严重挫伤、血运障碍l (6)肠壁内或系膜缘大血肿肠壁内或系膜缘大血肿结肠破裂结肠破裂l l一一.结肠破裂结肠破裂的特点：的特点：结肠损伤发病率较小肠为低结肠损伤发病率较小肠为低 结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液体成分少而结肠壁薄、血液供应差，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。致严重的腹膜后感染。二临床表现及诊断二临床表现及诊断1腹部外伤史腹部外伤史2严重的腹膜炎症状

29、严重的腹膜炎症状3严重的腹膜后感染严重的腹膜后感染4气腹征气腹征三治疗三治疗1一期修补：一期修补：裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好。裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好。2一期切除吻合术：一期切除吻合术：同上，限于右半结肠。同上，限于右半结肠。3肠造口、肠外置，肠造口、肠外置，34周后再关闭造口。周后再关闭造口。或一期切除吻合或修补，近侧行造口术。或一期切除吻合或修补，近侧行造口术。适应破口大、污染重。适应破口大、污染重。直肠损伤直肠损伤l l一诊断一诊断一诊断一诊断 直直肠肠上上段段在在盆盆底底腹腹膜膜反反折折之之上上，下下段段则则在在反反折折之之下、损伤后表现是不同的。下、损伤后表现是不同的。

30、1.直肠损伤在腹膜反折以上：直肠损伤在腹膜反折以上：（1）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛；）腹膜炎症状：腹痛、腹肌紧张、反跳痛；（2）有消化道穿孔的气腹征：）有消化道穿孔的气腹征：2.直肠损伤在腹膜反折以下：直肠损伤在腹膜反折以下：主要表现为直肠周围感染，直肠指检可以发现直主要表现为直肠周围感染，直肠指检可以发现直肠内有出血或扪及直肠破裂口。肠内有出血或扪及直肠破裂口。二处理二处理1.腹膜反折以上：腹膜反折以上：剖腹手术：直肠破裂口修补或切除吻合，同时行乙状剖腹手术：直肠破裂口修补或切除吻合，同时行乙状 结肠造口术。结肠造口术。23个月以后闭合造口。个月以后闭合造口。2.腹膜反折以下：腹膜

31、反折以下：修补直肠破口；修补直肠破口；充分引流直肠周围间隙以防感染扩散；充分引流直肠周围间隙以防感染扩散；乙状结肠造口至直肠创口愈合，二期关闭乙状结肠造口至直肠创口愈合，二期关闭 造口。造口。腹膜后血肿一一.病因和病理病因和病理 多系高处坠落、挤压、车祸等所致。多系高处坠落、挤压、车祸等所致。腹膜后间隙血肿，并可渗入肠系膜间。腹膜后间隙血肿，并可渗入肠系膜间。失血性休克：巨大血肿的失血量多达失血性休克：巨大血肿的失血量多达30004000m1 损伤器官损伤器官:腹膜后脏器、骨盆或下段脊柱骨析、腹膜后血管。腹膜后脏器、骨盆或下段脊柱骨析、腹膜后血管。二二.临床表现和诊断：临床表现和诊断：腹膜后血

32、肿因出血程度与范围各异，临床表现并不腹膜后血肿因出血程度与范围各异，临床表现并不恒定恒定 l腰胁部瘀斑腰胁部瘀斑(Grey Turner征征)：内出血征象、腰背痛和内出血征象、腰背痛和肠肠麻痹麻痹l血尿血尿：伴尿路伴尿路损伤损伤者者l里里急急后后重重感感：血血肿肿进进入入盆盆腔腔者者可可有有，并并可可借借直直肠肠指指诊诊触及骶前区有伴波触及骶前区有伴波动动感的隆起感的隆起lB B超或超或CTCT检查检查：l腹腔穿刺或灌洗腹腔穿刺或灌洗：腹膜破腹膜破损损而使血液流至腹腔内而使血液流至腹腔内三三.治疗治疗l处理：处理：1 抗休克，抗感染抗休克，抗感染l 2 剖腹探查：剖腹探查：l后腹膜并未破损后腹

33、膜并未破损：血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补；破损血管，予以结扎或修补；无扩展，可不予切开；无扩展，可不予切开；l后腹膜已破损，则应探查血肿：后腹膜已破损，则应探查血肿：应尽力找到出血点并予以控制；无法控制时，可用纱应尽力找到出血点并予以控制；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后后47日内逐渐取出。日内逐渐取出。l血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间：血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间：血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉、血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉、肝的裸区部分、胰腺或腹膜后十二指肠的损伤，应切肝的裸区部分、胰腺或腹膜后十二指肠的损伤，应切开后腹膜，予以探查，以便对受损血管或脏器作必要开后腹膜，予以探查，以便对受损血管或脏器作必要的处理的处理 复习思考题1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 未确定是否有脏伤,主要观察什么内容?5 剖腹探查指征是什么?