(15.3)--29.3多囊卵巢综合征.pdf

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1、 多囊卵巢综合征是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，其病因至今尚未阐明。目前研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。因Stein和Leventhal于1935年首先报道，故又称Stein-Leventhal综合征。多囊卵巢综合征概念定义生殖功能障碍糖代谢异常内分泌紊乱综合征生育期妇女月经紊乱最常见的原因PCOS持续性无排卵胰岛素抵抗雄激素过多家族聚集现象家族聚集现象多基因遗传病多基因遗传病候选基因：胰岛素作用相关候选基因：胰岛素作用相关 胆固醇代谢相关胆固醇代谢相关 雄激素代

2、谢相关雄激素代谢相关 慢性炎症因子慢性炎症因子PCOS的病因宫内因素：宫内高雄激素水平宫内因素：宫内高雄激素水平宫外因素：药物、环境型内分泌宫外因素：药物、环境型内分泌心理因素：心理因素：PCOS PCOS家系精神心理疾病家系精神心理疾病 应激影响垂体应激影响垂体GnGn的分泌的分泌PCOS的病因雄激素过多；雌酮过多；黄体生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大；胰岛素过多。内分泌特征 卵巢变化 大体检查：双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的25倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常厚24倍，白膜下可见大小不等、10个囊性卵泡，直径多1。血清催乳激素（PRL）：20%3

3、5%PCOS的患者可伴有血清PRL轻度增高。抗米勒管激素：血清AMH多为正常人24倍。辅助检查诊断危险因素2型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病；性毛过多，PCOS的阳性家族史。临床表现 月经异常高雄激素症状肥胖黑棘皮症辅助检查 血清生殖激素浓度测定盆腔超声检查基础体温测定筛查代谢并发症诊断步骤病史询问 年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗措施及效果。体格检查 身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛分布、有无黑棘皮症、痤疮等。妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道黏膜是否受雌激素影响、子

4、宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病 见前面辅助检查 有无肥胖及中心型肥胖男性肥胖：肥胖 BMI25、WHR0.85腹型肥胖：腰/臀比(WHR)0.8，腰围90cm 有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征 经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCOS，代谢障碍表现较重；无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCOS，代谢障碍表现较轻；诊断分型治疗青春期女孩；无生育要求的育龄期妇女；生育后保健；有生育要求的育龄期妇女；调整月经周期促进生育改善胰岛素抵抗和代谢异常预防心、脑血管疾病预防围生期并发症和胎源性疾病保护子宫内膜预防内膜癌PCOS的治疗措施治疗目标 近期：调节月经周期，改善多毛和痤疮，

5、控制体重；远期：预防糖尿病和代谢综合征，预防子宫内膜癌，预防心血管疾病事件；（一）无生育要求的PCOS患者治疗治疗方法 调整生活方式，控制体重；短效避孕药（COC）周期性调经；孕激素周期性调经；治疗胰岛素抵抗二甲双胍。（二）有生育要求的PCOS患者治疗体重控制和生活方式调整克罗米芬（CC）诱导排卵芳香化酶抑制剂诱导排卵胰岛素增敏剂小剂量FSH递增方案诱导排卵腹腔镜卵巢打孔术辅助生殖技术 IVF/IVM第一线第二线第三线体重控制是PCOS促排卵的优先步骤 减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%；肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结

6、局；克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖。CC促排卵的临床指标评价 一线治疗CC仍然是PCOS促排卵的第一线药物，可以获得每周期75%80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗，50%的患者仍然不能获得妊娠；CC抵抗的标准定在150mg/天5天，无优势卵泡生长；这个剂量可导致75%的排卵；一般促排卵周期应达到6个周期的时间，累计6个周期的活产率可达到50%60%；Gns应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS风险，因此作为第二线治疗；在促排卵方案

7、的比较中，Gns仍然是最有效的药物，但是因为其过度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的；低剂量FSH方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和OHSS的风险是有限的。促性腺激素（Gns）促排卵的临床指标评价 二线治疗卵巢打孔术为PCOS手术治疗，手术适应症：克罗米芬治疗无效的PCOS患者。LH持续增高的PCOS患者。需要进行腹腔镜检查的PCOS患者。不能进行促性腺激素治疗的PCOS患者。PCOS的卵巢打孔术 二线治疗腹腔镜下卵巢打孔术 在体重控制、CC或AI刺激、或LOD治疗失败后，是否放弃Gns方案，直接进行IVF的观点存在争议。因为胚胎移植数目可控，IVF是一个合理选择。合理的IVF促排卵方案仍然存在争议。需要临床的RCTs研究比较 FSH+GnRH-a或GnRH-a方案的优劣。现有文献表明，对PCOS或非PCOS患者，IVF治疗的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎种植的环节。IVF治疗PCOS的临床指标评估 三线治疗