IABP及相关护理.doc

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1、主动脉内球囊反搏术(IABP)主动脉内球囊反搏(intraaortic balloon pump IABP)是目前在心脏血管疾病方面临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置，由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，进行与心动周期相应的充盈扩张和排空，使血液在主动脉内发生时相性变化，从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法。IABP可降低主动脉阻抗，增加冠状动脉血供，降低左室射血分数，减少心脏做功，降低心肌耗氧，增加氧供，达到改善心功能的目的。对手术前后的心肌缺血的控制有良好的作用，尤其在改善高危患者的手术结果和存活率等方面的意义重大。目前随着适应证的扩大，其监护及并

2、发症的问题也较为突出。据文献报道，并发症的发生率为20左右。IABP适应征（一） 心脏外科围手术期应用适应征1 高危因素，术前预防应用危重搭桥患者，急性心梗行急诊搭桥患者，EF小于30搭桥患者，晚期风湿病患者及血液动力学不稳定、手术危险性大的复杂病人。2 心脏直视术后脱机困难，左心衰，急性心肌梗塞患者，复跳后血压无法维持，必须依赖人工心肺机辅助患者。3 心脏直视术后出现低心排，心功能衰竭。4 心脏移植手术的辅助治疗，术前心脏功能差及无供体心脏，术后心功能差需进一步辅助。5 人工心脏的过渡治疗。（二） 心内科应用适应征1 急性心肌梗塞并发心源性休克，血压难以维持。2 不稳定型或变异性心绞痛持续2

3、4小时。3 急诊行心导管检查及介入治疗心功能差，血流动力学不稳定患者。4 顽固性严重心律失常药物治疗无效患者。5 难治性左心衰竭或弥漫性冠状动脉病变不能做搭桥患者。IABP临床应用指征1 心脏指数2Lmin.m2。2 平均动脉压8.0 kPa(60 mmHg)。3 体循环阻力2100 dgne。4 左房压2.7 kPa(20 mmHg)，CVP15 cmH2O。5 尿量20 ml/h。6 末稍循环差，四肢发凉。上述情况经积极治疗，正性肌力药及活性药调整心脏负荷、纠正代谢紊乱后血流动力学仍不稳定患者，尽早用IABP辅助。IABP禁忌证1 严重主动脉关闭不全；2 主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤、窦瘤破

4、裂及主动脉大动脉有病理改变或大动脉有损伤者；3 全身有出血倾向，脑出血患者；4 不可逆脑损害；5 心脏停搏，室颤及终末期心肌病患者；6 心内畸形纠正不满意者；7 周围血管疾患放置气囊管有困难者；8 恶性肿瘤有远处转移者。IABP操作方法（一）、IABP的建立1常用股动脉经皮穿刺法，较少选股动脉切开法和主动脉插管法；2插入深度约30cm，X线下mark在降主动脉起始端为最佳位置； 3触发模式：多由心电图触发。无自主心率或心动过缓者可由起搏触发。4设置参数：起搏比率常从1：1开始，气压由高开始，心功能改善后逐渐下调。 （二）、反搏有效指标1 主动脉收缩压力波形降低而舒张压力波形明显上升；2 正性肌

5、力药、活性药、多巴多酚用量逐渐减少；3 血液动力学逐渐趋向稳定，心排量上升；4 尿量增加，肾灌注好；5 末稍循环改善，心率、心律恢复正常。（三）、 抗凝治疗1 肝素：0.5-0.8 mg/kg，46小时一次。APTT延长两倍以上。2 低分子右旋糖酐：1020 ml/h，静点或口服乙酰水杨酸0.3-0.5 g，8小时一次，用于禁用肝素患者。3 体循环期间和术中、术后渗血多而心包纵膈引流管未拔除患者，可不用其他抗凝药。（四）、 停用指征1 多巴胺多酚5 mg/kg/分；2 心指数2.5 l/分m2；3 平均动脉压90 mmHg；4 尿量4 ml/kg/小时；5 手足暖，末稍循环好；6 减慢反搏频率

6、时，上述指标稳定；7 一般不超过3天。IABP注意事项1使用IABP均为危重患者，随时注意生命体征、出入量等。2术口有无出血及血肿，术侧下肢有无缺血及神经压迫表现。3导管置入深度，有无移位。4有无主动脉夹层、肠系膜动脉、肾动脉闭塞。5 IABP需抗凝并会对血小板造成破坏，应监测凝血功能及血色素、血小板。6 IABP机工作状态是否正常。IABP并发症及防治1 下肢缺血，严重者甚至下肢坏死：（1）原因：a：股动脉内腔细小；b血栓形成及脱落。（2）预防：a：选择气囊管要合适；b：积极抗凝治疗；c：确属股动脉内腔细小、硬化钙化，末端血流不畅者及时终止，拔除插管。2 动脉损伤、撕裂、穿孔：要求操作准确、

7、轻柔。3 插管困难，发生率1025，股、髂动脉粥样硬化，改用小型号气囊管。4 动脉栓塞，发生率2。5 气囊破裂。6 感染：加强护理，抗生素治疗。7 出血：监测凝血功能，调整抗凝剂，局部用药。8 血小板减少：监测血象，必要时输血小板。9 导管插入动脉夹层。主动脉内球囊反搏术(IABP)的护理1 术前准备及术中配合 备好球囊导管和反搏主机。静脉用肝素盐水（生理盐水50ml肝素50mg），冲洗导管的肝素盐水（生理盐水500ml肝素50mg），手术扩创包（无菌巾），1利多卡因以及除颤器。协助医生进行右侧腹股沟处备皮，消毒，局部麻醉后穿刺置入动脉鞘管，再将球囊导管引入，到达位置后，固定好外固定器。外固定

8、器与主A鞘管相接，球囊反搏导管与主机连接，调整反搏间隔及频率。股A穿刺点局部予无菌敷料固定，建议用宽5cm，长2030cm的低过敏胶布沿大腿纵后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮肤形成隧道状被意外拉出。2 观察反搏效果 早期患者心功能差，给予1：1辅助，确保有效反搏并取得正确的IABP生理效应。心功能改善、血流动力学稳定，可调整为1：2至1：4，并逐渐停用。注意压力波形变化，若发现反搏波形明显变小甚至消失，提示反搏球囊测压导管折曲或堵塞不通，应及时处理。反搏有效的征兆包括循环改善（皮肤，面色可见红润，鼻尖，额头及肢体末端转暖），中心静脉压，肺动脉压下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒张压及收缩压

9、回升。因此，准确观察A收缩压，舒张压，平均压，反搏压与波形。观察压力是为了选择合适的充气期限，因为气囊在左心室舒张期充气，在左室收缩前排气，以此来减轻左室负荷，增加心排量，改善心肌供血供氧。同时反搏前后的压力变化以及反搏期间压力的动态变化，反映了反搏疗效和病情的变化；动脉收缩峰和舒张末期压反搏后都较反搏前降低，而平均压上升，这说明反搏有效。根据各项压力的动态变化，结合心率、尿量等指标估计病情的好转与否，调整反搏压力大小及反搏频率。调整后的反搏压显示值变化也需要密切观察，以及及时发现气囊漏气等情况。3 监测生命体征 动态进行有创动脉血压，呼吸，中心静脉压及心电图监测，每30min记录一次，及时观

10、察动脉压力曲线情况，并根据压力波形调整气囊充盈与排空的时间；及时观察心电图，采用药物等控制心率在90110次min。及时纠正酸中毒，避免低血钾引起心律失常。当频繁出现期前收缩或其他心律失常时会影响反搏正常进行，并每小时记录一次出入量，维持水，钠及酸碱平衡。常规进行气囊导管护理及拔管后护理。4 抗凝治疗的监测 在应用肝素，抗凝过程中，24h监测出血凝血时间（ACT）1次，使ACT维持在200500s或活化部分凝血活酶时间（APTT）4955s。肝素钠100mg加入50ml生理盐水中用微量泵匀速缓慢推注，速度为24ml/h。除了维持凝血指标外，应密切关注临床出血征象，如局部渗血、血小板计数的变化综

11、合分析，恰当处理，及时调整肝素用量，达到既能抗凝，又不出血的目的。5 足背A监测 确定足背A搏动处，并在皮肤上作标识以利监测，以及早发现下肢缺血情况，一旦发现应及时报告医生处理。6 导管穿刺处的护理 IABP导管置入本身就易成为细菌进入人体的通道，若护理不当，极易引起全身感染。每天在严格的无菌操作下更换鞘管插管处的敷料。更换敷料时要防止鞘管移位，影响反搏效果。观察穿刺部位有无渗血，血肿发红现象。陋笔率同步，反搏图形是否正常，规律，掌握反搏泵各项报警系统。观察IMBP外固定管内有无血迹，防止导管移位、折叠、断开。7 体位的护理 应用IMBP治疗的病人要绝对卧床，取平卧或半卧位小于45，大于45股

12、动脉处导管易折断或损坏，用上气垫床，穿刺侧下肢伸直，避免屈膝、曲髋，限制髋关节和下肢活动，踝关节处用约束带固定，避免导管打折。间隔分别在左、右肩下垫软枕，骶尾部、肘部和足跟部1h按摩一次，预防压疮发生。每班交接班时必须检查导管插入深度，每次搬动患者后应检查导管位置。8 维持内环境稳定维持水电解质平衡，每2-4h抽血查血气分析，按医嘱及时积极静脉补钾，并观察中心静脉压及尿量，记24h出入量9 心理护理 患者经历手术创伤且病情严重，术后活动受限，留置各种管道会引起不适，加上住ICU相对隔离，患者常有恐惧和孤独感、容易丧失信心，烦躁不安。护士应主动关心患者，利用各种表情及动作符号图，指导患者表达自我

13、需求，安慰和鼓励患者，细心观察心理变化，避免告知患者不良信息，适当安排家属探视。10 拔管的护理 反搏主循环稳定后可拔除导管。经股A拔除IABP反搏气囊导管及鞘管后用手指按住穿刺点上方1cm处1h，再用纱布，弹力绷带包扎。穿刺点处放置1kg盐袋压迫6h，制动体位15h后撤除。拔管后局部无出血、红肿、足背A搏动良好、皮肤温度、颜色正常、血流动力学稳定，说明拔管成功。常见并发症的护理1 血管并发症 行IABP术常见的血管并发症包括肢体缺血，穿刺部位血肿和出血。血管并发症的发生率为520。（1）下肢A栓塞：如果插管侧肢体出现紫绀或红肿、发热、感觉过敏或迟钝，足背A的波动微弱或消失，应考虑动脉栓塞的可

14、能。应即刻告知医生，给予抗凝治疗（如静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素），定时监测全血凝血酶原激活时间，使之维持在正常值的两倍以内。密切观察出血倾向；患者术后密切观察置球囊管一侧的下肢A波动，注意下肢皮肤的色、温、觉的变化，并与对侧比较；加强肢体护理；抬高下肢，做肢体功能性被动锻炼（如肢体按摩、攥握、拍打等），以促进下肢血液循环。（2）出血：对切口采用无菌透明粘胶粘贴，应密切观察穿刺处有无渗血，周围有无血肿及皮下淤斑，注意血小板计数的变化，做综合分析，恰当处理。2 感染 包括穿刺部位的感染，导管感染或菌血症。严格控制重症监护人员流量，环境消毒及无菌操作，由于置管处离尿管较近，当有尿液外溢时，容易污染置管穿刺部位，因此，应及时更换被血、尿污染的敷料。加强导管的无菌管理及创面感染征象的观察，及时将渗出物作细菌培养。每日监测体温，血象的动态变化并配合医生行全身抗生素治疗。3 球囊破裂 如果氦气通道内发现血液或气囊部再扩张就要考虑球囊的破裂。球囊破裂导致的潜在并发症包括氦气栓塞、血液漏入球囊形成血块使球囊工作陷入困难，阻碍了撤除IABP时球囊的充分萎陷。因此在术前检查血管造影了解有无动脉粥样斑块，术中及时了解置管是否困难，留心观察每条管道，一旦发现有反搏压低平且血液从反搏管流出，马上通知医生行撤管与再置管处理。