冠心病护理查房记录.pdf

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1、冠冠 心心 病病 护护 理理 查查 房房 记记 录录-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-内页可以根据需求调整合适字体及大小-总总 3 3 页页)(护理查房记录护理查房记录一、汇报病例一般情况：患者杨学 柱，性别 男，年龄 57 岁，入院于 2014 年 8 月 20 日，入院诊断为：冠状 动脉 粥样 硬化性 心脏 病 缺血 性心肌 病 心功能 级（C 阶段），职 业退 休，民族 汉族，婚史 已婚，育 有一子。二、简要病史患者入院 前 10 余年开 始活动 后出 现憋 气症 状，偶 伴心 前区 疼痛，伴出汗、胸闷、气 短，无头 晕、头 疼、黑朦 及晕 厥，无 恶心、呕 吐，无心悸，无视

2、物不 清、眩晕，有时 夜间 憋醒，休 息后症 状持 续数 十分 钟至数十分钟 自行 缓解，间 断就诊 于我 院及 外院，均予 对症 药物 等治疗后好转，症 状仍 间断 发作。患者 入院 前半 月余 就诊于 泰达 国际 心血 管病医院，行 冠脉 造影 检查 示三支 病变，后 转入 我院心 外科 拟行 冠脉 搭桥手术，因 心功 能较 差转 入我科 进一 步治 疗。患者自 发病 以来，二 便正常，饮食 及睡 眠尚 可，无发热、咯 痰、咯血、头痛、头 晕、水肿、少尿。既往史：否认 高血 压糖 尿病病 史。无脑 血管 意外、消化 系统 疾病 及血液系统疾 病史，无 肝炎 结核病 史。痛风 病史 10 余

3、年，发 现肾结石 10 余年，前列腺 肥大 10 余年，发现 肾功能 不全 3 年，无外伤、手术 室，无药 物、食 物过 敏史 及毒 物接触 史。入院后查 体：T：P：83 次/分R：16/分BP：115/66mmHg一般查体：发 育正 常，营养中 等，步态 正常，正常 面容，表 情自 如，神智清楚，语 言正 常。全身皮 肤及 粘膜 无黄 染皮疹 及出 血点，无 皮下结节，全 身浅 表淋 巴结 无肿大，头 颅无 畸形，无压 痛。五官 端正，双侧瞳孔等 大同 圆，对光 反射存 在，口唇 无紫 绀。颈 部活 动自 如，气管居中，甲 状腺 无肿 大，颈静脉 无怒 张，肝-颈静 脉回 流征 阴性，动脉

4、搏动无异常。专科查体：胸 廓无 畸形，双侧 呼吸 运动 对称，双肺 叩清，双 肺呼 吸音清，未闻 及干 湿啰 音，心尖搏 动位 于第 5 肋间左锁 骨中 线外。左 锁骨中线距前 正中 线，心率 83 次/分，心 律齐，心音减 弱，各瓣 膜区 未闻及病理性 杂音，未 见毛 细血管 舞、水冲 脉、齐脉，未闻 及枪 击音。腹软，无压 痛及 反跳 痛，移动性 浊音 阴性 肝脾 未触及，双 下肢 无水 肿，四肢无畸 形。无杵 状指（趾），生 理反 射存 在，病 理反 射未 引出。与患者沟 通了 解到：希望自己 的症 状尽 快得 到缓解，解 除痛 苦。膳食：正 常睡眠：正常排便情况：正 常烟酒 史：有吸烟

5、 史2入院日常 生活 能力 评分：70诺顿评 分：11 入院日 常生 活能力 评分;35意外发 生危 险因素 评分：19 经济状况：一般三、护理 问题 及护 理措 施护理问题护理措施护理评价1.疼痛-与心急缺血有关心绞痛发作时要绝对卧床休息，严密监护，应保持环境安静。患者首次用药后症状明显缓解2.活动无耐力-与心绞痛的发作影响活动有关。了解病人心理状态，消除不良情绪，避免各种诱因，加强生活护理。心绞痛发作减少或消失，能适度活动3.脉律不整-冠心病心肌缺血和心肌病变所致心律不齐有关。心绞痛发作时立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。观察抗心绞痛类药物的不良反应心电监护仪监测病人病情变化观察是否有脉

6、律不整4.水肿、呼吸困难-与心脏血液循环有关给低脂、低胆固醇、高维生素、易消化的清淡饮食，少量多餐，不宜过饱，禁烟酒。水肿逐渐消失，呼吸困难状况改善5 焦虑-与对疾病的不了解有关与心前区疼痛及对预后的忧虑有关病人了解病情积极配合治疗36.心理问题7.知识缺乏1.提供安静舒适环境避免干扰及不良刺激。2.监测生命体征及躯体情况的变化。3.做好心理护理安慰稳定病人的情绪。4.给予心理护理及注意倾听病人的主诉。5.勤巡视病房做好安全防范。1.让患者与家属共同参与计划和目标制定过程。2.使用各种方法提供信息。4.内容深入浅出避免内容过多使患者疲劳。5.鼓励患者提出问题耐心解答及时肯定鼓励。患者心理负担减轻，更加配合积极治疗。患者及家属知晓病情及相关情况。四、健康宣教1.合理饮食，低盐低脂、低胆固醇易消化饮食，多食素菜，水果等清淡饮食戒烟酒。严禁暴饮暴食，不饮浓咖啡和浓茶。2.心态平衡，避免紧张、焦虑、情绪激动和发怒，保证充足睡眠。、3.保持大便通畅，大便时切忌用力。4.接撒后心绞痛的预防方法，发作时立即停止活动，就地休息。舌下含服硝酸甘油，心绞痛速效救心丸，如频繁发作时应立即去医院抢救、5.做好心理护理，心绞痛发作时有濒死恐惧感，要关心安慰病人，解除思想顾虑6.教会病人使用硝酸甘油及其保管方法，熟悉药物的副作用并告知其随时携带7.坚持按医嘱服药，家庭备有急救药物。8.节制饭量、控制体重4