ICU技术规范.pdf

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1、4.8.2.11ICUICU 医疗操作规程医疗操作规程一、呼吸机操作规程一、呼吸机操作规程1、查对病人，神志清的病人做好解释工作，取得配合。2、接通电源、气源，接模拟肺开机，开显示屏。3、根据病情，调节各参数：通气方式、FiO2、VT、R、I/E、PSV、PEEP、灵敏度等，设定报警范围：高压限、低压限、分钟通气量低限、分钟通气量高限等。4、观察呼吸机运转情况是否正常，出现报警及时查找原因排除。5、湿化器加灭菌蒸馏水至标准刻度，打开电源，调节加热温度至需要温度。注意储水器处于管道的最低位置，防止积水倒流。6、去掉模肺，连接病人，密切观察呼吸机运转情况及报警情况，出现报警及时查找原因排除。7、记

2、录：上机时间、相应参数、上机前血气结果。8、使用过程中随时观察气道压力的变化及病人病情的变化，上机半小时后应复查血气分析，根据血气分析的结果进行必要的参数调节。9、待病人血气分析、呼吸频率恢复正常、自主呼吸强，自主呼吸方式 1 小时以上，没有呼吸困难征象时，可间歇停呼吸机或停机。10、将呼吸机与病人分离，关主机、空气压缩机、监护屏开关、湿化器开关、切断气源、电源，消音。11、整理床单元，并继续密切观察病人呼吸情况。12、去除湿化器内滤纸，各部位消毒后备用，防交叉感染。二、经气管插管二、经气管插管/气管切开吸痰法操作规程气管切开吸痰法操作规程1、做好准备,携物品至患者旁，核对患者。2、将呼吸机的

3、氧浓度调至 100%，给予患者纯氧 2 分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。3、接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为 150200mmHg）；4、打开冲洗水瓶。5、撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。6、非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。7、吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧 2 分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。8、冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次

4、吸痰应重新更换吸痰管。9、吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。10、协助患者取安全、舒适体位。三、心肺复苏操作规程三、心肺复苏操作规程1、急救者站在病人的右侧，判断病人的意识状态，轻拍或摇动病人双肩，同时呼叫喂！你怎么啦？2、判断有无呼吸：用眼直观病人胸部有无起伏 将面颊贴近病人口鼻感受有无气流(如无胸部起伏或气道内空气逸出，即可判定病人无呼吸)，如无气流立即先给两次救生呼吸 3、判定心跳停止：在判断有无呼吸的同时(判断时间不超过 10 秒)，用手触摸颈(股)动脉搏动。如无搏动举手高喊:快来救人啊！4、就近求助，通知医生 5、体位:去枕使患者仰卧于硬板床上，掀被解衣露

5、出胸部，两臂放于躯干两侧 6、开放气道:左手按前额向下推，使头后倾，右手托起下颌角，拉开颈部，同时深吸气，连续吹气 2 次。吹气方法:一(左)手拇指、食指捏鼻翼，右手食指和中指托起下颌。7、心脏按压 30 次，按压部位:用右手沿肋缘处上行至剑突上两横指，即为胸骨中下 1/3 处。以一手掌根部置于病人胸骨中下 1/3 处。另一手掌置于此手掌根部的背面，两肘伸直，以胸骨中下 1/3 交界处为中心，借助体重和肩、臀部肌肉的力量，有节奏地向脊柱方向下压。使肋骨下端与其相连的肋软骨下陷 45。8、按压 30 次吹气 2 次。呼吸频率成人 1620 次/分；儿童 20 次/分；成人心脏按压频率 100 次

6、/分，小儿 100 次/分。按压与放松时间比是11 9、观察病情，评估病人胸廓是否起伏，摸颈动脉有无搏动，面色转红，呼吸恢复、瞳孔回缩，意识恢复、自主呼吸恢复、尿量恢复。10、垫枕，病人取舒适卧位。记录抢救过程。11、物品归位。四四|、中心静脉穿刺术、中心静脉穿刺术4.8.2.12适应证1需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。2需要多腔同时输注几种不相容药物者。3需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。4需要血流动力学监测的危重患者。5需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。二禁忌证一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。操作方法及程序 目前

7、在 ICU 中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger 法)。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。一、锁骨下静脉穿刺技术，穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2 种。1、锁骨下路：(1)体位，平卧，最好取头低足高位，床脚抬高1525以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕使双肩下垂锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人而不致误人颈内静脉。(2)、穿刺点选择，如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第 1 肋骨相

8、交处，即锁骨中1/3 与外 1/3 交界处，锁骨下缘12cm 处，也可在锁骨中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4 处沿锁骨下缘进针。(3)、操作步骤，、术野常规消毒、铺巾。、局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针 4cm 可抽到回血(深度与患者的体形有关)。如果以此方向进针已达45cm 时仍不见回血时不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血。在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向

9、，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。、试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内并保持斜面向下。将导丝自穿刺针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出穿刺针。将导管引人中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。插管深度，左侧一般不宜超过 l5cm，右侧一般不宜超过 l2cm，以能进人上腔静脉为宜。、取下注射器将导管与输液器连接。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。2.锁骨上路：(1)、体位，同锁骨下路。(2)、穿刺点选择

10、，在胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，锁骨上缘约 1.0cm 处进针。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。(3)、进针方法穿刺针与身体正中线呈 45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针 23cm 即可进人锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后穿刺针由原来的方向变为水平位，以使穿刺针与静脉的走向一致。(4)基本操作，同锁骨下路。二、颈内静脉穿刺术，颈内静脉穿刺的进针点和方向可分为前路、中路、后路 3 种。1、前路：(1)、体位，病人仰卧，头低位，右肩部垫起使头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。(2)、穿刺点及进针，操作者以左手示指和

11、申指在中线旁开 3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约 0.5 处进针，针干与皮肤呈 3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3 交界处。前路进针造成气胸的机会不多，但易误人颈总动脉。2、中路，(1)、体位同前路。(2)、穿刺点与进针，锁骨与胸锁乳突肌的锁骨买和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静脉正好4.8.2.13位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘 35cm，进针时针干与皮肤呈 30角与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功将针尖退至皮下，再向外倾斜 10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘常能成功。临床上目前一般

12、选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉误伤动脉的机会较少。另外，此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。3、后路，(1)、体位，同前路穿刺时头部尽量转向对侧。(2)、穿刺点与进针在胸锁乳突肌的后外缘中、下 1/3 的交点或在锁骨上缘 35cm 处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深人，以免损伤颈总动脉。三、股静脉穿刺术，1、体位，病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髓关节伸直并稍外展外旋。2、穿刺点选择，穿刺点选在铬前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方 23cm 处，股动脉搏动处的内侧 0.51.0cm

13、。3、进针方法，右手持穿刺针，针尖朝脐侧斜面向上，针体与皮肤成 3045 角。肥胖病人角度宜偏大，沿股动脉走行进针，一般进针深度 25cm，持续负压，见到回血后再作微调，宜再稍进或退一点。同时下压针柄 1020以确保导丝顺利进入。4、基本操作，同锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺。注意事项1、穿刺时，穿刺针尖的落点不一定正巧在血管的中央，有时可偏在一侧或者穿刺针进入过深顶于血管的对侧壁。此时抽得回血但导丝或外套管推进会有困难。遇此情况不能用暴力强行推进，可将穿刺针连接注射器慢慢地边抽吸边退出导管直至回血畅通，再重新置人导丝或外套管经几次进退仍无法顺利插入，则需重行穿刺。2、掌握多种进路，不要片面强调

14、某一进路的成功率而进行反复多次的穿刺。3、预防和及时发现申心静脉置管的并发症。(1)、空气栓塞，空气经穿刺针或导管进入血管多发生在经针孔或套管内插入导引钢丝或导管时，常在取下注射器而准备插管前 12s 内有大量的空气经针孔进入血管。病人取头低位穿刺，多可避免此种意外。若头低位有困难时，操作应特别小心。（2)、气胸、血胸，为了能及时发现气胸、血胸，穿刺后除严密观察外，必要时做胸部摄片。当穿刺时难度较大，以及穿刺后病人出现呼吸困难、同侧呼吸音减低，就要考虑到有此并发症的可能，应及早做胸腔减压。(3)、血肿由于动静脉紧邻操作中误伤动脉的机会必然存在。尤其在用抗凝治疗的病人，血肿形成的机会就比较多见，

15、穿刺插管应慎重。(4)、感染，无菌操作技术欠妥，多次穿刺导管在体内留置时间过久，局部组织损伤、血肿，经中心静脉导管进行静脉营养疗法等可增加导管相关感染的机会。另外，导管留置期间无菌护理对预防感染很重要，当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，应考虑拔除导管并做细菌培养。(5)心包压塞，极少发生，一旦发生后果严重。病人突然出现发绚、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、奇脉、心动过速、心音低远都提示有心包压塞的可能。遇有上述紧急情况应，、立即中断静脉输注；、降低输液容器的高度，使之低于病人的心脏水平，利用重力尽量吸出心包腔或纵隔内

16、积血或液体，然后慢慢地拔出导管；、如经由导管吸出的液体很少，病情未得到改善，应考虑做心包穿刺减压。五、气管插管操作流程五、气管插管操作流程一、气管插管的适应症 1.各种全麻手术，2.预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、压迫气管、极度肥胖等，3.呼吸功能不全，需接人工呼吸机，4.心跳呼吸停止，需高级生命支持。二、相对禁忌症，1.喉头水肿，2.急性喉炎，3.升主动脉瘤，4.在心肺复苏时没有绝对禁忌症。三、气管插管的优缺点，一、优点1.保持呼吸道通畅，防止误吸，2.保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式管理，顺利并有效地行正压通气，3.降低呼吸阻力，减少

17、呼吸作功。二、缺点，1.需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训，2.气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出的危险，3.插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻引起的并发症、导管存留4.8.2.14期间的并发症，以及拔管后即刻或延迟性发生的并发症等。四、经口气管插管具体操作流程：(一)摆放体位，病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰以便使镜片和气管在一条直线上。(二)加压去氮给氧，使用简易呼吸器面罩加压给氧2 次后交予助手给病人吸100%纯氧23分钟，使血氧饱和度保持在95以上，插管时暂停通气。(三)准备导管，选择相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在导管内

18、放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。(四)准备喉镜，气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜镜片，检查光源后关闭，放置备用。(五)准备牙垫、固定胶布和听诊器。吸引器连接吸痰管放置于床旁备用。(六)暴露声门，打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌根之间，挑起会厌，暴露声门。(七)插入气管导管，操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔，并对准声门送入气管内，请助手

19、帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导管尖端距门齿距离通常在 2123cm，注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结或向某一侧轻推以取得最佳视野。(八)确认导管位置，给导管气囊充气立即请助手用简易呼吸器通气，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊双肺尖，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。(九)固定导管，放置牙垫后将喉镜取出用胶布以“八字法”将牙垫和气管导管固定于面颊。六、动脉穿刺操作规范六、动脉穿刺操作规范一、适应症，1、重大手术：体外循环下心内直视手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细

20、胞瘤切除术以及术中拟行控制性降压者。2、危重病人：如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗塞等血流动力学不稳定者。3、需反复动脉采血者。二、禁忌症，1、Allens试验阳性者。2、局部皮肤感染者应改用其它部位。三、穿刺途径，首选桡动脉，其次为足背动脉、股动脉（尽量不选择）。1、桡动脉：常用左侧。在腕部桡侧屈肌腱的外侧可清楚摸到搏动。施行桡动脉穿刺前应做Allens 试验，判断尺动脉是否通畅，如尺动脉供血不良，则不宜作桡动脉穿刺测压。Allens 试验：（1）患者举手握拳以驱血，同时压迫尺桡动脉（2）将手放下，自然伸开手掌；（3）、松开尺动脉，6 秒内手掌色泽回复，指示尺动脉通畅，掌浅弓完好，

21、8 秒至 15 秒可疑，15 秒钟以上说明尺动脉血供有障碍。2、足背动脉：是胫前动脉的延续，在伸拇长肌腱外侧向下至足背部皮下。穿刺前需了解胫后动脉供血情况。即压迫足背动脉后，压迫拇趾甲数秒钟，使大拇趾变苍白，解除对趾甲的压迫，若颜色迅速变红，表示侧支循环良好。如侧支循环不佳，不宜行足背动脉穿刺置管。3、股动脉：位于腹股沟韧带中点下，外侧是股神经，内侧是股静脉。四、操作方法 1、穿刺用具：多采用聚四氯乙烯套管针，成人用20 号、儿童用22 号、新生儿用 24 号。股动脉等深部动脉可用 18 号长穿刺针或带引导钢丝的导管针。2、插管技术：（1）经皮穿刺置管：1）病人仰卧，左上肢外展于托手驾上，腕部

22、垫一纱布卷。2）消毒铺巾，清醒病人可在腕横线桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻，3）术者用左手、中指摸清桡动脉搏动，右手持套管针，针干与皮肤呈 30 度角，针尖刺入动脉后有鲜红血液喷出，压低针干与皮肤呈 10 度角，将外套管置入血管腔内约 2.53.5cm。4）拨除内针，有明显搏动性血流自导管喷出，即可接测压延长管。5）若针已穿透动脉后壁，可拨除内针，缓慢将外套管针退至血液喷出处，保持与血管行向一致，捻转推进导管，血流通畅则接测压延长管。（2）直视穿刺插管：遇有桡动脉搏动微弱、休克、低心排和经皮穿刺失败者。1）腕横线桡动脉搏动明显处作约1cm 长纵切口。2）显露动脉后在动脉下安置一根丝线。仅

23、作远端血流阻断和牵引用。3）直接用外套管穿刺针穿刺。4）移除牵引线,缝合皮肤。3、测压装置：（1）弹簧血压表测压：穿刺针与充满肝素盐水的4.8.2.15动脉延长管、三通及血压表相连，可直接读取平均动脉压值。（2）换能器测压：将导管与换能器相连，换能器可将压力转换成电信号，经放大显示在监护仪上使压力波形、收缩压、舒张压和平均动脉压以数字形式显示。五、常见并发症及预防主要并发症为血栓形成和动脉栓塞，其预防措施包括：1、Allens 试验阳性者应避免桡动脉穿刺置管；2、注意无菌操作；3、尽量减轻动脉损伤；4、排尽空气，5、发现血块应抽出，不可注入；6、经常用肝素盐水冲洗；7、发现血栓形成和远端肢体有缺血时，须立即拨除测压导管，必要时可手术探查，取出血块。