阳光人寿保险股份有限公司阳光人寿.PDF

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1、 阳光人寿保险股份有限公司阳光人寿保险股份有限公司阳光人寿保险股份有限公司阳光人寿保险股份有限公司 阳光阳光阳光 阳光人寿 人寿人寿 人寿附加团体意外 附加团体意外附加团体意外附加团体意外伤害 伤害伤害 伤害医疗 医疗医疗 医疗保险 保险保险 保险条款 条款条款 条款 (2010 年 1 月向中国保监会备案) 条款目录条款目录条款目录条款目录 1 投保人与本公司订立的合同投保人与本公司订立的合同投保人与本公司订立的合同投保人与本公司订立的合同 5 合同解除合同解除合同解除合同解除 8 8 释义释义释义 释义 1.1 合同订立 5.1 解除合同（退保）的手续 8.1 周岁 1.2 合同生效 及风

2、险 8.2 团体 1.3 投保范围 8.3 意外伤害 8.4 毒品 8.5 酒后驾驶 8.6 无合法有效驾驶证驾驶 2 本公司提供的本公司提供的本公司提供的本公司提供的保障 保障保障 保障 6 6 如实告知如实告知如实告知如实告知 8.7 无有效行驶证 2.1 保险金额 6.1 明确说明与如实告知 8.8 机动车 2.2 保险期间 6.2 本公司合同解除权的限制 8.9 医疗事故 2.3 保险责任 8.10 非处方药 2.4 责任免除 8.11 潜水 8.12 攀岩 8.13 探险 3 保险金保险金保险金保险金的申请 的申请的申请的申请 7 其他需要关注的事项其他需要关注的事项其他需要关注的事

3、项其他需要关注的事项 8.14 武术比赛 3.1 受益人 7.1 职业或工种的确定与变更 8.15 特技表演 3.2 保险事故通知 7.2 年龄错误处理 8.16 净保险费 3.3 保险金申请 7.3 被保险人变动 8.17 未满期净保险费 3.4 保险金给付 7.4 合同内容变更 8.18 未满期保险费 3.5 诉讼时效 7.5 联系方式变更 8.19 医院 7.6 争议处理 4 保险费保险费保险费保险费的交纳 的交纳的交纳的交纳 4.1 保险费的交纳 6-1 阳光人寿阳光人寿阳光人寿阳光人寿附加 附加附加 附加团体 团体团体 团体意外伤 意外伤意外伤意外伤害医疗 害医疗害医疗害医疗保险条款

4、 保险条款保险条款保险条款 在本条款中，“本公司”指阳光人寿保险股份有限公司，“本附加合同”指投保人与本公司之间订立的“阳光人寿附加团体意外伤害医疗保险合同”。 1 投保人与本公司订立的合同投保人与本公司订立的合同投保人与本公司订立的合同投保人与本公司订立的合同 1.1 合同合同合同 合同订立 订立订立 订立 本附加合同由主合同投保人提出申请，经本公司同意而订立。本附加合同须附加于主合同后始为有效。 1.2 合同生效合同生效合同生效合同生效 本附加合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单后开始生效，生效日载于保险单或批注单上。本公司自生效日零时起开始承担本附加合同约定的保险责任。 1.3

5、投保投保投保 投保范围 范围范围 范围 1、凡十六周岁 周岁周岁 周岁以上（含十六周岁）六十五周岁以下（含六十五周岁）,身体健康能够正常工作的团体 团体团体 团体在职人员，可作为被保险人参加本保险。 机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人为本单位符合参保条件的人员向本公司投保本保险。单位投保时，其投保人数不应低于五人，而且本单位符合投保条件的人员必须百分之七十五以上投保。 2、被保险人的配偶和子女，凡年龄在六十五周岁 周岁周岁 周岁以下（含六十五周岁），身体健康者，经本公司同意，可作为连带被保险人，由投保人统一向本公司投保本保险。 2 本公司提供的保障本公司提供的保障本公司提供的保障本公司

6、提供的保障 2.1 保险金额保险金额保险金额保险金额 本附加合同每一被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单上或批注单上载明。若该金额发生变更，则以变更后的金额为保险金额。 2.2 保险期间保险期间保险期间保险期间 本附加合同的保险期间为 1 年，自本附加合同生效日零时起至约定终止日二十四时止。本附加合同保险期间以保险单上所载为准。 2.3 保险责任保险责任保险责任保险责任 在本附加合同有效期内，本公司承担如下保险责任：意外医疗给付 被保险人遭受意外伤害 意外伤害意外伤害意外伤害事故，因本次意外伤害直接导致身体遭受伤害并在该意外伤害事故发生之日起 180 日内经医院 医院医院

7、 医院进行必要的门急诊、住院治疗，则本公司对被保险人已支出的必要且合理的实际医药和治疗费用超过免赔额的部分按照约定给付比例给付意外医疗保险金。免赔额、给付比例在投保时由投保人和本公司共同确定，并在保险凭证上载明。 在本附加合同有效期内，对同一被保险人累积给付的意外医疗给付金额最高以本附加合同保险单或合同批注上所载的意外医疗给付保险金额为限。 对于当地社会医疗管理部门规定的自费项目和自费药品，本公司不承担给付保险金责任。 若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，本公司给付的保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。

8、2.4 责任免除责任免除责任免除责任免除 因下列情形之一导致被保险人支出的医疗费用，本公司不承担给付保险金责任： 6-2 （1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （2）被保险人故意自伤、故意犯罪、故意行为而导致打斗或被袭击、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）； （3）被保险人醉酒，主动吸食或注射毒品 毒品毒品 毒品； （4）被保险人酒后驾驶 酒后驾驶酒后驾驶酒后驾驶、无合法有效驾驶证 无合法有效驾驶证无合法有效驾驶证无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证 无有效行驶证无有效行驶证无有效行驶证的机动车； （5）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩

9、（含剖腹产）、药物过敏导致的伤害； （6）被保险人因精神疾患导致的意外； （7）被保险人因整容手术或任何医疗行为导致的医疗事故 医疗事故医疗事故医疗事故； （8）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药 非处方药非处方药非处方药不在此限； （9）细菌、病毒等病原微生物或寄生虫感染，但因意外伤害所致的伤口发生感染者不在此限； （10）被保险人参加潜水 潜水潜水 潜水、跳伞、攀岩 攀岩攀岩 攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险 探险探险 探险、摔跤、武术比赛 武术比赛武术比赛武术比赛、特技表演特技表演特技表演特技表演、赛马、赛车等高风险运动； （11）战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱

10、或恐怖活动; （12）核爆炸、核辐射或核污染； （13）被保险人因腰椎病、颈椎病等椎体病导致的医疗费用支出。 3 保险金的申请保险金的申请保险金的申请保险金的申请 3.1 受益人受益人受益人受益人 除另有约定外，本附加合同意外医疗保险金的受益人为被保险人本人。 3.2 保险事故保险事故保险事故保险事故通知通知通知 通知 投保人、受益人或其他有权领取保险金的人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司 。 如果因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生

11、或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。 3.3 保险金申保险金申保险金申保险金申请请请 请 在申请保险金时，请按照下列方式办理： 意外医疗保险金申请 申请人须填写保险金给付申请书，并须提供下列证明和资料： （1）投保人证明及保险合同或其他保险凭证； （2）受益人或其他有权领取保险金的人法定有效身份证明； （3）医院 医院医院 医院出具的诊断书及住院证明、医疗费用原始单据及出院小结原始件，施行手术者则需提供手术证明文件； （4）所能够提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。 以上证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和

12、资料。 3.4 保险金给保险金给保险金给保险金给付付付 付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。 本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。 对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数6-3 额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确

13、定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。 3.5 诉讼诉讼诉讼 诉讼时效 时效时效 时效 受益人及其他有权领取保险金的人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 4 保险费的交纳保险费的交纳保险费的交纳保险费的交纳 4.1 保险费的保险费的保险费的保险费的交纳交纳交纳 交纳 保险费由投保人在订立本附加合同时一次交清。 本公司有权调整本保险的保险费率，续保时将根据续保生效当时的费率重新计算保险费。 5 合同解除合同解除合同解除合同解除 5.1 解除合同解除合同解除合同解除合同（ （退保 退保退保 退保） ） ）的手续及的手续及的手续及的手续及风

14、险风险风险 风险 如投保人申请解除本附加合同（简称退保），请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料： （1）保险单或其他保险凭证； （2）投保人的证明。 自本公司收到解除合同申请书时起，本附加合同终止。本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还未满期净保险费 未满期净保险费未满期净保险费未满期净保险费。 投保人解除合同会遭受一定损失。 6 如实告知如实告知如实告知如实告知 6.1 明确说明明确说明明确说明明确说明与与与 与如实告 如实告如实告如实告知知知 知 订立本附加合同时，本公司会向投保人说明本附加合同的内容。 对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时会在投保单

15、、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本附加合同或取消该被保险人资格。 如果投保人故意不履行如实告知义务，对于解除本附加合同或取消该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于解除本附加

16、合同或取消该被保险人资格前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。 6.2 本公司合本公司合本公司合本公司合同解除权同解除权同解除权同解除权的限制的限制的限制的限制 前条规定的全部或部分合同解除权，自本公司知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。 6-4 7 其他需要关注的事项其他需要关注的事项其他需要关注的事项其他需要关注的事项 7.1 职业或工职业或工职业或工职业或工种的确定种的确定种的确定种的确定与变更与变更与变更与变更 被保险人变更其职

17、业或工种时，投保人或被保险人应于 10 日内以书面形式通知本公司。 被保险人所变更的职业或工种，按照本公司的职业分类其危险程度降低时，本公司于收到通知后，自职业或工种变更之日起，按变更前后本附加合同保险费的差额退还未满期净保险费；被保险人所变更的职业或工种，按照本公司的职业分类其危险程度增加时，本公司于收到通知后，自职业或工种变更之日起，按变更前后本附加合同保险费的差额增收未满期净保险费。 但被保险人所变更的职业或工种，按照本公司的职业分类在拒保范围内者，本公司于收到通知后，自职业或工种变更之日起，本附加合同对该被保险人的效力终止，并按日计算退还该被保险人的未满期净保险费 未满期净保险费未满期

18、净保险费未满期净保险费。 被保险人所变更的职业或工种，按照本公司的职业分类其危险程度增加，但未依本条第一款通知本公司而发生保险事故的，本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算、给付保险金。但若被保险人所变更的职业或工种在拒保范围内的，本公司不承担保险金的给付责任，仅按日计算退还该被保险人的未满期净保险费 未满期净保险费未满期净保险费未满期净保险费。 7.2 年龄错误年龄错误年龄错误年龄错误处理处理处理 处理 被保险人的年龄以周岁计算，投保人在申请投保时，应将与法定有效身份证件相符的被保险人的出生日期、年龄在投保单上填明。如果投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定投

19、保年龄限制的，本公司有权全部或部分解除本附加合同，并向投保人退还未满期净保险费 未满期净保险费未满期净保险费未满期净保险费。本公司行使合同解除权适用 6.2“本公司合同解除权的限制”的规定。 7.3 被保险人被保险人被保险人被保险人变动变动变动 变动 投保人因在职人员变动需要增加被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意后在批注单上载明，于收取相应保险费的次日零时起开始承担保险责任。 投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人时，应书面通知本公司，本公司对该被保险人承担的保险责任自本公司收到通知之日起终止。如投保人要求的该被保险人的保险责任终止日在通知到达日之后，则该被保险人的资格自投

20、保人要求的保险责任终止日零时起丧失。本公司退还该被保险人的未满期 未满期未满期未满期保险费 保险费保险费保险费。 本附加合同的被保险人人数少于五人，或低于符合投保条件人数的百分之七十五时，本公司有权解除本附加合同，并退还未满期保险费 未满期保险费未满期保险费未满期保险费。 7.4 合同内容合同内容合同内容合同内容变更变更变更 变更 在本附加合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，可以变更本附加合同的有关内容。变更本附加合同的，应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人与本公司订立书面的变更协议。 7.5 联系方式联系方式联系方式联系方式变更变更变更 变更 为了保障投保

21、人的合法权益，投保人的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司。若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司，本公司按本附加合同载明的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达给投保人。 7.6 争议处理争议处理争议处理争议处理 本附加合同履行过程中，双方发生争议不能协商解决的，可以达成仲裁协议通过仲裁解决，也可以依法向人民法院起诉。 8 释义释义释义 释义 8.1 周岁周岁周岁 周岁 指按法定有效身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每6-5 经过一年增加一岁，不足一年的不计。 8.2 团体团体团体 团体 是指中国

22、境内具有五人以上且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。 8.3 意外伤害意外伤害意外伤害意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。 8.4 毒品毒品毒品 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。 8.5 酒后驾驶酒后驾驶酒后驾驶酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理

23、部门依据道路交通安全法的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。 8.6 无合法有无合法有无合法有无合法有效驾驶证效驾驶证效驾驶证效驾驶证驾驶驾驶驾驶 驾驶 指下列情形之一： （1）没有取得驾驶资格； （2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； （3）持审验不合格的驾驶证驾驶； （4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。 8.7 无有效行无有效行无有效行无有效行驶证驶证驶证 驶证 指下列情形之一： （1）机动车被依法注销登记的； （2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。 8.8 机动车机动车机动车机动车 指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用

24、于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。 8.9 医疗事故医疗事故医疗事故医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 8.10 非处方药非处方药非处方药非处方药 指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。 8.11 潜水潜水潜水 潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。 8.12 攀岩攀岩攀岩 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。 8.13 探险探险探险 探险 指明

25、知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。 8.14 武术比赛武术比赛武术比赛武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。 8.15 特技表演特技表演特技表演特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。 8.16 净保险费净保险费净保险费净保险费 指所交保费扣除管理费（含营业费用、各项税金、保险保障基金等）和代理费，扣除部分占所交保险费的 25%。 8.17 未满期净未满期净未满期净未满期净保险费保险费保险费保险费 其计算公式为“净保险费（ 1保险经过天数 / 保险期间的天数）”，经过天数不足一天的按一天计算。 6-6 8.18 未满期保未满期保未满期保未满期保险费险费险费 险费 其计算公式为“保险费（ 1保险经过天数 / 保险期间的天数）”，经过天数不足一天的按一天计算。 8.19 医院医院医院 医院 指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，但不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻医院提供医疗及护理服务。