食道癌描述.doc

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1、食道癌变的基本常识第一节、基本概述 食道肿瘤是常见的一种恶性肿瘤，多发生在50岁以上的男性，北方比南方多。食道内很小的肿瘤通常不引起明显症状。当疾病到了晚期阶段，最常见的症状为吞咽困难。病人在吞咽食物时可有食物下行受阻的感觉，饮用汤水后症状消失，此类症状可反复出现。随着肿瘤不断长大，食道变得越来越狭窄，以致最后连进食流质食物也困难。食道梗阻可以引起病人严重的营养不良，也常常是导致死亡的原因。 食道癌也可以引起消化不良心口灼热、呕吐、噎塞以及胸骨后针刺样疼痛。肿瘤细胞常由食道粘膜侵入肌层，再进而侵犯纵膈。肿瘤的局部浸润可以导致纵隔炎以及气管食管痿。食道癌的远处转移部位包括肝、肺或骨骼。一般的说，

2、远处转移灶所致的症状(如肝部肿块、疼痛)多出现在局部广泛浸润之后。 食道癌在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高病死率地区相当集中。其发病率在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川等省在各种肿瘤中高居首位，其中河南省病死率最高，以下依次为江苏、山西、河北、陕西、福建、安徽、湖北等省。年平均病死率在100/10 万以上的县市有19 个，最高的是河北省邯郸市(303.37/10 万)和磁县(149.19/10 万)，山西省的阳城(169.22/10 万)和晋城(143.89/10 万)，河南省的鹤壁市(169.22/10 万)和林州市(131.79/10 万)。对流行地区分布的深入分析发

3、现，同一省的不同地区可以存在迥然不同的发病情况，高、低水平地区相距很近，而病死率水平却可相差几十倍到二、三百倍。由高病死率水平到低病死率水平常形成明显梯度，呈不规则同心圆状分布。主要的高病死率水平地区分布在：河南、河北、山西三省交界(太行山)地区；四川北部地区；鄂豫皖交界(大别山)地区；闽南和广东东北部地区；苏北以及新疆哈萨克族聚居地区。在世界范围内同样存在高发区，哈萨克斯坦的古里亚夫、伊朗北部的土库曼、南非的特兰斯开等，其发病率均超过100/10万。 食管癌的自然病程平均为3年或更长，其临床症状如下： 1、食管癌早期症状轻微且不明显。表现为下咽有梗阻不畅感、食物在某位有停滞、胸骨后不适及烧灼

4、疼痛感。下段食管癌患者还会引起剑突下或上腹不适、呃逆、嗳气。 2、病情发展至中晚期时，患者出现声音嘶哑、吞咽困难、食物反流、背部肩胛区或胸骨持续钝痛、呕血或黑便等症状。期间病状虽会有所加重或减轻，但总趋向是持续性加重。若出现厌食或体重明显减轻症状，则表明癌已广泛转移。 3、晚期患者会出现恶液质、脱水、黄疸、腹水、气管压迫致呼吸困难、声带麻痹、昏迷等症状，并伴有水、电解质紊乱。当癌浸润穿透食管、气管、肺门、心包、大血管等,将引起纵隔炎,脓肿、肺炎、肺脓肿、气管食管瘘、致死性大出血等并发症。 由于早期食管癌很易出现漏诊、误诊，所以及早发现和正确诊断对于患者具有重要意义。 医疗实践表明，对食道癌患者

5、首先要确诊患病部位，有针对性进行手术治疗、放射治疗和化疗外。对于失去手术、放疗、化疗机会的中晚期患者，施以冲击疗法具有独特疗效，可阻断肿瘤转移，提高生活质量。 第二节、食道癌的症状一、食道癌的早期症状1.咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。2.胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。3.食物滞留感染和异物感。咽下食物或饮

6、水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。4.咽喉部干燥和紧缩感。咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。5.其他症状。少数病人可有胸骨后闷胀不适、前痛和喛气等症状。 二、食道癌的中期症状 食管癌的早期有吞咽噎感、吞咽痛、咽干发紧、胸骨后痛、食管内异物感、胸后闷胀、食物通过缓慢及停滞感、剑突下、上腹痛等症状。食管癌发展到中晚期，则可感到进行性吞咽困难、梗阻加重、明显恶液质及出现转移病灶。中期食道癌的典型症状:进行性吞咽困难.可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。 三、食道癌的晚期症状1.咽下困

7、难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合手癌肿部位。2.食物反应常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。3.其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于

8、食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。 另外，晚期还可出现打呃、吞咽困难。并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。还可出现黄疸、腹水等。其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。 四、食管癌转移后的表现食道癌是指好发生于食道颈、胸、腹段的恶性肿瘤。食管癌的扩散与转移有三种形式： 直接扩散：一般是沿粘膜向下层扩散。由于食管无浆膜，肌层如受累，病变容易穿透肌层，延伸至食管内外并可侵犯到邻近器官如肺、气管、支气管、胸膜、心包、主动脉等。 淋巴道转移：转移发生一般较早，以低分化鳞

9、癌及未分化癌多见，可转移到锁骨上区、肺门淋巴结、后纵膈、膈下及腹腔淋巴结。 血道转移：转移一般发生较晚，常见转移部位有胃、肝、肺、肾、胸膜、腹膜、肾上腺及胰腺等。转移是恶性肿瘤的生物学特点，也是近年来研究的热点。转移是指恶性肿瘤细胞脱离其原发部位，通过各种途径的转运，到不连续的组织或器官继续增殖生长形成肿瘤。食管癌的转移非常复杂，并且转移到不同脏器临床表现也各不相同，常见的转移脏器有腹膜、肝脏、肺、卵巢、脑、骨等。食管癌腹膜转移多为穿过浆膜的进展期食管癌，特别是低分化腺癌。多见于早期食管癌，但也有术后十几年才发生的腹膜转移者。食管癌腹膜转移多出现腹水，亦可浸润肠管、输尿管、胆总管，发生粘连，引

10、起肠管、胆总管、输尿管狭窄，形成各种不同程度的梗阻表现，腹部可发现肿块。食管癌肝转移占5%-8%，食管癌的肝转移是经门静脉血行转移的，在肝内形成多个结节性转移灶。食管癌的脏器转移中，肝转移占第一位。食管癌肝转移病人往往以食欲不振，体重下降、伴有肝脏肿大、上腹部肿物为主，时有黄疸出现，多无明显肝功能障碍。上腹肿物、肝肿大、黄疸均为晚期表现。肺转移位于食管癌器官转移的第二位，仅次于肝转移，转移途径主要是血行转移。肝细胞进入门静脉，经过肝再到达肺，所以肺转移者多数伴有肝转移。食管癌肺转移在肺内形成多个转移结节，治疗效果不佳，诊断时多处于晚期，已不能切除或只能行姑息切除。食管癌肺转移很少侵及支气管粘膜

11、，所以其临床表现与原发性肺癌不同。初期多无症状或症状不明显，血痰的发生率仅为原发性肺癌的一半，检查痰中的癌细胞，阳性率亦很低，往往在肿瘤达巨大程度，产生压迫、疼痛时才就医发现。而“肺炎”型转移，尤其合并癌性胸膜炎、胸水者，影响心功能时，症状很明显。食管癌的卵巢转移首先表现为卵巢肿大，多为卵巢实质性癌，可行子宫或其附件切除。食管癌的脑转移多表现为颅内压增高，主要是由于肿瘤生长迅速及周围水肿严重而引起，内压增高症状出现较显著，而出现头痛、恶心呕吐、视力下降等。局部症状可有肢体麻木或无力、偏瘫、偏盲、失语、局限性抽搐、共济失调等。食管癌骨转移的典型症状为进行性局部骨痛、叩击痛，多伴有贫血、发热、出血

12、，少数可有局部肿块或并发病理性骨折。典型X线多表现为溶骨性骨质破坏。而且食管癌的骨转移以全身多发性骨转移多见，单一骨转移少见。 五、食管癌的并发症1.恶病质。在晚期病例，由于咽下困难与日俱增，造成长期饥饿导致负氮平衡和体重减轻，对食管癌切除术后的并发症的发生率和手术死亡率有直接影响。实际上每1例有梗阻症状的晚期食管癌病人因其经口进食发生困难，都有程度不同的脱水和体液总量减少。患者出现恶病质和明显失水，表现为高度消瘦、无力、皮肤松弛而干燥，呈衰竭状态。2.出血或呕血。一部分食管癌病人有呕吐，个别食管癌病人因肿瘤侵袭大血管有呕血，偶有大出血。据吴英恺和黄国俊(1974)报道，一组841例食管癌和贲

13、门癌病人中，24例(2.8%)有呕血，血液来自食管癌的癌性溃疡、肿瘤侵蚀肺或胸内的大血管。呕血一般为晚期食管癌病人的临床症状。3.器官转移。若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。食管癌病人若发生食管-气管瘘、锁骨上淋巴结转移及其他脏器的转移、喉返神经麻痹以及恶病质者，都属于晚期食管癌。4.交感神经节受压。癌肿压迫交感神经节，则产生交感神经麻痹症(Homer综合征)。5.水、电解质紊乱。因下咽困难这类病人有发生严重的低血钾症与肌无力的倾向。正常人每天分泌唾液约12升，其中的无机物包括钠、钾、钙及氯等。唾液中钾的浓度高于任何其他胃肠道分泌物中的钾浓度

14、，一般为20mmol/ml。因此，食管癌病人因下咽困难而不能吞咽唾液时，可以出现显著的低血钾症。有些鳞状细胞癌可以产生甲状旁腺激素而引起高血钙症，即使病人在无骨转移的情况下同样可以有高血钙症。术前无骨转移的食管癌病人有高血钙症，往往是指示预后不良的一种征象。6.吸入性肺炎。由于食管梗阻引起的误吸与吸入性肺炎，病人可有发热与全身性中毒症状。7.因癌转移所引起，如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑;肿瘤压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳;侵犯膈神经，引起膈肌麻痹;侵犯迷走神经，使心率加速;侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常;压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症;肝、肺、脑等重要

15、脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。8.食管穿孔。晚期食管癌，尤其是溃疡型食管癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显;穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等;穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等;穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。9.其他：据文献报道，有的食管鳞状细胞癌病有肥大性骨关节病，有的隐性食管癌病人合并有皮肌炎，还有个别食管腔有梗阻的病人发生“吞咽晕厥”(swallow synco

16、pe)，可能是一种迷走神经-介质反应。 第三节、食道癌的检查与诊断食道癌患者的诊断对于治疗来说起着非常关键的作用，它主要是将食道癌与食管其他良恶性肿瘤相鉴别，使患者能够进一步得到最可靠有效的治疗。食道癌如何确诊？随着医疗技术的提高目前临床上诊断食道癌的方法日趋增多，现概括如下： 一、食道脱落细胞学检查 该方法简便，受检查痛苦小，假阳性率低，经过实践证明在食道癌高发区进行大面积普查切实可行，总的阳性率可达90以上，是食道癌早期诊断的首选方法。二、X线钡餐造影 该方法除极早期食道癌不易显示外，有经验的放射科医师充分调好钡剂，令病人分次小口吞咽，多方位仔细观察和气钡双重造影，大多能发现食道黏膜增粗、

17、迂曲或虚线状中断；或食道边缘发毛；或小的充盈缺损；或小的龛影；或局限性管壁发僵；或有钡滞留等较早癌的征像。三、纤维内窥镜检查 自上个世纪70年代纤维光学镜逐步取代金属硬管镜以来，由于其可弯曲，照明好，视觉广，安全准确，已成为检查上消化道疾病（食道癌、胃癌等）常规的临床诊断、术后随访、疗效观察的可靠方法。在早期食道癌中，纤维内窥镜的检出率可达以上。四、胸部CT扫描 在诊断食道癌中的作用众说不一，但对食道癌的分期、切除可能的判断、预后的估计有帮助。五、食道内镜超声检查 近年来，食道内超声内镜检查逐渐应用于临床。其优点是可以比较精确测定病变在食道壁内浸润的深度；可以测量出壁外异常肿大淋巴结；可以比较

18、容易地区别病变在食道的壁部位。第四节、食管癌的鉴别食道癌的鉴别诊断主要是将食道癌与其它容易混淆的疾病相区分,使治疗目的更明确,对症治疗,让患者得到最佳的治疗方案.在临床上与食道癌容易混淆的疾病主要有以下几种:一.癔球症 癔球症多见于青年女性或绝经期女性。其临床表现是：常在两餐之间，在咽底部环状软骨水平处，持续或间断地有胀满、受压或阻塞等不适感或球样异物感，经常被迫做吞咽动作以求解除症状。但是，进食时消失，既没有吞咽困难，更没有吞咽痛；用食管镜和直接喉镜检查又不能发现咽食管部有任何器质性病变或异物，既没有胃食管酸反流导致该症状的证据，也没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。癔球症患者在发病中多有

19、精神因素，性格上有强迫观念。其病因包括环咽部运动障碍、神经肌肉疾病和局部损害等，而发病机制很可能与咽肌或上食管括约肌的功能失调有关，如环咽部高压、低压或松弛异常等。也有可能存在慢性咽炎、咽喉炎、扁桃体炎、鼻窦炎、食道炎、食道憩室，或者有食道癌、扁桃体癌、舌癌、喉癌等。在妇女主要表现出性腺机能低下和甲状腺机能低下等。还有一种即是精神因素，有的人受到强烈的精神刺激，如恐惧、惊骇、忧虑、悲伤等，使植物神经中枢下丘脑受到刺激造成植物神经的功能失调，致使咽喉水肿，出现异感症。有时由于功能紊乱引起食道的肌肉痉挛，食道的蠕动功能障碍，出现食后咽部不适或吞咽困难。 癔球症以焦虑抑郁型为主，综合治疗是治疗癔球症

20、的有效方法。二.食管功能异常 食管功能异常也叫贲门失弛缓症。贲门失迟缓症为食管贲门括约肌不能正常舒张所致，病人进食时，食物下咽发生停滞，不能通过贲门进入胃内，出现食物下咽不利，胸骨后发闷并有阻塞感或进食后有异物粘附感，甚或吞咽困难与食物返流。但这些症状往往交替出现，时轻时重，病程很长，与精神紧张有一定的关系，多见于年轻女性。X线检查可见钡剂通过缓慢，食物蠕动减弱或消失，粘膜光滑，贲门部呈“鸟嘴样”狭窄，细胞学检查阴性。三.食管炎食管炎主要由外伤或病菌感染引起。当食管发炎时食管壁充血和水肿，粘膜可出现坏死、糜烂、甚至出现溃疡。病人主诉咽下不适，咽食时出现疼痛或哽噎，咽下热食或刺激性食物时，疼痛可

21、能加重。这些症状与早期食管癌极为相似，但不同的是，常无典型的吞咽困难症状，食物下咽不受限制，用汤水伴送食物时症状不减轻，也无呕吐或食物返流症状。X线表现显示局限性粘膜中断、增粗、食管官腔易激惹，甚至出现大小不等龛影或充盈缺损。短期性复查这种表现会发生变化。食管细胞学检查，图片中炎性细胞较多，无肿瘤细胞。 四.缺铁性假膜性食管炎 缺铁性假膜性食管炎患者多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。五.食管结核食管结核是特异性炎症的一种，临床上罕见。病变轻者可无症状，如呈增殖性变或形成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感或吞咽困难，甚至疼痛。病程进展缓慢，青壮年患者较多

22、，有肺结核与淋巴结核等结合病史。X线显示食管官腔狭窄溃疡、食管轮廓不规则。食管结核诊断最后有赖于食管细胞学检查或食管镜检查而确定。抗痨治疗有效是鉴别诊断的方法之一。六.食管静脉曲张：食管静脉曲张患者多有肝硬化与门脉高压病史，食管钡剂造影检查见食管黏膜皱襞粗、迂曲不规则，呈蚯蚓状，较少引起管腔狭窄，无溃疡发生。CT 强化扫描可见食管黏膜下迂曲的静脉。必要时可行食管内镜检查。七.胃食管反流病 胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症，表现为反胃、烧心、吞咽性疼痛及吞咽困难。反流物经常进入食管可导致粘膜性炎症。内镜检查可有粘膜炎症糜烂或溃疡，但无肿瘤证据发现。八.食管良性狭窄 食管良性狭

23、窄多为化学性灼伤的后遗症，可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、食管胃手术引起，也可能是食管炎、慢性溃疡等引起的瘢痕狭窄所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。X线吞钡检查可以看到食管狭窄、粘膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段边缘整齐，无钡影残缺征。 九.平滑肌瘤 平滑肌瘤属食管良性肿瘤，可发生食管的任何部位，多见于下段食管，由于它是粘膜外肿瘤，发展缓慢，病程较长，症状较轻，咽下困难多为间歇性，有时可无自觉症状。X线钡餐检查片可见光滑的半月形充盈缺损，边缘整齐，周围粘膜纹正常。内镜检查可见食管腔内有隆起性肿物，表面粘膜有色泽改变，但粘膜光整无糜烂和

24、溃疡，内镜通过时有滑动感。内镜超声检查表现为境界清晰、外形光滑、轮廓规整的低回声声像，并可辨别属于何层。 十.食管息肉 食管息肉属于食管良性肿瘤，多发于颈段食管、环咽肌附近。息肉起源于食管粘膜下层，向管腔内突入性生长，常有一长短不一的蒂。X线可见病变部位食管腔呈梭形肿大，上端食管腔扩张不明显，钡剂在肿瘤表面有分流或偏一侧壁通过，局部管壁扩张和收缩功能良好。偶见恶变，恶变时粘膜可见溃疡，有时需与腔内型食管癌相鉴别。其他良性肿瘤，如食管颗粒细胞肌母胞瘤、食管血管瘤、食管腺瘤，均少见，通过食管镜检查和组织检查均可确诊。 十一.食管外压性改变食管外压性改变是指食管邻近器官的异常所致的压迫和吞咽困难。较

25、常见的有食管邻近的血管先天性异常、心脏增大、主动脉瘤、胸内甲状腺瘤、纵隔肿瘤、纵隔淋巴结肿大、肺门及纵隔淋巴结肿大或钙化、胸内甲状腺肿大、老年人主动脉弓屈曲延长等。病人虽有吞咽梗阻感，但食管粘膜完好，另外这些食管外因素所引起的吞咽困难的程度较轻微，且病期较长。十二.食管上皮细胞重度增生 在临床上认为食管上皮细胞重度增生是食管癌的癌前期病变。这类患者常有类似早期食管癌的症状，X线检查常无异常发现，可以通过食管拉网细胞学检查，内镜染色及内镜超声检查进行鉴别，但常需要定期复查。第五节、食道癌病理一、食道癌的发病主要因素(1)亚硝胺类：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，研究表明食管癌高发区林县食用酸

26、菜的居民，胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。 (2)食管粘膜的损伤：长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变，也可能是致癌因素之一。吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。 (3)霉菌致癌因素：用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。 (4)微量元素和营养不良：食道癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。

27、营养不良摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点但大多营养不良的高发地区食管癌并不高发故这不可能是一个主导因素(5)遗传因素：食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜，但食管癌绝对不存在遗传，而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。 二、病因学认为食管癌的发病可能与以下因素有关：饮食习惯 长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。2致癌物质（）亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。（2）霉菌：国内有人用

28、发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌。遗传因素人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。癌前病变及其他疾病因素如慢性食管炎症、食管上皮增生、食管粘膜损伤、rt综合征、食管憩室、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、裂孔疝、贲门失弛缓症等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。 三、病理早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小

29、不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。临床诊断国际分期食管癌的国际TNM分期标准（2009第七版） 第七版的食管癌TNM分期标准和第六版的食管癌TNM分期标准（2002）主要有以下修改：重新细分了T1和T4为T1a、T1b和T4a、T4b；将淋巴结转移个数考虑在内分为N1、N2和N3；合并了M1a和M1b为M1。具体标准如下：原发肿瘤（T）分期Tx 原发肿瘤不能确定T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌或高度不典型增生T 肿瘤侵及粘膜固有层及黏膜下层T1a 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜肌层T1b 肿瘤侵及粘膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层T

30、3 肿瘤侵及纤维膜T4 肿瘤侵及邻近结构T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌、邻近腹膜T4b 肿瘤侵及其他邻近器官，如：主动脉、椎体、气管淋巴结转移（N）分期*Nx 区域淋巴结无法确定N0 无区域淋巴结转移N1 12个区域淋巴结转移N2 36个区域淋巴结转移N3 6个区域淋巴结转移远处转移（M）分期#Mx 远处转移无法确定M0 无远处转移M1 有远处转移# 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移食管癌TNM分期 （UICC 2009版）0期TisN0M0Ia期T1N0M0Ib期T2N0M0IIa期T3N0M0IIb期T1-2N1M0IIIa期T4aN0M0 ,T3N1M0 ,

31、T1-2N2M0IIIb期T3-N2M0IIIc期T4aN1-2M0 ,T4bNanyM0 ,TanyN3M0IV期TanyNanyM1食管癌的病变分段食管入口距上门齿约15 cm，食管胃交接部(贲门口) 距上门齿约40 cm，食管全长约25 cm，食管癌可发生在其任何部位，在临床上根据病变位置将其分为数段，以便于治疗时注意解剖要点。我国自1940年吴英恺首次成功切除胸内食管癌开始沿用的分段方法如下：上段自食管入口（相当于第6颈椎水平）至主动脉弓上缘（第4胸椎上缘），中段自主动脉弓上缘至下肺静脉下缘（第6胸椎下缘），下段自下肺静脉至贲门（包括膈下腹段食管）；上段食管以胸骨切迹为界再分为颈段和胸

32、上段，中段以气管分杈平面再分为高中段和低中段。1987年国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合会(AJCC)联合出版了恶性肿瘤TNM分期标准。1989年我国参照UICC/AJCC的TNM分期标准出版了中国常见肿瘤诊治规范，推广应用国际恶性肿瘤TNM标准。以下是UICC/AJCC按照世界卫生组织（WHO）国际疾病-肿瘤编码（International Classification of Diseases for Oncology,ICD-0）的食管病变（ICD-O C15）分段标准(UICC，2002)：颈段食管（C15.0）：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 c

33、m。胸段食管：分上、中、下三段。胸上段食管(C15.3)：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。胸中段食管(C15.4)：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。胸下段食管(C15.5)：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段也包括食管腹段。跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段，例如一食管癌病变中点恰位于气管分杈平面，应归于胸上段，称为食管胸上段癌，不能称为食管胸上中段癌。国内分期食管癌的病变部位，我国各地报告不一，但均以中段最多（），下段次之（），上段最少（）。在我院例中

34、，中段者占，下段者占，上段者占。 第六节、食管癌的分型一临床病理分期：食管癌的临床病理分期，对治疗方案的选择及治疗效果的评定有重要意义。年全国食管癌工作会议制订的临床病理分期标准如表 - 。 表 18-7 食管癌的临床病理分期分期病变长度病变范围转移情况不规定限于粘膜层无转移1 cm侵入粘膜下层无转移 cm侵入部分肌层无转移 cm侵透肌层或外层局部淋巴结转移 cm有明显外侵远处淋巴结或器官转移二病理形态分型 （）早期食管癌的病理形态分型：早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的 1/ 左右，此型癌细胞分化较好。糜烂型占 1/ 左右，癌细胞的分

35、化较差。隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的左右。乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。 （）中、晚期食管癌的病理形态分型：可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的以上。此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。蕈伞型约占中、晚期食管癌的 1/ ，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的左右。溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。缩窄型呈环形生

36、长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。 三组织学分型 （）鳞状细胞癌：最多见。 （）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。 （）未分化癌：较少见，但恶性程度高。 食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。我院的例食管癌，例作了病理学检查，其中鳞状细胞癌占、腺癌、未分化癌、其他癌。 第七节、食管癌的治疗在消化道肿瘤中，食道癌的预后

37、较差。在临床上所见到的食道癌患者多属中晚期，在确定诊断后，未经治疗者平均生存期为四个月。食道癌患者首先要解决的问题是消除或缓解食道梗阻，在此基础上争取尽量抑制肿瘤的扩散和转移，争取带瘤长期生存。目前对食管癌的治疗，主要采用手术治疗和中医中药治疗，其次还包括抗癌的化学药物的治疗、放射治疗、内镜下治疗、生物治疗等。其最终的治疗效果取决于上述治疗方法的合理综合运用。其规范的综合治疗方案为： 0 期，病变范围限于粘膜，无转移； 期，病变长度 3cm ，侵及粘膜下层，无转移； 期，病变长度 3 5cm ，侵及肌层，无转移者，身体条件好的患者可考虑采用手术治疗；中医宜根据辨证予以中药治疗。 期，病变长度

38、5cm ，侵及肌层及外层，有区域淋巴结转移，可予放射治疗及中医辨证论治。 期，病变长度 5cm ，明显外侵，伴转移者，可以化学治疗、中医治疗、免疫治疗为主。中西医综合治疗食管癌是我国肿瘤研究的成就，从辨证论治出发，调整机体功能，改善症状，减轻放、化疗毒副反应，综合了整体与局部结合的观点，把扶正祛邪、攻与补相结合，取长补短，提高了临床疗效。早期食管癌的治疗效果良好，但早期病例多是在对食道癌高危人群的普查中获得的，在实际治疗中很少见到早期病例。对中晚期病例，若治疗得当，也可向好的方面转化。一、手术治疗1.大型手术治疗:外科手术是治疗早期食管癌的首选方法。食管癌患者一经确诊，身体条件允许即应采取手术

39、治疗。根据病情可分姑息手术和根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的病人，为解决进食困难而采用 食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内置管术等。根治性手术根据病变部位和病人具体情况而定。原则上应切除食管大部分，食管切除范围至少应距肿瘤5cm以上。下段癌肿手术切除率 在90，中段癌在50，上段癌手术切除率平均在563929。手术的禁忌症为 临床x线等检查证实食管病变广泛并累及邻近器官，如气管、肺、纵 隔、主动脉等。有严重心肺或肝肾功能不全或恶病质不能耐受手术者。2.小型手术治疗：一般临床建议晚期患者（几乎不能下咽的患者）进行放支架，这个一个小型手术，把一个很小的支架放入病灶部位，撑开，扩充食

40、管（ps：瞬间撑开会很疼），以达到能让病人可以进食，不过这个只能短期的延续生命，适合已经不能做手术切除的患者，价钱大概在1W左右，地方不一样价钱也不一样，如果家里经济条件允许，这种方法能延长一定的生命期。 并发症食管癌、贲门癌手术最主要的问题是防治并发症,主要包括：（1）吻合口瘘：这是食管癌手术后严重的并发症，一般发生率为7%左右。吻合口瘘发生率与手术方式、方法有一定关系。颈部吻合口瘘比胸内吻合口瘘发生率高；食管胃吻合口瘘比食管肠吹合口瘘发生率低。其发生原因主要与手术技术、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘多在手术后4-6天发生，但也有迟至手术后10天

41、或更晚发生者。如果吻合口瘘发生在胸内，则可有体温增高、心跳加快、胸痛及呼吸困难等症状，严重者可有面色苍白、多汗、脉搏微弱，烦躁或冷漠等休克症状。而颈部吻合口瘘则多数仅表现为低热，颈部有气体、唾液或食物残渣从颈部伤口溢出。一般颈部吻合口瘦经切开引流后多数可以愈合。胸内吻合口瘘则需根据病人体质情况，吻合口瘘发生的时间，原先吻合方式等情况采用胸腔闭式引流、重新开胸吻合、吻合口瘘修补术及食管外置术等方式。同时应给予病人充分的营养，并保持水、电解质平衡。（2）吻合口狭窄：一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。手术后吻合口狭窄多在手术后23周发生，也

42、有迟至23个月后开始出现吞咽困难，多与吻合技术、吻合口感染、吻合口瘘及病人本身系瘢痕体质等因素有关。如经检查确诊是吻合口狭窄，可进行食管扩张，多可治愈。少数食管扩张失败者，可行食管内支架术及吻合口狭窄处切除，重新吻合等方法。（3）肺部并发症：食管癌及贲门癌患者多为40岁以上病人，男性病人大多长年吸烟，患有慢性支气管炎或不同程度的肺气肿。手术中由于手术操作的需要，对肺要作较长时间的挤压和牵拉。手术后因胃放人胸腔，压迫肺，又因切口疼痛，病人不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在气管内潴留。加上麻醉过程中麻醉药物刺缴及气管插管对气管粘膜的损伤，容易引起支气管炎、支气管肺炎、肺不张等肺部并发症。这些肺

43、部并发症多在手术后2472小时发生，病人可有气急、呼吸困难、多汗、体温上升等表现，体格检查及胸部X线摄片可协助诊断。为防止发生肺部并发症，对于有慢性支气管炎、肺气肿的老年患者，手术前应作预防性治疗，可给予肌内注射抗生素及予以平喘化痰等治疗。吸烟病人入院后即应嘱其戒烟。(4）乳糜胸：正常人在食管中、下段位置附近有引流淋巴液的胸导管伴行，手术中在分离食管时有将它损伤的可能，如果食管癌向周围组织外侵严重，则手术中发生胸导管损伤的可能性更大。（5）单纯脓胸：单纯脓胸是指在没有吻合口瘘存在的情况下发生的脓胸。由于正常情况下食管腔内有细菌存在，因此食管手术属污染手术，手术后有发生脓胸的可能。 二、放射治疗

44、食管癌放射治疗的适应症较宽，除了食管穿孔形成食管瘘，远处转移，明显恶液质，严重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治疗。1）适应证：（1）病人一般情况在中等以上；（2）病变长度不超过8cm为宜；（3）无锁骨上淋巴结转移，无声带麻痹，无远处转移；（4）可进半流食或普食；（5）无穿孔前征象，无显著胸背痛；（6）应有细胞学或病理学诊断，特别是表浅型食管癌。 注：食管癌穿孔前征象：尖刺突出：病变处尖刺状突出，小者如毛刺，大者如楔形；龛影形成：为一较大溃疡；憩室样变：形成与一般食管憩室相似，多发生在放疗后；扭曲成角：食管壁失去正常走行，似长骨骨折后错位一样；纵隔炎：纵隔阴影加宽，病人体温升高，脉搏加快，胸背

45、痛。穿孔后预后很差，大部病人于数月内死亡。2）照射剂量及时间：通常照射肿瘤量为60Gy70Gy/67周。 3）外照射的反应（1）食管反应：照射肿瘤量达1020Gy/12周时，食管粘膜水肿，可以加重咽下困难，一般可不作处理，照射量达3040Gy/34周后，可产生咽下痛及胸骨后痛，宜对症处理。（2）气管反应：咳嗽，多为干咳，痰少。4）合并症（1）出血：发生率约为1%。应在选择病人时，对那些有明显溃疡，尤其是有毛刺状突出的较深溃疡者，应特别谨慎，减少每次照射剂量，延长总治疗时间，在放疗过程中，应经常X线钡餐观察。（2）穿孔：发生率约为3%，可穿入气管，形成食管气管瘘或穿入纵隔，造成纵隔炎症。（3）放

46、射性脊髓病：放射性脊髓病是头、颈、胸部恶性肿瘤放射治疗的严重并发症之一。潜伏期多在照射后12年。 三、食道癌的中医药治疗中医认为，食道癌病机之根本为阳气虚弱，机体功能下降，主强治疗宜温阳益气，扶助正气，提高机体功能，所以治疗主方要体现这一中医治疗原则。关于食管癌的分证各有不同，立法用药亦随之而异。但治法总不离疏肝理气、降逆化瘀、活血化瘀、软坚散结、扶正培本、生津润燥、清热解毒、抗癌止痛、温阳益气等。（一）中成药 食管癌治疗应以手术、放化疗为主的综合治疗。中医治疗也是很重要的组成部分，其中中成药具有剂量成分稳定、服用方便、疗效方便的优点。（二）中医辨证施治1. 气滞型 主证：早期食管癌的表现，无

47、明显吞咽困难，只为吞咽时感食管内挡噎、异物感或灼痛，胸郁闷不适及背部沉紧感，时隐时沉的吞咽不利感。 X 线检查主要为早期食管癌的病变。舌质淡黯，舌苔薄白，脉弦细。 治法：疏肝理气，温阳益气，扶正抑瘤。2. 梗噎型主证：症状单纯，轻度梗噎或吞咽不利。 X 线检查多属早、中期髓质型、蕈伞型食管癌。舌质黯青，苔黄白，脉弦细。治法：抗癌散结，理气降逆，温阳扶正。3. 阴枯阳衰 主证：病期已晚，咽下困难，近于梗阻，呕恶气逆，形体消瘦，气短乏力，烦热唇燥，大便干如粪，舌质黯绛，瘦小，少苔乏津或无苔，也有苔黄黑干而裂者，脉细数或沉细无力。 治法：滋阴补阳，益气养血。经过多年的潜心研究和临床试验，共同研制出了抗癌系列特效纯中药。采用“三位一体疗法”主要治疗食道癌、贲门癌、胃癌所引起的噎食倒食、粘痰不断、入食即吐、反流食、吞咽困难、消瘦、声音嘶哑、胸闷、乏力、病灶反射性疼痛等不同症状都有良好的效果。 第八节、食道癌患