第二节+安全管理制度.doc

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1、第二节 安全管理制度 一、护理安全管理制度1.建立健全安全管理制度措施及制度，重点环节的应急预案和患者的告知制度，实施监督，检查，评价和整改（1） 将安全管理纳入质量管理中，加强关键环节，薄弱环节的管理，确保患者安全（2） 严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡防视病房，严密观察病情变化，防止不良事件发生。（3） 对危重，昏迷，瘫痪，精神异常及小儿等特殊患者应加强护理预防压疮，坠床，跌倒发生。（4） 制定护理人员职业安全防护措施，完善防护措施，监督落实，定期总结（5） 定期对护理人员进行安全知识和技能的培训（6） 严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止院内感染的发生。（7） 严格

2、执行药品隔离制度，确保药品管理及使用安全（8） 急救器材，药品齐备完好（9） 定期检查非医疗护理不安全因素，采取防范措施（10） 采用多种形式对患者和家属实施安全知识教育2.十大安全目标（1） 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确。（2） 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（3） 严格执行手术安全检查，防止手术患者，手术部位及术式发生错误（4） 严格执行手卫生规范，落实院内感染控制的基本要求（5） 提高用药安全（6） 建立临床实验室“危急值”报告制度（7） 防范与减少患者跌倒事件发生（8） 防范与减少患者压疮发生（9） 主动报告医疗安全（不良）事件（

3、10） 鼓励患者参与医疗安全3.患者护理安全管理措施（1） 患者入院及住院期间，护士应及时对患者进行安全评估。重点是婴幼儿。虚弱老年人，临终患者，危重患者，有精神疾病的患者，疑似药物或乙醇依赖的患者等。对患者追床，跌倒，压疮和导管滑脱的风险评估记录在相应评估单上，进行安全标识，并制定相应预防措施（2） 高风险患者应告知患者及家属有意外风险的可能，采取预防措施，在值班期间加强巡视，重点交班，在护理记录单上体现，护士长要对安全预防措施的落实情况进行督查（3） 患者入院即佩戴腕部识别带，作为各种护理活动中辨识患者的一种有效手段（4） 对昏迷，躁动不安，有精神症状的患者及无自主能力的重症患者或患儿，要

4、加床栏或使用约束带约束，防止发生坠床，跌倒和误伤等意外（5） 对有自伤自杀意图的患者，应加强巡视掌握患者思想情况，提供心理支持，告知并安排家属24H陪护，取走危险物品，防止患者自伤自杀（6） 危重患者转送要有医护人员护送（7） 对行动不便，生活不能自理的患者，生活上要给予协助（8） 给药前应询问患者是否有药物过敏史，按要求做过敏式实验，用药及输血过程中应严密观察，及时处理突发情况（9） 保护患者个人信息，未经允许不得随意向无关人员透露；对危重或癌症患者，尊重患者家属意愿，全面考虑保密和告终制度的落实。（10） 妥善保存病历、辅助检查等临床资料，不得遗失或私藏。复印病历资料应遵循医院相关规定。（

5、11） 临床科室应建立危急值报告登记本。护士在接到“危急值”报告的电话后，应口头复述报告内容，做好记录，并立即报告经管医生或值班医生。（12） 发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、手术部位或患者识别错误、非计划拔管、烫伤、自杀及其他与患者安全相关、非正常的护理意外事件等不良事件，当班护士应积极处理，将损害减少到最低，并按程序报告。附录A护理四级预警与干预措施一级预警(红色)定义：由于护理失误或操作不当，可能造成危及患者生命失误并发症。干预措施：主管副院长负责，协调相关单位及人员采取强有力的措施积极组织救治和救护等原因工作，认真分析原因，排除隐患。控制并减轻不良后果，做好解释沟通工作，最大程度

6、减轻患者损害，立即上报。二级预警（橙色）定义：由于护理失误或操作不当，肯造成患者残疾或严重功能损害.。干预措施：护理部负责，配合医疗负责指导协调干预工作，参与重大救护方案制定实施及沟通解释等工作，最大程度减轻患者损害，立即上报。三级预警（黄色）定义：由于护理失误或操作不当，可能造成患者出现并发症或不良影响，但经救治可恢复或减轻。干预预警：护理质量与安全管理委员会及片区总护士长负责，由专人到科室指导.帮助.跟踪.协调干预工作，负责患者的护理及解释工作，最大程度减轻患者痛苦，6h以内上报。四级预警（蓝色）定义：由于护理失误或操作不当，可能造成护理差错，但未引起后果。干预预警：护士长负责，护士长及时

7、告知科室全体人员，密切关注患者家属情况，亲自参与救护和沟通工作，避免不良后果出现，24h以内上报。附录B护理质量与安全防范处置预案1.护理部应将防范护理差错事故.加强护理质量的工作纳入目标管理，完善医院各项规章度，明确各类工作范围和职责，使护理质量与护理安全有组织上的保证和领导的重视。2.各护理单元严格执行各种法律法规.护理规章制度及专科操作常规，狠抓各种制度的落实，严格遵守标准，校队偏差，不断纠偏，以确保各项护理工作沿着正确.法制的轨道正常运行。3.防范措施(1)护理人员必须取得“执业资格证”后方可执业活动。（2）护理人员必须接受护理部组织的医疗卫生管理法律.行政法规.部门规章.诊疗护理规范

8、.常规以及医院各项规章制度的培训。（3）落实各项规章制度，并由护理部检查基导。（4）对新聘用的护理人员由护理部.人员资源部及有关部门组织岗前培训教育。（5）严格执行护理安全管理制度。（6）成立护理差错.事故鉴定小组（护理安全委员会成员及副高以上护理人员组成）（7）建立护理差错.事故报告制度。发生差错或事故后，首先积极采取抢救措施，严重的事故.差错要要立即逐级报告护理部.医务部.医疗安全监控办。发生严重的事故差错的各种有关记录.检验报告和造成事故的药品器具均要检验报告和造成事故的药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改，销毁.匿藏.转移.更换等方式来改变其原貌，患者标本须保留，以备鉴定，有意违反规

9、定者药追究其责任，并依法追究刑事责任.各科室设有事故.差错登记本，由当事人登记事实经过.原因及后果。发生事故后除应及时向护士长汇报外，还应于13d内提交书面材料。根据事故.差错的性质与情节，护士长要与事故发生后12d内，差错发生后7d内。组织全科人员进行分析讨论，明确性质，查明原因，提出处理意见.防范措施，并及时汇报护理部。各科室每月组织分析讨论会，并向护理部提交“差错事故报表“。凡实习进修人员发生的事故.差错或指使患者家属.陪护进行其职责范围以外的技术操作而发生事故.差错均有带教人及指使人承担责任。发生事故.差错的部门或个人。如不按规定主动报告，有意隐瞒或避重就轻，事后经他人发现与查证，须按

10、情节加重处理。为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时当事人参加，允许发表个人意见，作出处理决定后护士长主动做好思想工作，以达到教育的目的。护理部应组织事故.差错鉴定小组，对全院护理事故.差错进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制订防范措施。“事故.差错登记本“包括的项目有日期.患者姓名.年龄.性别.住院号.所在科室.诊断.事实经过.当事人.发现人.后果.事实性质.处理意见.参加讨论人员.原因分析.应吸取的教训.防范措施。附录C护理差错.事故防范措施1.防止护患纠纷要有良好的服务态度.耐心解释患者提出的问题，保护患者隐私，不随意对诊疗工作发表意见。防止引发护患纠纷。2防止做错治疗（1）

11、治疗前大声.清除地与患者核对床号.姓名.尤其强调核对姓名。（2）注射青霉素.链霉素等易过敏药物前要清除地询问患者是否为第一次注射，是否有过敏史。对青霉素过敏者应挂醒目标记.班班交接。（3）不执行口头医嘱（抢救及手术中例外）。3.防止漏做长期治疗（1）治疗组要向夜班护士交代长期治疗执行情况。（2）班班核对长期治疗有无遗漏。4.防止漏执行临时医嘱（1）上一班向下一班交清临时医嘱执行情况。（2）下一班核查上一班临时医嘱执行情况。（3）临时医嘱执行后才能打钩签名，禁止代人勾签。5.防止压疮（1）对新人.转入的卧床患者由接收护士认真检查患者皮肤情况.发生问题，当面交清，并做好记录。（2）需定时翻身的患者

12、应班班床旁交班，填写风险评估单，床旁挂翻身卡，按时翻身，并签名负责。（3）有陪员患者的翻身，护士应亲自执行，不能依赖陪员或动嘴不动手。6.防止热水袋烫伤（1）禁止陪员和探视人员给患者使用热水袋。（2）给婴幼儿.老年人.昏迷患者及肢体麻痹患者使用热水袋时，温度应在50以内，一般患者不超过70，应用大毛巾包裹，热水袋不直接接触患者皮肤。（3）严格执行交接班制度，经常巡视观察皮肤颜色，如发现皮肤潮红，应立即停止使用。7.防止灌肠液错误（1）认真查对药液名称。（2）治疗室每日检查准备凉开水。（3）腐蚀性药液及防腐剂等应定位加锁保管。8.防止医嘱错误（1）护士核查医嘱执行情况，上午核查夜班医嘱，下午核查

13、上午医嘱，晚班核查下午医嘱，夜班核查晚班医嘱。（2）每日白天下班前大医嘱核对1次。9.防止跌倒.坠床（1）小儿或年龄较大（70岁）.危重.大手术.烦躁.意识障碍等患者.安置在有护栏床上，必要时遵医嘱使用约束器具。（2）服用麻醉药.前驱药.安眠药.镇静药.血管扩张药.抗血压药物和利尿药及下肢无力.眩晕患者.应派24h陪护。（3）手术后麻醉药尚未消退.意识尚未完全清醒的患者，翻身及术后第一次下床的患者，应由护理人员协助。（4）保持病区地面干燥。（5）禁止患者穿着过长.过大衣裤或滑底拖鞋。10.手术室防止差错（1）手术接患者时要认真核对患者的床号.姓名.性别.年龄及手术名称，与病区护士交接前驱药执行

14、情况，术前准备情况以及前携带药品.物品.并签字。（2）术前摆体位时再次核对患者姓名.性别.年龄.诊断.手术部位.手术名称.麻醉方式等。（3）术后关闭体腔前，须严格清点器械.敷料数量.防止异物遗留体腔。（4）手术留取的标本应及时登记，标明科别，姓名.部位.名称.并尽快送检。二、导管滑脱风险评估及防范制度1. 医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。2. 如存在评估出的危险因素，压及时制订防范计划与措施，并做好交接班。3. 对患者及家属及时进行宣教，使其充分了了解预防管路滑脱的重要意义4. 加强巡视，随时交接患者情况并做好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况

15、安排家属陪伴。5. 护士药熟练掌握导管脱落得紧急处理预案，当患者发生管路滑脱时，要本着安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降低至最低。6. 当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过.患者状况及后果及时向护理部：按规定填写护理不良事件登记表，2448h内报护理部7. 护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。8. 发生管路滑脱的单位或个人，如有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9. 护理部定期组织有关人员进行分析，制订防范措施，不断完善护理管理制度。三、护理不良事件管理规定护理不良事件是指在护理过程中发生的护理行为相关的患者人身（包括身体、精神等）

16、损害、财产损失（如费用增加等）等负面影响事件的总称。包括护理意外、护理并发症、护理过失、医德医风4大类事件。（一）范围1.护理意外事件 是指在诊疗护理活动过程中难以预料、难以避免、难以克服的事件。主要针对具有完全行为能力且无特殊病情提示的患者所发生的跌倒、坠床、走失、烫伤、自伤、误吸、窒息、物理伤害、管道自拔等事件。2 .护理并发症 是指在护理工作中可以预料，而难以预防和克服的不良事件。护理人员可通过一些风险评估，对患者及其家属实施安全告知义务和采取必要的安全防范措施，从而最大程度减轻护患双方的负面损害。与护理行为固有风险有关的护理并发症事件主要包括：操作相关性并发症、约束相关损伤、特殊药物外

17、渗、管道滑脱及与限制行为能力有关的患者（未成年、精神异常、特殊病情等）所发生的跌倒、坠床、走失、物理伤害等。3 .护理过失事件 是指护理活动中由于过于过于自信或疏忽大意二未能履行护理职责及执行护理规范二引发的不良事件。主要包括告知不当及施行过失，如用药错误、输血错误、标本采集错误、医嘱执行错误、药液及无菌物品过期、不恰当约束、设备设施问题、注意事项交代不清、病情观察失败延误救治等。4 .医德医风事件 态度生硬、言语过激等。（二）上报管理 本着“非惩罚性”原则，要求事发科室主动上报护理不良事件。1. 各科建立“不良事件登记本”，发生不良事件后要及时上报并做好登记。2.凡发生护理不良事件，一经发现

18、应立即停止或阻止不良行为，并采取补救或抢救措施，密切观察病情，立即报告医师，及时纠正不良事件所致影响，尽可能地将危害降到最小，避免事态进一步恶化。3 .发生不良事件后，要妥善保管有关的原始资料及物品，并按规定封存，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。因输液、输血、注射、服药等引起的不良后果，按规定对现场的物品封存保留，以备检验。4 .不良事件发生后，当事人应立即报告护士长，填报不理不良事件报告，严重不良事件（IIV级）在6h内上报，一般不良事件（VVII级）要求在2448h上报护理部，重大事件、情况危急者应在处理的同时口头上报。5.对已发生的护理不良事件，应当认真分析原因，护士长应于1周内组织科内护理

19、人员对其原因及性质进行分析讨论，制定防范及改进措施，并在“护理不良事件登记本”上详细纪录。6. 鼓励科室主动上报护理不良事件，对于主动上报的科室，根据事件的情节、性质、对患者造成的后果酌情免于或减轻处罚。对于隐瞒不报的科室，经查实后加重处罚。7 .科室护士长每6个月统计分析、讲评护理潜在的安全隐患，对有分享价值的案例及时上报。对于上报护理安全潜在隐患的科室，护理部可根据具体情况奖励护理质量评分。8.护理部将每季度组织护理不良事件管理委员会例会，定制组织全院护理不良事件案例分析，评议所上报的护理不良事件，并将评定结果改进建议及时下发到相关科室，科室根据护理部的整改时限及时改进，以达到安全警示的目

20、的。（三）评定护理部核实各个科室上报的材料后，由医院护理不良事件管理委员会进行分析、定性评级，提出改进措施并及时反馈科室。凡经评议后属于护理过失事件的应根据事件对患者的危害程度定级，医德医风事件根据情况另行评定。定级标准如下: VII级：事件在执行前被制止。 VI级：事件发生并以执行，但未造成伤害。 V级：轻微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理。 IV级：中度伤害，部分生命体征有改变，须进一步临床观察及简单处理。 III级：重度伤害，生命体征明显改变，须提升护理级别及紧急处理。 II级：永久性功能丧失。 I级:死亡。(四)反馈与改进护理部每季度组织护理不良事件管理委员会例会，评议所

21、上报的护理不良事件，并将评审结果集改进建议及时下发到相关科室，科室根据评审表的整改时限及时改进并填报结果验证。护理部验收科室持续改进情况，并定期组织全院护理不良事件案例分析会，达到警示、教训、分享的目的。必要时对相关的管理制度及流程进行修订完善。、四、抢救及特殊事件报告处理制度各科室进行重大抢救活动及特殊病历的抢救治疗时，应及时向医院有关部门及院领导报告，以便医院能随时掌握院内患者情况，协调各方面的工作，更好的组织力量进行及时有效的临床抢救和治疗。1. 需报告的重大抢救及特殊病历：涉及灾害事故.突发事件所致死亡3人及以上，或同时伤亡6人及以上的抢救知名人士.保健对象.外籍.境外人士的抢救本职员

22、工的住院及抢救：涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救特殊及危重病例的医疗及抢救大型活动和其他特殊情况中出现的患者突发甲类及乙类传染病患者2. 应报告的内容灾害事故.突发事件的发生事件.地点.伤亡人数及分类，伤.病.亡人员的姓名年龄.性别.致伤.病.亡的原因.患者的伤情.病情.预后及采取的抢救措施等大型活动和特殊情况中出现的患者姓名.年龄.性别.诊断.治疗抢救措施.目前情况.预后等。3. 报告程序及时限参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院有关部门报告。参加院前.急诊及住院患者抢救的医务人员向医教部.护理部报告：参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告;节假日.夜间向院总值班报告.在门口或电话报

23、告的同时，科室.病房应填写书面报告单，在24h内上交医教部医教部.护理部.门诊部.院前总值班接到报告后应在10min内向院领导报告。五、护理投诉管理制度1凡是医疗护理工作中，应服务态度，服务质量，自身原因或技术因素而发生的护理工作缺陷，引起患者.家属不满，并以书面.口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。2护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。3待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。4. 护理部设有“护理投诉专项记录本”，记录投诉事件的发生原因.分析.处理经过及整改措施。5.

24、护理部接待护理投诉后，要认真调查核实，及时反馈，并通知有关部门的护士长。科内认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。6. 投诉经核实后，护理部可根据情节严重程度，给予当事人相应的处理（1） 给予当事人批评教育。（2） 当事人认真做出书面检查，并在科护士长出备案。（3） 向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。（4） 根据情节严重程度，扣发当事人本月绩效考评得分7. 护理部每月在全院护士长会上总结.分析投诉案例，并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬。六、医疗护理纠纷或事故处理规定理纠纷或事故处理程序发生纠纷或事故后，护理人员应在积极参与抢救与护理的 时，及时向科主任.护士长汇报

25、.争取在科室内协调解决，无效情况下应向医务部.护理部汇报（情节严重及时向主管院长汇报）医疗纠纷或事故处理途径1. 院门调解2. 无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。3. 司法诉讼。纠纷病历的管理发生纠纷的病历，医院应按国家有关规定进行管理.护理人员应了解有关规定及病历保存办法，以免增加纠纷的解决难度。1病历资料的复印或者复制医疗事故处理条例第十三条规定：医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员，负责受理复印或者复制病历资料的申请，受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料；（1） 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证证明。（2） 申请人为患者代理人

26、的，应当提供患者及其代理人的有效身份证证明.申请人与患者代理人有关的法定证明材料。（3） 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。（4） 申请人为死亡患者近亲属代理人的。应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者于区近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（5） 申请人为保险机构的，应当踢狗保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料：患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或

27、者其代理人同意的法定证明材料或合同，法律另有规定的除外。2紧急封存病历程序（1） 患者家属提出申请人，护理人员应及时向科主任.护士长汇报，同时向医务科汇报，若发生在节假日或夜间，直接通知院总值班。（2） 在各种证件齐全，院管理人员或科室人员医务人员及患者家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）（3） 特殊情况时，需要由医务人员将原始病历送至病案室。护理人员不可直接将病历交与与患者或家属。4. 封存病历前护士应完善的工作（1） 完善护理记录，要求护理记录要完整.准确.及时：护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间.病情变化时间.疾病诊断等。（2） 检查体检单.医嘱单记录是否完整，包括医

28、生的口头医嘱是否及时记录。（3） 病历封存后，由医务处指定专职人员保管。5. 可复印病历资料 门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）.体温单.医嘱单.化验单.化验单（检验报告）.医学影像检查资料.特殊检查（治疗）同意书.手术同意书.手术及麻醉记录单.病历报告.护理记录.出院记录。七、患者约束管理制度1.对患者实施约束的目的是为了缩小或减少伤害风险。2.按医嘱及需要对患者实施保护约束，实施约束前应向患者或家属解释约束的原因和目的，取得患者或家属同意。3.实施保护约束时，态度应和蔼，避免动作粗暴，消除患者的恐惧心理。4.约束必须始终处于功能位置，约束带松紧度适宜，定时放松，经常检查有无肢

29、体发绀、红肿，有无自行解脱现象，一旦症状有所改善或患者安静入睡后即解除约束。5.护士对实施约束患者应加强巡视，防止伤害或松脱，避免意外。6.对被保护约束者，应加强饮食饮水及大小便护理，保持被服清洁干燥，防止压疮发生。7.患者约束带松紧度及数目应在床旁交接，并做好重点交班。8.凡属下列情况的患者可考虑保护性约束（1）极度兴奋躁动，伴有躯体疾病，用药及短时间内难以控制其躁动者。（2）各种原因引起的谵妄状态。（3）癫痫伴有意识障碍。（4）治疗需要，如胰岛素治疗、输液或其他治疗不合作者。（5）其他特殊情况需暂时约束者。八、约束器使用制度1.医院要尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）2.对患者

30、使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。3.使用前应由医师或护士对病情进行评估和告知，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。4.使用过程中要密切观察，预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及时解除。九、压疮护理评估制度1.患者入院后，责任护士按照Braden评分严格进行评估筛查。2.评估方法：采用：“一问、二视、三查、四论和五评”的方法进行评估；一问:询问患者或家属其发病持续时间及治疗效果，询问日常饮食结构、每天饮食量、每日二便排泄状况。二视：观

31、察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况。观察意识瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力。四论：分析讨论患者的主要问题及评估表计分值。五评：评估压疮发生的危险性。3.小于12分为高危患者，各科室责任护士报告科室护士长，由家属填写“压疮防治告知书”。4.24h内由责任护士填写“难免/高危压疮申报表”，需要会诊者同步填写会诊单，并送至护理部压疮负责人处。5.评估频率；极高危患者每日评估，高危患者每72h评估重复，长期卧床的患者应在入院时进行评估，此后每周评估1次，当患者病情变化时随时评估。6.重点护

32、理：做好高危患者护理师预防压疮的根本。十、压疮登记报告制度1.患者入院或转科时要及时进行皮肤评估，观察皮肤有无破损，破损的部位、程度、范围，并记录于入院评估表上。2.发生皮肤压疮，无论是院内还是院外带入的，均要24h内填写“住院患者压疮报表”报护理部压疮管理学组。3.有压疮或有压疮危险的患者建立翻身卡，皮肤情况严格交接班记录。4.邀请会诊：当遇到难愈性压疮等特殊情况无法解决时，应及时报告护理部压疮管理学组请求会诊。要求会诊者24h内床旁会诊，检查患者压疮情况，指导处理预防方法，并填写会诊记录。5.申报难免压疮：当评估压疮难以避免时，及时填写“压疮难免及高危患者报表”，向护理部申报。压疮管理学组

33、实地查看确定是否符合申报难免压疮的条件，并指导具体的预防措施。6.申报难免压疮必须符合下列其中一条方可申报：强迫体位；全身营养不良，高度水肿；恶病质，极度消瘦；大小便失禁；末梢循环障碍；皮肤感觉障碍；压疮评分9分。7.对申报“住院患者压疮表”与“压疮难免及高危患者报表”的患者，压疮学组将根据患者情况进行随访，并及时调整防治措施；出院前一天或压疮危险因素解除后，科室护士长及时告知压疮管理学组，由值班员查看患者情况并将患者预后情况填报齐全，交由压疮管理学组归档。8.Braden评分表评分：12分为高危患者，实施压疮预警护理，床旁放置预警标志，填写“压疮防治告知书”，每3天进行1次再评估，科室护士长

34、保留记录，严格执行各项预防措施，包括使用气垫床，加强危险区皮肤护理，及时翻身缓解患者的持续受压及对于危险区域的皮肤应用新型敷料贴：9分为极高危患者，每日进行1次再评估，报告科室护士长，联络员24h内填写“压疮难免及高危患者报表”，并填写“压疮防治告知书”，需要会诊者同步填写会诊单，上报至护理部压疮管理学组，由专人24h内进行核查评估准确性及护理措施落实情况。9.对院外带人压疮：24h填写“压疮报表”与会诊单，上报护理部压疮管理学组组长，片区负责人处，由专人24h内进行会诊并指出处理意见。10.对难免（高危）压疮患者在院内发生压疮者及时通知压疮管理学组，并连同评估表及差错报表一并报告护理部。11

35、.对上报压疮或难免（高危）患者，出院前各联络员负责填写跟踪检查记录，并报所在片区负责人，完善档案记录。12.科室严格执行护理部压疮管理学组会诊意见，并积极配合落实，加强基础护理，若有问题请再次申请会诊。13.发现隐瞒不报或预防治疗措施不落实的，按护理质量管理相关规定处理。有关压疮护理内容详见附录。附录A压疮风险分级根据“压疮风险评估表”，将压疮风险分为3级：级风险；又称风险观察期，评分1516分。II级风险：又称高风险，评分1214分。III级风险：又称极高风险，评分12分。附录B压疮的新型分期1.可疑深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色

36、，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2.I期 在骨隆突处的皮肤完整伴有压制不褪色的局限性红斑，深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。3.II期 部分皮层缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的创口 床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。4.III期 全层组织缺失，可见皮下组织暴露，但骨、肌腱、肌肉未外露，由、有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和窦道。5.IV期 全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或窦道。6.不可能分期

37、阶段 全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色黄褐色、灰色、绿色、褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色，褐色，黑色）。附录C压疮护理常规1.压疮的预防 要求做到“七勤”，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代。“二保持”即保持床褥平整、干燥，保持皮肤消洁、干燥；“一避免”即避免拖、拉、推、擦动作。（1）年老、体弱、长期卧床、瘫痪以及不能自动翻身的患者，应定时更换体位（12h翻身1次）。（2）患者如有大、小便失禁、呕吐及出汗情况，应及时擦洗干净，保持衣被清洁、干燥、平整无折。（3）长时卧床、手术时间过长及显著消瘦者，应给患者睡海绵垫、气垫床或局部“三升袋”、体位垫（软垫）等，以免受

38、压。（4）更换体位及取放便盆时，动作要轻巧，防止损伤皮肤。（5）长期卧床者骨隆突处采用新型敷料：康乐保透明贴，美皮康贴。2.压疮的处理（1）凡有红肿、水疱或疮面的部位，定时更改体位，如病情不允许改变体位时，可予睡气垫床，也可用“三升袋”、体位垫（软垫）等，以减少受压。（2）局部红肿者用50%硫酸镁湿敷；或选用新型敷料贴：康乐保透明贴，美皮康贴，并可酌情增加翻身次数。（3）有水疱者，在无菌操作下，用注射器抽出疱内渗液后，涂适当消毒剂，如碘伏涂擦，干燥后盖无菌纱布，加压包扎或用绷带固定，有条件可用新型敷料贴。（4）新鲜疮面未感染者，保持创面清洁，用生理盐水清洁创面，再采用下列任一治疗方法：涂抹利福

39、平粉、鸡蛋内膜、美皮康溃疡贴、康乐宝贴膜等。（5）较大的疮面如已感染，应立即报告医生请相关科室会诊，若采取内科治疗，则可根据细菌培养结果选用敏感抗生素进行局部清洗，或常规选用碘伏（用后需要生理盐水清洗）、甲硝唑溶液等，在医师指导下选用新型敷料。（6）在压疮治疗过程中注意加强心理护理、营养支持等常规护理。十一、医疗事故及意外事件的处理预报告制度（一）医疗事故处理报告制度1. 各科室建立“事故登记本”，由本人及时登记发生的经过.原因.后果。2. 护理人员在护理活动中发生或发现医疗事故及可能引起医疗事故的护理过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即报告医生.护士长，护士长立即报告科主任.护理部.护理

40、部立即报告分管副院长.医教部。3. 发生或发现护理过失行为，应当积极采取抢救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。4. 发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历资料，病历资料不得擅自涂改或者销毁。5. 疑似输液.输血.注射.药物引起的不良后果。应由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医院保管，需要检验的，应由双方共同的具有检验资格的检验机构进行检验，双方无法共同指定时，由卫生行政部门制定。6. 发生护理过失行为后，应在规定时间内，上交护理不良差错报表，护士长组织全科护理人员讨论，分析过失的原因，制订防范措施，提出处理意见，在3d内向护理部提交有

41、关时间的书面经过。7. 发生差错的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，已经发现将按情节轻重给予处分。8. 护理部（护士长）定期组织护士长（护士）分析护理过失与不安全隐患 原因，并提出防范措施。（二）意外事件处理报告制度1. 患者发生意外后，应立即协助患者返回病床上，测量血压.脉搏.呼吸.并及时采取护理措施（必要时就地评估）。2. 立即报告主管医生.护士长。3. 观察患者有无损伤.骨折以及意外后患者的精神状态等。4. 责任护士及时执行医嘱。5. 安慰患者并加床栏，给予患者床头呼叫器方便求助。6. 在护理报告中记录事件经过。7. 向患者家属报告事情经过。十二、病区接听“危急值”报告制度1护士长接

42、到检验科.B超室.心电图室.X线室.MRI室.CT室.病理科等报告的“危急值”电话，应立即通知主管医生或值班医生接听电话。2.若医生不在，接听电话的护士应记录报告内容和报告者姓名.并与报告者重复内容进行再次确认。3.立即将“危急值”报告内容通知主管医生或值班医生，若均不在，应通知二线值班医生或科室主任，必要时报告医务部值班室。4.护理人员加强对患者巡视和病情观察，有异常变化及时报告并做好记录。十三、病区药品管理制度1. 病区应根据医疗需要储备适量的药品，工作人员不得擅自挪用私用。2. 一般常备药品由医疗护士填写申请单带到药房领取补充。3. 严格药品管理，发现药品变色，发霉.浑浊.过期或标识不清

43、等不得使用。4. 病区药品存放应按内服.注射.外用.滴剂等不同剂型及浓度分类放置，并按先领先用的原则摆放。5. 麻醉精神药品按基数放入保险柜内，双人双柜双锁管理，做到：五专：专柜存放.专柜专锁.专人保管.专册登记.专用处方;,班班交接，钥匙当由护士随身携带吗，用后24h内补齐基数，使用麻醉.一类精神药品注射剂或贴剂时，做好使用情况登记，保留空安瓿及使用过的废贴，凭空安瓿，废贴和开具麻醉精神药品处方权的医生开具的专用处方领取补充。6. 对生物制品.生化制品.化学药品等分类.按其性质和对储藏条件的要求放置于保存，高浓度电解质制药.肌肉松弛药与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，并由醒目标识。7. 贵

44、重药品加锁保管，班班交接。8. 护士离开治疗室等存放药品额房间时，应随手锁门。9. 病区药品的冰箱不得用于存放医务人员私人物品和患者自带食品等。10. 病区药品定期检查，及时清退及更换。11. 急救药品按专科常用抢救药及其数目排列放置.保存，于急救车内，做到“四定三及时”,保证随取随用，用后及时补充。十四、安全用药管理制度1. 遵医嘱及时准确用药。2. 药物根据种类.性质分类放置。3. 严格执行“三查七对”及无菌技术原则，用药应现配现用，掌握配伍禁忌。4. 常用药品定期检查，及时更换，如出现沉淀.变色.过期等严禁使用。5. 口服药做到服药到口。6. 新药入科要有专册登记，并组织学习。7. 医护

45、人员对本科常用药物做到“五了解”（给药时间.方法.药物浓度.剂量.不良反应）8. 护士长定期检查病区药品，定期统计.分析，痛报药物不良反应，并采取积极有效的预防措施。患者用药查对制度1.服药.注射.输液前必须严格执行“三查七对”三查;b摆药后查：服药.注射，处置前查;注射.处置后查。七对：对床号.姓名.药名.剂量.浓度.时间.用法。2.备药前要检查药品质量.水剂.片剂注意有无变质，安瓿注射液瓶有无裂痕，密封铝盖有无松动，输液袋有无漏水，药液有无浑浊和絮状物。过期药品.有效期和批号不符合或标签不清者，不得使用。3.摆药后必须经第二人核对，方可执行。4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史：使用毒

46、.麻.精神药物时，严格执行医疗机构麻醉药品.第一类精神药品管理规定。护士药经过反复核对，用后安瓿及时交回药房，给多种药物时，药注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5.发药.注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6输液瓶加药后要在标签上注明药名.剂量，并保留下安瓿，经另一人核对后方可使用。8. 严格执行床边再次核对制度。十五、临床输血管理制度（一）输血治疗前确认确认有医生签字的输血申请单和征得伤病员及或家属同意并签字的输血治疗同意书。无家属签字且无自主意识伤病员的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

47、（二）受血者血样采集与送检1、接到输血申请单时，必须核对科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断，在院期间查过血型的要核对血型。贴在空试管上的联号标签必须核对伤病员科室、床号、姓名、住院号、ID号。2、抽取血型鉴定、抗体筛查和交叉配血试验用血标本必须由2名护士（或采血护士和值班医师）共同持输血申请单和贴好标签的试管到伤病员床边，当面核对科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型（未行血型鉴定者同时送血型鉴定）、诊断和输血治疗同意书后方可采血。执行者和核对者同时在输血申请单和医嘱本上以“执行者/核对者”的格式签全名。同时有二名以上伤病员需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名伤病员的血标本。受血者配血试验的血标本超过72h必须重抽。3、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库并双方核对。（三）取血1、 配血合格后，由医护人员到血库取血，无执业资格的护士和实习生不能单独取血。2、取血时必须携带病历、提血单、用血通知单回单至血库，取、发血双方必须共同做好“三查十对”