护理工作质量检查评分表4月 .doc

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1、蓝山县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月27日检查项目：临床护理质量检查者签名：罗周玲、杨明菊科室存在的问题南手术1、彭小毛抢救制度缺1项。2、黄正菊回答护士长职责，缺1项。外一科1、四位患者未做药物宣教。2、一个患者不认识护士长。3、二位患者未做心电监护仪的宣教。4、雷彩霞回答十知道完整。5、4床、5床不认识责任护士，未做入院及药物宣教。6、46床床头卡未写住院号。外二科1、14床不认识责任护士及护士长。2、19床未做心电监护仪宣教。3、厉兰回答十知道完整。4、18床不认识责任护士及护士长，床旁杂物过多。5、43床不认识责任护士，未做入院、药物宣教。妇科1、9床不认识责任

2、护士。2、15床不认识护士长。3、16床已出院患者未收床头卡。4、19床未做药物宣教。5、用完的湿化瓶未及时处置。6、彭利慧十知道回答完整。7、7床、18床不认识责任护士，床头柜杂乱。儿一科1、2个床不认识护士及护士长。2、1人未做药物宣教。3、12床雷暑针无标识。4、陈丽回答十知道全。5、7床、18床不认识责任护士，床头柜杂乱。6、26床未做入院宣教，不认识责任护士、护士长。儿二科1、孙玉竹回答护士十知道回答全。2、14床未做药物宣教。3、不认识责任护士及护士长。4、1床无床头卡，床头柜杂乱，不认识责任护士，未做药物宣教。5、10床不认识责任护士、护士长。产科1、50床不认识责任护士，床头柜

3、杂乱。2、8床床头卡无住院号。蓝山县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月27日检查项目：临床护理质量检查者签名：罗周玲、杨明菊科室存在的问题南急诊科1、6床未做药物宣教。2、18床不认识护士长。3、钟建康回答十知道全。4、8床不认识责任护士、护士长，未做药物宣教。5、12床不认识责任护士、护士长。传染科1、3个床未做药物宣教。2、8床、9床不认识责任护士、护士长，未做药物宣教。内一科1、1床、11床不认识责任护士及护士长。2、11床便器在床下。3、11床未做电心监护仪的宣教。4、十知道回答全。5、6床、18床指甲过长，不认识责任护士、护士长。6、5床床下有杂物。内二科1、17

4、床未做电心监护仪的宣教。2、成兰秀回答十知道全。3、6床、12床床头柜杂乱。4、17床床下有便器。5、10床留置针无标识。内三科1、龙珊十知道回答全。2、1人不认识责任护士及护士长。3、40床不认识责任护士。4、1床床下杂物过多。5、44床床头卡缺住院号。五官科1、4床未做药物宣教。2、14床未做药物宣教。3、卢艳萍回答十知道全。4、7床指甲垞，未做入院及药物宣教。5、9床床头柜杂乱，不认识责任护士、护士长。南注射室1、2人未做药物宣教。2、护士长职责缺2项。蓝山县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月27日检查项目：临床护理质量检查者签名：罗周玲、杨明菊科室存在的问题北手术室

5、康复科1、护士长九知道回答完整。2、唐惠玲十知道回答全。心病科1、4床指甲过长。2、4床、47床不认识责任护士、护士长，床头柜杂乱，床头卡过敏史、责任护士栏空白。3、2人未做药物宣教。4、8床未做心电监护仪宣教。5、唐春菊十知道回答全。骨一科1、36床、31床未做药物宣教，不认识责任护士、护士长。2、尿壶放凳子上。3、彭灵秀回答十知道缺三项。4、22床、23床不认识责任护士、护士长，未做药物宣教。5、42床、37床不认识责任护士，未做药物宣教。骨二科1、1床、13床未做药物宣教，1人床下有便器。2、谭文欢回答十知道全。3、4床不认识护士长，留置针无标识。4、28床未做药物宣教。中风科1、床头柜

6、杂乱2处，床头卡过敏史空白一处。2、7床不认识责任护士、护士长，未做药物宣教。3、19床床头卡与病人基本情况不相符，未做入院、药物宣教，指甲过长。4、2个床不认识护士长。5、35床不认识责任护士。6、雷小翠回答查对制度缺2项。肿瘤科1、7床指甲过长，不认识责任护士，4床不认识责任护士、护士长，未做药物宣教，3床床头柜杂乱。2、18床留置针无标识。3、李江回答十知道答。蓝山县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月27日临床护理质量检查者签名：罗周玲、杨明菊科室存在的问题北急诊科1、6床未做药物宣教，便器放床下。2、杨友平回答十知道全。北注射室供应室原因分析整改建议蓝山县中心医院护

7、理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月28日检查项目：护理安全检查者签名：邓咏梅、封旭英科室存在的问题南手术1、抢救车上未备砂轮、电插板、留置针、贴。2、手术室过道上氧气筒无标识。外一科1、皮抢救记录本清点登记不规范未每周，设施缺1次清点。2、电筒未拆馐备用（未试用），吸痰管备太多（两大袋），输液管备太多（十多付）。3、输血后血袋未处置，随意扔弃在污染区长凳上。4、氧气筒、吸痰器备用未戴布套。外二科1、皮试液未注明配置时间。2、特殊食品设备清点登记欠1次。3、15床输液未挂输液卡。妇科1、抢救车上锁不妥，抢救登记不规范，未每周清点。2、抢救车上无搬手，阿拉明少1支。3、抽一护士，抢救药品

8、和洗手步骤不熟练。4、危急值报告未填写，大输液未除外馐放在治疗室。儿一科1、抢救车欠清洁，输液卡无配药者、核对者签名。2、毒麻药品柜未上锁，PNC专用盘内放输液用肝素。儿二科1、抢救车封条4-26，抢救工作记录本4-23。2、氨茶碱基数少3支。有留置针无留置贴。留置针、压舌板、输液用物混放。3、84液浸泡桶无标识（2个）。4、2床床头卡与病人不符。产科1、皮试液无配置时间，未辅盘，与静脉配药注射器放一起。2、抽一护士抢救药品不知道。蓝山县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月28日检查项目：护理安全检查者签名：邓咏梅、封旭英科室存在的问题南急诊科1、抢救车上输液用物未备压脉带，

9、搬手起锈。2、胰岛素未冷藏。3、医疗废物注射器与针头未分开处置。传染科1、皮试无配置时间，未辅盘。无菌盘辅盘时间已过期。2、治疗车上无快速车消毒剂。静脉药与肌注药未分开放置。3、冰箱内有食物，小儿未戴手腕。内一科1、抢救车欠清洁。2、药柜药品无标识。内二科1、抢救车上搬手起锈。2、皮试液无配置时间，未辅盘与静脉配药注射器放一起。内三科1、抢救车用物缺棉签，欠清洁，甘露醇瓶子脏。2、请假条填写不完善。3、抽一护士抢救药品不知道，洗手步骤不对。五官科1、输液卡无核对者签名。2、抽一护士抢救药品不知道。3、治疗车上无快速手消毒剂。南注射室1、抢救车欠清洁，车上未备留置针贴，搬手起锈。2、抽一护士洗手

10、步骤错。蓝山县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月28日检查项目：护理安全检查者签名：邓咏梅、封旭英科室存在的问题肛肠科1、治疗室络合碘消毒杯未盖。2、治疗盘无辅盘时间，无青霉素抢救盘（盒），无抢救车。康复科1、无菌盘辅盘时间已过期。2、氧气筒未套布套。3、抢救车未备留置针，内弯盘灰尘较多。心病科1、抢救车上有杂物，封条用胶布粘。2、络合碘已开瓶未注明时间。3、注射器、吸痰管未定位放置。4、10ml、20ml注射器基数太多，47个。5、氧气筒未套布套，标识不规范。骨一科1、配置好的皮试液放在静脉药物配置盘内。2、毒麻药品柜未上锁，无标识。3、吸引器吸引管未包纱布保护。4、抢救

11、车缺一次清点记录，输液卡无配药者、核对者签名。骨二科1、抢救车欠清洁。电筒未及时译电。23床无床头卡，留置针无标识。2、毒麻药品柜未上锁，曲马多9支与基数不符6支。中风科1、未输液患者输液卡都已签好执行时间及护士签名执行。2、吸痰器未挂操作流程，未套布套。PNC抢救盘内消毒瓶无标识，2支过期()3、无菌盘辅盘时间提前9:00（检查时间8:30）。输液卡无配药者及核对者签名。4、静脉药：长春酉汀、大输液放在处置室污染区不妥。肿瘤科1、抢救室未辅备用床。抢救车上未备留置针，留置贴。2、4床入院时间4-20，湿化瓶上氧时间3-26。3、已开封的一次性无菌物品输液器、注射器（整箱）放在处置室不妥。蓝山

12、县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月28日检查项目：护理安全检查者签名：邓咏梅、封旭英科室存在的问题北急诊科1、PNC抢救盒辅盘时间已过期。2、抽一护士抢救药品不知道。3、抢救车有灰尘，1把剪刀起锈，甘露醇1瓶结晶，未备留置针、留置贴。北注射室1、抢救车灰尘多，卫生欠干净。2、皮试液配置时间为9:00，检查时间16:30。供应室1、手术室器械清洁欠彻底，有污渍。原因分析1、护士长对抢救车的管理不够重视，细节管理不到位。2、部分护理人员安全意识差。整改建议1、加强护士长对科室各环节的管理力度，做到细节管理。2、加强护理人员安全意识培训。蓝山县中心医院护理工作质量检查评分表检查

13、时间：2013年4月27-28日检查项目：病区护理管理检查者签名：雷嫦平、曹丽娟科室存在的问题南手术外一科1、缺4月27日医疗废物登记记录。2、缺4月27日医嘱核对登记记录。3、缺4月27日“84”液更换监测记录，消毒液更换无具体时间。4、毒麻药4月28日8:00无接班记录。5、督查记录4月27日无，护士长手册无5月份计划。外二科1、缺仪器、设备、物品交接本4月28日8:00交接记录。2、缺4月27日每周空气消毒记录。3、护理记录毒麻药多处涂改。4、护士长手册无5月份计划。妇科1、护理人员月综合考评绩效考核4月提前记录。2、出勤情况登记4月提前记录。3、科室大事无记录。4、毒麻药柜写“交接药”

14、不妥。5、记录多处涂改。6、4月28日8:00无接班记录。儿一科1、缺4月27日8:00仪器、设备、物品交接记录。2、缺4月1日至4月26日红外线酒精擦拭记录。3、缺4月26日红外线照射累计时间记录。4、缺3月医院感染监测报告反馈单。5、毒麻药4月27日8:00无接班签名。6、医疗废物从4月21日无具体时间。儿二科1、实习护士情况记录不全。2、护患沟通无效果追踪记录。产科1、缺仪器、设备、物品登记本4月28日8:00交接记录。2、医疗废物登记缺4月1日至4月28日具体交接时间。3、缺玻璃类废物、其他、非医疗废物记录。4、缺科室大事记录。5、缺5月安排记录。6、院感监测报告未作是否合格记录。蓝山

15、县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月27-28日检查项目：病区护理管理检查者签名：雷嫦平、曹丽娟科室存在的问题南急诊科1、毒麻药记录涂改，余液未注明去向。2、护患沟通会无效果追踪记录。传染科1、督查记录部分无处理意见。2、实习护士情况无记录。3、护士长手册出勤、月考核提前记录。4、毒麻药4月26日白班、晚班无交接记录，4月27日无记录。5、一护士戴耳钉、戒指。6、医疗废物登记缺4月26日记录。7、仪器设备、物品缺4月26日交接记录。8、4月2日至4月25日晚班交接时间为16:00时。9、空气消毒缺4月26日记录。10、医嘱核对登记缺4月26日记录。内一科1、毒麻药4月27日

16、8:00无接班记录。2、护理质量与安全分析参加人员不全，业务学习、护理查房资料缺。3、医嘱核对登记本提前记录。4、医疗废物登记本其他栏未填写。5、紫外线使用时间与监测缺4月19日、4月26日酒精擦拭记录。内二科1、实习生情况无记录。2、紫外线使用时间与监测记录缺4月26日累计时间记录。3、缺4月1日至4月26日紫外线消毒酒精擦拭记录。内三科1、毒麻药4月15日白班无交接记录，一处缺接班记录，多处涂改，余液未注明去向。2、一护士配药未戴口罩。3、细菌培养无结果记录。4、仪器设备物品交接缺4月27日8:00交接记录。5、业务学习请假人员未注明。五官科1、4月27日无护士长督查记录，部分无整改措施。

17、2、毒麻药4月28日8:00无接班记录。3、缺紫外线消毒4月27日酒精擦拭记录。南注射室1、医疗废物记录无具体时间，有2项无记录。2、缺仪器、设备物品4月27日8:00交接记录。3、缺诊疗用物清洁消毒4月26日消毒记录。蓝山县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月27-28日检查项目：病区护理管理检查者签名：雷嫦平、曹丽娟科室存在的问题北手术室1、护士长督查本4月考勤提前记录，毒麻限剧药管理记录本缺4月27日日8:00交接记录。2、消毒液更换未要求记录（周二、五），无具体时间。3、毒麻药记录涂改。4、物品交接4月28日8:00无接班记录。5、督查记录4月27日无。6、消毒隔离空

18、气消毒记录2月29日、30日不妥，3月31日无记录。7、一下科护士无胸牌。康复科1、物品交接4月27日8:00无接班记录。2、医疗废物记录无暂存处回收人签名。3、紫外线记录4月2日后无酒精擦拭记录，记录无具体时间。4、缺5月工作月安排。心病科毒麻药4月18日白班无具体数字交接。4月17日18:00无交班人签名。骨一科医嘱核对4月27日无记录。骨二科1、医嘱核对4月27日无记录。2、无实习护士情况记录。3、毒麻药记录涂改，提前记录（4月28日17:30已记录）。4、缺仪器、设备、物品4月27日全日记录，缺4月28日8:00交接记录。5、缺医疗废物4月27日登记记录。6、缺4月9日至4月19日终末

19、消毒记录，缺4月27日每日空气消毒记录，缺4月27日紫外线使用时间与监测记录。中风科1、毒麻药记录涂改。2、护理查房无底稿。肿瘤科1、毒麻药记录使用无具体时间。2、护士长督查本无整改措施。3、仪器、设备、物品交接缺4月27日0:00交接记录。蓝山县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月27-28日检查项目：病区护理管理检查者签名：雷嫦平、曹丽娟科室存在的问题北急诊科1、毒麻药4月20日无记录，4月23日17:30、0:00无具体药数字交接，4月24日0:00无交班人签名，4月27日8:00无接班记录。2、医疗废物登记本4月27日提前记录。3、医嘱核对登记4月27日提前记录。4、

20、空气消毒提前记录（4月27日15:0017:00，20:0022:00）。5、紫外线使用时间与监测记录4月27日提前记录（20:0022:00）。6、消毒液更换及监测登记4月27日提前记录。北注射室出勤、护士绩效考核提前记录。供应室出勤、护士绩效考核提前记录。原因分析1、管理不到位，环节督查力度不够。2、部分护理人员责任心不强，对有关填写要求未掌握。3、个别护士对自身素质要求不高，素质差。4、部分护士长对各项手册的填写要求理解不够。5、缺乏安全意识。整改建议1、加强管理，护士长加强环节督查力度。2、护士长加强对本科护士的管理，加强各项记录的书写，再次学习各项记录的有关要求。3、加强工作责任心，

21、加强安全意识。蓝山县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月27日检查项目：护理文书、质量检查检查者签名：胡冬兰、钟小青科室存在的问题南手术1、手术安全核查表患者离开手术室前评估记录不完善，漏手术医师签名。2、出入水量记录药品名称不详细。3、输血、输血浆后无冲管液体，输血记录单5袋血执行者、核对者各签一个名字不妥。外一科1、护理记录单停病危改病重无病情记录，护士签名不规范，页码记录错误，患者拔除胸腔闭式引流管后未评估呼吸。2、临时医嘱单有涂改，同一时间执行2种操作不妥，漏核对者签名。外二科1、压疮病人无压疮风险评估表。2、护理记录单有涂改，压疮病人住院20天未评估护理措施是否有效

22、，患者病情变化告病危后漏出入水量记录。3、临时医嘱单签名不规范。4、三测单患者死亡时间记录不规范。妇科1、临床路径表漏护士签名。2、病历未排顺序。3、入院告知书用蓝笔填写不妥。4、护理记录单有涂改，入手术室无记录，有空行现象，漏肛门排气记录。5、临时医嘱单漏执行时间及执行者签名，皮试结果未记录在末端。6、三测单住院日期记录不规范。儿一科1、病历未排顺序。2、入院告知书填写不完善。3、护理记录单有涂改，箱温未与体温同步，“重”、“危”病情栏填写不规范，患儿呕吐于洗胃一次后予母乳喂养未评估患儿进食后情况。4、长期医嘱单执行医生未签名医嘱，临时医嘱单漏执行时间及执行者签名。5、三测单体温不升占3格半

23、不妥。儿二科1、病历未排顺序。2、护理记录单病重患儿漏病情观察记录，其他栏记录内容不详细。3、临时医嘱单漏核对者签名。产科1、护理记录单剖宫产术后漏肛门排气记录。2、长期医嘱单护士签名签错行。3、临时医嘱单有涂改。蓝山县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月27日检查项目：护理文书、质量检查检查者签名：胡冬兰、钟小青科室存在的问题南急诊科1、病危患者神志呈浅昏迷无防坠床措施。2、患者病危转院，护理记录单无病情记录。3、护理日程有涂改，记录内容欠详细。传染科1、护理记录单病情栏“重”、“危”标识不规范，病重患者出院无病情记录。2、血糖监测漏记录。3、临时医嘱单多处漏执行时间及执行

24、者签名。4、三测单漏大小便记录。内一科1、临床路径表潜心护士签名。2、跌倒、坠床风险评估表无合计得分。3、护理记录单压疮患者未将压疮评估得分记录到护理记录单上，缺压疮对策表。4、护理记录单日期记录错误，患者停吸氧后无护理评估，有涂改。病重患者出院无病情记录。内二科1、护理记录单有涂改，有代写现象。2、病重患者肌注强痛定，护理记录单无记录。3、三测单第2页漏血压记录。内三科1、入院告知书患者姓名写错双划线后护士未签名。2、护理记录单患者告病重时间段无病情记录，记录患者吸氧时间与医嘱吸氧时间不相符，管道交班由接班者交不妥，病情栏“重”、“危”标识不规范，病重患者肌注强痛定无记录，病重患者出院无病情

25、记录。3、长期医嘱单漏护士签名。4、临时医嘱单抗生素皮试阳性，而长期医嘱单这组液体仍在执行不妥。5、三测单漏体温记录。五官科1、TAT皮试阳性，三测单药物过敏栏无记录。2、长期医嘱单、临时医嘱单未写页码。3、临时医嘱单签名不规范。南注射室蓝山县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月27日检查项目：护理文书、质量检查检查者签名：胡冬兰、钟小青科室存在的问题北手术室1、手术安全核查表漏手术医师签名，患者离开手术室漏伤口引流管、胃管、导尿管交班记录。2、手术清点记录单手术名称记录不全。3、临时医嘱单缺主班护士，执行时间、执行者签名。康复科1、三测单住院天数记录不规范。2、临时医嘱单漏

26、执行时间及执行者签名，有涂改现象。心病科1、病历未排顺序。2、护理记录单患者停保留导尿后无护理评估。3、临时医嘱单漏主班护士签名。4、临时医嘱视血压调速液体组，护理记录单无记录（单硝酸异山梨酯）。骨一科1、部分病历未排顺序，护理记录单装订方向错误。2、临时医嘱单漏执行时间及执行者签名。3、三测单住院天数、术后天数记录不规范，漏体温监测。骨二科1、护理记录单“氧导管”记录为“吸氧管”不规范，漏护士签名，漏管道交班，患者血压178/100mmHg，无高血压史，漏复测BP不妥，漏患者入手术室时间记录。2、临时医嘱多处漏执行时间及执行者签名。3、三测单住院。中风科1、护理记录单有错别字现象，患者病情好

27、转及家属放弃治疗，均无时间记录不妥。2、临时医嘱单漏执行时间及执行者签名，抢救药品执行时间未与医嘱时间同步。肿瘤科1、护理记录单有涂改现象，临时医嘱单硝普钠组液体视血压调速，护理记录单上无记录，抢救记录用药后未评估生命体征不妥，抢救记录有持续胸外心脏按压，呼吸囊辅助呼吸，而医嘱未开不妥。2、三测单死亡时间记录不规范。蓝山县中心医院护理工作质量检查评分表检查时间：2013年4月27日检查项目：护理文书、质量检查检查者签名：胡冬兰、钟小青科室存在的问题北急诊科1、护理日程病危患者出院无病情记录。2、抢救记录不规范，患者无呼吸，心跳后未立即用药多处。3、临时医嘱单抢救药品、执行时间不及时。北注射室供应室原因分析1、护士长未重视护理文书。2、护理人员缺乏安全防范意识，对护理文书书写规范掌握不到位。3、科室质控不到位。整改建议1、护士长及质控员加强督查力度，自查自纠。2、加强对护理人员的培训，提高其书写能力。3、提高护理人员安全防范意识。