肺(17页).docx

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1、-肺-第 16 页第三章 肺肺（Lung）是呼吸系统中的重要器官，为气体交换的场所，通过呼吸运动吸入O2，排出CO2。肺也是内分泌器官。未曾呼吸过的胎儿肺内不含空气，比重1.05左右，放入水中会自动下沉，据此可鉴别出生前死亡，或出生后是否呼吸后死亡。动态肺（入肺炎），比重也将增加。肺表面的颜色可以随年龄和职业的不同而异，婴幼儿的肺呈淡红色；成人由于吸入空气中的尘埃沉积于肺内，肺呈深灰色或蓝黑色，部分呈棕黑色，吸烟者为甚。成人肺的重量约等于自己体重的2%，男性的为10001300g，女性的为8001000g。健康男性成人两肺的空气容量为50006000ml,女性略小于男性。第1节肺的位置与形态1

2、、肺的位置肺位于胸腔内隔的上方，纵隔的两侧，左右各一，借肺根和肺韧带与纵膈相连。肺表面被覆有脏胸膜，光滑润泽，透过胸膜可见许多呈多角形的小区，称肺小叶。肺质地柔软，呈海绵状，富有弹性。比重为0.350.75，能浮于水面。脏胸膜构成肺的一部分，不能作为一层剥离。肺在胸腔内只在肺根及肺韧带处与纵隔相连，其他部分皆游离，但在胸膜炎后，脏、壁之间可能产生粘连，肺的体积随呼吸而改变，完整的胸膜腔内的负压环境，使肺处于膨胀状态，如胸膜腔的完整性受到破坏，大气压力可使肺回缩至原体积的1/3左右。2、肺的形态1、肺的外形 两肺外形不同，右肺因肝脏向上挤压，较宽而短，左肺因心脏向左挤压，较狭而长。左、右肺体积之

3、比。男性约10:9，女性约8:7.肺的形态依空气充盈程度和胸廓的形状而变化。成人肺在呼气与吸气的中间状态时，横泾左、有肺分别约为7cm和10cm，高度左、右肺分别约为20cm和17cm。肺易受压变形，压力消除后又可迅速恢复原形。肺呈半圆锥形，分为上部的肺尖（apex of lung），下部的肺底（basis of lung）（膈面）、外侧的肋面（costal surface）内侧的纵隔面（mediastinal surface）及3个面交界处的前后下3个缘。肺尖向上突向颈根部，在锁骨内侧1/3上方23cm处，最高点可达第7颈椎横突平面。肺尖前方毗邻锁骨下动脉、前斜角肌、锁骨下静脉、膈神经、左侧

4、有胸导管跨过；后方毗邻交感干、第1胸神经和最上肋间动脉；外侧与中斜角肌相邻；内侧毗邻在右肺尖为头臂干、右头臂静脉和气管，左肺尖为锁骨下动脉和左头臂静脉，颈根部床上或手术，有伤及胸膜顶和肺尖的可能。肺底与膈顶相适应,略向上凹.右肺底隔膈与肝右叶的上面相邻,左肺底隔膈和肝左叶的上面、胃底和脾相邻。肋面平滑圆凸，与胸廓的前、侧、后壁的内面相接触。 纵膈面向肺面内凹陷，可分为前后两部分，前部与纵膈相接触，称纵膈部，毗邻心脏，形成心压迹，心压迹的后方为肺门。后部与脊柱胸段相邻；左肺的纵膈面，在肺门的前方及下方有心室所致的深压迹，主动脉弓绕过肺门上方及后方下行，移行为胸主动脉，沿途在肺表面形成压迹。 肺的

5、前缘薄而锐利，在肋面与纵膈面之间。右肺前缘近乎垂直，左肺前缘下半有心切迹（cardiac notch）,下方有一舌状突起叫左肺小舌（lingula of left lung）。肺后缘圆钝；下缘较锐利，伸向膈与胸壁所夹得间隙内，随呼吸而上下移动。2 活体肺下界投影 活体监测肺界限体表投影的数值，与固定尸体标本的测量值有一定的差异，据国人正常成人200例仰卧呼气末腹部CT片的观测，右肺下界的图标投影位置，在锁骨中线上有97%居第6或第7肋骨平面，在腋中线有92%第8或第9肋骨平面，在肩胛线有91.5%居第11或第12肋骨平面，在椎体旁赋有98在11肋骨平面以下，其中抵达第12肋骨平面以下者占70%

6、，并有125下达第一腰椎平面。可见，在活体肺的下界比尸体标本的肺下界位置要低得多。右肺下叶后部及肋膈后窦过肝。肾及肾上下腺，经背部穿剥成手术之前，准确确定非下界和胸腔下界实属必要。棘肺裂为肺叶之间的裂隙，包括斜裂和水平裂。左肺由斜裂（oblique crack）分为上叶（upper lobe）和下叶（lower lobe）。右肺由斜裂和水平裂（horizontal crack）分为上叶、中叶（middle lobe）和下叶。左肺斜裂后端常位于第五肋骨平面。但也可高至第三肋骨。斜向前下。在腋中线上跨过第5或第6肋骨，继续沿着第6肋间隙或第7肋骨上缘前行。终于第7肋骨前端或临近的第6肋间隙。右肺些

7、列在后方的起点常较左左侧者高，平第3或第4胸椎棘突，约位于肩胛冈的基部平面，对第5或第4肋间隙。此裂由起点向前下斜行，沿第6肋骨至腋中线，再向前至第6肋间隙。终于第6肋骨与肋软骨交界处。右肺水平裂常由斜裂通过腋中线处起始，接近横行向前，或稍偏向上，终于第4肋骨与肋软骨交界处。儿童的水平裂表面投影相对较成人为高。按照肺裂划分肺叶，是常用的划分方法，从外形上看比较合理，但与肺内部结构并不吻合。一些专家认为，从临床应用上看，按照支气管的分支形式划分肺叶更为实用。左、右主支气管(1级支气管)的分支形式及其所形成的左、右两肺的解剖结构相似，由主支气管发出的2级支气管，其分布范围为肺叶，两肺上叶的支气管为

8、左、右主支气管发出的向上行的2级支，此支气管常单独由主支气管发出，与右中支气管一样行向前，成为主支气管发出的向前行的2级支，两肺下叶上段支均为单独由主支气管发出的向后行的2级支。底段支为向后下行走的2级支。如此，左，右肺皆可按主支气管所发出的向上，下，前，后行走的4个2级支，各分为上，下，前，后，4叶。肺裂的体表投影线是：两肺斜裂在第34胸椎剑突外侧cm处开始，斜向外下前行，右侧者止于第肋与肋软骨相接处，左侧者止于第肋与肋软骨相接处稍下方。右侧水平裂由右肺前缘投影线与第4肋软骨交点开始，大致沿水平方向外行至斜裂与腋中线交点。肺裂在肺的表面不一定皆呈直线走行，有的呈曲线。裂由表面至肺门的平面也不

9、一定是直的，也可能出现曲线。肺裂的深度因人而异，在肺门处可不完全分隔肺叶，相邻的肺叶有所相连。右肺斜裂的融合多在肺门后上方（出现率约为28%），故常出现下叶的后上部与上叶相连，水平裂的融合多在肺门的前下部（出现率约62%），使中叶与上叶不难完全分开。左叶斜裂的融合多在肺门上，下方（出现率约42%）由于肺实质的融合，一个肺叶的感染可能通过融合部扩散，手术中分离不完全肺裂时，应注意有支气管和血管通过融合部分的可能性。肺裂可能发育不完全，也可见额外肺裂（additional crack lung）和额外肺叶（additional lung）。额外肺裂的出现率，右肺约为20%，左肺约为30%。有的缺如

10、（右肺肺裂缺如率约2%，左肺肺裂缺如率约为1%）。额外肺裂的位置，可能与肺段的分界线一致，也可能不一致。与肺段分界线一致的额外肺裂，可以看成是肺段的独立分离，例如下叶比较常见的后副裂，其部位是在上段与底段之间，此裂将下叶上断分隔出背叶，或称后膈叶。位于膈面，行向肺韧带前方的下副裂，将下叶的内侧底段分隔形成心叶，或称下副叶。位于左上叶舌断与其他断之间的左横裂，将左上叶的前下部分分隔形成舌叶，或称左中叶。与肺断分界不一致的额外肺裂，最为常见面重要的是奇静脉叶，此叶的形成也是由于胚胎发育过程右肺芽的一部分，在右后主静脉头端所形成的静脉弓下方长向内侧，致使静脉被包卖于发育中的肺内所形成。奇静脉连同奇静

11、脉系膜嵌入右肺上叶，形成一个额在肺裂，将右肺上叶尖部分分隔成为内、外两部分或前外及后内两部分，有的奇静脉系膜亦可能为横位，将右肺尖部的肋面分隔成上、下两部分，其中分隔出的内部、后内部或上部，即称为奇静脉叶，出现率为0.5%1.0%。奇静脉系膜所在的额外肺裂深浅不一，在X线下奇静脉系膜呈一条细线阴影，由肺尖伸向纵膈平胸骨角处，行程略向外凸，下端扩大处为奇静脉的阴影。奇静脉叶内的支气管分支，通常并无异常，并非额外的支气管分布。X线检查可见到额外的肺叶，但随年龄增长，肺纹理增多，给副肺叶的辨认带来困难，肺副叶的出现率，据国内352例X线健康检查所见为6%，其中心叶3.7%，背叶1.1%，舌叶0.6%

12、，奇静脉叶0.6%。 4.各肺叶的形态 比较复杂，从离体标本观察，每一肺叶均可按其所邻接或对向的部位分为若干面，面之间有缘相隔，面与缘相会于角。 （1）右肺：右肺上叶可分为5个面、4个缘和3个角。5个面即：斜裂面、水平裂面、肋面、前纵膈面和后纵膈面。前缘将肋面与前纵膈面隔开，裂间缘界于水平裂面与斜裂面之间，下外缘将肋面与水平裂面及斜裂面在膈面分开，后缘钝，界于肋面与后纵膈面之间，肋面，前纵膈面和水平裂面在前下方相交形成的前下角，肋面，后纵膈面与斜裂面相会处为后下角，肋面，前纵膈面和后纵膈面向上相会形成肺尖。在肋面有第1肋骨的压迹，可视为肺尖的下界。右肺中叶略呈锥形，肋面为底，尖朝向肺门，有5个

13、面、6个缘和4个角。5个面即：水平裂面、纵膈面、斜裂面、膈面和肋面。水平裂面与肋面之间为肋上缘，斜裂面、膈面和肋面之间为肋下缘，此两缘相交于在侧角，纵膈面与肋面以前缘相隔该缘与肋下缘相交处为内侧角，水平裂面与纵膈面之间有纵膈上缘，斜裂面、膈面与纵膈面之间为纵膈下缘，膈面与斜裂面之间为裂下缘，在肋下缘向下最突出之点，相当于肋面、斜裂面、隔面的相会点为下角。右肺下叶顶部尖细，底部凹陷，分为4个面和4个缘（图3-7）。4个面即：前面（叶间面）、椎旁面、肋面和隔面。隔面即底面，椎旁面与前面之间为肺门和肺韧带，隔面与前面、椎旁面、肋面、之间为下缘。在前面（叶间面）的中份有横梁的裂间嵴，嵴以上的叶面与上叶

14、接触，嵴以上的时间面和中叶毗邻。 （2）左肺：左肺上叶可分为5个面、5个缘和3个角（图3-8）。5个面分别是肋面、前纵隔面、后纵隔面、斜裂面和膈面，膈面的存在率仅有56。肋面与斜裂面之间为肋下缘，肋面与前纵隔面之间为前缘，肋面与后纵隔面之间为后缘，前纵隔面与斜裂面之间为纵隔下缘，如有膈面存在，次面与斜裂面之间为裂下缘。肋面上有第1肋压迹，压迹以上的部分为肺尖，前缘正对第1肋压迹处有尖前切迹，前缘在第4肋平面一下的部分为一个大的切迹，是左肺心切迹（cardiac notch of left lung），肋下缘与前缘相会于前下角，与后缘相会于后下角。左肺下叶顶尖细，低凹陷，有4个面和4个缘（图3-

15、9）。4个面是前面（叶间面，斜裂面）、肋面、锥旁面和膈面（底面），前面大部分与左上叶相邻的区域为叶间区，与心包相邻的区域为心区，肋面以锐利的叶间缘和前面分开，以钝圆的肋椎旁缘与椎旁相隔，椎旁面则借肺门和肺韧带与前面分开，膈面（底面）的四周为下缘，与其他面相隔。 5.肺形态结构的年龄变化 新生儿肺的表面光滑，呈低矮的锥体形，邻近器官在肺表面的压迹不明显。在胸腔内的位置较成人高，下界的体表投影线在锁骨线在锁骨中线与第6肋骨相交者仅有59，有31与第5肋骨相交，腋中线有57与第7肋骨相交，而与第8肋骨相交者只有3033，肩胛线与第8肋骨相交者为3137，与第9肋骨相交者为3551，在后正中线处有59

16、平第10胸椎突，2428平第9胸椎棘突。肺门上缘的投影在胸骨平面者占6770，有23在胸骨角平面以上，只有6.710在胸骨平面一下。 人肺在成熟期后，即开始随年龄增长而出现结构老化与功能减退等萎缩性改变，一般在60岁以后最为明显。老年人由于胸椎后凸，胸骨前突，胸腔空间扩大，以及末梢气道和肺泡壁的弹性组织萎缩，毛细血管床减少，呈现气管及末梢气道和肺泡壁的弹性组织萎缩，毛细血管床减少，呈现气管及支气管口径增粗，软骨钙化，管壁变硬，末梢气道扩张，肺泡腔扩大，肺的弹性回缩力降低等老化的形态特征。肺组织与肺容积之比，由20多岁时的11%下降至80岁时的7%，因此引起肺的功能减弱，出现气促、咳嗽、咳痰等非

17、特异性呼吸道症状。第二节 肺门和肺根 一、肺门肺纵膈面中央椭圆形的凹陷称为肺门(hilum pulmonis),有主支气管，肺动，静脉，支气管动、静脉，淋巴管和肺丛等出入，又称第一肺门（first hilum pulmonis)(图310，图311）。各肺叶的支气管和肺血管的分支或属支等结构出入肺叶的部位，称第二肺门（second hilum pulmonis)。此外，肺门处尚有数个支气管肺淋巴结，称肺门淋巴结（hilar lymph node)。 右肺门在胸前壁第3肋骨及其上、下肋间隙深面，左肺门在胸前壁第2肋间隙和第3肋骨深面。肺门上缘的投影平面，在胸前壁为胸骨角下方，胸后壁在第4-6胸椎

18、棘突下面、后正中线与肩胛线之间。右肺门上界标志是奇静脉弓，中点是主支气管上缘与左肺动脉交界。左肺门上界略高于右肺门。疾病状态，如肺的某叶或某部分病变，引起肺体积变化，造成肺根位置上下移动，可致肺门高度改变。胸腔积液及引起膈顶升高的疾病，亦可致肺门高度异常。二、肺根 肺根（root of lung)由出入肺门的各结构外包以胸膜而形成（图312）。成人肺根内各组成结构之间，有大量疏松结缔组织填充，儿童则几乎没有或仅有很少的疏松结缔组织填充。由于肺根内有疏松结缔组织，可在此处行局部浸润麻醉。成人肺根长约10mm,中部宽度为37cm,其外侧粉被胸膜的壁、脏层转折部包绕，为纵膈段，内侧份位于心包内，为心

19、包段。肺根至胸骨后面的距离，左、右分别为79cm和910cm,肺根后面与胸椎体前面相距左侧为610cm,右侧为5cm,与胸廓后壁的真正距离则更大。肺根的体表投影位置，在胸前壁相当于第35肋软骨处，在胸后壁相当于第57胸椎。右肺根的位置较偏右侧，故手术时由后方入路较易暴露。左肺根前方有左膈神经、心包膈血管与肺丛，上方有主动脉弓跨过，后方有胸主动脉、肺丛和左迷走神经。右肺根前方为上腔静脉、右心房和心包，紧贴上腔静脉右缘有右膈神经、心包膈血管与肺丛，上方有奇静脉弓跨越，后方有奇静脉、右迷走神经与肺丛。两侧肺根均与大血管和神经密切相邻，故术中处理肺根时，右侧需注意保护上腔静脉和奇静脉弓，左侧需注意保护

20、主动脉弓和胸主动脉。同时要避免刺激和损伤肺根前方的膈神经和后面的迷走神经。组成肺根的主支气管、肺动脉和肺静脉，相互间的位置关系及心包包绕关系如下：在肺根的心包段，主支气管及肺动脉均位于上部，而肺动脉又在主支气管前方，肺静脉位于下部，其中上肺静脉在肺动脉下，下肺静脉位于最下方。由于心包段的范围甚小，在左侧，心包仅覆盖在左上、下肺静脉的前、侧壁，包绕左肺动脉起始部周径的前半;在右侧，心包仅有很小的部位居于心包内上腔静脉后方的隐窝中。在肺根的纵膈段，肺根主要结构的位置由前向后为上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉；自上而下，左侧依次为肺动脉、主支气管、上肺静脉和下肺静脉；自上而下，左侧依次为肺动脉、

21、主支气管、上肺静脉和下肺静脉。双侧下肺静脉位置均为最低，在手术中分离切断肺韧带时，应注意保护，避免损伤而致大出血。成人肺根内部各组成结构之间，有大量疏松结缔组织填充，儿童则几乎没有或仅有很少的疏松结缔组织填充。由于肺根内有疏松结缔组织，可在此处行局部浸润麻醉。肺根的体表投影位置，在胸前壁相当于第35肋软骨处，在胸后壁相当于第57胸椎。右肺根的位置较偏右侧，故手术时由后方入路较易暴露。左肺根的前方为左膈神经和心包膈动、静脉及肺前丛，上方有主动脉弓跨过，后方有胸主动脉和左迷走神经与肺后丛（右迷走神经与右肺相距1.21.5cm,左迷走神经与左肺相距仅0.8cm左右），下方为肺韧带；右肺根的前方有上腔

22、静脉，邻近心包和右心房，紧贴上腔静脉右缘有右膈神经和心包膈血管与肺前丛；上方由奇静脉弓跨越，后方有奇静脉、右迷走神经与肺后丛。肺手术中处理肺根时，要注意肺根的毗邻结构，以免损伤。在肺门平面，出入肺的各主要结构的支数常有变异，它们的相互位置关系也不甚恒定，特别是血管分支较多时更显复杂。右肺门平面，肺动脉为1支的占50%,分为2支的占48%，分为3支的占20%，肺动脉均位于支气管前方，其中48.7%位置偏于前下，39.5%位居正前方，11.8%位置在前上方。肺静脉为2支的占98%，3支的占2%。其位置在前下方和下方的分别占52.5%和42.6%。左肺门平面，肺动脉有98%为1支，仅有2%为2支。有

23、68.7%位于支气管前上方，31.3%在支气管前方。肺静脉全部为2支，其中40%位于支气管前下，29%在支气管前方，24%在支气管前方，24%位居支气管下方。有的在肺门附近，主支气管周围的肺空气间隙（pulmonary air space),由主支气管发出一些小的子支气管（daughter bronchia）分布于这一区域，这些子支气管构成的肺小叶，约有64%是由与其支气管树伴行的血管供养，存在良好的侧副血供系统。因此，有些发生于此区域的疾病如肺梗死，在一个栓塞带内，可见到梗死的和未梗死的肺小叶同时存在。第三节 肺 的 结 构一、支气管肺段 肺有肺实质和间质构成，表面有脏层胸膜包裹。肺实质主要

24、包括肺内各级支气管和肺泡，间质包括肺内血管、淋巴管、神经和结缔组织。器官气管在胸骨角平面分为左、右主支气管。主支气管（principal bronchus）是气管分出的第一级支气管。主支气管进入肺门后反复分支，越分越细，呈树枝状，称支气管树（bronchial tree）。肺叶支气管（segmental bronchi）为三级分支。每一段支气管机器分支分布的肺组织构成支气管肺段（bronchopulmonary segments）,简称肺段（pulmonary segment）。肺段呈底部朝向肺表面、尖端朝向肺门的锥形，肺段内有肺段支气管、肺段动脉和支气管血管伴行。各支气管肺段都占据一定部位，

25、肺段间除借表面的肺胸膜与胸膜下的小静脉支相连以外，还有少量结缔组织（肺胸膜的延续）和段间静脉，是肺段切除的标志。段间静脉收集相邻肺段的静脉血。肺段动脉与肺段支气管伴行，终末支分布至肺段的边缘。 支气管肺段在形态和功能上有一定的独立性，若某段肺段支气管阻塞，则该肺段内呼吸完全中断。轻度感染或结核，可局限在一个肺段，随着病情发展科蔓延到其他支气管肺段。根据病变范围，按肺段为单位实行肺段切除，肺段的解剖学特征具有很重要的临床意义。 右肺有10个肺段，上叶3段，中叶2段，下叶5段。左肺有8个肺段，上、下叶各4个肺段，由于上叶尖段支气管与后段支气管共干，下叶内侧底段支气管与前底段支气管共干，故肺段合并为

26、尖后段和内侧前底段。 肺段支气管和肺段的命名是根据各肺段在肺叶内的位置来确定的，每一肺段支气管和肺段又按由上而下的顺序给予一个编号，编号叶可以代表该肺段支气管和肺段的名称。左、右两肺的肺段支气管（B）和支气管肺段（S）命名如下： 右肺 上叶 尖段（apical segment） 后段（posterior segment） 前段（anterior segment） 中叶 外侧段（lateral segment） 内侧段（medial segment） 下叶 上段（superior segment） 内侧底段（medial basal segment） 前底段（anterior basal seg

27、ment） 左肺 上叶 尖后段（apicoposterior segment） 前段（anterior segment） 上舌段（superior lingular segment) 下舌段（inferior lingular segment） 下叶 上段（superior segment） 前内底段（anterior segment） 外侧底段（lateral basal segment） 后底段（posterior basal segment）二、 肺内支气管和呼吸单位 （一）肺内支气管右主支气管进入肺门后，在右肺动脉的上方，由后外侧壁发出右肺上叶支气管（right superior lo

28、bar bronchus）,长约9mm，外径9mm,行向外上方，分为尖、后、前3个段支。右主支气管发出上叶支气管后，继续下行延续为右中间支气管进入斜裂，中间支气管长约18mm,外径12mm。由中间支气管前壁发出右肺中叶支气管，（right middle lobar brochus）向前下外行进入中叶，长约23mm，外径7mm，中叶支气管较细长，由中间支气管呈锐角发出，其根部常有淋巴结，当炎症或肿瘤致淋巴结肿大时，可压迫中叶支气管而使中叶不张，分泌物阻塞，形成中叶综合征（middle lobe syndrome）。中间支气管分出中叶支气管后进入下叶，成为右肺下叶支气管（right inferio

29、r lobar bronchus），长约4mm，外径11mm，向外上方发出上段支气管（superior segmental bronchus），下行成为基底干，基底干长约11mm，分为内、前、外、后4个段支。有部分人下叶上段支气管的发出部位高于中叶支气管的发出点，这种情况可认为没有下叶支气管，手术切除下叶或上段时，应注意避免伤及中叶支气管。 左主支气管进入左肺门后，发出左肺上叶支气管（left superior lobar bronchus）进入上叶，发出左肺下叶支气管（left inferior lobar bronchus）进入下叶。成人左肺上叶支气管长约10mm,外径10mm，向前外行走

30、，进入左上叶分为尖后、前、上舌、下舌段支。左肺下叶支气管长约5mm，外径11mm，先向背外侧发上段支气管，然后下行为基底干，长约15mm，分为上、前内、外、后底段支。 段支气管经多次分支，形成细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管，肺泡管、肺泡囊最后形成肺泡。 （二）呼吸单位 终末细支气管与呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡共同构成肺的呼吸单位，也称肺小叶。肺泡是直径约200um的多面形囊泡，每侧肺有3亿5亿个，总面积达7080。肺泡壁由肺泡上皮和基膜组成。相邻肺泡之间的薄层结缔组织构成肺泡隔，内含丰富的毛细血管网、弹性纤维、网状纤维、成纤维细胞、巨噬细胞等。弹性纤维有助于保持肺泡的弹性，老

31、年人肺泡隔弹性纤维减少，影响肺泡回缩，导致肺气肿。长期吸烟使巨噬细胞释放更多的弹性蛋白酶，破坏弹性纤维，也可引起肺气肿。相邻肺泡之间有直径1015um的微小孔道，称肺泡孔，可平衡肺泡间气压。当某个细支气管或终末细支气管阻塞时，肺泡孔起侧支通气作用。但当肺部感染时，病菌也可通过肺泡孔扩散，使炎症蔓延。通过肺泡菲薄的上皮与包绕肺泡表面的毛细血管网，进行空气和血液之间的气体交换。一般认为气体穿过肺泡壁及毛细血管壁靠扩散作用。肺内血管与支气管、肺泡之间，分布有大量弹性结缔组织。弹性纤维使肺成为一个有弹性的容器，它虽然没有自动增大体积的能力，但具有较大的回缩力，因此肺内弹性纤维对呼吸有重要作用。 三、肺

32、的血管和神经支配 （一）肺血管 肺血管根据功能不同，分为以下两个系统:功能性血管，即肺循环的肺动脉、静脉，把含有co2的血液输送到肺，完成气体交换功能；营养性血管，即体循环的支气管动、静脉，供给支气管、肺泡氧气和物质交换，以维持肺本身的活动和新陈代谢。 1.肺动脉和肺静脉 （1）肺动脉:肺动脉干由右心室动脉圆锥发出，起点的体表投影位置在左侧第2肋间隙或第3肋骨平面偏胸骨左侧。肺动脉长4.5cm，外径3.0cm。X线下宽度3.8cm。行经左主支气管前方向左后下方，在主动脉弓下平第4胸椎下缘平面分为左、右肺动脉，经肺门入肺。肺动脉进入肺内后随支气管分支走行于相应支气管的背侧和下方。 右肺动脉较长，

33、在升主动脉的上腔静脉后方，奇静脉弓下方横向进入肺门，分为较小的上支分布于上叶，和较大的下支分布于中叶和下叶。前面与升主动脉及上腔静脉吡邻，并遮掩其前壁，手术时其暴露受到一定限制。在上腔静脉外侧，右肺动脉前方有右膈神经下行，前下方有右上肺静脉和右心室。右肺动脉与上腔静脉之间有较紧密的结缔组织韧带相连，手术分离有一定难度。右肺动脉后邻食管及右主支气管，奇静脉弓绕过右主支气管及右肺动脉上方，术中分离时注意勿损伤致出血或食管、气管瘘。左肺动脉较短，在胸主动脉和左上支气管前方斜行进入肺门。一般分为2支分别分布于上、下叶。左迷走神经在由主动脉弓的前方下行至左主支气管后方的行程中，紧邻左肺动脉上缘。在左肺动

34、脉上壁与主动脉弓下方之间有动脉韧带相连，动脉韧带左侧有左喉返神经经过，右侧有信浅丛。左肺动脉虽较右肺动脉短，但它前面没有大血管遮掩，故手术可暴露的范围较大，较易结扎处理。肺动脉偶见起源变异、肺动脉缺如或发育不全。异常起源的肺动脉可发自升主动脉、胸主动脉、锁骨下动脉或肋间动脉等。肺静脉：左、右各有2条，分别为上肺静脉和下肺静脉，由肺泡周围毛细血管逐级汇集而成，并收纳胸膜和支气管等处毛细血管网的血液。左上肺静脉主要由左肺上叶的静脉汇集而成，长2.0cm，左下肺静脉主要由下叶的静脉汇合而成，长1.5cm，右下静脉主要由下叶的静脉汇集而成，长1.2cm。肺静脉外径为1.0-2.5cm。上肺静脉在主支气

35、管和肺动脉下方行向内下，平第3肋水平汇入左心房的后外侧壁。上肺静脉位于肺门前部，手术时采用前入路切开肺根前面的胸膜即可显露。下肺静脉水平向前，平第4肋水平注入左心房上肺静脉口的后下方。下肺静脉位于肺根的最低处，右下肺静脉较短，位置也较深，手术结扎较困难。正常情况下，右侧上、下肺静脉注入左心房中下部，左侧上、下肺静脉则注入左心房上部。左、右侧的上、下肺静脉，各有11.7%和17.9%在注入前分别汇成左肺静脉干和右肺静脉干。肺静脉与左心房交界处没有肺静脉瓣结构，但左心房肌沿着肺静脉口作套袖状伸入管腔达12cm,起到类似生理上括约肌的作用，在左心房收缩时作相应的收缩，可缓解肺静脉的血液反流。肺静脉的

36、畸形变异较多，肺静脉的数目，可多达57支。肺静脉异常引流可分为孤立性改变和伴有心脏其他畸形性两类，其血液动力学改变随所伴畸形而异。异位引流的肺静脉全部或部分注入右心。完全注入右心者，经头臂静脉、上腔静脉，或直接注入右心房。不论是完全或部分的异位引流，均可能注入门静脉、左上腔静脉、静脉导管、右头臂静脉、右锁骨下静脉，畸形的单一心房、奇静脉甚至胸导管。异常的肺静脉与体循环静脉间有充分的交通存在时，少数伴有房中隔缺损者，可能生活一段较长时间，但多数会出现严重的肺高压，成活时间较短。在不完全的异常引流中，右侧多于左侧。肺动脉的起始段和肺静脉的终末端，均被心包包绕，形成心包内段。心包通常覆盖肺动、静脉的

37、前壁和部分上、下壁。右肺动脉的4/5，左肺动脉的1/2属心包段，由于肺动脉的心包内段长于心包外段，手术是可经心包腔结扎肺动脉。左、右肺动脉心包内段的直径之间存在显著差异，但同侧的男、女性之间差异不明显。肺移植选择供体时，应与受体同性或异性同侧，避免血管内径差异造成吻合困难及并发症。先天性肺动脉狭窄行扩张术时，应将其充分扩张，保证患者术后右心室后负荷将至正常范围，对改善机体缺氧有重要意义。肺静脉的心包内段也比较长，手术时经心包腔结扎比较容易，切开心包解剖肺动脉和肺静脉，可增加游离肺血管的长度，方便手术操作。在切开心包时，右侧需注意避免损伤上腔静脉的右侧缘，左侧需注意主动脉的内测缘，向上可切开到肺

38、动脉干以上，分离血管和心包反折处，向下可分离到下肺静脉，解剖出上、下肺静脉和心包间隐窝，再将上、下肺静脉游离。2.支气管动脉（bronchial artery）支数和起源常有变异，双侧支气管动脉一般各有13支。左侧支气管动脉大多数直接起自胸主动脉或主动脉弓，多在46胸椎平面起于胸主动脉前壁，少数起于右前壁、右壁、左前壁或主动脉弓下壁。右侧支气管动脉可起自于第35肋间后动脉、胸主动脉的前壁或主动脉弓下壁、锁骨下动脉、肋颈干、胸廓内动脉等。从右肋间后动脉起始右支气管动脉，为肋间动脉和支气管动脉的共干型，称肋支共干。根据支气管动脉的起始部位，作左支气管动脉插管时，首先要从胸主动脉开始搜寻，其顺序是：

39、前壁、右前壁、右壁、左壁、左前壁的顺时针方向，其次在主动脉弓按下壁、后壁上部，前壁上部的顺序寻找。作右支气管动脉插管时，首先也宜从胸主动脉开始寻找，按右后壁、右壁、前壁、左前壁、左壁的逆时针方向搜寻，其次在主动脉弓也按下壁、后壁上部、前壁上部的顺序寻找。起自胸主动脉的支气管动脉与胸主动脉间的下夹角多为锐角，插入导管时要注意这一形态特点。 左支气管动脉由主动脉发出后，多数先向左再转向下行，少数向左横行或向左上行，抵达左肺门。右支气管动脉的行程比较复杂，起自右肋间后动脉者，是右肋间后动脉行经椎间孔前面，于胸椎体的前面或右侧发出右支气管动脉，经食管后面斜向左上行。再弓形向下到达右肺门；起自主动脉者，

40、经食管后面斜向左上，经左主支气管后面，绕到上方，横过气管分叉前方入右肺门。来自左支气管动脉的右支气管动脉支，经食管与胸主动脉之间向右上入右肺门。无论从何处发出的支气管动脉，在肺门区均紧贴于支气管行走。 支气管动脉在肺门处发出分支形成广泛的交通网，并有分支分布于纵隔胸膜、心包、淋巴结和迷走神经，入肺后随支气管分支至各肺叶，除分布于支气管壁外，还分布于肺动、静脉壁，肺淋巴结，小叶间隔及肺胸膜。 右支气管动脉半数以上来自肋支共干，多为右第3肋间后动脉，其为胸主动脉右后壁发出的第1支肋间后动脉。肺移植时，自供体取出移植块时，注意保留此支动脉的完整，将它与受体相应的动脉吻合，以保证右主支气管的血供。支气

41、管动脉在到达支气管以前，可发出食管支分布于食管中1/3区域，起自胸主动脉的食管动脉亦可发小支通过肺韧带分布至肺。支气管动脉在肺外的全部行程中，与食管、气管和心包的动脉以及纵隔部其他动脉之间，均有吻合支存在，因而在主支气管附近支气管动脉损伤后，可由此类吻合支形成代偿循环途径。 支气管静脉（bronchial veins）细小，与同名动脉伴行，其中的一部分汇集成后，右侧汇入奇静脉，左侧汇入半奇静脉，也可直接汇入上腔静脉；另一部分则汇入肺静脉的属支。支气管静脉在肺韧带和纵隔的结缔组织中，与纵隔的静脉之间有吻合支。3.肺的供血特点肺组织的血液供应，来自支气管动、静脉和肺动、静脉两组血管。在肺的内外，存

42、在支气管动脉与肺动脉，支气管静脉与肺静脉，肺动、静脉等3种动、静脉吻合系统。肺动脉与支气管动脉，在肺内的分支之间，一般认为有长、短两组吻合支，长吻合支在肺的深部，由围绕小支气管的支气管动脉支和肺动脉分支组合形成；短吻合支在肺表层的胸膜下，由支气管动脉的胸膜下支与肺动脉的小叶间分支组合形成。肺静脉与支气管静脉之间，在肺内有直接的吻合支，使支气管壁相当大的一部分静脉血直接汇入肺静脉中。在小支气管区域、肺的结缔组织间隔及胸膜内，肺动脉与肺静脉的分支之间，常有许多直接吻合支或固有动、静脉吻合支。在肺门区及肺外，常有肺血管与体循环血管间的吻合支，脏层胸膜和肺韧带中的动脉网和纵隔静脉网，便是肺血管与支气管

43、血管吻合的存在部分。支气管动脉与肺动脉的交通，对于调节肺循环有重要的生理功能，肺循环障碍气体交换不良时，交通支扩张，支气管动脉变粗，可代偿肺动脉输送血液，成为气体交换的血管。呼气时，随肺动脉压下降，血液由支气管动脉经吻合支注入肺动脉，支气管动脉内的氧合血，可经毛细血管前吻合支至肺动脉，以代偿供应通气不良 或膨胀不全的肺区。同时，肺动脉与支气管动脉之间吻合支的存在，使呼吸性细支气管与肺泡区的毛细血管之间，存在丰富的侧副循环通道，是肺栓塞不一定发生肺梗死的原因之一。也是肺移植时不需要吻合支气管动脉，肺切除时要尽量少游离支气管残端，以免影响血运造成残端愈合不良的道理所在。肺内动、静脉吻合支的存在，在

44、肺内血流发生阻滞的情况下，行局部代偿作用，肺气肿、肺硬化、高血压以及心脏疾病等情况时，动静脉间的吻合支可扩张12倍，支气管血管亦有扩张。先天性肺动脉狭窄或闭锁、肺脓肿、肺结核等疾病时，可见到支气管动脉的肺外及肺内部分皆明显扩张。此外，各不同来源的胸膜下动脉，在胸膜深层形成毛细血管网，这个血管网的存在，可使肺脓肿时肺的表层组织不易坏死。有关肺的微血管结构，据报道肺的呼吸部可分为3级微循环结构单位，即肺泡微循环、肺泡管及其所属范围内的微循环和呼吸性细支气管所属范围内的微循环。肺泡微血管包括微动脉末支、毛细血管及毛细血管后微静脉，构成每个肺泡的微循环单位。进入肺泡的微动脉末支为中间微动脉，沿着肺泡口

45、缘行进，沿途分出的毛细血管行向肺泡底方向，在肺泡底汇入毛细血管后微动脉。肺泡微循环的血流变化受肺泡内压及胸腔压力的影响，呼吸运动促进肺泡微循环血流。肺泡管由一支终末微动脉供应，微动脉管壁有收缩性，有一定调节血流的功能。呼吸性细支气管及其所属范围的微血管，构成了更大范围的微循环，伴随呼吸性细支气管的微动脉，除分支到肺泡管以外，还有小侧支直接分布于呼吸性细支气管上的肺泡。肺间质主要由支气管动脉供应，间质的毛细血管稀疏。肺间质毛细血管和肺泡毛细血管有广泛吻合，这种吻合还有可控性，在支气管动脉供应受阻时，肺动脉血液可以代偿。肺内分布广泛的微血管网，使肺的血液在微循环范围内有调节机制，构成了肺成为人体内

46、唯一能接受心室一次收缩搏出血量的器官。肺的血管床是一个低压系统，血流阻力很低，能够在压力变化不大的情况下承受很大的血流量。肺泡及其周围微血管网，以及肺间质、淋巴管等处，是肺血管内、外液体移动的区域，正常情况下，肺泡毛细血管的通透性，淋巴管与组织间液之间都保持动态平衡，使肺既保持相对干燥，便于气体交换，又有适量水分利于组织细胞的生存和代谢，一旦这种平衡遭致破坏，将产生肺充血、肺水肿。（二）神经肺由内脏神经支配，包括感觉和运动两部分，其运动部分即分布于肺的自主神经，有交感神经和副交感神经的双重配布，二者协调共同支配肺。交感、副交感神经在肺根前、后方形成肺丛，经肺根分布于肺。交感神经来自第25胸脊髓

47、节段的侧角，在相应的胸交感节交换神经元，少数也在颈交感节交换神经元，节后纤维参与组成肺丛。副交感纤维来自迷走神经。副交感神经节前纤维通过迷走神经致肺丛，节后神经元位于肺丛或肺内支气管周围内。肺的感觉神经纤维与迷走神经和交感神经伴行，参与构成肺丛，胞体分别位于迷走神经的结状神经节和上位23个胸段脊神经内。感觉神经末梢分布于各级支气管的黏膜上皮、支气管壁的平滑肌层、肺泡壁以及胸膜等处。一部分交感神经和迷走神经的纤维可经肺韧带进入肺内，右侧迷走神经常发出分支至气管分叉部前面和左侧主支气管前面、右侧第2胸交感节也常发出分支至肺，因而右肺手术时如麻醉不全，有可能通过上述神经联系发生左肺的反射性萎陷。肺丛

48、不仅分布于肺，也有分支经主支气管下面分布至心包的敏锐作用反射区，心包手术时应注意。左、右侧迷走神经的肺支，处分别参与组成两侧的肺丛外，右侧迷走神经常有分支到气管杈前面和左主支气管前面。分布于肺的神经除肺丛以外，T1T2交感神经节另有分支单独入肺。隔神经和肋间神经也发出分支至纵膈胸膜、脏层胸膜和肺组织。支配肺的神经来源较多，在局麻下进行肺手术时，除阻滞交感神经和迷走神经外，还需阻滞隔神经及相应肋间神经的起始部。副交感神经兴奋，使支气管平滑肌收缩、血管舒张和腺体分泌。交感兴奋则相反。经由迷走神经传入的感觉冲动与肺泡容积的调节有关，吸气时肺扩张，刺激肺泡壁内的牵张感受器，冲动进入延髓的呼吸中枢，终止吸气。呼气开始，肺泡及细小支气管收缩，感觉末梢再被刺激，冲动传入呼