孕妇综合调查表(终).docx

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1、孕妇综合调查表您好！本次调查目的是了解孕妇贫血现状及其影响因素分析，便于医务人员采取有效的干预措施，减少不良结局的发生。非常感谢您能够参加调查，您的回答将会对我们提供很大帮助。本次调查，回答问题没有对错之分，同时，对您的回答完全是保密的。可能会占用您5分钟时间，希望您给予配合和支持。请回忆怀孕以来您食用了那些食物，并仔细估计食用频率及平均每次食用量，每次食用量以生重为准。对接受调查是否愿意：1、愿意 2、不愿意调查对象签字： 询问员签字： 日期：姓名年龄怀孕次数流产次数民族职业生育次数目前孕周婚姻已 未产检次数：5次 5次您的户口所在地类别： 1、城镇 2、农村文化程度：1、 初中及以下 2、

2、高中 3、专科4、本科 5、硕士 6、博士及以上居住环境：1、 城市 2、 农村家庭人均月收入：1、 3000元 2、 3000-4999元3、5000-7999元 4、8000元身高 ： 体重： 体重指数：孕前体重：月经量： 多 中 少腹泻： 经常 偶尔 从不孕前是否合并贫血： 1、是 2、否是否合并地中海贫血：1、是 2、否孕期叶酸补充： 1、是 2、否孕期维生素C补充：1、是 2、否孕期钙剂补充： 1、是 2、否孕期铁剂补充： 1、是 2、否孕期维生素A补充：1、是 2、否复合营养素补充： 1、是 2、否您平时吃几餐？1、 一日一餐； 2、一日两餐2、 一日三餐； 4、一日四餐您会用零食

3、代替正餐吗？1、 经常会 2、偶尔会3、 不太会 4、从不猪肉食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月几次； 4、几乎不吃羊肉食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次；4、几乎不吃牛肉食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃其他畜类食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次；4、几乎不吃禽类食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃动物血食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次；4

4、、几乎不吃动物肝脏食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃蛋类食用情况：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃烧烤食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃腌制品食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次；4、几乎不吃油炸食品食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃奶类及其制品食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃海水鱼食用频率：1、总

5、是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃淡水鱼食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃 虾及制品食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃面食食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次；4、几乎不吃谷物食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃 豆类食品食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次；4、几乎不吃豆制品食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；

6、3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃绿叶蔬菜食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次；4、几乎不吃水果食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃 糖果糕点食用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次；4、几乎不吃果汁饮用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃碳酸饮料饮用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃奶茶饮用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃酒类饮用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃常饮哪一类酒： 1.白酒 2.啤酒 3.葡萄酒咖啡饮用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃茶类饮用频率：1、总是，几乎每天； 2、经常，一周3次；3、偶尔，一个月3次； 4、几乎不吃 孕早期血红蛋白数值（ g/L）孕中期血红蛋白数值（ g/L）孕晚期血红蛋白数值（ g/L）