创伤性凝血病精选PPT.ppt

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1、关于创伤性凝血病第1页，讲稿共68张，创作于星期一主要内容创伤性凝血病（创伤性凝血病（trauma-induced trauma-induced coagulopathycoagulopathy，TICTIC）病理生理机制认识进病理生理机制认识进展展TICTIC诊断诊断TICTIC治疗治疗第2页，讲稿共68张，创作于星期一急性创伤性凝血功能障碍最早表述20032003年年MacLeod JBMacLeod JB，Brohi K 2Brohi K 2个独立的个独立的研究者描述了创伤患者早期大量输液前即研究者描述了创伤患者早期大量输液前即存在显著凝血酶原时间（存在显著凝血酶原时间（PTPT）和活化

2、部分）和活化部分凝血活酶时间（凝血活酶时间（PTTPTT）异常，且这一现象）异常，且这一现象与损伤严重程度和死亡率相关，被称为与损伤严重程度和死亡率相关，被称为“急性创伤性凝血功能障碍（急性创伤性凝血功能障碍（acute acute traumatic coagulopathytraumatic coagulopathy，ATCATC）”BrohiK,etal.Acutetraumaticcoagulopathy.JTrauma2003;54(6):112730.MacLeodJB,etal.Earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma2

3、003;55(1):3944.第3页，讲稿共68张，创作于星期一创伤性凝血病 急性创伤性凝血功能障碍（急性创伤性凝血功能障碍（acute acute traumatic coagulopathytraumatic coagulopathy，ATCATC）是指患者在）是指患者在创伤后早期、接受医疗干预前即出现凝血功能创伤后早期、接受医疗干预前即出现凝血功能障碍。障碍。创伤性凝血病（创伤性凝血病（trauma-induced trauma-induced coagulopathycoagulopathy，TICTIC）是指在严重创伤和大）是指在严重创伤和大手术打击下，机体出现以凝血功能障碍为手术打

4、击下，机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍疾病。血障碍疾病。第4页，讲稿共68张，创作于星期一CurrOpinAnesthesiol2016,29:212219第5页，讲稿共68张，创作于星期一JIntensiveCare.2017Jan31;5:14第6页，讲稿共68张，创作于星期一创伤性凝血病病理生理机制Rossaintetal.CriticalCare(2016)20:100第7页，讲稿共68张，创作于星期一创伤性凝血病的发病机制发病机制发病机制发病机制组织损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释第8页，讲稿共68张，创作于星

5、期一血液稀释与TICInjury.2007Mar;38(3):298-304第9页，讲稿共68张，创作于星期一创伤性凝血病的发病机制发病机制发病机制发病机制组织损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释第10页，讲稿共68张，创作于星期一严重颅脑创伤与创伤性凝血病J Trauma.2009;66:5562第11页，讲稿共68张，创作于星期一创伤性凝血病的发病机制发病机制发病机制发病机制组织损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释第12页，讲稿共68张，创作于星期一休克与凝血NathanJ.Resuscitation.2010January;81(1):11132只猪18只出血组5只对照随氧债增加纤维蛋白

6、原对照*pvalue0.05第13页，讲稿共68张，创作于星期一休克与凝血NathanJ.Resuscitation.2010January;81(1):111*pvalue25第19页，讲稿共68张，创作于星期一创伤后酸中毒低体温与凝血障碍死亡三角死亡三角JTrauma.2010;69(4):976-90第20页，讲稿共68张，创作于星期一创伤性凝血病的发病机制发病机制发病机制发病机制组织损伤休克酸中毒低体温炎症反应血液稀释第21页，讲稿共68张，创作于星期一创伤后免疫反应Injury.2007;38(12):1336-45.第22页，讲稿共68张，创作于星期一创伤后炎症风暴Shock.20

7、05.24(1):74-84NatRevImmunol.2011Dec16;12(1):3第23页，讲稿共68张，创作于星期一炎症TF途径介导凝血激活Biochemia Medica 2012;22(1):4962第24页，讲稿共68张，创作于星期一凝血与炎症接触途径JThrombHaemost.2016Mar;14(3):427-37接触系统，又称为血浆激肽释放酶-激肽系统，包括三个丝氨酸蛋白酶：凝血因子XII（FXII）和XI（FXI），血浆前激肽释放酶（PK），和非酶辅因子高分子量激肽原（HK）。第25页，讲稿共68张，创作于星期一JTrauma.2008;64(5):1211-7急性创

8、伤性凝血功能障碍与全身灌注不足相关，表现为抗凝活性增加和纤溶亢进。与此同时却没有凝血因子消耗或功能障碍的证据。血栓调节蛋白的活性与可溶性血栓调节蛋白水平相关。凝血酶与血栓调节蛋白有助于通过活化蛋白C消耗凝血酶原激活物抑制因子（PAI-1）至纤溶亢进。ACTACT：低灌注引发的全身凝血抑制与纤溶亢进：低灌注引发的全身凝血抑制与纤溶亢进第26页，讲稿共68张，创作于星期一创伤性凝血病-纤溶亢进活化蛋白活化蛋白C C对于急性创伤性凝血病作用主与纤对于急性创伤性凝血病作用主与纤溶相关，而不是抑制凝血途径。结合这些研究溶相关，而不是抑制凝血途径。结合这些研究结果表明急性创伤性凝血病蛋白结果表明急性创伤性

9、凝血病蛋白C C的核心作用，的核心作用，为创伤出血管理提出了新的途径为创伤出血管理提出了新的途径Anesthesiology.2017Jan;126(1):115-127.第27页，讲稿共68张，创作于星期一主要内容创伤性凝血病（创伤性凝血病（trauma-induced trauma-induced coagulopathycoagulopathy，TICTIC）病理生理机制认识进病理生理机制认识进展展TICTIC诊断诊断TICTIC治疗治疗第28页，讲稿共68张，创作于星期一TIC诊断创伤创伤实验室标准（其中一项）（实验室标准（其中一项）（1 1）PT18SPT18S、（2 2）APTT6

10、0SAPTT60S，（，（3 3）TTTT15S15S；（；（4 4）INRINR1.61.6。（。（5 5）有活动性出血或潜在出血，）有活动性出血或潜在出血，需要血液制品或者替代治疗。需要血液制品或者替代治疗。中华卫生应急电子杂志.2016,Vol.2.No.4第29页，讲稿共68张，创作于星期一TIC诊断常规凝血指标的实验室检查通常需要常规凝血指标的实验室检查通常需要202060min60min，并不能及时全面反映活动性出血，并不能及时全面反映活动性出血患者的真实状况。患者的真实状况。粘弹性测试能较全面反应凝血状态，粘粘弹性测试能较全面反应凝血状态，粘弹性测试弹性测试(TEGTEG和和RO

11、TEM)ROTEM)诊断标准建议为：诊断标准建议为：TEG 30minTEG 30min时纤溶蛋白分解率时纤溶蛋白分解率ly303ly303，ROTEM 5 minROTEM 5 min凝块振幅凝块振幅CA535 mmCA535 mm。第30页，讲稿共68张，创作于星期一血栓弹力图（TEG）第31页，讲稿共68张，创作于星期一创伤性凝血病分型凝血因子缺乏型凝血因子缺乏型TIC TIC 特征为标准凝血试验异常和死亡率增加。特征为标准凝血试验异常和死亡率增加。纤溶型纤溶型TIC TIC 特征为特征为APCAPC升高和与此相关的终末器官衰竭增加。升高和与此相关的终末器官衰竭增加。可能还有更多的可能还

12、有更多的TICTIC亚型尚未确定。依据具体不同的亚型尚未确定。依据具体不同的凝血障碍表型进行诊治，或能精简治疗并改善预后。凝血障碍表型进行诊治，或能精简治疗并改善预后。CritCareClin33(2017)101118第32页，讲稿共68张，创作于星期一主要内容创伤性凝血病（创伤性凝血病（trauma-induced trauma-induced coagulopathycoagulopathy，TICTIC）病理生理机制认识进展病理生理机制认识进展TICTIC诊断诊断TICTIC治疗治疗第33页，讲稿共68张，创作于星期一创伤性凝血病防治损伤控制外科（损伤控制外科（DCSDCS）的实施）的

13、实施损伤控制性复苏（损伤控制性复苏（DCRDCR）抗纤溶治疗抗纤溶治疗人工合成凝血因子人工合成凝血因子适当补充钙剂适当补充钙剂注意体温监测，防治低体温注意体温监测，防治低体温纠正酸中毒纠正酸中毒连续血液净化连续血液净化(CBP)(CBP)其它其它第34页，讲稿共68张，创作于星期一损伤控制性外科（DCS）容允许性低血压容允许性低血压血管损伤控制性手术血管损伤控制性手术非血管损伤控制性手术非血管损伤控制性手术腹腔间隔室综合征及腹腔开放管理腹腔间隔室综合征及腹腔开放管理杂交护理单元杂交护理单元CurrOpinCritCare.2015Dec;21(6):538-43目的：目的：1.控制出血、污染（

14、感染）控制出血、污染（感染）2.控制手术本身损伤控制手术本身损伤第35页，讲稿共68张，创作于星期一损伤控制性复苏（DCR）美国外科学会创伤质量改进计划(ACS-TQIP)DCR表述：（1 1）快速识别）快速识别TICTIC和休克；和休克；（2 2）容许性低血压容许性低血压；（3 3）急诊手术控制出血（）急诊手术控制出血（DCSDCS）；）；（4 4）预防）预防/治疗治疗低温、酸中毒、低钙血症低温、酸中毒、低钙血症；（5 5）最小化静脉补充晶体最小化静脉补充晶体液避免血液稀释；液避免血液稀释；（6 6）以高单位比输注红细胞（）以高单位比输注红细胞（RBCRBC）：血浆：血小板）：血浆：血小板（

15、1:21:2）或以）或以1:1:11:1:1的比例输注重组全血；的比例输注重组全血；（7 7）早期及适当使用）早期及适当使用凝血因子浓缩物凝血因子浓缩物；（8 8）有条件可使用新鲜全血。）有条件可使用新鲜全血。JTraumaAcuteCareSurg.2015;78:S48-S53.第36页，讲稿共68张，创作于星期一 NEnglJMed1994;331:1105-1109第37页，讲稿共68张，创作于星期一NEnglJMed1994;331:1105-1109第38页，讲稿共68张，创作于星期一Advanced trauma life support(ATLS):The ninth edit

16、ion初始复苏晶体液由初始复苏晶体液由2L 1L2L 1L。JTraumaAcuteCareSurg.2013May;74:1363-6第39页，讲稿共68张，创作于星期一指南推荐：建议无颅脑外伤的创伤患者初始阶段目标建议无颅脑外伤的创伤患者初始阶段目标收缩压维持在收缩压维持在8090mmHg8090mmHg，直到大出血，直到大出血停止。（停止。（1C1C）建议重型颅脑损伤患者（建议重型颅脑损伤患者（GCS8GCS8），维持平），维持平均动脉压均动脉压 80 mmHg 80 mmHg（1C1C）。）。CriticalCare(2016)20:100第40页，讲稿共68张，创作于星期一ABC失血

17、评分（Assessment of Blood Consumption）Penetratingmechanism(0no,1yes)EDSBPof90mmHgorless(0no,1yes)EDHRof120bpmorgreater(0no,1yes)PositiveFAST(0no,1yes)J Trauma.2009;66:346352.第41页，讲稿共68张，创作于星期一输血估算休克指数（休克指数（SISI）指导输血）指导输血Mutschleretal.CriticalCare2013,17:R172第42页，讲稿共68张，创作于星期一JTraumaAcuteCareSurg.2014;7

18、6:1243Y1250大量输血大量输血TBSS评分评分截断值15第43页，讲稿共68张，创作于星期一JTrauma.2007Oct;63(4):805-13.在严重创伤需要大量输血的患者中，高血浆与红细胞以1:1.4的高比例输注与提高存活率与出院率独立相关，主要减少出血相关死亡。出于实际需求，对所有创伤合并低凝的患者，大量输血方案应采取大量输血方案应采取血浆与红细胞血浆与红细胞1：1比比率。率。第44页，讲稿共68张，创作于星期一1:1:11:1:1与与1:1:2 1:1:2 3030天病死率无差异天病死率无差异JAMA.2015;313(5):471-482成分输血P=.26P=.03第45

19、页，讲稿共68张，创作于星期一“Initial resuscitiationInitial resuscitiation”（the period the period between arrival in the emergency department between arrival in the emergency department and availability of results from coagulation and availability of results from coagulation monitoringmonitoring）早期经验性治疗早期经验性治疗血浆血

20、浆-红细胞比至少红细胞比至少1:21:2（1B1B）。）。纤维蛋白浓缩物和红细胞依据纤维蛋白浓缩物和红细胞依据HBHB水平（水平（1C1C）。）。第46页，讲稿共68张，创作于星期一成分输血1:1:11:1:1再造全血与新鲜全血再造全血与新鲜全血CritCareClin.2017Jan;33(1):15-36.第47页，讲稿共68张，创作于星期一与成分输血相比，新鲜全血的成分比例与患者失血的成分比例大致相同，补充新鲜全血能有效地改善凝血功能。1U新鲜全血(500m1)相当于10U血小板，能使血红蛋白(Hb)由90gL提升至10.7/L，INR由2.0降至1.6，病死率降低15。新鲜全血输入有传

21、播疾病的可能，因此只在战场环境下使用。J Trauma.2006;61:181184.第48页，讲稿共68张，创作于星期一CritCareClin33(2017)119134第49页，讲稿共68张，创作于星期一TEG指导TIC输血CritCareClin33(2017)119134第50页，讲稿共68张，创作于星期一XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 常规凝血功能检测常规凝血功能检测XIIa血小板血小板激活激活 D-dmier，FDPsAPTT PT Plt第51页，讲稿共68张，

22、创作于星期一包扎/止血 和设备止血有条件，通过直接压迫、局部止血敷料和/或止血带防止进一步出血，以降低休克的风险。如果由熟练者快速实施，复苏性血管内球囊主动脉阻断法（REBOA）可以非常有效。第52页，讲稿共68张，创作于星期一预防酸中毒与低体温急性创伤引起的代谢性酸中毒是组织灌注不足致乳酸生成的结果，最好用WB或等比例成分血复苏。晶体复苏可促成酸中毒，并应避免。低体温为多因素相关，应对策略应尽可能解决所有明确因素，包括冷暴露、冷复苏液、严重出血和休克。加热液体、液体保温毯和呼吸机气道加热，但是伤口辅料覆盖，“充气保温毯”覆盖伤员可用于低体温防控。第53页，讲稿共68张，创作于星期一复苏液体优

23、化考虑到潜在危害和资源的限制，院前应限制液体复苏，特别是晶体液及胶体液；血液制品是失血性休克复苏的首选；休克低危伤者不应接受静脉输液或药物辅助治疗；液体管理优先顺序为：-全血（O型低滴度者优先）；-成分血按1:1:1比例；-红细胞血浆1:1比例；-含或不含红细胞的血浆；-仅红细胞。MilMed.2018Sep1;183(suppl_2):36-43第54页，讲稿共68张，创作于星期一CritCareClin.2017Jan;33(1):15-36第55页，讲稿共68张，创作于星期一JAMA.2017318(16):1581-1591在阿富汗美军战伤人员医疗后送中，院前输血或伤后数分钟内输血与延

24、迟输血或不输血相比24小时和30天的存活率更高。这一发现支持在这种情况下予院前输血。502伤员55名输血447未输血第56页，讲稿共68张，创作于星期一NEnglJMed2018;379:315-26.存在失血性休克风险的患者，解冻血浆的院前给药是安全的，与标准复苏治疗相比30天死亡率和中位凝血酶原时间较低。501例患者：230例患者接受血浆治疗271接受标准复苏治疗干预2UAB型血浆，或低抗B抗体效价的A型（1:100）解冻血浆死亡危险比为0.64；95%可信区间为0.450.91；P=0.01第57页，讲稿共68张，创作于星期一Lancet.2018Jul28;392(10144):283

25、-291144患者分析了125名，其中65名输血浆（AB型2U），60名盐水在城市1级创伤中心快速地面救援中，院前血浆的使用与生存率增加无关。在交通时间较长的环境中，血液制品可能是有益的，但在距离创伤中心较短的城市环境中，这种经济负担是不合理的。第58页，讲稿共68张，创作于星期一严重创伤输血专家共识2013国内国内MT流程流程步骤繁琐，灵活性不足步骤繁琐，灵活性不足第59页，讲稿共68张，创作于星期一急急诊诊科科、手手术术室室和和重重症症医医学学科科等等特特定定地地点点可可以以根根据据患患者者的的需需要要灵灵活活启启动动和和停停止止流流程程。由由以以下下成成分分按按PRBCPRBC、FFPF

26、FP、血血小小板板和和冷冷沉沉淀淀(cryo)(cryo)接接近近1:1:1:11:1:1:1的的比比例例构构成成。注注意意：一一个个单单位位的的采采血血小小板板大大约约相相当当于于6 6个个单单位位的的随随机机供供体体血血小小板板，因因此此每每6U6U的的PRBCPRBC应应给给予予1U1U的的单采血小板，以近似单采血小板，以近似1 1：1 1：1 1复苏。复苏。如果患者接受如果患者接受4 U PRBC4 U PRBC4 U FFP4 U FFP紧急输血，则启动紧急输血，则启动MTMT流程流程 第第一一组组套套：4 4 U U PRBCPRBC，4 4 U U FFPFFP，1 1 U U单

27、单采采血血小小板板，1 1份份10U10U冷冷沉沉淀淀。强强烈烈考考虑虑早早期期使使用用TXATXA：在在100mL100mL的的0.9%NS0.9%NS中中1g 1g TXATXA，1010分分钟钟内内静静脉脉注注射射，需需与与任任何何血血和和血血制制品品分分开开输输注注。（据据报报道道，更更快快速速输输注注会会导导致致低低血血压压。）应应避避免免HextendHextend（羟羟乙乙基基淀淀粉粉类类代代血血浆浆）作为溶媒。后作为溶媒。后8 8小时用小时用0.9%NS0.9%NS为溶媒输注第二剂为溶媒输注第二剂1g1g剂量。剂量。第二组套：第二组套：4 U PRBC4 U PRBC和和4 U

28、 FFP4 U FFP 第三组套：第三组套：4 U PRBC4 U PRBC，4 U FFP4 U FFP，1 U1 U单采血小板，单采血小板，1 1个个10U10U冷沉淀冷沉淀 rFVIIarFVIIa（从药房获取）（从药房获取）第四组套：第四组套：4 U PRBC4 U PRBC和和4 U FFP4 U FFP 第五组套：第五组套：4 U PRBC4 U PRBC，4 U FFP4 U FFP，1 U1 U单采血小板，单采血小板，1 1个个10U10U冷沉淀。冷沉淀。应重新评估复苏过程，由临床和血库沟通后决定是否止血及继续应重新评估复苏过程，由临床和血库沟通后决定是否止血及继续MTMT流程

29、。流程。第六、第七组套与第四、第五组套相同第六、第七组套与第四、第五组套相同 第八、第九组套与第四、第五组套相同第八、第九组套与第四、第五组套相同紧紧急急输输血血：未未交交叉叉配配型型的的4u 4u PRBCPRBC（O+O+或或O-O-男男性性，O-O-女女性性）和和4u 4u ABAB型型或或A A型型FFPFFP（注注意意：A A型型FFPFFP不不是是万万能能供供体体，但但是是当当ABAB型型FFPFFP的的供供应应不不足足或或缺缺乏乏时时，其其在在MTMT患患者者中中的的使使用用可可以以提提高高存存活活率率并并有有助助于于保保存存资资源源对对患患者者风风险险又又低低。决决定定使使用用

30、A A型型APPAPP或或决决定定在在同同一一患患者者从从ABAB型型FFPFFP转转换换为为A A型型FFPFFP应应基基于于内内/外外科科工工作作人人员员与与实实验验室室工工作作人人员员的的共共同同决决策策。一一旦旦患患者血型已经明确，应尽快给予特定类型的血）。者血型已经明确，应尽快给予特定类型的血）。USCENTCOM三级医疗机构MT流程MilMed.2018Sep1;183(suppl_2):36-43第60页，讲稿共68张，创作于星期一MT风险预测严重创伤患者，以下四个特征中的三个特征表明严重创伤患者，以下四个特征中的三个特征表明MTMT的预测风险为的预测风险为7070，如果所，如果

31、所有四个特征都存在，则风险为有四个特征都存在，则风险为8585：收缩压110mmHg心率105 bpm红细胞比容32%pH7.25与与MTMT相关的其他危险因素或需要积极复苏：相关的其他危险因素或需要积极复苏：损伤类型（膝部以上外伤性截肢，尤其是合并骨盆外伤，多处截肢，临床上明显的胸部或腹部穿透性损伤）FAST检查2个部位阳性入院时乳酸浓度2.5入院INR1.21.4近红外光谱导出的StO275%（在实践中很少应用）BD6 mEq/LMilMed.2018Sep1;183(suppl_2):36-43第61页，讲稿共68张，创作于星期一止血剂推荐强烈建议早期使用TXA；大量输血患者，可考虑伍用

32、rFVIIa；凝血酶原复合物浓缩物仅用于紧急逆转华法林的作用，而创伤人群缺乏充分研究。凝血酶原复合物浓缩物不应用于临床试验之外的创伤患者。纤维蛋白原浓缩物在创伤患者中应用也未经充分研究，但是几个因素提示它可能有用。包括：（1）纤维蛋白原是血栓形成的基本底物；（2）纤维蛋白原在创伤中迅速消耗；（3）冷沉淀，作为未纯化的纤维蛋白原，已被证明是MT流程中用于改善红细胞溶剂和抗凝剂引起的稀释性凝血病的必要成分。输注大约4U枸橼酸盐血制品后，应给休克患者补钙（考虑10ml 10%氯化钙或30ml 10%葡萄糖酸钙）。理想情况下，应监测离子钙。MilMed.2018Sep1;183(suppl_2):36

33、-43第62页，讲稿共68张，创作于星期一创伤大出血的抗纤溶治疗CRASH-2.Lancet 2010;376:2332氨甲环酸3h内使用用法：首剂1g10min内，后1g维持8h第63页，讲稿共68张，创作于星期一重组FVIIa总计301例患者，其中143例钝性创伤，134例穿透性创伤重组FVIIa显著减少严重钝性创伤的红细胞输注量。穿透性创伤也观察到类似的趋势。J Trauma.2005;59:818.第64页，讲稿共68张，创作于星期一30例患者接受APC治疗对照组90例尽管APC理论上可以获益，但研究发现与对照组相比接受APC的患者预后没有改善。AmSurg.2015Jun;81(6)

34、:651-2第65页，讲稿共68张，创作于星期一冻干血浆冻干血浆Transfusion.2016Apr;56Suppl2:S128-39第66页，讲稿共68张，创作于星期一小结TICTIC发生与创伤及医疗干预相关；发生与创伤及医疗干预相关；TICTIC防治关键在于防治关键在于DCS+DCRDCS+DCR；创伤大出血患者尽早启动输血，尽可能创伤大出血患者尽早启动输血，尽可能1:1:11:1:1高比例输血；高比例输血；建议止血剂使用，早期给予建议止血剂使用，早期给予TXATXA；有条件予有条件予包扎包扎/止血止血 和设备和设备止血；止血；注意纠酸、防控低体温。注意纠酸、防控低体温。第67页，讲稿共68张，创作于星期一感感谢谢大大家家观观看看2022/10/18第68页，讲稿共68张，创作于星期一