酮症酸中毒护理查.ppt

《酮症酸中毒护理查.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《酮症酸中毒护理查.ppt（39页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、酮症酸中毒护理查酮症酸中毒护理查现在学习的是第1页，共39页l地址：ICU会议室l主讲人：刘栋l参加人员：ICU全体护理人员现在学习的是第2页，共39页病例介绍病例介绍l患者-，男，62岁，7年前发现血糖升高，自行服用降糖药物（具体用药不详），1周前出现反复腹泻，每日大便约10余次，为水样，伴发热，2天前出现呼吸困难，遂于2016年5月18日来我院急诊，收治于内分泌科。现在学习的是第3页，共39页病例介绍病例介绍l入院体查：T 36.7，P 117次/分，R 26次/分，BP 141/77mmHg。神清合作，急性危重面容，肢端皮温低，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，HR 117次/分，律齐，

2、无杂音。腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿。现在学习的是第4页，共39页病例介绍病例介绍l入院辅助检查：l2016-05-18血常规：WBC 24.56109/L，血红蛋白173.0g/L 中性粒细胞比率85.9%。l血气分析示PH极低，不能显示，LAC 26mmol/l PCO2 15.1LMMHG PO2 161mmHG,l电解质：钾5.6mmol/L，钠122mmol/L氯73mmol/L 葡萄糖19.3mmol/L,l肾功能示尿素氮24.9mmol/L,CRE 334umol/L，l心肌酶学示肌酸激酶253U/L,CK同工酶MB48U/L，肌红蛋白479.0ng/L，血酮体3.

3、72mmol/L.l2016-05-19 PH7.207，PCO2 17.5mmHG,PO2 105mmHG，钠129mmol/L LAC14.4MMOL/L 葡萄糖15.8mmol/。lPCT 0.20NG/ML BNP 1271.9pg/ml。现在学习的是第5页，共39页病例介绍病例介绍l入院辅助检查：大便常规及隐血示隐血阳性，白细胞1-3个。2016-5-18 急诊床旁心电图示快速房颤，部分T波改变。2016-5-19复查心电图示窦性心动过速 ST-T改变。l诊疗计划：1.暂禁食，告病危，心电监护监测生命体征及吸氧；2.完善三大常规、大便培养、血气分析及胸片、B超、生化等检查。3.暂予胰

4、岛素静滴降糖补液，氨曲南抗感染及兰索拉唑护胃等对症支持症治疗，联系床旁CRRT及相关科室会诊并进一步抢救治疗。现在学习的是第6页，共39页病例介绍病例介绍l入院诊断：l 1.重度酸中毒：乳酸酸中毒 酮症酸中毒l 2.2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全l 3.休克：感染性休克？低血容量性休克？l 4.腹泻查因：感染性腹泻？中毒性菌痢？l 5.冠心病 阵发性房颤 心功能3级l 6.肺部感染？l 7.消化道出血现在学习的是第7页，共39页病例介绍病例介绍l患者病情危重，于2016年5月19日，转ICU监护治疗。l入ICU体查：T 36.9，P 99次/分，R 38次/分，BP 95/56mmHg

5、，SPO2 96%。l2016-05-19实验室检查：l大便常规：镜检白细胞+HPF P，镜检红细胞+HPF P，隐血试验 阳性 P。l血常规：白细胞计数 12.08*109/L，血小板计数 82*109/L，中性粒细胞比率 91.8%，淋巴细胞比率 2.4%，嗜酸性粒细胞比率 0%，中性粒细胞绝对值 10.55*109/L，淋巴细胞绝对值0.28*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0*109/L，平均血红蛋白浓度 304.0 g/L，血小板压积 0.086%，大血小板数目 27.0*109/L。现在学习的是第8页，共39页病例介绍病例介绍l2016-05-19实验室检查：l心肌酶：谷草转氨酶

6、127 U/L，肌酸激酶 3658 U/L，CK同工酶MB 86 U/L，乳酸脱氢酶 576 U/L，肌红蛋白 1381.0 ng/ml，缺血修饰蛋白 53.7 IU/ml，肌钙蛋白6.5ng/ml，BNP4310ng/L。l凝血功能：凝血酶原时间 17.2 秒，凝血酶原时间活动度(%)60.0%，纤维蛋白原 1.81 g/L，活化部分凝血活酶时间 51.1 秒。l降钙素原 12.32 ng/ml。l电解质：钠 128.88 mmol/L，氯 94.09 mmol/L，钙 1.79 mmol/L。l输血前三项检查及乙肝二对半均阴性。现在学习的是第9页，共39页病例介绍病例介绍l2016-05-

7、19实验室检查：l心电图：示窦性心律、ST-T改变l腹部B超：符合弥漫性肝病声像图，双侧胸腔极少量积液，腹腔极少量积液，胆、胰、脾、双肾、双输尿管暂未见明显异常l胸片：右下肺感染性病变现在学习的是第10页，共39页病例介绍病例介绍lICU诊疗计划：l刘主任指示：患者为糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，且合并有严重消化道出血、心肌梗死，予下病危，用氨溴索祛痰，单硝酸异山梨酯护心，参麦益气升压，生长抑素抑制腺体分泌，维持水电解质平衡等对症支持治疗，予美罗培南抗感染，兰索拉唑护胃，大量补液等对症支持治疗，并予床旁CRRT治疗，动态调整患者治疗方案；因患者有消化道出血，暂不使用抗凝药物。因合并有心梗，不适用止

8、血药物。复查血常规、肝肾功能、E4A、血酮，目前密观病情变化，酌情调整治疗。现在学习的是第11页，共39页病例介绍病例介绍l2016-05-20实验室检查：l血气分析：PH 7.469，PO2 93.8mmHg，PCO2 30.7mmHg，sO2 97.2%，乳酸 1.2mmol/l。l血常规：白细胞计数 12.22*109/L，血小板计数 51*109/L，中性粒细胞比率 81.1%，淋巴细胞比率 7.6%，单核细胞比率 11.1%，嗜酸性粒细胞比率 0%，中性粒细胞绝对值 9.90*109/L，单核细胞绝对值 1.36*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01*109/L。l大便常规+隐血

9、：镜检红细胞+HPF P，隐血试验 阳性 P。现在学习的是第12页，共39页病例介绍病例介绍l2016-05-20实验室检查：l肝功能：谷草转氨酶 89 U/L，谷丙转氨酶 48 U/L，总蛋白 41.5 g/L，白蛋白 27.5 g/L。l肾功能：尿素氮 16.6 mmol/L，肌酐 168 umol/L，尿酸 440 umol/L。l心肌酶：肌酸激酶 2237 U/L，CK同工酶MB 43 U/L，乳酸脱氢酶 454 U/L，肌红蛋白 410.6 ng/ml，缺血修饰蛋白 32.3 IU/ml。l血酮体 2.84 mmol/L。l电解质：氯 92.00 mmol/L，钙 1.59 mmol

10、/L，二氧化碳结合力 12.0 mmol/L。现在学习的是第13页，共39页病例介绍病例介绍l2016-05-21实验室检查：l心肌酶：谷草转氨酶 127 U/L，肌酸激酶 3658 U/L，CK同工酶MB 86 U/L，乳酸脱氢酶 576 U/L，肌红蛋白 1381.0 ng/ml，缺血修饰蛋白 53.7 IU/ml；l血酮体 1.39 mmol/Ll肝功能：谷草转氨酶 43 U/L，谷丙转氨酶 42 U/L，总蛋白 39.7 g/L，白蛋白 24.9 g/L，直接胆红素 6.6 umol/L；l肾功能：尿素氮 11.4 mmol/L，尿酸 435 umol/L。现在学习的是第14页，共39

11、页病例介绍病例介绍l2016-05-21实验室检查：l血常规：白细胞计数 10.70*109/L，血小板计数 55*109/L，中性粒细胞比率 84.1%，淋巴细胞比率 4.5%，单核细胞比率 11.0%，嗜酸性粒细胞比率 0.1%，中性粒细胞绝对值 9.00*109/L，淋巴细胞绝对值 0.48*109/L，单核细胞绝对值 1.18*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01*109/L。l电解质：钾 3.20 mmol/L，钙 1.66 mmol/L；现在学习的是第15页，共39页病例介绍病例介绍l2016-05-22实验室检查：l血酮体 4.43 mmol/L。l肌钙蛋白1.8ng/ml。

12、l血气分析：PH 7.468，PO2 142mmHg，PCO2 39.3mmHg，SO2 98.6%l电解质：钙 1.86 mmol/L；l肝功能：总蛋白 42.0 g/L，白蛋白 25.2 g/L，直接胆红素 9.9 umol/L；现在学习的是第16页，共39页病例介绍病例介绍l2016-05-22实验室检查：l血常规：白细胞计数 14.33*109/L，血小板计数 81*109/L，中性粒细胞比率 85.5%，淋巴细胞比率 3.6%，单核细胞比率 10.3%，嗜酸性粒细胞比率 0.2%，中性粒细胞绝对值 12.27*109/L，淋巴细胞绝对值 0.51*109/L，单核细胞绝对值 1.48

13、*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.02*109/L。l心肌酶：肌酸激酶 235 U/L，乳酸脱氢酶 343 U/L，缺血修饰蛋白 43.7 IU/ml。现在学习的是第17页，共39页病例介绍病例介绍l2016-05-23实验室检查：l血常规：白细胞计数 12.80*109/L，中性粒细胞比率 78.0%，淋巴细胞比率 6.8%，单核细胞比率 13.6%，中性粒细胞绝对值 9.98*109/L，单核细胞绝对值 1.75*109/L。l电解质：钾 3.30 mmol/L，氯 92.00 mmol/L，钙 1.83 mmol/L；l肝功能：总蛋?42.6 g/L，白蛋白 27.1 g/L，直接胆

14、红素 9.9 umol/L。l肾功能常规无异常。l血酮体 0.94 mmol/L。l大便常规+隐血：镜检白细胞 0-2 HPF，镜检红细胞 0-2 HPF，隐血试验 阳性 P。l肌钙蛋白0.28ng/ml。l血气分析：PH 7.521，PO2 102mmHg，PCO2 43.2mmHg，SO2 97.6%。现在学习的是第18页，共39页病例介绍病例介绍l2016-05-24实验室检查：l血酮体 1.66 mmol/L。l电解质：氯 94.00 mmol/L，钙 1.79 mmol/L。肌钙蛋白0.088ng/ml。l刘主任指示：患者仍反复腹泻，为黄色水样便，因近期使用美罗培南抗感染，需考虑肠道

15、菌群失调引起反复腹泻可能性大，今停用美罗培南，予万古霉素口服，并增加小檗碱片剂量加强止泻处理；目前解黄色大便，复查大便常规+隐血检查，停用生长抑素；血酮体检查仍为阳性，继续补液消酮对症治疗。现在学习的是第19页，共39页护理诊断护理诊断l1.低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关l2.体液不足 与腹泻、消化道出血有关l3.发热可能 与肺部感染有关l4.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。现在学习的是第20页，共39页护理诊断护理诊断l5.营养失调低于机体需要量 与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱及腹泻有关。l6.有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、腹泻、机体抵抗力下降、长时

16、间卧床等因素有关。l7.活动无耐力 与冠心病导致心功能降低有关。l8.有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关 现在学习的是第21页，共39页护理措施护理措施l1.将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护。l2.迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水。l3.遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道感染,消除诱因。l4.每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。现在

17、学习的是第22页，共39页护理措施护理措施l5.向病人讲解疾病的相关知识及预后情况；讲解糖尿病饮食及相关药物使用的注意事项。l6.患者现为糖尿病半流质饮食，可适当补充高蛋白食物，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。现在学习的是第23页，共39页护理措施护理措施l7.给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。l8.予患者半卧位，调

18、整活动方式以减少能量的消耗减轻心脏负荷；如发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动。现在学习的是第24页，共39页护理措施护理措施l9.1）密切观察病情，注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。l2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。l3）为防止发生低血糖，当血糖降至3.9mmo

19、l/L时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。现在学习的是第25页，共39页酮症酸中毒定义：酮症酸中毒定义：l糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发。现在学习的是第26页，共39页发病机理：发病机理：酮体是脂肪分解后

20、产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。现在学习的是第27页，共39页发病机理：发病机理：l当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。现在学习的是第28页，共39页临床表现临床表现1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3.呼吸深

21、快且有烂苹果气味;现在学习的是第29页，共39页临床表现临床表现l4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.l5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。l6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。现在学习的是第30页，共39页抢救要点抢救要点 原则：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。现在学习的是第31页，共39页1.输液：输

22、液：l是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。l通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。l如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入10002000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。l如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。l清醒病人，

23、鼓励多饮水。现在学习的是第32页，共39页2.小剂量胰岛素疗法：小剂量胰岛素疗法：l既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。现在学习的是第33页，共39页l最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CS连续皮下输注。开始时成人46u/h 胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每1小时或2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整；如血糖平均每小时下降3.9-5.6mmol/L，可维持原低速。如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：1.每小时血糖下降5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖5.6mmol/L或

24、有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快）。当血糖下降至14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为24g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入612u胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。现在学习的是第34页，共39页3.纠正电解质及酸碱平衡失调：纠正电解质及酸碱平衡失调：l一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量36g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素

25、及补液的同时即开始补钾。现在学习的是第35页，共39页4.加强基础护理：加强基础护理：l加强基础护理 及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。现在学习的是第36页，共39页健康宣教健康宣教l依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：l1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒l2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖

26、药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。l3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。现在学习的是第37页，共39页健康宣教健康宣教l4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。l5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。l6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。l7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。现在学习的是第38页，共39页谢谢大家谢谢大家现在学习的是第39页，共39页