医嘱规范书写.ppt

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1、关于医嘱的规范书写第一张，PPT共七页，创作于2022年6月2第十章第十章 医嘱医嘱 医嘱和医嘱单第二张，PPT共七页，创作于2022年6月3病历书写基本规范医嘱和医嘱单医嘱和医嘱单医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师一、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并签写医师全名。书写，并签写医师全名。二、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应二、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当当只包含一个内容，并注明下达时间，应

2、当具体到分钟。具体到分钟。第三张，PPT共七页，创作于2022年6月4医嘱和医嘱单医嘱和医嘱单三、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水三、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注标注“取消取消”字样并签名。字样并签名。四、一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危四、一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头时，护士应当复诵一遍。抢救结重患者需要下达口头时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。束后，医师应当即刻据实补记医嘱。五、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号五、长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间

3、、长期医嘱内（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。士签名。长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，药物名称、病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，药物名称、剂量和用法、各种治疗手段等剂量和用法、各种治疗手段等 。六、临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、六、临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。执行时间、执行护士签名等。第四张，PPT共七页，创作于2022年6月

4、5医嘱和医嘱单医嘱和医嘱单七、医嘱单书写要求七、医嘱单书写要求（一）（一）医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连接。项用直线连接。（二）同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只（二）同一患者若有数条医嘱，且时间相同，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封

5、尾签名，余项用直需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。行时间。（三）长期医嘱：自开写后起效，医师注明停止时间后（三）长期医嘱：自开写后起效，医师注明停止时间后即失效。即失效。第五张，PPT共七页，创作于2022年6月6医嘱和医嘱单医嘱和医嘱单（四）临时医嘱：有效时间（四）临时医嘱：有效时间2424小时以内。临时医嘱是医小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、院带

6、药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。（五）手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后（五）手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用一项医嘱下面用红笔红笔划线，表示以前医嘱一律作废；划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱手术后医嘱”、“转科医嘱转科医嘱”、“重整医嘱重整医嘱”，在日期时间栏内，在日期时间栏内写明当天日期时间。写明当天日期时间。（六）长期医嘱单超过三页应及时整理。重整医嘱应抄（六）长期医嘱单超过三页应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名均由重整医嘱的医师签名。名均由重整医嘱的医师签名。第六张，PPT共七页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第七张，PPT共七页，创作于2022年6月16.10.2022