泰科电子用户送检申请表.doc

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1、泰科电子用户送检申请表编号：样品送检申请表编号：本栏信息由申请人填写 共二页第一页申 请 人 联 系 信 息申请人公司名称申请人公司地址联系人姓名联系人职务性别电话传真Email送 检 样 品 信 息样品送检时间送检方式（在 处打 ） 快递 专人送样品如样品以快递方式送检，请填写下列信息快递跟单号码收件人收件人地址如样品由专人送检，请填写下列信息送样地址泰科电子收样人姓名收样人电话No.送检产品名称产品编号数量样品来源请选择如下，在 处打 工程使用（如果承包商上级渠道多重，请全部写齐，以方便我们查验记录）工程项目名称工程状态 在建 完工工程项目地址工程承包商名称工程承包商地址工程承包商联系人联

2、系电话布线工程总造价信息点数工程信息其他补充： 分销使用（如果上级渠道多重，请全部写齐，以方便我们查验记录）供货商名称供货商地址联系人电话AMP产品总采购金额本栏信息由申请人填写共二页第二页其他内容补充需要泰科电子提供何种帮助？声 明我们保证所填写的上述信息是真实、准确的，否则由此引起的一切法律责任由我们自行承担。我们已经了解并接受泰科电子所提供的鉴定帮助仅仅供我们识别产品真伪需要，并同意不会将泰科电子提供的鉴定结果作为将来的民事诉讼或行政救济之证据。泰科电子也不应该由于提供鉴定帮助而在将来承担由此引起的任何直接、间接、附带或衍生的损失和责任。 申请人： （签名和印章） 日期： 年 月 日本栏由鉴定工程师填写鉴定工程师姓名工号鉴定结果 鉴定人签名：本栏信息由知识产权部门填写是否出具鉴定书给申请人（在 处打 ） 是 否鉴定书编号鉴定书出具日期以何种方式送达鉴定书给申请人（在 处打 ） 传真 快递 电子邮件鉴定书收件人姓名鉴定书发送日期收件人地址如用传真方式送达鉴定书，请填写收件人传真号码：如用快递方式送达鉴定书，请填写快递跟单号码：如用电子邮件方式送达鉴定书，请填写电子邮件地址：样品存档地址送检样品名称产品编号数量存档编号如没有出具鉴定书给用户，请说明理由：知识产权部门跟进结果：随表递交下列附件： 鉴定书复印件 快递单复印件/传真回执复印件 相关电子邮件