齐鲁医学ERCP围手术期处理.pptx

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1、 ERCP术前准备与术后处理2021/10/23 星期六1ERCPERCP是一项高风险的内镜操作2021/10/23 星期六2n病例选择（严格掌握适应症）n 避免不必要的ERCP是减少ERCP并发症的最有效方法n“最不能从ERCP中获益者，最容易发生胰腺炎”-P.B.Cotton 2021/10/23 星期六3n常规检查n并发症预防n术前谈话签字n镇静与监护术前准备2021/10/23 星期六4n血液学检查n血常规n肝肾功能n凝血功能：Vitk1n血淀粉酶n心肺功能评价n心电图n心彩超n肺功能n影像检查nCTnMRCP一、常规检查2021/10/23 星期六52021/10/23 星期六6避免

2、不必要的诊断性ERCP 2021/10/23 星期六7n预防胰腺炎？n预防胆道感染？n预防出血？二、并发症预防2021/10/23 星期六8PEP危险因素确定因素（经多数研究证实）可能因素（仅少数研究证实）无关因素（全部研究均排除）SOD年轻患者女性有PEP病史复发性胰腺炎胰管括约肌切开胰管显影困难插管预切开乳头扩约肌气囊扩张胆管未发现结石胆红素正常胰腺腺泡显影胰管细胞刷检操作中患者疼痛 内镜医生技术Oddi括约肌测压术前胆总管无扩张胆管括约肌切开乳头周围憩室胰腺分裂造影剂过敏治疗或诊断性ERCPGastrointestinsl endoscopy,2004;59(7)2021/10/23 星

3、期六9I、预防胰腺炎n药物预防n生长抑素及类似物（奥曲肽）n蛋白酶抑制剂（加贝酯）n皮质类固醇激素n别嘌呤醇n硝酸甘油nNASID2021/10/23 星期六10J Gastroenterology(2010)45:885895生长抑素及类似物结论：生长抑素和大剂量奥曲肽可能预防PEP，但仍需更多研究来证实2021/10/23 星期六11副作用2021/10/23 星期六12结论：加贝酯在PEP发生率、死亡率、术后腹痛、高淀粉酶血症等方面无明显作用Gastrointest Endosc 2011;73:700-6.蛋白酶抑制剂（加贝酯）2021/10/23 星期六13Pancreatology

4、.2008;8(4-5):504-9结论：皮质类固醇激素不能预防性降低PEP发生率结论：别嘌呤醇不能预防性降低PEP发生率Aliment Pharmacol Ther.2008:1;282021/10/23 星期六14硝酸甘油Endoscopy.2009 Aug;41(8):690-5结论:硝酸甘油有助于预防PEP，但是使用剂量、使用途径、使用时间仍需更多研究来进一步明确2021/10/23 星期六15 GUT.2008,57:1262-1267结论：预防性应用NASID能预防PEP，仍需更多研究来明确NASID2021/10/23 星期六16n药物预防n生长抑素及类似物n硝酸甘油nNASID

5、n蛋白酶抑制剂（加贝酯）n皮质类固醇激素n别嘌呤醇可能有效无效2021/10/23 星期六17II、预防胆道感染n询证医学证据？n应用药物及方法2021/10/23 星期六18Pancreas.2009;38(2):126-30 2021/10/23 星期六19预防性抗生素（ASGE）n 1C+：证据力度强；1C：证据力度一般；n 2C+3：疗效不明确，证据力度弱；Gastrointest Endosc 2008;67:7912021/10/23 星期六20nERCP前无须常规预防性应用抗生素n以下情况建议术前抗生素nPSC或肝门胆管狭窄患者；n一次操作很难实现完全胆管引流者；n有肝移植病史患

6、者；n胰腺假性囊肿患者；n严重中性粒细胞减少症（0.5109/L）和（或）晚期血液肿瘤患者；预防性抗生素（BSG）Gut 2009;58:869-80 2021/10/23 星期六21Gut 2009,58:869-80 n有心脏危险因素患者n不再推荐预防性应用抗生素预防感染性心内膜炎的发生2021/10/23 星期六22国内ERCP指南ERCP学组；ERCP诊治指南：2010版n不建议术前常规抗生素治疗n特殊情况n已发生胆道感染/脓毒血症n肝门部肿瘤n器官移植/免疫抑制者n胰腺假性囊肿的介入治疗n原发性硬化性胆管炎n中高度风险的心脏病患者2021/10/23 星期六23n指南建议（BSG）n

7、术前90分钟n口服环丙沙星或静脉庆大霉素n国内ERCP指南n术前30min-1h（静滴）n抗菌谱：涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌n常规喹诺酮类+甲硝唑药物及使用方法2021/10/23 星期六24III、预防出血n乳头切开出血的风险因素n服用阿司匹林n凝血功能异常/血透n壶腹部肿瘤n肝硬化nZipper-切开Aliment Pharmacol Ther 2002;16:929Endoscopy 2007;39:631 2021/10/23 星期六25n心脑血管疾病患者n长期服用抗血小板药物n术前停药时间？n术后服药时间？2021/10/23 星期六26抗血小板药物n阿司匹林：1周n双嘧达莫：

8、6小时n前列腺素（I2/E2）：10分钟n氯吡格雷：5-6天nGP IIb/IIIa受体拮抗剂nAbciximab：短nIntegrelin：短2021/10/23 星期六27Digestion.2007;75:36药物使用建议AspirinNSAIDClopidogrel术前初级预防5-7 d8 h5 d次级预防3-4 d急诊（胆管炎）不停亚急诊（无胆管炎）3-4 d术后初级预防10 d7-14 d次级预防 1w2021/10/23 星期六28病例1n患者，女性，皮肤巩膜黄染1周nMRCP：壶腹部占位n3月前因急性心梗行PTCA+支架植入术n一直服用阿司匹林、氯吡格雷n辅检：凝血功能正常 术

9、前停药时间？术后恢复时间？术前3天停用；术后第5天开始服用 2021/10/23 星期六29病例2n男性，51岁，肝移植术后吻合口狭窄n长期服用（西洛他唑）nERCP术前未停药n行ERCP+EST+3ERBDn术中乳头切开无明显出血n术后第2天出现呕血2021/10/23 星期六30西洛他唑n血小板抑制药物n西洛他唑口服100mg对血小板体外聚集的抑制较相应量Aspirin强778倍2021/10/23 星期六31三、镇静及监护n浅度镇静、镇痛n地西泮、哌替啶n静脉麻醉（麻醉医生）n90%患者n麻醉禁忌：血压异常、COPD、哮喘、肺功能中度下降、心肌缺血、呼吸暂停综合症等n丙泊酚n麻醉意外（0

10、.5%）2021/10/23 星期六32n气管插管n不采用气管插管n特殊患者可以插管麻醉（肥胖）n监护n持续吸氧n心肺功能监测（血压、脉搏、SPO2）n气道管理2021/10/23 星期六33 ERCP不是简单的内镜检查 ERCP是微创治疗技术 ERCP风险不比外科手术低 四、术前谈话签字2021/10/23 星期六34nERCP操作n操作必要性n可能的治疗结果n明确表述手术风险及可能的并发症n告知可替换的治疗手段2021/10/23 星期六35n不同病情不同对待n常规患者n特殊患者n签字：患者或患者指定的委托人签署书面知情同意书，但以委托人为佳 2021/10/23 星期六36术后处理n报告

11、书写n麻醉患者复苏n术后并发症防治n鼻胆管的处理n胆道支架的处理n胰管支架的处理2021/10/23 星期六37n操作完毕后，操作者或助手及时书写报告n详细描述影像特点及影像诊断n描述采取的治疗方法及结果n对于操作中出现的异常情况、可能发生的并发症给予处理建议一、报告书写2021/10/23 星期六38二、麻醉患者复苏n采用麻醉的患者应在专设复苏区由专人照看n密切监察生命体征变化，直至患者意识清醒、肌力完全恢复n患者转出前应交待相应注意事项2021/10/23 星期六39三、并发症防治nERCP术后24 h（并发症最易发生的时段）n生命体征监测n腹部体征：有无压痛、反跳痛、肠鸣音、肾区叩痛n禁

12、食、抑酸、抑酶、抗感染、补充所需水电解质n术后3h血淀粉酶、术后24h血常规及淀粉酶n并发症n急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染n心、脑血管风险2021/10/23 星期六40n观察胆汁颜色、量n鼻胆管冲洗？n放置2-3天n造影无结石即可拔除n术前减黄四、鼻胆管的处理2021/10/23 星期六41五、胆道支架的处理n根据患者病情及治疗目的决定支架放置时间n良性狭窄n恶性狭窄n结石n嘱咐患者留意支架在位及通畅情况2021/10/23 星期六42六、胰管支架的处理n为预防P E P 而放置的胰管支架建议术后2 周内去除n其他原因留置的胰管支架，应根据具体情况决定支架的留置时间2021/10/23 星期六43n严格掌握ERCP适应症及禁忌症n完善术前检查n并发症预防n不建议术前药物预防胰腺炎n不建议术前常规抗生素治疗，特殊患者可以考虑术前应用n合理停用抗血小板药物n完善手术知情同意书n术前镇静或麻醉规范化n术后密切监测病情，及时处理并发症小结2021/10/23 星期六442021/10/23 星期六45