急诊症状的鉴别与急救处理讲稿.ppt

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1、关于急诊症状的鉴别与急救处理第一页，讲稿共三十页哦发热发热FeverFeverl定义定义 正常人在体温调节中枢的调控下，机体的产热和散热过程正常人在体温调节中枢的调控下，机体的产热和散热过程经常保持动态平衡，当机体在致热原作用下或体温中枢的功能经常保持动态平衡，当机体在致热原作用下或体温中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能随之增加或散热减少，障碍时，使产热过程增加，而散热不能随之增加或散热减少，体温升高超过正常范围。体温升高超过正常范围。l病因病因 一一 过程：过程：l1.1.下丘脑体温中枢重新设定，调整产热和散热以使体温处于下丘脑体温中枢重新设定，调整产热和散热以使体温处于一个较高水

2、平。突然发热常伴感染。寒战是伴随症状。一个较高水平。突然发热常伴感染。寒战是伴随症状。2.2.出汗发生在下丘脑体温调节恢复到正常时，目前体温高出汗发生在下丘脑体温调节恢复到正常时，目前体温高于应有体温，散热增加，体温下降。于应有体温，散热增加，体温下降。第二页，讲稿共三十页哦发热发热FeveFeve 二二原因：原因：11感染性发热感染性发热:致热原侵入人体均可引起发热致热原侵入人体均可引起发热 a a病毒性感染病毒性感染 流行性感冒流行性感冒麻疹麻疹水痘水痘 b b细菌性感染细菌性感染 急性局灶性感染急性局灶性感染败血症败血症急性细菌性急性细菌性 腹膜炎腹膜炎 c c衣原体衣原体支原体感染支原

3、体感染 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 d d立克次体立克次体斑疹伤寒斑疹伤寒 e e真菌真菌螺旋体螺旋体原虫等原虫等第三页，讲稿共三十页哦发热发热FeverFever 2 2非感染性发热：非感染性发热：a a胶原病胶原病系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮类风湿性关节炎类风湿性关节炎 b b变态反应变态反应输血输液反应输血输液反应 c c恶性肿瘤恶性肿瘤淋巴瘤淋巴瘤白血病白血病 d d产热过多产热过多甲亢甲亢 e e散热障碍散热障碍广泛斑痕广泛斑痕先天性汗腺缺乏症先天性汗腺缺乏症 f f大量失血失水大量失血失水第四页，讲稿共三十页哦发热发热FeverFeverl诊断要点诊断要点 1 1病史病史 a a

4、流行病学史流行病学史 季节、接触史季节、接触史 b b起病缓、急起病缓、急 c c热程热程 短程发热以病毒感染多见、其次细菌感染短程发热以病毒感染多见、其次细菌感染 长程低热以结核常见、其次局灶感染如肾盂长程低热以结核常见、其次局灶感染如肾盂 肾炎、胆囊炎肾炎、胆囊炎 d d热型热型:稽留热稽留热 常见大叶肺炎常见大叶肺炎 驰张热驰张热 以败血症、化脓性炎症多见以败血症、化脓性炎症多见 不规则热不规则热 结核病、支气管肺炎多见结核病、支气管肺炎多见 e e伴随症状伴随症状 伴寒战、伴淋巴结肿大等伴寒战、伴淋巴结肿大等 第五页，讲稿共三十页哦发热发热FeverFever 2 2、体格检查、体格检

5、查 a a伴皮疹伴皮疹 常见于麻疹、药疹常见于麻疹、药疹 b b伴寒战伴寒战 常见于大叶肺炎、急性肾盂肾炎、常见于大叶肺炎、急性肾盂肾炎、c c伴淋巴结肿大伴淋巴结肿大 常见于白血病、转移癌常见于白血病、转移癌 d d伴肝脾肿大伴肝脾肿大 常见于慢性肝炎急性发作、常见于慢性肝炎急性发作、败血症、血液病败血症、血液病 e e伴昏迷伴昏迷 先发热后昏迷常见于中枢神经系先发热后昏迷常见于中枢神经系 统感染如脑炎统感染如脑炎 先昏迷后发热常见先昏迷后发热常见 于脑外伤于脑外伤,脑出血脑出血第六页，讲稿共三十页哦发热发热FeverFever 3 3、实验室检查、实验室检查 a a能明确诊断者不一定均作有

6、关检查能明确诊断者不一定均作有关检查 b b不能明确诊发热原因者不能明确诊发热原因者;发热为主发热为主,缺乏脏缺乏脏 器病变征象者器病变征象者;为进一步明确病因者为进一步明确病因者 可作相应检查可作相应检查l急诊处理急诊处理:1:1尽快查明原因尽快查明原因,2 2轻中度发热多饮水轻中度发热多饮水,下列情况需紧急处理下列情况需紧急处理 a a体温体温4040度度 b b伴惊厥伴惊厥 c c伴休克或心功能不全伴休克或心功能不全 d d高温中暑高温中暑第七页，讲稿共三十页哦发热发热FeverFever 3.3.降温措施降温措施 a a物理降温物理降温,b b药物降温药物降温,降低下丘脑体温调定点温度

7、降低下丘脑体温调定点温度 c c其他其他:休息休息,补充水分补充水分,注意水注意水,电解质平电解质平 衡衡,4 4病因治疗病因治疗第八页，讲稿共三十页哦呼吸困难呼吸困难 DyspneaDyspneal定义定义 指患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸指患者主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸 费力，呼吸辅助肌活动增强，可有呼吸频率，节费力，呼吸辅助肌活动增强，可有呼吸频率，节 律异常。律异常。l病因病因 1.1.呼吸系统疾病呼吸系统疾病 a a呼吸道疾病呼吸道疾病.肺炎肺炎.慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 .过敏性哮喘过敏性哮喘 b b胸廓活动障碍胸廓活动障碍.胸廓畸形胸廓畸形.大量胸腔积

8、液大量胸腔积液 c c膈肌运动受限膈肌运动受限.大量腹水大量腹水第九页，讲稿共三十页哦呼吸困难呼吸困难 DyspneaDyspnea 2.2.循环系统疾病循环系统疾病.急性左心衰急性左心衰.心包积液心包积液 3.3.中毒性疾病中毒性疾病.酸中毒酸中毒.药物中毒药物中毒.毒气毒气 4.4.血液系统疾病血液系统疾病.白血病白血病.5 5神经系统疾病神经系统疾病.重症肌无力重症肌无力.脑出血脑出血l诊断诊断(病史、临床表现、实验室检查、鉴别诊断）病史、临床表现、实验室检查、鉴别诊断）1.1.病史病史 a a发病缓急发病缓急.持续时间持续时间 b b伴随症状伴随症状.咽痛咽痛.心悸心悸 c c既往史既

9、往史.支气管哮喘支气管哮喘.过敏过敏.缓解方式缓解方式 d d注意季节性注意季节性第十页，讲稿共三十页哦呼吸困难呼吸困难 DyspneaDyspnea 2 2临床表现临床表现 a a呼吸频率呼吸频率.24.24次次/分即呼吸频率加快分即呼吸频率加快.贫血贫血.发发 热热.10.10次即呼吸频率减慢次即呼吸频率减慢.安眠药中毒安眠药中毒.b b呼吸深度呼吸深度.呼吸加深呼吸加深.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒.呼吸深慢呼吸深慢.呼吸变浅呼吸变浅.肺气肿肺气肿.呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹.c c呼吸节律呼吸节律.潮式呼吸潮式呼吸.呼吸中枢兴奋性降低呼吸中枢兴奋性降低.中枢神中枢神 经系统疾病致颅内压增

10、高经系统疾病致颅内压增高.糖尿病昏迷糖尿病昏迷 第十一页，讲稿共三十页哦呼吸困难呼吸困难 DyspneaDyspnea d d呼吸困难类型呼吸困难类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 多见于大气道阻塞典型时吸气出多见于大气道阻塞典型时吸气出 现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间肌下陷）现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间肌下陷）及吸气性哮鸣音及吸气性哮鸣音 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 多见于慢性阻塞性肺疾病，呼气多见于慢性阻塞性肺疾病，呼气 延长且费力常伴哮鸣音延长且费力常伴哮鸣音 混和性呼吸困难混和性呼吸困难 多见于肺部疾病如重症肺炎、大多见于肺部疾病如重症肺炎、大 片肺不张，常有呼吸频率加快片

11、肺不张，常有呼吸频率加快 第十二页，讲稿共三十页哦呼吸困难呼吸困难 DyspneaDyspnea 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 常见于心功能不全，严常见于心功能不全，严 重时患者常取端坐位。重时患者常取端坐位。e e伴随症状伴随症状 伴发热咳嗽常见支气管肺部疾病，有大量粉红色伴发热咳嗽常见支气管肺部疾病，有大量粉红色 泡沫痰考虑急性肺水肿、左心衰泡沫痰考虑急性肺水肿、左心衰 伴发热胸痛常见肺炎，突发呼吸困难伴胸痛常见伴发热胸痛常见肺炎，突发呼吸困难伴胸痛常见 肺梗死肺梗死 伴昏迷多见于脑出血、中毒伴昏迷多见于脑出血、中毒第十三页，讲稿共三十页哦呼吸困难呼吸困难 DyspneaDyspnea 3

12、 3实验室检查实验室检查 a a血尿便常规、电解质血尿便常规、电解质 b b痰培养加药敏试验痰培养加药敏试验 c c血气分析血气分析 血液酸碱度血液酸碱度 动脉血氧分压动脉血氧分压 正常值正常值8080100mmHg100mmHg小小 于于60mmHg60mmHg考虑呼吸衰竭考虑呼吸衰竭 第十四页，讲稿共三十页哦呼吸困难呼吸困难 DyspneaDyspnea 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压 正常值正常值353545mmHg45mmHg大大 于于50mmHg50mmHg考虑呼吸衰竭考虑呼吸衰竭 剩余碱剩余碱 正常值正常值3 33mmol/L3mmol/L，代酸时负，代酸时负 值增大，代碱时

13、正值增大值增大，代碱时正值增大 动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度 正常值正常值9797小于小于7575时考时考 虑呼吸衰竭虑呼吸衰竭 d d特殊检查特殊检查 胸片、心电图、胸片、心电图、CTCT第十五页，讲稿共三十页哦呼吸困难呼吸困难 DyspneaDyspnea 4 4心源性与肺源性呼吸困难的鉴别心源性与肺源性呼吸困难的鉴别 a a既往史既往史 b b心源性呼吸困难多有夜间阵发性发作和端坐心源性呼吸困难多有夜间阵发性发作和端坐 呼吸呼吸 c c肺源性呼吸困难多有阻塞性通气障碍肺源性呼吸困难多有阻塞性通气障碍l治疗原则：针对病因治疗，同时纠正缺氧和二氧治疗原则：针对病因治疗，同时纠正缺氧和二氧化碳

14、潴留，保持气道通畅、控制感染、纠正水电化碳潴留，保持气道通畅、控制感染、纠正水电解质平衡解质平衡 第十六页，讲稿共三十页哦呼吸困难呼吸困难 DyspneaDyspneal具体措施具体措施 1 1、保持呼吸道通畅如清除积痰或及时取出异物、保持呼吸道通畅如清除积痰或及时取出异物 2 2、吸氧、吸氧 3 3、解除支气管痉挛、解除支气管痉挛 4 4、使用呼吸兴奋剂、使用呼吸兴奋剂 5 5、气管切开、气管切开 6 6、针对原发病如感染或急性心衰、针对原发病如感染或急性心衰 7 7、纠正水、电解质平衡、纠正水、电解质平衡第十七页，讲稿共三十页哦昏迷昏迷ComaComal昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完

15、全丧失，对外界刺激昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，可出现病无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，可出现病理反射。理反射。l发病机制：意识有两个组成部分，意识内容及其发病机制：意识有两个组成部分，意识内容及其“开关开关”系统。系统。意识内容即大脑皮质功能活动包括思维，与外界保持紧密联系意识内容即大脑皮质功能活动包括思维，与外界保持紧密联系的能力。意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。意识的能力。意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。意识的的“开关开关”系统包括经典的感觉传导径路（特意性上行投射系系统包括经典的感觉

16、传导径路（特意性上行投射系统）和脑干网状结构（非特意性上行投射系统），它可激活大统）和脑干网状结构（非特意性上行投射系统），它可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性使机体处于觉醒状态。脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性使机体处于觉醒状态。第十八页，讲稿共三十页哦昏迷昏迷ComaComal病因病因 1 1、颅内病变、颅内病变 a a感染性疾病如脑炎、脑脓肿感染性疾病如脑炎、脑脓肿 b b脑血管病如脑出血、大面积脑梗塞脑血管病如脑出血、大面积脑梗塞 c c占位病变如肿瘤占位病变如肿瘤 d d外伤如脑震荡、脑挫裂伤外伤如脑震荡、脑挫裂伤 e e癫痫癫痫 2 2、全身病变、全身病变 a a重症急性感染

17、如败血症、中毒性菌痢重症急性感染如败血症、中毒性菌痢 b b内分泌及代谢障碍疾病如肺性脑病、低血糖内分泌及代谢障碍疾病如肺性脑病、低血糖 c c心血管系统疾病如心律失常引起的阿心血管系统疾病如心律失常引起的阿-斯综合斯综合 症症 d d水、电解质平衡紊乱如稀释性低钠血症水、电解质平衡紊乱如稀释性低钠血症 e e中毒性疾病如安眠药、一氧化碳、有机磷中毒中毒性疾病如安眠药、一氧化碳、有机磷中毒 f f物理因素如触电物理因素如触电 第十九页，讲稿共三十页哦昏迷昏迷ComaComal临床表现临床表现 1 1、嗜睡、嗜睡 最轻的意识障碍，患者持续处于睡眠状态能被最轻的意识障碍，患者持续处于睡眠状态能被唤

18、醒，能正确回答问题，刺激去除很快再入唤醒，能正确回答问题，刺激去除很快再入 2 2、昏睡、昏睡 接近于不省人事，患者处于熟睡状态不易唤醒，接近于不省人事，患者处于熟睡状态不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，但很快入睡，醒时答非所问。强烈刺激可被唤醒，但很快入睡，醒时答非所问。3 3、浅昏迷、浅昏迷 不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避反应，不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避反应，可有较少的无意识动作，不能执行指令。可有较少的无意识动作，不能执行指令。4 4、深昏迷、深昏迷 对外界一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，生理对外界一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，生理反射消失，生命体征可有改变。反射消失，生命体

19、征可有改变。第二十页，讲稿共三十页哦昏迷昏迷ComaComal诊断诊断 1 1、病史、病史 a a昏迷缓急：急性起病见于外伤脑出血等，慢性起病见于颅内昏迷缓急：急性起病见于外伤脑出血等，慢性起病见于颅内 肿瘤，阵发性昏迷见于肝昏迷，短暂昏迷询问癫痫病史。肿瘤，阵发性昏迷见于肝昏迷，短暂昏迷询问癫痫病史。b b眩晕为首发症状应考虑椎基底动脉供血不足，以剧烈头痛恶眩晕为首发症状应考虑椎基底动脉供血不足，以剧烈头痛恶 心为首发症状多由脑血管病，昏迷前有发热多考虑颅内外感心为首发症状多由脑血管病，昏迷前有发热多考虑颅内外感 染。染。c c外伤、毒气、高温外伤、毒气、高温 d d既往史如糖尿病、肝性脑病

20、等及有无发作史既往史如糖尿病、肝性脑病等及有无发作史 第二十一页，讲稿共三十页哦昏迷昏迷ComaComa 2 2、体格检查、体格检查 一般检查一般检查 a a体温体温 先发热后昏迷见于脑炎，先昏迷后发热多见蛛网膜下先发热后昏迷见于脑炎，先昏迷后发热多见蛛网膜下 腔出血。体温低见于休克、酒精中毒、甲减腔出血。体温低见于休克、酒精中毒、甲减 b b脉搏脉搏 增快见于感染性疾病，颅内压增高时脉缓且强增快见于感染性疾病，颅内压增高时脉缓且强 c c呼吸呼吸 糖尿病酮症酸中毒时呼吸深大呼出气可有烂苹果味，糖尿病酮症酸中毒时呼吸深大呼出气可有烂苹果味，有机磷中毒呼出气有大蒜味有机磷中毒呼出气有大蒜味 d

21、d血压血压 增高见于脑出血，减低见于休克增高见于脑出血，减低见于休克 e e皮肤粘膜皮肤粘膜 潮红见于酒精中毒，樱桃红见于潮红见于酒精中毒，樱桃红见于coco中毒，苍白见中毒，苍白见 于失血休克，湿冷见于低血糖于失血休克，湿冷见于低血糖第二十二页，讲稿共三十页哦昏迷昏迷ComaComa 神经系统检查神经系统检查 a a眼部眼部 瞳孔大小对称性及对光反射。双侧瞳瞳孔大小对称性及对光反射。双侧瞳 孔增大多见于药物食物中毒如颠茄孔增大多见于药物食物中毒如颠茄 类，双侧瞳孔缩小多见于镇静催眠药类，双侧瞳孔缩小多见于镇静催眠药 中毒，双侧瞳孔针尖样多见于有机磷中毒，双侧瞳孔针尖样多见于有机磷 类中毒，双

22、侧瞳孔不等大提示脑疝。类中毒，双侧瞳孔不等大提示脑疝。其他如视神经乳头其他如视神经乳头 b b脑膜刺激征脑膜刺激征 包括颈项强直、包括颈项强直、KernigKernig征和征和 BrudzinskiBrudzinski征阳性。深昏迷时常消失。征阳性。深昏迷时常消失。第二十三页，讲稿共三十页哦昏迷昏迷ComaComa 3 3、实验室检查、实验室检查 a a脑脊液脑脊液 血性提示蛛网膜下腔出血，混浊提示化脓血性提示蛛网膜下腔出血，混浊提示化脓 性脑膜炎性脑膜炎 b b血生化血生化 4 4、特殊检查、特殊检查 一般一般CTCT或磁共振检查或磁共振检查l鉴别诊断鉴别诊断 1 1、晕厥、晕厥 是一过性脑

23、缺血所致的短暂意识丧失。之前是一过性脑缺血所致的短暂意识丧失。之前 常有眼前发黑，平卧后迅速恢复。常有眼前发黑，平卧后迅速恢复。2 2、休克、休克 急性循环衰竭收缩压小于急性循环衰竭收缩压小于90mmHg90mmHg 3 3、癔症、癔症 是一种神经官能症，常因强烈精神刺激引是一种神经官能症，常因强烈精神刺激引 发，实际意识并未丧失。发，实际意识并未丧失。第二十四页，讲稿共三十页哦昏迷昏迷ComaComal治疗原则治疗原则 1 1、病因治疗、病因治疗 如如coco中毒应迅速进行高压氧治中毒应迅速进行高压氧治 疗；外伤时尽快处理；低血糖时立即静脉疗；外伤时尽快处理；低血糖时立即静脉 注射葡萄糖注射

24、葡萄糖 2 2、对症治疗、对症治疗 如有颅内压增高给予降颅压药如有颅内压增高给予降颅压药 物，心跳骤停者立即心肺复苏。物，心跳骤停者立即心肺复苏。第二十五页，讲稿共三十页哦咯血咯血HemoptysisHemoptysisl定义定义 咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口腔排出者。咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口腔排出者。l标准标准 咯血量咯血量100ml/24h100ml/24h为小量咯血为小量咯血 咯血量咯血量100500ml/24h500ml/24h为大量咯血为大量咯血l病因病因 1 1、呼吸系统疾病、呼吸系统疾病 a a支气管扩张支气管扩张 多有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血史、肺

25、部可多有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血史、肺部可 有固定湿啰音有固定湿啰音 b b肺结核肺结核 浸润性肺结核可有小量咯血，结核空洞时大咯血，浸润性肺结核可有小量咯血，结核空洞时大咯血，痰菌阳性痰菌阳性 c c肺癌肺癌 多见多年吸烟史的中老年人，痰中带血或小量咯血多见多年吸烟史的中老年人，痰中带血或小量咯血 d d肺脓肿肺脓肿 都有发热胸痛伴有臭味脓血痰都有发热胸痛伴有臭味脓血痰第二十六页，讲稿共三十页哦咯血咯血HemoptysisHemoptysis 2 2、循环系统疾病、循环系统疾病 a a急性左心衰急性左心衰 多有高血压冠心病史多有高血压冠心病史,常有粉常有粉 红色泡沫样痰红色泡沫样痰 b b

26、风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄 小量咯血因肺瘀血或小量咯血因肺瘀血或 肺毛细血管破裂，大咯血因支气管粘肺毛细血管破裂，大咯血因支气管粘 膜下静脉破裂膜下静脉破裂 3 3、外伤、外伤 如胸部刺伤、医疗操作（胸腔穿刺如胸部刺伤、医疗操作（胸腔穿刺)4 4、伴出血倾向疾病、伴出血倾向疾病 血小板减少性紫癜、血小板减少性紫癜、5 5、其他比较罕见的疾病、其他比较罕见的疾病 子宫内膜异位症子宫内膜异位症第二十七页，讲稿共三十页哦咯血咯血HemoptysisHemoptysisl诊断诊断 1 1、病史、病史 a a年龄年龄 青年咯血伴低热盗汗常考虑肺结核，年龄较青年咯血伴低热盗汗常考虑肺结核，年龄较 大

27、尤其男性伴吸烟史者常考虑肺癌大尤其男性伴吸烟史者常考虑肺癌 b b既往史既往史 有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多有长期反复咳嗽、咯血、咳脓痰的病人多 为支气管扩张为支气管扩张 c c咯血量咯血量 肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血多肺癌多为血痰或小量咯血，中大量咯血多 为肺结核空洞、风湿性二尖瓣狭窄为肺结核空洞、风湿性二尖瓣狭窄 2 2、伴随症状和体征、伴随症状和体征 伴发热胸痛常为肺炎，伴发热咳伴发热胸痛常为肺炎，伴发热咳 嗽、咳脓痰多为肺脓肿嗽、咳脓痰多为肺脓肿 3 3、特殊检查、特殊检查 胸片、胸片、CTCT、支气管镜检查、心电图、超、支气管镜检查、心电图、超 声心动检查声心动检查第

28、二十八页，讲稿共三十页哦咯血咯血HemoptysisHemoptysisl鉴别诊断鉴别诊断 1 1、鼻咽口腔出血如牙龈口腔粘膜出血一般不、鼻咽口腔出血如牙龈口腔粘膜出血一般不伴咳嗽闭口吸吮可吐出血液与唾液混和检查口腔伴咳嗽闭口吸吮可吐出血液与唾液混和检查口腔发现出血处发现出血处 2 2、呕血、呕血 出血多位于食管、胃、十二指肠之前出血多位于食管、胃、十二指肠之前常有恶心及上腹部不适，呕吐物可混有食物，常常有恶心及上腹部不适，呕吐物可混有食物，常伴黑便，既往常有溃疡病史或肝硬化史等。咯血伴黑便，既往常有溃疡病史或肝硬化史等。咯血常有喉部痒感引起咳嗽，咳出血痰常混有痰液，常有喉部痒感引起咳嗽，咳出血痰常混有痰液，血痰可持续数天，常有肺或心脏病史血痰可持续数天，常有肺或心脏病史第二十九页，讲稿共三十页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十页，讲稿共三十页哦