心律失常的药物治疗策略讲稿.ppt

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1、心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗策略策略第一页，讲稿共四十二页哦讲讲 座座 内内 容容n n抗心律失常药物的使用原则抗心律失常药物的使用原则n n常用的抗心律失常药物评价常用的抗心律失常药物评价n n抗心律失常药物的联合应用抗心律失常药物的联合应用n n新的抗心律失常药物新的抗心律失常药物第二页，讲稿共四十二页哦一、抗心律失常药物使用原则一、抗心律失常药物使用原则第三页，讲稿共四十二页哦导管室导管室存在问题：存在问题：1 1）有一定的适用范围）有一定的适用范围 2 2）受经济、技术条件等因素）受经济、技术条件等因素限制限制 非药物疗法：消融、除颤、起搏非药物疗法：消融、除颤、起搏应用发展迅

2、速，但也有局限性应用发展迅速，但也有局限性第四页，讲稿共四十二页哦心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗n n地位：药物是预防和治疗快速心律失常地位：药物是预防和治疗快速心律失常的主要方法的主要方法n问题：问题：AAD只改善电生理特性，不改变心律失只改善电生理特性，不改变心律失常的基质，只是一种对症治疗常的基质，只是一种对症治疗AAD存在致心律失常作用及其它副作用存在致心律失常作用及其它副作用第五页，讲稿共四十二页哦CASTCAST试验试验心律失常药物治疗的困境心律失常药物治疗的困境两难境地两难境地心梗后患者使用心梗后患者使用类药物（氟卡尼、恩卡尼等）类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏抑制室

3、性早搏结果：室性早搏减少，死亡率增加结果：室性早搏减少，死亡率增加N Engl J Med 1991;324:781-788第六页，讲稿共四十二页哦抗心律失常药物抗心律失常药物电生理作用电生理作用新的新的心律失常心律失常原有心律原有心律失常恶化失常恶化治疗治疗 不治疗：不治疗：症状明显，影响生活质量；症状明显，影响生活质量；病情恶化等病情恶化等副作用副作用心律失常药物治疗的困境心律失常药物治疗的困境两难境地两难境地第七页，讲稿共四十二页哦心律失常的治疗目的心律失常的治疗目的1.缓解消除心律失常引起的症状症状2.及时纠正心律失常引起的血流动力学障血流动力学障碍碍3.立即终止终止致命性心律失常4.

4、阻止心律失常对心脏和人体的进一步损损害害（电重构，栓塞）第八页，讲稿共四十二页哦uu有症状的心律失常有症状的心律失常uu致命性或潜在致命性的心律失常致命性或潜在致命性的心律失常心律失常的治疗适应症心律失常的治疗适应症第九页，讲稿共四十二页哦心律失常的治疗方法心律失常的治疗方法 1.病因治疗和消除诱因 2.终止心律失常引起严重的血流动力学障碍（极快室率Af、持续性VT、尖端扭转型VT、VF、Vf、全心停搏）3.个体化的方案：良性（功能性）、潜在恶性（有害）、恶性（严重）第十页，讲稿共四十二页哦二、常用抗心律失常药物评价二、常用抗心律失常药物评价第十一页，讲稿共四十二页哦抗心律失常药物分类抗心律失

5、常药物分类类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂 AA类：如奎尼丁、普鲁卡因胺类：如奎尼丁、普鲁卡因胺 BB类：如利多卡因、美西律（慢心律）类：如利多卡因、美西律（慢心律）CC类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂类：钾类：钾复极电流复极电流阻滞剂阻滞剂 如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特类：钙拮抗剂类：钙拮抗剂 如维拉帕米、地尔硫卓如维拉帕米、地尔硫卓第十二页，讲稿共四十二页哦n钠通道阻滞剂增加死亡率钠通道阻滞剂增加死亡率n-阻滞剂减少死亡率阻滞剂减少死亡率n胺碘酮不增加死亡率胺碘酮不增加死亡率n钙拮抗

6、剂为中性结果钙拮抗剂为中性结果*研究对象：主要为心梗后、研究对象：主要为心梗后、心衰患者心衰患者各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响第十三页，讲稿共四十二页哦各类抗心律失常药物的临床应用评价各类抗心律失常药物的临床应用评价 I 类药：类药：包括包括IA、IB、IC三个亚类三个亚类n n对对病病态态心心肌肌、重重症症心心功功能能障障碍碍和和缺缺血血心心肌肌，有有致致心心律律失失常常和和负负性性肌肌力力作作用用，易易诱诱发发致致命命性性VT/VF，可可能能增增加加患患者者的的死死亡亡率率，对对心梗后或心功能不全病人不宜使用。心梗后或心功能不全病人不宜使用。n n

7、可安全地用于无明显器质心脏病的患者。可安全地用于无明显器质心脏病的患者。第十四页，讲稿共四十二页哦I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物n n普罗帕酮普罗帕酮uu为为C类药物，钠通道阻滞作用强，有类药物，钠通道阻滞作用强，有广谱抗心律失常作用，临床应用广泛。广谱抗心律失常作用，临床应用广泛。uu不宜用于明显器质性心脏病和不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者。综合征患者。uu无器质性心脏病和心功能正常者，下列无器质性心脏病和心功能正常者，下列情况可使用：终止阵发性室上速、近期情况可使用：终止阵发性室上速、近期房颤的复律、室早、非持续性室速。房颤的复律、室早、非持续性室速。第十五页，

8、讲稿共四十二页哦I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物n n利多卡因利多卡因uu属属B类药，终止类药，终止AMI的的VT有效，对房有效，对房性心律失常无效。性心律失常无效。uu在在AMI患者中不推荐常规预防性应用患者中不推荐常规预防性应用uu下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：AMI伴血流动力学稳定伴血流动力学稳定VT，无脉搏，无脉搏VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并室、心脏停搏复苏，慢性心衰并室性心律失常性心律失常/VT。第十六页，讲稿共四十二页哦类抗心律失常药物类抗心律失常药物(受体阻滞剂受体阻滞剂)n n通通过过阻阻滞滞受受体体、对对抗抗交交感感活活性性，起

9、起到到广广泛泛的的离离子子通通道道阻阻滞滞作作用用（减减少少Na+、Ca+内流和内流和K+外流外流)；n n有有抗抗室室颤颤和和降降低低猝猝死死作作用用，目目前前已已作作为为心梗后和心衰病人的基本用药；心梗后和心衰病人的基本用药；n n尤尤其其适适用用于于交交感感神神经经激激活活状状态态和和交交感感风风暴时。暴时。第十七页，讲稿共四十二页哦类抗心律失常药物类抗心律失常药物(受体阻滞剂受体阻滞剂)适用于下列与交感活性升高有关的心律失常：适用于下列与交感活性升高有关的心律失常：适用于下列与交感活性升高有关的心律失常：适用于下列与交感活性升高有关的心律失常：n nAMIAMI、心衰、围手术期、甲亢、

10、体力和精神负荷所、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷所、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷所、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷所致的心律失常；致的心律失常；致的心律失常；致的心律失常；n n缺血性心脏病、心梗后、心衰缺血性心脏病、心梗后、心衰缺血性心脏病、心梗后、心衰缺血性心脏病、心梗后、心衰SCDSCD的预防；的预防；的预防；的预防；n n控制房颤的心室率，预防房颤复发；控制房颤的心室率，预防房颤复发；控制房颤的心室率，预防房颤复发；控制房颤的心室率，预防房颤复发；n n减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速的心率；减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速的心率；减少阵发室上速

11、发作，减慢不恰当窦性心动过速的心率；减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速的心率；n n用于洋地黄过量引起的快速心率，长用于洋地黄过量引起的快速心率，长用于洋地黄过量引起的快速心率，长用于洋地黄过量引起的快速心率，长QTQT综合征，二尖综合征，二尖综合征，二尖综合征，二尖瓣脱垂引起的室性心律失常。瓣脱垂引起的室性心律失常。瓣脱垂引起的室性心律失常。瓣脱垂引起的室性心律失常。第十八页，讲稿共四十二页哦类抗心律失常药物类抗心律失常药物(钾钾复极电流复极电流阻滞剂阻滞剂)n n胺碘酮：无明显负性肌力作用和致心律失常作用胺碘酮：无明显负性肌力作用和致心律失常作用胺碘酮：无明显负性肌力作用和致心律失

12、常作用胺碘酮：无明显负性肌力作用和致心律失常作用uu适适适适用用用用于于于于伴伴伴伴有有有有器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的复复复复杂杂杂杂室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常，特特特特别别别别适用于有心功能不全者；适用于有心功能不全者；适用于有心功能不全者；适用于有心功能不全者；uu可用于可用于可用于可用于SCDSCD的二级预防和植入的二级预防和植入ICDICD者减少放电次数。者减少放电次数。uu可用于房颤的复律和窦律的维持。可用于房颤的复律和窦律的维持。可用于房颤的复律和窦律的维持。可用于房颤的复律和窦律的维持。uu但但但但胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮总总总

13、总的的的的长长长长期期期期生生生生存存存存益益益益处处处处有有有有争争争争议议议议，长长长长期期期期应应应应用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮带带带带来来来来复复复复杂杂杂杂的的的的药药药药物物物物相相相相互互互互作作作作用用用用，以以以以及及及及涉涉涉涉及及及及到到到到肺肺肺肺、肝肝肝肝、甲状腺和皮肤的副作用不容忽视。甲状腺和皮肤的副作用不容忽视。甲状腺和皮肤的副作用不容忽视。甲状腺和皮肤的副作用不容忽视。第十九页，讲稿共四十二页哦类抗心律失常药物类抗心律失常药物n n索他洛尔：索他洛尔：uu索索他他洛洛尔尔和和胺胺碘碘酮酮相相似似，有有抑抑制制室室性性心心律律失失常常的的作作用用，对对预预防

14、防房房颤颤也也有有效效，但但致致心心律律失失常常作作用用较较强强，没没有明显的改善生存的作用。有明显的改善生存的作用。第二十页，讲稿共四十二页哦类抗心律失常药物类抗心律失常药物(钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂)维拉帕米和地尔硫卓维拉帕米和地尔硫卓n n终止阵发性室上速有效终止阵发性室上速有效终止阵发性室上速有效终止阵发性室上速有效n n可可可可有有有有效效效效控控控控制制制制房房房房扑扑扑扑、房房房房颤颤颤颤的的的的心心心心室室室室率率率率并并并并对对对对转转转转律律律律后后后后窦窦窦窦性性性性心心心心律律律律的维持部分有效的维持部分有效的维持部分有效的维持部分有效n n用用用用于于于于终终终终止止

15、止止触触触触发发发发活活活活动动动动引引引引起起起起的的的的特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速和和和和联联联联律律律律间间间间期期期期极极极极短短短短的的的的TDPTDP有效有效n n负负负负性性性性肌肌肌肌力力力力作作作作用用用用弱弱弱弱于于于于 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂，伴伴伴伴高高高高血血血血压压压压、冠冠冠冠心心心心病病病病及及及及合合合合并并并并轻轻轻轻中中中中度度度度心心心心功功功功能能能能受受受受损损损损者者者者可可可可优优优优先先先先考考考考虑虑虑虑使使使使用用用用，禁禁禁禁用用用用于于于于预预预预激激激激伴伴伴伴旁路前传的房扑、房颤旁路前传的房扑、房颤旁

16、路前传的房扑、房颤旁路前传的房扑、房颤第二十一页，讲稿共四十二页哦三、抗心律失常药物联合应用三、抗心律失常药物联合应用第二十二页，讲稿共四十二页哦抗心律失常药物的联合治疗抗心律失常药物的联合治疗 降压、降糖、降脂治疗策略，强调联合用药 抗心律失常药物的联合治疗？n 初步观察，可能比单用有效的联合治疗建议：(缺乏系统、严格对照、大人群的长期研究)b+c，c+，b+，+，a+b，a+cn 通常情况下不推荐多种AAD的联合应用（急诊例外）n 值得深入研究的几类联合用药 c+bB 胺碘酮+bB b+c第二十三页，讲稿共四十二页哦CAST 亚组分析亚组分析n nCAST总入选病例：总入选病例：3549例

17、例 Ic vs placebon n亚组分析：亚组分析：1735例例uuAMI后室性心律失常，后室性心律失常，EF 40，长，长期治疗期治疗uuIc vs placebouuBB组（组（516例）例）vs 无无BB组（组（1219例）例）2.5年年Kennedy HL,et al.Am J Cardiol 1994;74:674-680第二十四页，讲稿共四十二页哦Survival to Cause Death1009080706050Percent Survival00.511.522.5YEARSN SurvivalPlacebo,BB 275(100)203(97)141(94)70(90

18、)29(88)19(88)Placebo,No BB582(100)434(96)285(92)147(90)81(84)51(79)AntiA,BB241(100)186(96)121(94)59(89)27(85)13(85)AntiA,No BB 627(100)436(93)283(86)163(81)84(77)49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016Kennedy HL et al.Am J 1994;74:674-680第二十六页，讲稿共四十二页哦 Survival to Arrhythmic Death or Cardiac Ar

19、rest1009080706050Percent Survival00.511.522.5YEARSN SurvivalPlacebo,BB 275(100)203(99)141(98)70(96)29(96)19(96)Placebo,No BB582(100)434(97)285(95)147(93)81(88)51(86)AntiA,BB241(100)186(98)121(96)59(92)27(88)13(88)AntiA,No BB 627(100)436(95)283(91)163(89)84(86)49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.

20、004Kennedy HL et al.Am J 1994;74:674-680第二十七页，讲稿共四十二页哦胺碘酮+阻滞剂 ICD后 appropriate and inappropriate shock 8项临床试验 1889例 胺碘酮+b阻滞剂 降低ICD电击频率优于Sotald,bB单用 Eur Heart J 2007,28:469JAMA(OPTIC)2006,295:165第二十八页，讲稿共四十二页哦四、新的抗心律失常药物四、新的抗心律失常药物第二十九页，讲稿共四十二页哦新型新型类抗心律失常药物类抗心律失常药物n nibutilideibutilide和和dofetilide已被美

21、国已被美国已被美国已被美国FDA批准用于临床，批准用于临床，批准用于临床，批准用于临床，AzimilideAzimilide、DronedaroneDronedarone、Tedisamil和和和和TrecetilideTrecetilide正处正处正处正处于临床试验阶段。于临床试验阶段。于临床试验阶段。于临床试验阶段。n n此类药物主要特点此类药物主要特点此类药物主要特点此类药物主要特点uu药药药药理理理理作作作作用用用用更更更更为为为为单单单单纯纯纯纯，主主主主要要要要通通通通过过过过阻阻阻阻断断断断延延延延迟迟迟迟整整整整流流流流钾钾钾钾电电电电流流流流（IkIk）或或瞬瞬间间外外向向钾

22、钾电电流流（ItoIto）而而而而延延延延长长长长动动动动作作作作电电电电位位位位时时时时程程程程及心肌组织的有效不应期；及心肌组织的有效不应期；及心肌组织的有效不应期；及心肌组织的有效不应期；uu无心脏抑制作用；无心脏抑制作用；无心脏抑制作用；无心脏抑制作用；uu主要副作用是主要副作用是主要副作用是主要副作用是TdPTdP，多发生在用药早期，应早期监护，多发生在用药早期，应早期监护，多发生在用药早期，应早期监护，多发生在用药早期，应早期监护下用药及根据肾功能调整剂量。下用药及根据肾功能调整剂量。下用药及根据肾功能调整剂量。下用药及根据肾功能调整剂量。第三十页，讲稿共四十二页哦新型新型类抗心律

23、失常药物类抗心律失常药物伊布利特伊布利特(Ibutilide)n n1995年年12月获月获月获月获FDAFDA批准，批准，批准，批准，19961996年在美国上市。国内年在美国上市。国内年在美国上市。国内年在美国上市。国内已有产品上市。已有产品上市。已有产品上市。已有产品上市。n n用于治疗急性房颤与房扑，静脉给药，用于治疗急性房颤与房扑，静脉给药，用于治疗急性房颤与房扑，静脉给药，用于治疗急性房颤与房扑，静脉给药，80%80%患者给患者给药后在药后在3030分钟内见效，房扑转复成功率为分钟内见效，房扑转复成功率为分钟内见效，房扑转复成功率为分钟内见效，房扑转复成功率为48%48%70%70

24、%，房颤为，房颤为22%22%43%43%，疗效优于传统药物；，疗效优于传统药物；，疗效优于传统药物；，疗效优于传统药物；n n具有增加房颤经胸电复律成功率的作用。具有增加房颤经胸电复律成功率的作用。具有增加房颤经胸电复律成功率的作用。具有增加房颤经胸电复律成功率的作用。n n主要副作用是主要副作用是TdPTdP，没有负性肌力作用，也没有没有负性肌力作用，也没有胺碘酮的毒性反应。胺碘酮的毒性反应。第三十一页，讲稿共四十二页哦新型新型类抗心律失常药物类抗心律失常药物多非利特多非利特多非利特多非利特(Dofetilide)n n由美国辉瑞公司研制开发，获得由美国辉瑞公司研制开发，获得FDAFDA批

25、准后于批准后于批准后于批准后于20002000年在美国首次上市。年在美国首次上市。年在美国首次上市。年在美国首次上市。n n对于房颤和房扑的复律和窦律的维持对于房颤和房扑的复律和窦律的维持对于房颤和房扑的复律和窦律的维持对于房颤和房扑的复律和窦律的维持有较好效果。有较好效果。有较好效果。有较好效果。n n该药口服吸收良好，生物利用度该药口服吸收良好，生物利用度90%，半衰期，半衰期，半衰期，半衰期7 71313小时。小时。n n可用于充血性心衰患者。可用于充血性心衰患者。可用于充血性心衰患者。可用于充血性心衰患者。第三十二页，讲稿共四十二页哦新型新型类抗心律失常药物类抗心律失常药物Droned

26、aroneDronedaronen n为不含碘的苯比呋喃类衍生物，其结构和特征与胺为不含碘的苯比呋喃类衍生物，其结构和特征与胺为不含碘的苯比呋喃类衍生物，其结构和特征与胺为不含碘的苯比呋喃类衍生物，其结构和特征与胺碘酮类似，因其组成部分中无碘元素，故临床应用碘酮类似，因其组成部分中无碘元素，故临床应用碘酮类似，因其组成部分中无碘元素，故临床应用碘酮类似，因其组成部分中无碘元素，故临床应用可能更为安全。可能更为安全。可能更为安全。可能更为安全。n n目前已经完成从基础到临床的前期工作，进入临目前已经完成从基础到临床的前期工作，进入临床试验阶段。床试验阶段。n n临床研究结果表明，其用于房颤复律及

27、窦律的维持有效临床研究结果表明，其用于房颤复律及窦律的维持有效临床研究结果表明，其用于房颤复律及窦律的维持有效临床研究结果表明，其用于房颤复律及窦律的维持有效且安全，不良反应少。且安全，不良反应少。且安全，不良反应少。且安全，不良反应少。第三十三页，讲稿共四十二页哦ATHENAATHENA试验的设计试验的设计n n前瞻性双盲试验，在伴或不伴其他风险因素的房扑前瞻性双盲试验，在伴或不伴其他风险因素的房扑/房房房房颤患者颤患者颤患者颤患者*，评估决奈达隆预防因心血管疾病住院或任何原因，评估决奈达隆预防因心血管疾病住院或任何原因，评估决奈达隆预防因心血管疾病住院或任何原因，评估决奈达隆预防因心血管疾

28、病住院或任何原因死亡的疗效死亡的疗效死亡的疗效死亡的疗效 决奈达隆 400 mg BID（n=2301）安慰剂（n=2327）12 30 个月个月伴其他伴其他风险因素因素的房扑的房扑/房房颤患者患者*双盲双盲*年年龄75岁或或75岁，伴高血，伴高血压、糖尿病、曾患卒中、糖尿病、曾患卒中/TIA，LAD 50 mm或或LVEF 0.40RHohnloserSHetal.ATHENAInvestigators.NEnglJMed.2009Feb12;360(7):668-78.第三十四页，讲稿共四十二页哦ATHENA试验结论n n这些结果是在安全性相当好的情况下得到的，包括致这些结果是在安全性相当

29、好的情况下得到的，包括致这些结果是在安全性相当好的情况下得到的，包括致这些结果是在安全性相当好的情况下得到的，包括致心律失常和器官毒性的风险都很低心律失常和器官毒性的风险都很低心律失常和器官毒性的风险都很低心律失常和器官毒性的风险都很低n n决奈达隆决奈达隆决奈达隆决奈达隆可以降低因心血管疾病住院或死亡的可以降低因心血管疾病住院或死亡的发生率发生率（25%25%）（）（）（）（主要终点主要终点）n n决奈达隆决奈达隆决奈达隆决奈达隆降低心血管死亡率降低心血管死亡率降低心血管死亡率降低心血管死亡率 （29%29%），包括心，包括心律失常致死明显减少律失常致死明显减少（45%45%）第三十五页，讲

30、稿共四十二页哦DYONISOSDYONISOS研究目的研究目的n n主要目的主要目的uu证明决奈达隆在证明决奈达隆在AF的药物转复、电转的药物转复、电转复或自发转复后控制窦性心律方面是否复或自发转复后控制窦性心律方面是否优于胺碘酮优于胺碘酮n n次要目的次要目的uu评估与胺碘酮相比决奈达隆的安全性评估与胺碘酮相比决奈达隆的安全性JCardiovascElectrophysiol,Vol.21,pp.597-605,June2010第三十六页，讲稿共四十二页哦DYONISOS DYONISOS 初步结论初步结论n n复律后房颤的复发率，决奈达隆组高于复律后房颤的复发率，决奈达隆组高于胺碘酮组（胺

31、碘酮组（63%VS 42%）n n安全终点，即不良反应发生率，决奈达安全终点，即不良反应发生率，决奈达隆组明显少于胺碘酮组隆组明显少于胺碘酮组 第三十七页，讲稿共四十二页哦第三十八页，讲稿共四十二页哦第三十九页，讲稿共四十二页哦n n抗心律失常药物在临床应用广泛，但疗抗心律失常药物在临床应用广泛，但疗效却远不尽人意，医生应根据每个患者效却远不尽人意，医生应根据每个患者的具体情况，参照临床指南，实行个体的具体情况，参照临床指南，实行个体化的治疗，降低化的治疗，降低SCD的发生，延长患者的发生，延长患者生命。生命。总总 结结第四十页，讲稿共四十二页哦第四十一页，讲稿共四十二页哦42谢谢大家！谢谢大家！第四十二页，讲稿共四十二页哦