老年人糖尿病高血脂指南解读精选PPT.ppt

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1、关于老年人糖尿病高血脂指南解读第1页，讲稿共42张，创作于星期三老年老年2 2型糖尿病管理全球指南型糖尿病管理全球指南第2页，讲稿共42张，创作于星期三背背 景景目前人口老龄化程度日益严重，预计至2050年全球老年人口比例将从现在的15%上升至25%。2型糖尿病的发生具有增龄效应，年龄因素是影响糖尿病发展的重要因素之一。老年糖尿病患者病情复杂、发生并发症的风险高、器官功能逐渐衰退。当前许多老年糖尿病患者的管理并不理想，很大一部分老年人群的临床和社会需求未被满足。第3页，讲稿共42张，创作于星期三流行病学流行病学IDF估计，60岁79岁人群中超过19%患有糖尿病，即1.34亿人群。预计到2035

2、年，这一数字将超过2.52亿。此外，IDF估计超过一半的2型糖尿病患者未被确诊，导致在糖尿病诊断之前就有致残并发症的发生。第4页，讲稿共42张，创作于星期三筛查和诊断筛查和诊断 推荐所有老年人都应该每3年筛查1次糖尿病，且应根据临床状况适当增加筛查频率。在诊断标准上，指南基本延用了1999年世界卫生组织（WHO）的糖尿病诊断标准。随着糖化血红蛋白（HbA1c）检测水平的提高，指南中也增加了“HbA1c6.5%”这一标准。第5页，讲稿共42张，创作于星期三预防、营养和锻炼预防、营养和锻炼 对于糖尿病患病风险高，尤其是处于空腹血糖受损（IFG）、葡萄糖耐量减退（IGT）或HbA1c水平在6.1%6

3、.4%之间的人群，应尽早通过改变生活方式来预防老年糖尿病的发生。改变生活方式首先要做到营养均衡。加强锻炼是改变生活方式的另一个重要方面。第6页，讲稿共42张，创作于星期三教育、自我管理和血糖监测教育、自我管理和血糖监测 对糖尿病患者个体化管理。对血糖控制设定细致的、符合实际的达标值。对糖尿病并发症的定期筛查。对患者和陪护人员的教育和培训。第7页，讲稿共42张，创作于星期三综合管理理念综合管理理念以改善患者生活质量为目标降糖作用体重增加对对细胞数量细胞数量和功能的影响和功能的影响心血管风险低血糖第8页，讲稿共42张，创作于星期三血糖控制目标个体化血糖控制目标个体化较宽松 较严格 积极性差，依从性

4、差自我管理能力低积极性高，依从性高自我管理能力强第9页，讲稿共42张，创作于星期三10102 2型糖尿病治疗路径型糖尿病治疗路径10一线药物治疗二甲双胍磺脲类或 DPP-4抑制剂二线药物治疗：在一线药物基础上增加为两药治疗三线药物治疗：三种口服药物或胰岛素或GLP-1 受体激动剂磺脲类或 DPP-4抑制剂后续治疗选择替换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1 受体激动剂生活方式干预生活方式干预主要治疗路径 备选治疗路径如血糖控制不达标，则进入下一步治疗如血糖控制不达标，则进入下一步治疗磺脲类或 DPP-4抑制剂二甲双胍（若未作为一线药物）基础胰岛素/预混胰岛素GLP-1 受体激动剂基础+餐

5、时胰岛素或或或第10页，讲稿共42张，创作于星期三预防低血糖预防低血糖有研究提示，低血糖是老年糖尿病患者的第二大非致死性并发症。对于老年2型糖尿病患者，降低低血糖风险比降低HbA1c水平更重要!第11页，讲稿共42张，创作于星期三降糖治疗一般原则降糖治疗一般原则在选择降糖药物前，与患者及其主要护理人员讨论降糖目标、方案和药物剂量。老年糖尿病患者在接受药物治疗时，应采取“以最低有效剂量应用并缓慢逐渐增量”的原则，同时要监测药物疗效和不良反应。中止无效或不必要的治疗。在选择药物时应考虑费用和风险获益比。第12页，讲稿共42张，创作于星期三1313从从 2013 ACC/AHA ASCVD血脂指南血

6、脂指南看血脂管理的临床实践看血脂管理的临床实践 强化、优化、简化强化、优化、简化第13页，讲稿共42张，创作于星期三1414LDL-CLDL-C水平每升高水平每升高30mg/dL30mg/dL，冠心病风险增加，冠心病风险增加30%30%CIRCS研究入组了8,131名年龄为40-69岁的、无卒中或CHD病史的日本男性和女性，在1975年-1987年完成基线危险因素的监测，随访至2003年，共155例受试者发生CHD，评估基线时LDL-C水平与CHD发生风险的相关性CIRCS研究（n=8,131）LDL-CLDL-C与与心血管疾病关系最为密切心血管疾病关系最为密切第14页，讲稿共42张，创作于星

7、期三151515.9/13.27.92.8他汀他汀可使胆固醇有效降低并带来获益可使胆固醇有效降低并带来获益安慰剂安慰剂MI率率/100例受试者例受试者/5年年22.64Sn=4,444TC6.8mmol/lLIPIDCAREn=9,014n=4,159TC5.6mmol/l TC5.4mmol/lWOSCOPSn=6,595TC7.0mmol/lAFCAPS/TexCAPSn=6,605TC5.7mmol/lWOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994

8、;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-1622冠心病冠心病+正常胆固醇水平正常胆固醇水平无冠心病无冠心病+高胆固醇水平高胆固醇水平无冠心病无冠心病+一般胆固醇水平一般胆固醇水平+低低HDL胆固醇水平胆固醇水平冠心病冠心病+高胆固醇水平高胆固醇水平19941998主要他汀类研究主要他汀类研究第15页，讲稿共42张，创作于星期三1616GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-429GenestJ,etal.CanJCar

9、diol2009;25(10):567-579.ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:17691818PerkJ,etal.EurHeartJ.2012May3.Epubaheadofprint高高危危/极极高高危危患患者者的的降降LDL-C目目标标愈愈趋趋严严格格高危高危100mg/dl(最佳最佳70mg/dl)2004 美国美国NCEP ATP III2007 中国中国成人血脂异常成人血脂异常防治指南防治指南高危高危100mg/dl极高危极高危80mg/dl2009 加拿大加拿大血脂异常和心血脂异常和心血管疾病预防血管疾病预防指南指南

10、高危高危2 mmol/L(77mg/dl)或或50%高危高危2.5mmol/L(100mg/dl)极高危极高危21岁岁)明确明确强化强化他汀治疗的他汀治疗的4 4类类ASCVDASCVD获益人群获益人群临床临床ASCVDLDL-C190mg/dL糖尿病糖尿病1或或2型型40-75岁岁估算估算10年年ASCVD风险风险7.5%且年龄且年龄40-75岁岁是是75岁高强度高强度他汀他汀75岁或不适合高强度他汀中强度中强度他汀他汀是是高强度高强度他汀他汀是是中中高强度高强度他汀他汀是是中强度中强度他汀他汀10年ASCVD风险7.5%高强度高强度他汀他汀否否根据汇总队列公式根据汇总队列公式估算估算10年

11、年ASCVD风险风险否否他汀预防他汀预防ASCVD获益尚不确定获益尚不确定 进一步强调以往指南中强效降低进一步强调以往指南中强效降低LDL-C 50%的治疗目标；的治疗目标；由于无相关由于无相关RCT明确对明确对LDLC目标进行评估，故未推荐确切目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值；目标值；而提示无临床症状但而提示无临床症状但LDL-C 70mg/dL(1.8 mmol/L)的的40-75岁患者，岁患者，需定期估算需定期估算ASCVD风险。风险。健康的生活习惯是健康的生活习惯是ASCVD预防的基础。预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床床A

12、SCVD或糖尿病且或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的的40-75岁患者，每岁患者，每4-6年重年重新估算新估算10年年ASCVD风险风险第22页，讲稿共42张，创作于星期三232330%-50%50%有效降低LDL-C是减少ASCVD事件的关键要素内皮功能失调泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变破裂PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SDanielJ,etal.Nature.2008;451,904-913LDL-C关键因素关键因素强效他汀强效他汀中效他汀中效他汀ASCVD减少减少ASCVD事件事件第23页，讲稿共42张，创作于星期三2424

13、不设定不设定LDL-CLDL-C或非或非HDL-CHDL-C目标值的原因目标值的原因1.RCTs清楚地表明：降低清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非或非HDL-C目标值。不清楚更目标值。不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低风险降低的幅度大小。的幅度大小。2.使用使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀）停药、换成弱

14、他汀）3.为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前有证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低治疗。目前有证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少，但未被证明能够减少ASCVD事件。事件。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.第24页，讲稿共42张，创作于星期三25250LDL-C(mg/dL)冠心病事件(%)y=.0599x3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAF

15、CAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-PAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀LDL-C(mg/dL)507090110 130150 170 190 210冠心病事件(%)y=0.1629x4.6776R2=0.9029P.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCARE-PRPROVEIT-PRPROVEIT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UCTNT80mgAT=阿托伐他汀;LO=洛伐他汀;P=安慰剂;PR=普伐他汀510

16、152025300一级预防二级预防LDL-CLDL-C最佳目标为最佳目标为70mg/dL(1.8mmol/L)70mg/dL(1.8mmol/L)专家组从专家组从RCT及其亚组分析中找到了有力的证据，证明及其亚组分析中找到了有力的证据，证明LDL-C的最佳控制水的最佳控制水 平为平为70mgdL（1.8mmolL）或更低；）或更低；将将70mgdL的的LDL-C水平作为最佳控制目标是可以接受的。水平作为最佳控制目标是可以接受的。第25页，讲稿共42张，创作于星期三2626如何达到强化降脂目标？如何达到强化降脂目标？如何帮助患者达到如何帮助患者达到目标？目标？选剂量：选剂量：证据证据&安全性安全

17、性 选药物：选药物：非他汀非他汀 vs 他汀他汀 第26页，讲稿共42张，创作于星期三2727入选3414例低HDL-C水平（40mg/dl）的稳定性CHD患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使LDL-C水平维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低CV残余风险。累积主要终点事件患者百分比（%）血脂水平变化（mg/dl）：（基线和治疗2年）HDL-C：3542TG：164 122LDL-C：74 62烟酸+他汀安慰剂+他汀P=0.79主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死MI、缺血性卒中、ACS住

18、院或症状所致冠脉/脑血管重建NEnglJMed2011;365:2255-67.AIM-HIGH：烟酸显著提高烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来获益水平，但未带来获益新指南不支持新指南不支持非他汀非他汀治疗的获益治疗的获益第27页，讲稿共42张，创作于星期三2828以他汀为对照，加用其他调脂药，更多降低了LDL-C，但未能更多降低事件在在25,67325,673例例试验试验者中，他汀者中，他汀+烟酸组烟酸组LDL-CLDL-C降低了降低了1010 mg/dL mg/dL，基于以前的研究基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少预计这种脂质的差异可能会转化为减少10-15%10-15%

19、的的血管事件血管事件，但是，但是未能未能更多降低事件更多降低事件随访时间LDL-C(mg/dL)HDL-C(mg/dL)TG(mg/dL)1-12 6-35 4-7 6-31 平均水平-106-33(mmol/L)(-0.25)(0.16)-0.37HPS2-THRIVE（他汀+烟酸）HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EuropeanHeartJournal(2013)34,12791291研究主要终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（研究主要终点：冠脉死亡、非致死性心肌梗死（MIMI）、卒中或冠脉血运重建的发生率。）、卒中或冠脉血运重建的发生率。第28页，讲稿共42张，

20、创作于星期三2929https:/ 50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%50%每日剂量平均约降低LDL-C 30%阿托伐他汀(40)-80 mg瑞舒伐他汀 20(40)mg阿托伐他汀 10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀 2040 mg 普伐他汀 40(80)mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 1020 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选黑体加粗他汀或剂量是基于本指南入选RCTs评估的。这些评估的。这些RCTs均显示

21、出主要心血管事件的减少。均显示出主要心血管事件的减少。斜体他汀或剂量是通过美国斜体他汀或剂量是通过美国FDA批准，但并未在入选评估的批准，但并未在入选评估的RCTs中验证。中验证。仅来自一项仅来自一项RCT的证据：的证据：IDEAL研究中若无法耐受阿托伐他汀研究中若无法耐受阿托伐他汀80mg剂量则递减剂量剂量则递减剂量 尽管尽管RCTs评估的是辛伐他汀评估的是辛伐他汀80mg剂量，但是因肌病剂量，但是因肌病(横纹肌溶解症横纹肌溶解症)风险增加风险增加FDA并不推荐辛伐他汀初始并不推荐辛伐他汀初始80mg或递增至或递增至80mg剂量剂量有充分证据的有充分证据的高强度他汀仅有高强度他汀仅有 瑞舒伐

22、他汀瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg第30页，讲稿共42张，创作于星期三3131阿托伐他汀阿托伐他汀80mg80mg进一步降低事件进一步降低事件主要心血管事件累积发生率主要心血管事件累积发生率相对危险相对危险降低降低22*主要心血管事件：主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性脑卒中致死或非致死性脑卒中时间(年)LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352阿托伐他汀阿托伐他汀10mg LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg

23、 LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L)HR=0.78(95%CI0.69,0.89)P0.001012345600.020.040.060.080.100.120.14第31页，讲稿共42张，创作于星期三3232瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg20mg降低心血管风险达降低心血管风险达44%44%*以以Altman和和Anderson的方法为基础外推的数据的方法为基础外推的数据RidkerPMetal.NEnglJMed2008;359:2195-207可定40mg未在中国上市瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症CV-1103-CR-00630123456789012

24、345年年安慰剂安慰剂n=8901瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20 mg/dn=8901出现主要终点患者的百分比出现主要终点患者的百分比%风险率：风险率：0.56(95%CI:0.46-0.69)P0.000012年的年的NNT =955年的年的NNT*=25JUPITER研究研究既往无既往无CAD病史病史(n=17802)男性男性 50 岁岁;女性女性 60 岁岁LDL-C 130 mg/dLhsCRP 2.0 mg/L第32页，讲稿共42张，创作于星期三3333并非所有他汀剂量均有充分证据并非所有他汀剂量均有充分证据剂量瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀5 mg-10 mgAURORA1CARDS3,A

25、SCOTLLA420 mgJUPITER2-IDEAL5,SEARCH1040 mg-HPS1180 mg-IDEAL5,SPARCL6,PROVEIT7,TNT8,MIRCL9FDA不推荐不推荐1.HoldaasH,etal.JAmSocNephrol2011;22:1335-41.2.RidkerPM,etal.NEnglJMed2008;359:2195-207.3.ColhounHM,etal.Lancet2004;364:685-96.4.SeverPS,etal.Lancet2003;361:1149-58.5.PedersenTR,etal.JAMA2005;294:243745

26、.6.NEnglJMed2006;355:549-59.7.CannonCP,etal.NEnglJMed2004;350:1495504.8.LaRosaJC,etal.NEnglJMed2005;352:142535.9.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285(13):1711-8.10.SEARCHStudyCollaborativeGroup,AmHeartJ.2007;154(5):815-23,823.e1-6.11.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360(9326):7-22.上述他汀中只有

27、瑞舒伐上述他汀中只有瑞舒伐10/20mg,阿托伐阿托伐10/80mg,辛伐辛伐20/40mg有充分证据有充分证据证据证据无无证证据据第33页，讲稿共42张，创作于星期三3434为患者选择有充分证据及为患者选择有充分证据及可达到降脂目标的他汀可达到降脂目标的他汀VOYAGER是一项大型荟萃分析，共分析了是一项大型荟萃分析，共分析了37项、研究期项、研究期4周的周的32,258例血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的例血脂异常患者接受瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀治疗的随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系随机对照研究，探讨三种他汀类药物剂量

28、增加与其降脂疗效，及使患者达标之间的关系.VOYAGER荟萃分析荟萃分析12(n=32,258)*p0.001瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比p0.001瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比#p0.01阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀10mg相比#p正常正常3倍。同时使用其他影响他汀代谢药物。倍。同时使用其他影响他汀代谢药物。年龄年龄75岁，应降低他汀治疗强度；岁，应降低他汀治疗强度；亚裔或既往有出血性脑卒中病史，谨慎选择强效他汀亚裔或既往有出血性脑卒中病史，谨慎选择强效他汀治疗。治疗

29、。不建议常规监测不建议常规监测CK水平。水平。注意初发糖尿病的筛查。注意初发糖尿病的筛查。第40页，讲稿共42张，创作于星期三4141新指南的临床意义新指南的临床意义新指南新指南对胆固醇治疗的推荐直指降低对胆固醇治疗的推荐直指降低ASCVD事件。强调事件。强调整体评估，整体评估，而非仅关注而非仅关注LDL-C的降低及动脉粥样硬化的减少。的降低及动脉粥样硬化的减少。启动他汀不再依赖于基线启动他汀不再依赖于基线LDL-C水平。明确水平。明确4类获益人群。类获益人群。推荐合适强度的他汀疗法。明确定义不同强度的他汀治疗强度。推荐合适强度的他汀疗法。明确定义不同强度的他汀治疗强度。强调他汀单药治疗对降低强调他汀单药治疗对降低ASCVD事件的意义。事件的意义。关注一级预防的总体风险评估。提出汇总队列方程评估关注一级预防的总体风险评估。提出汇总队列方程评估10年年ASCVD风险。风险。R Right Patientsight Patients,R,Right Statinight Statin，R Right Dosageight Dosage第41页，讲稿共42张，创作于星期三2022/10/15感感谢谢大大家家观观看看第42页，讲稿共42张，创作于星期三