精神障碍诊断原则.ppt

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1、关于精神障碍诊断原则现在学习的是第1页，共41页诊断原则诊断原则m一、创建一个鉴别诊断m1.按照一个安全的等级制度排列鉴别诊断。包括最倾向的诊断（最危险、治疗效果最好、预后最好）、中间等级、最不倾向的诊断。m2.家族史能够引导诊断，但是通常由于不能相信记录，临床医师应该尝试对每个家族成员再次诊断。m3.躯体障碍和治疗可能引起或加重精神症状。m4.在症状不一致或者治疗不起效的时候，考虑躯体化障碍。m5.物质使用能够导致多种精神障碍。m6.因为它们的普遍性、潜在危害和治疗容易获得效果，总是要考虑心境障碍。现在学习的是第2页，共41页诊断原则诊断原则m二、当信息来源相互矛盾时m7.病史优于当前的症状

2、。m8.现病史优于既往史。m9.间接的信息有时优于患者本人提供的。m10.体征优于症状。m11.当评估产生危机的资料时要谨慎。m12.客观所见优于主观判断。m13.运用奥卡姆原则：选择最简单的解释。m14.马比斑马更常见：宁可选择更常见的诊断。m15.注意矛盾信息。现在学习的是第3页，共41页诊断原则诊断原则m三、分析不确定性m16.对将来行为最好的预测就是过去的行为。m17.当诊断时，出现某种障碍的更多症状会增加诊断可能性。m18.当诊断时，更多典型的特征会增加可能性；在出现不典型特征时，寻找替换物。m19当诊断时，对某种障碍先前治疗的独特反应会增加诊断的可能性。m20.当你不能肯定诊断时，

3、使用未确诊这个词。m21.要考虑病人完全没有精神诊断的可能性。现在学习的是第4页，共41页诊断原则诊断原则m四、多重诊断m22、当症状不能通过某个单一的障碍充分解释时，考虑多重诊断。m23.当病人起病很急并伴随一个轴1障碍时，回避人格障碍的诊断。m24.把多重诊断中最紧急，最能治疗或是最特殊的一个列在首位。尽可能按年代列出诊断。现在学习的是第5页，共41页现在学习的是第6页，共41页现在学习的是第7页，共41页一、创建一个鉴别诊断一、创建一个鉴别诊断m有时做出一个精神疾病的诊断是非常困难的，所以正确的诊断行为对明确诊断是非常有效的。m首先，在与患者的出处面谈中考虑多重诊断的可能性。在做出诊断决

4、策之前，临床医生会形成一系列的假设。之后随着诊断评估的进行，有一些错误的诊断假设被拒绝，而正确的假设得到保留。m其次，系统地筛选所以初期形成的可能诊断。m前者称为鉴别诊断清单法，后者称为决策树法。现在学习的是第8页，共41页1.1.按照一个安全的等级制度排列鉴别诊断按照一个安全的等级制度排列鉴别诊断m包括最倾向的诊断（最危险、治疗效果最好、预后最好）、中间等级、最不倾向的诊断。m临床中出现漏诊和误诊可能在每个临床医生的身上都出现过，所以建立鉴别诊断清单是非常重要的，更重的是对清单的内容进行排序。m诊断原则：依据安全层级对多种鉴别诊断进行排序。其目的是保护患者免受由此产生的危险或伤害，如不恰当、

5、甚至是错误的治疗、不准确的预后、社会污点和不适当的安置。m处于安全层次最优先的是：需要紧急治疗、可能对治疗反应最好和预后最好的情况。安全的诊断可以帮助患者恢复受损的认知能力，治愈威胁生命的躯体疾病，甚至是挽救一个垂危的生命。m在安全层次最底层的是治愈希望渺茫、预后不好的情况。其他情况处于安全层次的中间地带。m鉴别诊断清单成为我们的一个工具，可以帮助我们在为新病人做评估时，从混乱中找到秩序。现在学习的是第9页，共41页现在学习的是第10页，共41页m决策树法：也是一种工具，引导使用者通过一系列的步骤，达到一定的目标，如诊断和治疗。m以下是关于恋爱的决策树图示：现在学习的是第11页，共41页2.2

6、.家族史能够引导诊断家族史能够引导诊断m2.家族史能够引导诊断，但是通常由于不能相信记录，临床医师应该尝试对每个家族成员再次诊断。m精神障碍受遗传因素的影响非常大，大多数的综合征都有很强的家族遗传倾向。尽管将整个诊疗策略建立在某一项发现上是不明智的，但家族史可以为诊断路径的确立提供非常关键的信息。m心境障碍、精神分裂症、焦虑障碍、酗酒和其他物质滥用、躯体化障碍、阿尔茨海默症所致痴呆、神经性厌食症和神经性贪食症、人格障碍，最常见是反社会人格障碍、发作性睡病均有很强的家族遗传倾向。m当考虑患者的家族史时，要注意以下三点：第一，家族中某人的疾病诊断很容易影响对其他成员的诊断；第二，对患者家属及亲属的

7、诊断本身可能存在偏差或错误；第三，对于患者的某一项诊断，阴性家族史并没有提供给我们任何信息。现在学习的是第12页，共41页3.3.躯体障碍和治疗可能引起或加重精神症状躯体障碍和治疗可能引起或加重精神症状m躯体疾病在精神障碍的发生发展中发挥着极为重要的作用。因为，躯体疾病可以产生精神症状；躯体疾病能使现有的精神症状恶化；躯体疾病的治疗能引起精神症状；躯体疾病和精神障碍可相互独立。m但无论如何也要记住：在面对一种精神障碍时，对于每一个新的症状我们都要回答这个问题：有没有可能是躯体疾病在起作用？m一些躯体症状可以作为精神障碍的指标之一，另一些躯体症状在一些精神障碍中常见：睡眠、食欲、惊恐症状、其他：

8、疲乏、活动减少等。现在学习的是第13页，共41页精神症状的生理原因精神症状的生理原因m 从症状、体征和病史信息中能够找到躯体疾病的线索，比如：从症状、体征和病史信息中能够找到躯体疾病的线索，比如：m1 1）精神症状的首次发作。复发性精神障碍较少源于躯体疾病；）精神症状的首次发作。复发性精神障碍较少源于躯体疾病；m2 2）发病年龄超过）发病年龄超过4040岁。随着年龄的增加，则罹患躯体疾病的可能性增大；岁。随着年龄的增加，则罹患躯体疾病的可能性增大；m3 3）当前患者有重大的躯体疾病。如糖尿病，在低血糖时会出现焦虑症状；）当前患者有重大的躯体疾病。如糖尿病，在低血糖时会出现焦虑症状；m4 4）服

9、服用用药药物物，包包括括处处方方药药和和非非处处方方药药。如如果果一一服服药药就就开开始始出出现现精精神神症症状状，这种线索则更加明显；这种线索则更加明显；m5 5）出出现现过过下下述述神神经经系系统统症症状状：半半身身乏乏力力、麻麻木木或或瘫瘫软软、笨笨拙拙、走走路路困困难难、颤颤抖抖、不不自自主主运运动动、头头痛痛加加剧剧、眩眩晕晕、部部分分视视野野缺缺损损、视视力力减减退退或或失失眠眠、言言语或记忆障碍、意识丧失、思维迟缓和对熟悉的物体或程序失认；语或记忆障碍、意识丧失、思维迟缓和对熟悉的物体或程序失认；m6 6）体体重重明明显显下下降降，超超过过10%10%。饮饮食食习习惯惯改改变变或

10、或表表现现出出自自我我忽忽视视。这这些些情情况况会引起维生素摄入不足的相关症状；会引起维生素摄入不足的相关症状；m7 7）既既往往严严重重的的躯躯体体疾疾病病史史，包包括括内内分分泌泌系系统统、心心血血管管系系统统、肾肾脏脏、肝肝脏脏、肺或神经系统；肺或神经系统；现在学习的是第14页，共41页m8 8）近近期期颅颅脑脑损损伤伤史史或或外外伤伤史史。即即使使轻轻度度的的颅颅脑脑损损伤伤也也会会引起脑震荡后遗症或其他精神障碍；引起脑震荡后遗症或其他精神障碍；m9 9）近近期期的的酒酒精精及及物物质质滥滥用用史史，并并因因此此而而出出现现摔摔伤伤、营营养养不良或其他生理问题；不良或其他生理问题；m1

11、010）有有家家族族遗遗传传性性疾疾病病，如如糖糖尿尿病病、亨亨廷廷顿顿舞舞蹈蹈症症、其其他他代谢或退化疾病；代谢或退化疾病；m1111）曾曾有有意意识识改改变变，如如思思维维能能力力受受损损、幻幻觉觉，或或伴伴有有间间歇歇性意识改变的精神症状；性意识改变的精神症状；m1212）存存在在以以下下生生理理症症状状：发发热热、视视力力模模糊糊、腹腹部部或或脚脚踝踝水水肿、黄疸或胸痛；肿、黄疸或胸痛；m1313）在在进进行行了了适适当当的的治治疗疗后后，精精神神及及行行为为症症状状依依然然没没有有缓缓解；解；m1414）原因不明的躯体健康状况恶化。）原因不明的躯体健康状况恶化。现在学习的是第15页，

12、共41页4.4.在症状不一致或者治疗不起效的时候，考虑躯体化障碍在症状不一致或者治疗不起效的时候，考虑躯体化障碍m躯体化障碍其实很常见，发病率为1%，但却容易被漏诊。在进行首次诊断时要注意以下情况：m1）躯体化障碍的患者通常会抱怨多种躯体症状；m2）他们往往会同时出现心境和焦虑症状；m3）他们的症状对相应的治疗反应不佳；m4）如果某一症状改善，另一个新的症状又会出现，取代原来的症状。现在学习的是第16页，共41页m5.物质使用能够导致多种精神障碍。m物质滥用，包括酒精、毒品、处方药或非处方药都会引起精神症状。如果一旦使用某种物质就出现精神症状，停药则精神症状就消失，因果关系明显。现在学习的是第

13、17页，共41页m6.6.因因为为它它们们的的普普遍遍性性、潜潜在在危危害害和和治治疗疗容容易易获获得得效效果果，总是要考虑心境障碍总是要考虑心境障碍。m心境具备三个属性：类型、稳定性和合理性。心境具备三个属性：类型、稳定性和合理性。m心境的类型指向不同的诊断，如欣快多指向躁狂，而悲伤对指向抑郁；心境的类型指向不同的诊断，如欣快多指向躁狂，而悲伤对指向抑郁；m心境的稳定性可以作为诊断的一个较可靠的指标。心境的稳定性可以作为诊断的一个较可靠的指标。m心境的合理性是指情感变化与思维的内容相吻合。心境的合理性是指情感变化与思维的内容相吻合。m在在MSEMSE中，最常见的心境症症状是抑郁。中，最常见的

14、心境症症状是抑郁。m因因为为它它们们的的普普遍遍性性、潜潜在在危危害害和和治治疗疗容容易易获获得得效效果果，总总是是要要考考虑虑心心境境障障碍。碍。现在学习的是第18页，共41页二、当信息来源相互矛盾时二、当信息来源相互矛盾时m如果将不同来源的信息进行整合，已确立初步诊断，那首要的是判断所收集信息的重要性和可采信程度。如果信息有冲突，应遵循以下原则：m7.7.病史优于当前的症状。病史优于当前的症状。m准准确确的的诊诊断断在在很很多多程程度度上上依依赖赖于于对对患患者者精精神神病病史史的的了了解解。所所以以患患者者的的病病史史往往往往比比当当前前的的表表现现（MSEMSE）更更能能为为诊诊断断提

15、提供方向。供方向。m8.8.现病史优于既往史。现病史优于既往史。m患者的现病患者的现病m史往往比早期的病史更能说明问题，对诊断的帮助更大。史往往比早期的病史更能说明问题，对诊断的帮助更大。现在学习的是第19页，共41页m9.9.间接的信息有时优于患者本人提供的。间接的信息有时优于患者本人提供的。m患患者者的的主主诉诉对对诊诊断断意意义义重重大大，但但我我们们也也不不能能太太极极端端。因因为为有有些些精精神神障障碍碍患患者者缺缺乏乏对对自自身身状状态态的的洞洞察察力力；有有时时有有些些人人习习惯惯于于说说谎谎；有有些些人人对对自自己己的的过过去去（尤尤其其是是童童年年经经历历）不不了了解解。所所

16、以以，尽尽可可能能获获得得侧侧面面信信息息。侧侧面面的的病病史史有有时时比比患患者主诉准确。者主诉准确。现在学习的是第20页，共41页m10.10.体征优于症状。体征优于症状。m体体征征：可可被被他他人人所所观观察察到到的的疾疾病病表表现现。例例如如，头头部部肿肿块块、腹肌紧张、皮疹、哭泣或喷嚏等。腹肌紧张、皮疹、哭泣或喷嚏等。m症症状状：患患者者及及家家属属所所主主诉诉的的主主观观感感觉觉、不不适适体体验验以以及及功功能能的改变。例如，头痛、腹痛、痒感、抑郁或鼻腔的刺痛等。的改变。例如，头痛、腹痛、痒感、抑郁或鼻腔的刺痛等。m以上两者的作用：预警作用和帮助诊断。以上两者的作用：预警作用和帮助

17、诊断。m症症状状和和体体征征之之间间的的界界限限并并不不总总是是很很清清晰晰的的，但但体体征征比比症症状状更更加加客客观观、可可信信。故故诊诊断断中中的的一一个个原原则则是是“体体征征优优于于症症状状”。现在学习的是第21页，共41页m精精神神科科的的体体征征并并不不多多，可可有有哭哭泣泣、叹叹息息、步步态态、体体重重变变化化、衣衣着着不不整整和和个个人人卫卫生生差差等等。有有些些表表现现可可能能是是症症状状，也也可可能能是体征，这要取决于谁注意到它们。是体征，这要取决于谁注意到它们。m综综合合征征并并不不是是单单纯纯是是指指症症状状和和体体征征的的集集合合，它它应应该该是是更更全全面面地地理

18、理解解为为症症状状、体体征征和和事事件件发发生生的的一一种种临临床床可可识识别别的的模模式式，并并预预示示某某种种特特殊殊障障碍碍的的存存在在。其其包包括括一一系系列列的的特特征征，如如起起病病的的急急缓缓、起起病病年年龄龄、先先兆兆、既既往往发发作作病病史史、目目前前发发作作的的持持续续时时间间，以以及及患患者者的的工工作作和和社社会会生生活活受受影影响响的的程程度度。识别一种综合征是疾病诊断的良好开端。识别一种综合征是疾病诊断的良好开端。现在学习的是第22页，共41页m11.11.当评估产生危机的资料时要谨慎。当评估产生危机的资料时要谨慎。m当当人人们们突突然然陷陷入入困困境境时时，他他们

19、们看看待待世世界界和和自自己己的的方方式式会会发发生生改改变变。如如果果你你的的患患者者刚刚刚刚被被解解雇雇，丧丧失失了了亲亲人人，被被人人抛抛弃弃，这这些些事事件件会会对对其其心心境境产产生生明明显显的的影影响响，导导致致他他们们在在陈陈述述某某些些经经历历时时会会带带上上个个人人的的情情感感色色彩彩，甚甚至至会会影影响响患患者者对对自己过去经历的看法。自己过去经历的看法。m处处于于危危机机压压力力下下的的患患者者会会戴戴着着自自己己的的有有色色眼眼镜镜看看待待自自己己的的生活经历。生活经历。现在学习的是第23页，共41页m12.12.客观所见优于主观判断。客观所见优于主观判断。m尽尽管管临

20、临床床医医师师直直觉觉有有时时会会令令人人难难以以置置信信的的准准确确，但但千千万万不不要要因因此此而而低低估估客客观观信信息息的的价价值值。当当我我们们的的主主观观感感受受非非常常强强烈烈时时，一一定定要要更更加加警警惕惕地地获获取取相相关关的的症症状状和和体体征征。个个人人的的偏偏好好往往往往导导致致判判断断错错误误。所所以以，在在诊诊断断中中，要要抵抵御御直直觉觉的的诱惑，相信更为可观的数据。诱惑，相信更为可观的数据。现在学习的是第24页，共41页m13.13.运用奥卡姆原则：选择最简单的解释。运用奥卡姆原则：选择最简单的解释。m奥奥卡卡姆姆是是1414世世纪纪的的英英国国的的一一位位哲

21、哲学学家家，他他提提出出了了一一个个理理论论，叫叫奥奥卡卡姆姆简简化化论论，即即节节约约原原则则。如如果果有有两两种种可可能能的的解解释释，那那就就应应选选择择简简单单的的一一个个，因因为为简简化化的的解解释释去去除除了了冗冗余余的的概概念念。这这种种简简化化思思维维很很重重要要，因因为为它它可可以以帮帮助助我我们们决决定定什什么么是不该做的。是不该做的。现在学习的是第25页，共41页m14.14.马比斑马更常见：宁可选择更常见的诊断。马比斑马更常见：宁可选择更常见的诊断。m治治疗疗界界有有句句谚谚语语流流传传：如如果果你你听听到到马马蹄蹄声声，应应该该考考虑虑那那是是一一匹匹马马，而而不不是

22、是斑斑马马。换换言言之之，我我们们遇遇到到的的常常见见病病的的几几率率远远远远高高于于罕罕见见疾疾病病。它它对对我我们们的的诊诊断断有有指指导导作作用用，但但它它也也是把双刃剑，也可能会导致误诊。是把双刃剑，也可能会导致误诊。m所以，我们要优先考虑常见病，又不忽视其他诊断的可能。所以，我们要优先考虑常见病，又不忽视其他诊断的可能。现在学习的是第26页，共41页m15.15.注意矛盾信息。注意矛盾信息。m有有多多年年丰丰富富经经验验的的临临床床医医生生在在面面对对矛矛盾盾信信息息时时，几几乎乎是是凭凭直直觉觉来来做做出出合合适适的的诊诊断断。当当一一个个病病史史信信息息和和另另一一个个相相冲冲突

23、突，或或者者精精神神状状况况检检查查的的结结果果和和某某种种精精神神障障碍碍的的常常见见病病因因不不符符时时，这这种种“直直觉觉”更更多多是是基基于于经经验验的的一一种种判判断断。需需要要注注意意，解决矛盾信息的能力是一个实践的过程，而非主观过程。解决矛盾信息的能力是一个实践的过程，而非主观过程。现在学习的是第27页，共41页三、分析不确定性三、分析不确定性m经经验验共共识识：一一个个经经过过良良好好训训练练的的医医师师，在在与与患患者者进进行行一一次次单单独独访访谈谈后后，诊诊断断的的正正确确率率约约为为4/54/5；而而临临床床医医生生与与患患者者交交谈谈3 3个个小小时时后后，仍仍不不能

24、能明明确确诊诊断断的的情情况况越越为为1/51/5。这这意意味味着着，作为医生要经常面对患者诊断的不确定性。作为医生要经常面对患者诊断的不确定性。m存存在在不不确确定定性性的的原原因因：1 1）无无法法从从患患者者那那里里获获得得足足够够的的信信息息。阿阿尔尔茨茨海海默默病病患患者者的的记记忆忆障障碍碍；家家属属长长期期不不在在身身边边；偏偏执执性性精精神神障障碍碍患患者者因因为为过过去去不不满满意意的的就就诊诊经经历历而而防防御御和和警警觉觉；为为了了逃逃避避责责任任或或质质控控而而隐隐瞒瞒事事实实；做做作作性性障障碍碍和和偏偏执执障障碍碍患患者者故故意意隐隐瞒瞒病病史史。在在获获得得侧侧面

25、面信信息息之之前前，患患者者的的信信息息库库永永远远是是不不完完善善的的。2 2）医医生生的的疏疏忽忽使使得得信信息息不不全全面面；3 3）过过多多的的额额外外信信息息会会让让诊诊断断变变得得不不明明确确；4 4）专专业业知知识识更更新新不不及及时；时；5 5）患者表现的复杂性：）患者表现的复杂性：6 6）现行诊断标准不能涵盖所有患者的临床表现。）现行诊断标准不能涵盖所有患者的临床表现。m遇到这种情况是如何处理？遇到这种情况是如何处理？现在学习的是第28页，共41页m16.16.对将来行为最好的预测就是过去的行为。对将来行为最好的预测就是过去的行为。m对对将将来来行行为为最最好好的的预预测测就

26、就是是过过去去的的行行为为，这这一一原原则则适适用用很很多多领领域域，而而对对于于诊诊断断特特别别有有价价值值。如如果果一一个个患患者者的的综综合合征征表表现现或或一一系系列列症症状状保保持持了了数数月月或或数数年年的的时时间间，那么，这些症状在将来很有可能继续下去。那么，这些症状在将来很有可能继续下去。m17.17.当诊断时，出现某种障碍的更多症状会增加诊断可能性。当诊断时，出现某种障碍的更多症状会增加诊断可能性。m患患者者所所表表现现的的症症状状越越多多，符符合合一一个个综综合合征征的的可可能能性性就就越越大大，反反之之亦亦然然。在在某某种种程程度度上上这这个个观观点点是是正正确确的的，但

27、但要要牢牢记记某某些些症症状状在在诊诊断断中中的的权权重重高高于于其其他他症症状状。还还要要记记住住，严严重重的的精精神神障障碍碍症症状状并并不不必必然然意意味味着着一一个个既既定定精神障碍的存在。精神障碍的存在。现在学习的是第29页，共41页m18.18.当当诊诊断断时时，更更多多典典型型的的特特征征会会增增加加可可能能性性；在在出出现现不不典型特征时，寻找替换物。典型特征时，寻找替换物。m典典型型症症状状或或特特征征，对对某某种种精精神神障障碍碍的的诊诊断断的的倾倾向向性性越越强强；反之亦然。反之亦然。m1919当当诊诊断断时时，对对某某种种障障碍碍先先前前治治疗疗的的独独特特反反应应会会

28、增增加加诊诊断的可能性。断的可能性。m虽虽然然患患者者对对治治疗疗的的反反应应千千差差万万别别，但但有有时时患患者者对对治治疗疗的的反反应也可以为诊断提供线索。应也可以为诊断提供线索。现在学习的是第30页，共41页m20.20.当你不能肯定诊断时，使用未确诊这个词。当你不能肯定诊断时，使用未确诊这个词。m在在收收集集了了患患者者所所以以能能找找到到的的病病史史资资料料，进进行行详详尽尽的的MSEMSE，对对患患者者的的亲亲朋朋好好友友进进行行访访谈谈，并并且且查查阅阅了了所所以以的的病病例例记记录录后后，仍仍无无法法做做出出一一个个明明确确的的诊诊断断，可可以以使使用用“未未确确诊诊”这这个诊

29、断。个诊断。m对对于于某某些些患患者者，迅迅速速做做出出诊诊断断是是不不可可能能的的，需需要要经经过过数数月月、甚至数年的时间才能让正确诊断浮出水面。甚至数年的时间才能让正确诊断浮出水面。m使使用用该该诊诊断断的的作作用用：防防止止急急促促诊诊断断，导导致致错错误误；对对矛矛盾盾信信息息保保持持警警惕惕；勇勇于于承承认认自自己己知知识识有有限限，更更容容易易赢赢得得信信任任；让让治治疗疗团团队队中中的的其其他他人人更更深深入入地地观观察察患患者者；对对自自己己的的诊诊断断保持警惕性。保持警惕性。现在学习的是第31页，共41页m21.21.要考虑病人完全没有精神诊断的可能性。要考虑病人完全没有精

30、神诊断的可能性。m让诊断困难的因素有：让诊断困难的因素有：m有些患者未表现出足够的典型症状，以致不能确定诊断；有些患者未表现出足够的典型症状，以致不能确定诊断；m有有些些患患者者表表现现出出过过多多的的症症状状，也也会会让让诊诊断断产产生生混混淆淆；有有些些症状不常见；症状不常见；m患者存在的疾病目前尚未被证实；患者存在的疾病目前尚未被证实；m有些情绪行为特征还没有归类；有些情绪行为特征还没有归类；m有有些些患患者者并并不不需需要要做做出出诊诊断断。如如，为为了了生生存存而而来来诊诊；不不是是病了而怕患病而来诊；正常表现。病了而怕患病而来诊；正常表现。现在学习的是第32页，共41页现在学习的是

31、第33页，共41页四、多重诊断四、多重诊断m当当某某人人表表现现出出的的症症状状符符合合多多重重诊诊断断，我我们们就就称称之之谓谓共共病病。真真正正的的共共病病是是指指患患者者存存在在相相互互独独立立的的多多重诊断。重诊断。m共病的作用：共病的作用：m有有利利于于全全面面描描述述患患者者的的疾疾病病的的表表现现；有有利利于于于于确确定定治治疗疗的的范范围围；对对预预后后的的影影响响；有有助助于于对对易易感感障障碍碍做做出出预预测测，从从而而采采取取措措施施预预防防；意意味味着着不不同同障障碍碍之之间间有有共共同同的的病病理基础。理基础。现在学习的是第34页，共41页m2222、当当症症状状不不

32、能能通通过过某某个个单单一一的的障障碍碍充充分分解解释释时时，考考虑虑多多重诊断。重诊断。m当当患患者者所所有有的的症症状状不不能能被被一一种种障障碍碍解解释释时时，应应该该考考虑虑多多种种诊断。诊断。m做做出出共共病病诊诊断断时时需需要要考考虑虑的的问问题题有有：1 1）主主要要诊诊断断能能否否解解释释患患者者所所有有的的症症状状？如如果果不不能能，则则考考虑虑另另一一种种诊诊断断；2 2）做做出出另另一一种种诊诊断断有有何何益益处处？即即这这一一诊诊断断能能否否提提醒醒临临床床医医师师，患患者者还还存存在在一一种种威威胁胁其其主主观观生生活活质质量量的的可可治治性性障障碍碍？3 3）“另一

33、种诊断另一种诊断”是否符合共病障碍的诊断标准？是否符合共病障碍的诊断标准？现在学习的是第35页，共41页m23.23.当当病病人人起起病病很很急急并并伴伴随随一一个个轴轴1 1障障碍碍时时，回回避避人人格格障障碍碍的诊断。的诊断。m如如果果患患者者合合作作，并并且且侧侧面面信信息息容容易易获获得得的的话话，人人格格障障碍碍的的诊诊断断并并不不困困难难。然然而而，当当患患者者处处于于轴轴障障碍碍的的急急性性发发作作期期时时，则则很很难难对对他他的的人人格格做做出出正正确确的的评评估估。临临床床实实践践中中发发现现在在急急性性期期诊诊断断如如果果障障碍碍的的，最最后后却却被被证证明明诊诊断断不不成

34、成立立；随随着急性症状的缓解，人格障碍也随之消失。着急性症状的缓解，人格障碍也随之消失。现在学习的是第36页，共41页m24.24.把把多多重重诊诊断断中中最最紧紧急急，最最能能治治疗疗或或是是最最特特殊殊的的一一个个列列在首位。尽可能按年代列出诊断。在首位。尽可能按年代列出诊断。m一旦确定了患者的共病诊断后，诊断次序孰先孰后？一旦确定了患者的共病诊断后，诊断次序孰先孰后？m第第一一种种方方法法是是按按照照诊诊断断对对患患者者主主观观幸幸福福感感的的影影响响程程度度来来排排序序；第第二二种种方方法法是是按按照照你你对对每每种种诊诊断断的的信信心心来来排排序序；3 3）第第三三种种方方法法是是“

35、原原动动力力”的的诊诊断断放放在在最最前前面面；4 4）确确定定不不同障碍发生的时间先后顺序。同障碍发生的时间先后顺序。m最最后后：把把多多重重诊诊断断中中最最紧紧急急，最最能能治治疗疗或或是是最最特特殊殊的的一一个个列在首位。如果可能，尽可能按年代列出诊断。列在首位。如果可能，尽可能按年代列出诊断。现在学习的是第37页，共41页m科学的临床决策步骤m“5A程序”：m提出问题(ask)、m寻找问题证据(acquire)、m评价证据(appraise)、m应用证据(apply)、m评价结果(assess)。现在学习的是第38页，共41页m第一步是从临床工作中提出问题。第一步是从临床工作中提出问题

36、。m那那些些习习以以为为常常的的治治疗疗措措施施、那那些些无无法法克克服服的的难难题题、那那些些每每天天重重复复的的工工作作等等等等都都可可以以成成为为问问题题被被提提出出。许许多多人人每每天天都都在在做做的的同同样样的的事事情情可可能能并并不不完完全全正正确确，一一个个错错误误的的概概念念不不会因为被许多人很长时间接受而变成正确的概念。会因为被许多人很长时间接受而变成正确的概念。现在学习的是第39页，共41页m第二步，寻找证据。第二步，寻找证据。m课课本本和和书书籍籍是是人人们们常常用用的的寻寻找找答答案案和和证证摒摒的的途途径径然然而而这这些些知知识识常常常常是是过过时时的的，目目前前流流

37、行行的的4S4S信信息息服服务务系系统统可可以以帮帮助助人人们们迅迅速速通通过过IntnetIntnet找找到到最最新新的的证证据据。4s4s信信息息服服务务系系统统即即研研究究(Studies)(Studies)、综综合合(syntheses)(syntheses)、摘摘要要(synopses)(synopses)和和系系统统(systems)(systems)，证证据据的的强强度度依依次次逐逐步步增增强强。系系统统证证据据强强度度最最高高，系系统统整整合合并并简简要要总总结结所所有有与与某某一一临临床床问问题题相相关关的的和和重重要要的的研研究究证证据据，并并通通过过电电子子病病案案和和病

38、病人人的的具具体体情情况况自自动动链链接接相相关关信信息息，常常用用的的系系统统有有临临床床证证据据系系统统、最最新新证证据据系系统统和和美美国国医医学科学网站。学科学网站。m当当没没有有循循证证信信息息系系统统来来解解决决临临床床问问题题时时，单单个个研研究究的的摘摘要要和和综综述述就就成成为为次好的资源。次好的资源。m如如果果需需要要更更详详尽尽的的证证据据或或身身边边没没有有摘摘要要型型证证据据，那那么么就就可可以以利利用用系系统统评评价数据库。价数据库。m如如果果以以上上各各S S都都无无法法解解决决问问题题，就就该该转转向向原原始始研研究究，这这级级证证据据强强度度最最低低，常用的医学网站是常用的医学网站是Pubmed MedlinePubmed Medline。现在学习的是第40页，共41页2022/10/14感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第41页，共41页