肺栓塞课件.ppt

《肺栓塞课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺栓塞课件.ppt（53页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于肺栓塞课件关于肺栓塞课件1 1现在学习的是第1页，共53页2 2n n一一一一肺肺栓栓塞塞(pulmonary embolism)：肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉或或或或肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉某某某某一一一一分分分分枝枝枝枝被被被被血血血血栓栓栓栓或或或或栓栓栓栓子子子子堵堵堵堵塞塞塞塞而而而而引引引引起起起起的的的的病病病病理理理理过过过过程程程程，是是是是许许许许多多多多疾疾疾疾病病病病一一一一种种种种严严严严重重重重并并并并发发发发症症症症。肺肺肺肺梗梗梗梗死死死死：栓栓栓栓塞塞塞塞后后后后肺肺肺肺组组组组织织织织产产产产生生生生严严严严重重重重的的的的血血血血供供供供障障障障碍碍碍碍，

2、发发发发生生生生坏坏坏坏死死死死。发发发发病病病病概概概概况况况况：国国外外发发病病率率高高。(美美国国20002000统统统统计计计计每每每每年年年年约约约约 70 70 万万万万人人人人患患患患肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞，每每每每年年年年死死死死于于于于肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞者者者者约约约约占占占占死死死死亡亡亡亡人人人人数数数数的的的的 10 10 15，在在在在临临临临床床床床死死死死亡亡亡亡原原原原因因因因中中中中，肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞居居居居第第第第三三三三位位位位)。北北北北 京京京京 协协协协 和和和和 医医医医 院院院院 肺肺肺肺 栓栓栓栓 塞塞塞塞 的的的的 尸尸尸尸

3、检检检检 检检检检 出出出出 率率率率：3 3，日日 本本 在在 1972年年年年 肺肺肺肺 栓栓栓栓 塞塞塞塞 的的的的 尸尸尸尸 检检检检 率率率率：1.51.5。现在学习的是第2页，共53页3 3n n二、基础疾病二、基础疾病n n1.1.高高龄龄：50506565岁岁发发病病率率最最高高，9090致致命命肺肺栓栓塞塞在在 50 50 岁以上。岁以上。n n2.2.心心脏脏病病：重重要要危危险险因因素素、见见于于心心房房纤纤颤颤合合并并心心力力衰衰竭竭。风风心心病病，动动脉脉硬硬化化性性心心脏脏病病易易发发生生肺肺栓塞。栓塞。n n3.3.肥肥胖胖：体体重重超超过过相相应应的的标标准准值

4、值时时，血血栓栓栓栓塞塞性疾病的发生率较高。性疾病的发生率较高。n n4.4.肿肿瘤瘤：癌癌症症发发生生肺肺栓栓塞塞危危险险较较大大。肺肺，胰胰腺腺，消消化化道道和和生生殖殖系系统统的的肿肿瘤瘤易易合合并并肺肺栓栓塞塞。与与肿肿瘤瘤细细胞胞产生激活凝血系统的物质有关。产生激活凝血系统的物质有关。现在学习的是第3页，共53页4 4n n5.5.妊妊娠娠与与分分娩娩：孕孕妇妇血血栓栓性性疾疾病病发发生生率率比比同同龄龄妇妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。n n6.6.长长期期卧卧床床：术术后后、创创伤伤、偏偏瘫瘫等等，可可引引起起血流循环减慢，为静脉血栓的形

5、成创造条件。血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。n n7.7.药药物物：口口服服避避孕孕药药可可诱诱发发凝凝血血因因子子、血血小小板板、纤纤维维蛋蛋白白溶溶解解系系统统和和血血浆浆脂脂蛋蛋白白的的改改变变，因因而而也也易发生血栓，进而造成肺栓塞。易发生血栓，进而造成肺栓塞。n n8.8.深深静静脉脉血血栓栓：大大多多数数肺肺栓栓塞塞的的栓栓子子来来源源于于下下肢深部静脉血栓。肢深部静脉血栓。n n9.9.免免疫疫系系统统异异常常：抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体（ACA)ACA)是是一一种种可可用用心心磷磷脂脂作作为为抗抗原原来来进进行行免免疫疫测测定定的的一一种种抗抗体体。ACAACA的存在，常

6、伴有血栓形成的倾向。的存在，常伴有血栓形成的倾向。现在学习的是第4页，共53页5 5n n肺栓塞的先兆肺栓塞的先兆因素：因素：n n1.1.静脉血瘀静脉血瘀滞滞n n2.2.高凝状态高凝状态n n3.3.术后或分娩术后或分娩后后现在学习的是第5页，共53页6 6n n三、栓子的来源和性质三、栓子的来源和性质n n(1)(1)(1)(1)深深深深静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓：髂髂髂髂外外外外静静静静脉脉脉脉、股股股股静静静静脉脉脉脉、深深深深股股股股静静静静脉脉脉脉、静静静静脉脉脉脉、其其其其次次次次为为为为生生生生殖殖殖殖腺腺腺腺静静静静脉脉脉脉（卵卵卵卵巢巢巢巢或或或或睾睾睾睾丸丸丸丸静

7、静静静脉脉脉脉）、子子子子宫宫宫宫静静静静脉脉脉脉、盆盆盆盆腔腔腔腔静静静静脉脉脉脉丛、丛、丛、丛、大隐静脉等；大隐静脉等；大隐静脉等；大隐静脉等；n n(2)(2)右心房或右心室血栓右心房或右心室血栓右心房或右心室血栓右心房或右心室血栓；n n(3)3)3)3)感染性病灶；感染性病灶；n n(4)(4)(4)(4)肿瘤：瘤栓；肿瘤：瘤栓；肿瘤：瘤栓；肿瘤：瘤栓；n n(5)(5)(5)(5)脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；脂肪栓：下肢长骨骨折所致多见；n n(6)(6)(6)(6)羊水栓；羊水栓；羊水栓；羊水栓；n n(7)(7)空气

8、栓。空气栓。空气栓。空气栓。现在学习的是第6页，共53页7 7n n栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其中栓子大多数来自下肢和盆腔的深静脉，其中来自下肢静脉占来自下肢静脉占 7979，盆腔静脉占，盆腔静脉占 11.511.5 右心占右心占 8 8，下腔静脉占，下腔静脉占 5 5n n心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心病心脏病的栓子并不一定起源于心脏。风心病栓子可来自静脉系统栓子可来自静脉系统。n n血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂血栓脱落进入肺循环造成肺栓塞。血栓尾部漂浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血浮在血流中，静脉内压发生急剧变化或静脉血流量明显增加（用力大便、劳累、长期卧

9、床后流量明显增加（用力大便、劳累、长期卧床后突然活动）均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅突然活动）均可造成血栓脱落。血栓脱落后迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉。n n栓子以栓子以血栓栓塞血栓栓塞最多见最多见(82(82），），瘤栓瘤栓（1313），），脂肪栓脂肪栓（3 3），），羊水栓羊水栓（1 1）。）。现在学习的是第7页，共53页8 8n n肺栓塞血栓的常见肺栓塞血栓的常见肺栓塞血栓的常见肺栓塞血栓的常见来源来源来源来源：髂外静脉、：髂外静脉、：髂外静脉、：髂外静脉、股静脉、深股静脉、股静脉、深股静脉、股静脉、深股静脉、股静脉、深股静脉、膕静脉、后胫静脉、膕静脉

10、、后胫静脉、膕静脉、后胫静脉、膕静脉、后胫静脉、腓腸肌静脉丛；腓腸肌静脉丛；腓腸肌静脉丛；腓腸肌静脉丛；n n肺栓塞栓子的少见肺栓塞栓子的少见肺栓塞栓子的少见肺栓塞栓子的少见来源来源来源来源：右心、生殖腺：右心、生殖腺：右心、生殖腺：右心、生殖腺静脉静脉静脉静脉(卵巢或睾丸静卵巢或睾丸静卵巢或睾丸静卵巢或睾丸静脉脉脉脉)、子宫静脉、盆、子宫静脉、盆、子宫静脉、盆、子宫静脉、盆腔静脉丛、股外旋腔静脉丛、股外旋腔静脉丛、股外旋腔静脉丛、股外旋静脉静脉静脉静脉(来自髋部来自髋部来自髋部来自髋部)、大隐静脉、小隐静大隐静脉、小隐静大隐静脉、小隐静大隐静脉、小隐静脉脉脉脉。现在学习的是第8页，共53页9

11、 9n n四、发病机理四、发病机理n n1856185618561856年年年年VirchowVirchowVirchowVirchow（菲菲菲菲尔尔尔尔绍绍绍绍）指指指指出出出出：血血血血流流流流的的的的瘀瘀瘀瘀滞滞滞滞、血血血血管管管管壁壁壁壁的的的的损损损损伤伤伤伤及及及及高高高高凝凝凝凝状状状状态态态态是是是是发发发发生生生生静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓的重要因素。的重要因素。的重要因素。的重要因素。n n1.1.1.1.血血血血流流流流的的的的瘀瘀瘀瘀滞滞滞滞：活活动动受受限限，久久病病卧卧床床、下下肢肢静静脉脉曲曲张张、肥肥胖胖、休休克克、充充血血性性心心衰衰，接接受受历历时时

12、较较长长的的腹腹腔腔和和盆盆腔手术。腔手术。n n2.2.2.2.静静脉脉血血管管壁壁的的损损伤伤：股股股股静静静静脉脉脉脉穿穿穿穿刺刺刺刺及及及及插插插插管管管管、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、烧烧烧烧伤伤伤伤、糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病等等等等，血血血血管管管管壁壁壁壁损损损损伤伤伤伤时时时时，导导导导致致致致血血血血管管管管内内内内皮皮皮皮细细细细胞胞胞胞损损损损伤伤伤伤，促促促促使使使使凝凝凝凝血和血栓形成。血和血栓形成。血和血栓形成。血和血栓形成。n n3.3.高高高高凝凝凝凝状状状状态态态态：恶恶恶恶性性性性肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、真真真真性性性性红红红红细细细细胞胞胞胞增增增增多多多多、高高高高胱胱

13、胱胱胺胺胺胺酸酸酸酸尿尿尿尿、败败败败血血血血症症症症、感感感感染染染染性性性性心心心心内内内内膜膜膜膜炎炎炎炎及及及及口口口口服服服服避避避避孕孕孕孕药药药药。胰胰胰胰腺腺腺腺癌癌癌癌有有有有最最最最高高高高的的的的深深深深静脉血栓，静脉血栓，静脉血栓，静脉血栓，DVTDVTDVTDVT可为恶性肿瘤的预兆。可为恶性肿瘤的预兆。可为恶性肿瘤的预兆。可为恶性肿瘤的预兆。现在学习的是第9页，共53页1010n n五、病理和病理生理学五、病理和病理生理学n n（一一）病病理理改改变变：肺肺栓栓塞塞常常见见为为多多发发及及双双侧侧性性的的，下下肺肺多多于于上上肺肺，好好发发于于右右下下叶叶肺肺，约约达

14、达8585。栓栓子子可可从从几几毫毫米米至至数数十十厘厘米米，按按栓栓子子的的大大小小和和阻阻塞塞部部位位可分为：可分为：n n(1)(1)急急性性巨巨大大肺肺栓栓塞塞：急急性性发发作作，起起病病过过程程为为几几小小时时到到 24 24 小小时时，肺肺动动脉脉干干被被栓栓子子阻阻塞塞达达 50%50%，相相当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。当于两个或两个以上的肺叶动脉被阻塞。n n当当栓栓子子完完全全阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或其其主主要要分分枝枝时时，也也称称骑骑跨型栓塞跨型栓塞。现在学习的是第10页，共53页1111n n(2)(2)急性次巨大肺栓塞急性次巨大肺栓塞：不到两个肺叶动脉受阻。：

15、不到两个肺叶动脉受阻。n n(3)(3)中中等等肺肺栓栓塞塞：主主肺肺段段和和亚亚肺肺段段动动脉脉栓栓塞塞。(4)(4)小肺动脉栓塞小肺动脉栓塞：肺亚段动脉及其分枝栓塞。：肺亚段动脉及其分枝栓塞。n n当当肺肺动动脉脉主主要要分分枝枝受受阻阻时时，肺肺动动脉脉即即扩扩张张，右右心心室室急急剧剧扩扩大大，静静脉脉回回流流受受阻阻，产产生生右右心心衰衰竭竭的的病病理理表表现现。若若能能及及时时去去除除肺肺动动脉脉的的阻阻塞塞，仍仍可可恢恢复复正常。正常。n n如如未未得得到到正正确确治治疗疗，并并反反复复发发生生肺肺栓栓塞塞，肺肺血血管管进进行行性性闭闭塞塞至至肺肺动动脉脉高高压压(慢慢性性血血栓

16、栓栓栓塞塞性性肺肺动动脉脉高压高压)，继而出现慢性肺原性心脏病。继而出现慢性肺原性心脏病。现在学习的是第11页，共53页1212n n（二）病理生理（二）病理生理n n1.1.呼吸生理的改变呼吸生理的改变呼吸生理的改变呼吸生理的改变n n(1)(1)肺肺肺肺泡泡泡泡死死死死腔腔腔腔增增增增大大大大：被被被被栓栓栓栓塞塞塞塞的的的的区区区区域域域域出出出出现现现现有有有有通通通通气气气气、无无无无血血血血流流流流灌灌灌灌注注注注带带带带，造造造造成成成成通通通通气气气气 -灌灌灌灌注注注注失失失失衡衡衡衡，无无无无灌灌灌灌注注注注的的的的肺肺肺肺泡泡泡泡不不不不能能能能进进进进行行行行有有有有效

17、的气体交换。效的气体交换。效的气体交换。效的气体交换。n n(2)(2)通通通通气气气气受受受受限限限限：栓栓栓栓子子子子释释释释放放放放5 5羟羟羟羟色色色色胺胺胺胺、组组组组织织织织胺胺胺胺、缓缓缓缓激激激激肽肽肽肽等等等等，引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。引起气腔及支气管痉孪，气道阻力明显增高。n n(3)(3)肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质丧丧失失：表表面面活活性性物物质质维维持持肺肺泡泡的的稳稳定定性性。当当肺肺血血流流终终止止2 23 3 3 3小小时时后后，表表现现活活性性物物质质即即减减少

18、少，肺肺泡泡变变形形及及塌塌陷陷，出出现现充充血血性性肺肺不不张张，患患者者有有咯血。咯血。n n(4)(4)(4)(4)低低氧氧血血症症：原原因因：V/QV/QV/QV/Q比比比比例例例例失失失失调调调调，心心心心衰衰衰衰时时时时，混混混混合合合合静静静静脉脉脉脉血血血血氧氧氧氧分分分分压压压压低低低低下下下下；当当当当肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉压压压压明明明明显显显显增增增增高高高高时时时时，通通通通气气气气-灌灌注注明明显显失常，严重时可出现分流。失常，严重时可出现分流。现在学习的是第12页，共53页1313V/Q比例比例n n正常范围：通气正常范围：通气/血流血流=4/5=4/5（0.8

19、0.8）。）。n n检查介绍：全肺肺泡通气量与流经全肺血量的比例称通气、检查介绍：全肺肺泡通气量与流经全肺血量的比例称通气、血流比例。血流比例。n n临床意义：通气临床意义：通气/血流（血流（V/QV/Q）异常，无论升高或降低无疑均是）异常，无论升高或降低无疑均是导致机体缺氧、动脉血氧分压下降的主要原因。导致机体缺氧、动脉血氧分压下降的主要原因。V/QV/Q小于小于0.80.8表表明通气量显著减少，见于慢性气管炎、阻塞性肺气肿，肺水明通气量显著减少，见于慢性气管炎、阻塞性肺气肿，肺水肿等病。肿等病。V/QV/Q大于大于0.80.8表明肺血流量明显减少，见于肺动脉梗塞，表明肺血流量明显减少，见于

20、肺动脉梗塞，右心衰竭。右心衰竭。现在学习的是第13页，共53页1414n n2.2.血血液液动动力力学学改改变变：肺肺栓栓塞塞后后肺肺血血管管床床减减少少，肺肺血血管管阻阻力力和和肺肺动动脉脉压压力力增增加加，肺肺毛毛细细管管血血流流阻阻力力增增加加，引引起起急急性性右右心心衰衰竭竭，心心输输出出量量骤骤然然降降低低，血血压压下下降降等等。70%70%病病人人平平均均肺肺动动脉脉压压 20 mm Hg,20 mm Hg,一般为一般为 252530 mm Hg30 mm Hg，n n(1)(1)血血管管阻阻塞塞范范围围：肺肺血血管管床床丧丧失失越越多多，肺肺动动脉脉内内血流阻力就越大，右心室负荷

21、也越大。血流阻力就越大，右心室负荷也越大。n n(2)(2)栓栓塞塞前前心心肺肺疾疾病病状状态态：原原有有严严重重心心肺肺疾疾病病，对对肺肺栓栓塞塞的的耐耐受受性性较较差差。肺肺血血管管床床已已有有很很大大损损伤伤，右右心心功功能能差差，肺肺内内气气体体交交换换已已受受影影响响。发发生生肺肺栓栓塞塞后后，肺动脉高压程度比无心肺疾患的肺栓塞者为显著。肺动脉高压程度比无心肺疾患的肺栓塞者为显著。现在学习的是第14页，共53页1515n n（三）肺栓塞与肺梗死的区别（三）肺栓塞与肺梗死的区别n n肺肺梗梗死死(pulmonary(pulmonary infarction)infarction)：指指

22、肺肺组组织织因因肺肺动动脉脉血血流流灌灌注注和和/或或静静脉脉流流出出受受损损，导导致致局局部部组组织织缺缺血血、坏坏死死。这这种种血血管管障障碍碍的的病病理理基基础础为为血血栓栓或或栓栓子。子。n n肺肺栓栓塞塞(pulmonary(pulmonary embolism)embolism)：指指血血栓栓或或栓栓子子阻阻塞塞肺肺动动脉脉或或肺肺动动脉脉分分支支所所造造成成的的病病理理过过程程、因因而而肺肺血管床发生栓塞。血管床发生栓塞。现在学习的是第15页，共53页1616血栓阻塞肺动脉血栓阻塞肺动脉(肺栓塞)，导致远端肺组织坏死，导致远端肺组织坏死(肺梗死肺梗死)现在学习的是第16页，共53

23、页1717肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血肺动脉阻塞导致肺梗死，示支气管管腔内出血现在学习的是第17页，共53页1818肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意图显示肺梗死后发生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。液；胸片示肺梗死后肺浸阴影。现在学习的是第18页，共53页1919n n肺肺栓栓塞塞后后可可使使肺肺实实质质发发生生坏坏死死，形形成成肺肺梗梗死死；但但是也可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。是也可以只有肺栓塞存在而无肺梗死。n n10101515的的肺肺栓栓塞塞患患者者产产生生肺肺梗梗死死。通通常常无无心心肺肺疾病的患者，发生肺栓塞后，很

24、少产生肺梗死。疾病的患者，发生肺栓塞后，很少产生肺梗死。n n原因：原因：n n肺肺组组织织的的供供氧氧来来自自三三方方面面：肺肺动动脉脉系系统统、支支气气管管动动脉脉系系统统及及局局部部肺肺野野的的气气道道。当当支支气气管管动动脉脉和和/或或气气道道受受累累及及时时才才发发生生肺肺梗梗死死，但但有有慢慢性性肺肺部部疾疾病病、心心力力衰衰竭竭、休休克克或或恶恶性性肿肿瘤瘤时时，即即使使小小的的栓栓子子也也易易发发生生肺肺梗梗死死。另另外外与与肺肺血血管管栓栓塞塞的的程程度度及及速速度度也有关。也有关。现在学习的是第19页，共53页2020n n六、临床表现六、临床表现n n（一）症状（一）症状

25、n n1.1.1.1.呼吸困难及气短呼吸困难及气短呼吸困难及气短呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。：最重要症状，可伴紫绀。n n呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难程程程程度度度度和和和和持持持持续续续续时时时时间间间间与与与与栓栓栓栓子子子子大大大大小小小小有有有有关关关关。栓栓栓栓塞塞塞塞较较较较大大大大时时时时，呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难严严严严重重重重且且且且持持持持续续续续时时时时间间间间长长长长。栓栓栓栓塞塞塞塞较较较较小小小小时时时时，只只只只有有有有短短短短暂暂暂暂呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难或或或或仅仅仅仅持持持持续续续续几几几几分分分分钟钟钟钟。反反反反复复复复发

26、发发发生生生生小小小小栓栓栓栓塞塞塞塞，可可可可多多多多次次次次发发发发生生生生突发的呼吸困难。突发的呼吸困难。突发的呼吸困难。突发的呼吸困难。n n*呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，呼吸困难特征是浅而速，R 40R 40R 40R 4050505050次次次次/分。分。分。分。n n2.2.2.2.胸痛胸痛胸痛胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。n n胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。n n冠状动脉供血不足，也常可

27、发生心肌梗塞样疼痛。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛。n n栓栓栓栓塞塞塞塞部部部部位位位位附附附附近近近近的的的的胸胸胸胸膜膜膜膜有有有有纤纤纤纤维维维维素素素素性性性性炎炎炎炎症症症症，产产产产生生生生呼呼呼呼吸吸吸吸有有有有关关关关的的的的胸膜性疼痛胸膜性疼痛胸膜性疼痛胸膜性疼痛现在学习的是第20页，共53页2121n n3.3.晕晕厥厥：提提示示有有大大的的肺肺栓栓塞塞存存在在，发发作作时时均均可可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。n n4.4

28、.咯咯血血：肺肺梗梗塞塞或或充充血血性性肺肺不不张张时时，可可有有咯咯血血，均均为小量咯血，每次数口到为小量咯血，每次数口到202030 ml30 ml。n n5.5.休休克克：1010可可发发生生休休克克，均均为为巨巨大大栓栓塞塞，伴伴肺肺动动脉脉反反射射性性痉痉挛挛，心心输输出出量量急急骤骤下下降降，血血压压下下降降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。n n6.6.其其它它：室室上上性性心心动动过过速速、充充血血性性心心力力衰衰竭竭突突然然发发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气等。作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气等。现在学习的是第21

29、页，共53页2222n n巨大肺栓塞巨大肺栓塞，常于手术后活动或大便用力时发生：，常于手术后活动或大便用力时发生：n n*患患者者突突然然发发生生晕晕厥厥、或或重重度度呼呼吸吸困困难难，伴伴紫紫绀绀、休休克克、大大汗汗淋淋漓漓、四四肢肢厥厥冷冷、甚甚至至室室颤颤或或心心脏脏骤骤停停，可突然死亡。可突然死亡。n n*原原有有心心肺肺疾疾病病代代偿偿功功能能很很差差时时，可可产产生生晕晕厥厥及及高血压。高血压。n n*并并发发肺肺梗梗死死时时有有发发热热、胸胸痛痛、咯咯血血、黄黄痰痰及及胸胸腔积液。腔积液。n n*如如反反复复发发作作或或多多发发性性小小栓栓子子散散在在两两肺肺时时，引引起起肺肺动

30、动脉脉高高压压，活活动动后后气气短短、乏乏力力，晚晚期期可可出出现现右右心心衰衰竭。竭。现在学习的是第22页，共53页2323肺部多发性小血栓肺部多发性小血栓肺部多发性小血栓肺部多发性小血栓的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现1.1.突然发生的呼吸突然发生的呼吸突然发生的呼吸突然发生的呼吸困难困难困难困难2.2.肺部听诊可正常肺部听诊可正常肺部听诊可正常肺部听诊可正常和有少数湿啰音和有少数湿啰音和有少数湿啰音和有少数湿啰音3.3.肺动脉造影：小肺动脉造影：小肺动脉造影：小肺动脉造影：小血栓血栓血栓血栓4.4.通气扫描正常；通气扫描正常；通气扫描正常；通气扫描正常；灌注扫描示右肺缺灌注扫描示

31、右肺缺灌注扫描示右肺缺灌注扫描示右肺缺损损损损5.5.胸片常正常，右胸片常正常，右胸片常正常，右胸片常正常，右膈明显升高膈明显升高膈明显升高膈明显升高(因因因因肺不张肺不张肺不张肺不张)现在学习的是第23页，共53页2424n n巨大肺栓塞巨大肺栓塞1.1.骑跨型血栓完全骑跨型血栓完全阻塞左右肺动脉阻塞左右肺动脉2.2.胸片示右下肺动胸片示右下肺动脉增宽，肺动脉脉增宽，肺动脉段突出段突出3.ECG3.ECG示：示：S1Q3T3S1Q3T3现在学习的是第24页，共53页2525n n肺梗死的临床表现肺梗死的临床表现：n n1.左下肺肺梗死：肺左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；梗死部位有滲出；n n

32、2.阻塞血管的血栓阻塞血管的血栓n n3.胸片示左肋膈角契胸片示左肋膈角契形阴影形阴影n n4.胸膜疼痛，患者不胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血能呼吸，可伴有咯血。现在学习的是第25页，共53页2626肺栓塞的慢性效应肺栓塞的慢性效应胸片胸片：肺心病表现：肺心病表现右心室扩张和肥厚右心室扩张和肥厚肺动脉内血栓机化肺动脉内血栓机化肺栓塞栓子机化造成肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索肺动脉内斑块、索条、网状变化条、网状变化ECG 示：右心室肥示：右心室肥厚，心电轴右偏厚，心电轴右偏现在学习的是第26页，共53页2727n n（二）体征（二）体征n n1.1.肺部体征肺部体征：n n*肺肺栓栓塞塞

33、后后因因肺肺不不张张、心心力力衰衰竭竭、肺肺泡泡表表面面活活性性物物质质丧丧失失致致肺肺不不张张及及肺肺毛毛细细血血管管渗渗透透性性改改变变，可可闻闻及及细湿罗音。细湿罗音。n n*神神经经反反射射及及介介质质作作用用可可引引起起小小支支气气管管的的痉痉挛挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。间质水肿等，肺部出现哮鸣音。n n*有有胸胸腔腔积积液液，或或闻闻及及胸胸膜膜摩摩擦擦音音时时，提提示示有有肺肺梗塞。梗塞。n n*偶偶可可听听到到一一连连续续的的、或或收收缩缩期期血血管管杂杂音音，且且吸吸气气期期增增强强，系系因因血血流流通通过过狭狭窄窄的的栓栓塞塞部部位位引引起起喘流所致，也可发生于栓子开

34、始溶解时。喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。现在学习的是第27页，共53页2828n n2.2.2.2.心心心心脏脏脏脏体体体体征征征征：心心心心动动动动过过过过速速速速往往往往往往往往是是是是肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞的的的的唯唯唯唯一一一一及及及及持持持持续续续续的的的的体体体体征征征征。大大大大块块块块肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞时时时时，于于于于胸胸胸胸骨骨骨骨左左左左缘缘缘缘有有有有右右右右心心心心室室室室奔奔奔奔马马马马律律律律、三三三三尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣关关关关闭闭闭闭不不不不全全全全杂杂杂杂音音音音，吸吸吸吸气气气气时时时时增增增增强强强强。心心心心界界界界向向向向右右右右扩扩扩扩大

35、大大大。肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣区区区区第第第第二二二二音音音音亢亢亢亢进进进进及及及及分裂。分裂。分裂。分裂。n n3.3.下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓：诊断肺栓塞的特征。：诊断肺栓塞的特征。：诊断肺栓塞的特征。：诊断肺栓塞的特征。n n*血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。血栓以股静脉、髂静脉和膕静脉多见。n n*局局部部有有疼疼痛痛，站站立立或或行行走走时时明明显显加加重重，患患肢肢肿肿涨涨，腓腓肠肠肌肌、膕膕部部及及腹腹股股沟沟内内侧侧可可有有压压痛痛。*Homan 氏氏征征阳阳性性（

36、即即伸伸直直患患肢肢，将将踝踝关关节节急急速速背背曲曲，可可引引起起腓腓肠肠肌肌疼疼痛痛）。n n*血血血血栓栓栓栓延延延延伸伸伸伸到到到到股股股股、髂髂髂髂静静静静脉脉脉脉时时时时，疼疼疼疼痛痛痛痛加加加加重重重重，伴伴伴伴凹凹凹凹陷陷陷陷性性性性水水水水肿肿肿肿，股股股股静脉处可及一条有压痛的束状物。静脉处可及一条有压痛的束状物。静脉处可及一条有压痛的束状物。静脉处可及一条有压痛的束状物。现在学习的是第28页，共53页2929下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成的临床表现：的临床表现：的临床表现：的临床表现：下肢局部有疼痛，站立或下肢局部有疼痛，站立或下

37、肢局部有疼痛，站立或下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢行走时明显加重，患肢行走时明显加重，患肢行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、膕部及肿涨，腓肠肌、膕部及肿涨，腓肠肌、膕部及肿涨，腓肠肌、膕部及腹股沟内侧可有压痛。腹股沟内侧可有压痛。腹股沟内侧可有压痛。腹股沟内侧可有压痛。Homan Homan 氏征阳性（即伸氏征阳性（即伸氏征阳性（即伸氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急直患肢，将踝关节急直患肢，将踝关节急直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠速背曲，可引起腓肠速背曲，可引起腓肠速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。肌疼痛）。肌疼痛）。肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧腓肠肌部位肿胀比对侧腓肠肌部位肿胀

38、比对侧腓肠肌部位肿胀比对侧超过超过超过超过 3 cm3 cm（测定部位（测定部位（测定部位（测定部位于胫骨粗隆下于胫骨粗隆下于胫骨粗隆下于胫骨粗隆下 10 10 cmcm）现在学习的是第29页，共53页3030下肢静脉造影下肢静脉造影(CV)(CV)是是是是测定下肢测定下肢测定下肢测定下肢 DVTDVT的最的最的最的最精确方法，精确方法，精确方法，精确方法，CVCV可显示静脉阻塞可显示静脉阻塞可显示静脉阻塞可显示静脉阻塞的部位，范围及侧的部位，范围及侧的部位，范围及侧的部位，范围及侧枝循环等，枝循环等，枝循环等，枝循环等，患者如不能作无创性检患者如不能作无创性检患者如不能作无创性检患者如不能作

39、无创性检查查查查(多普勒超声，多普勒超声，多普勒超声，多普勒超声，DUS DUS 等等)，或检查后，或检查后，或检查后，或检查后仍难以诊断，则应仍难以诊断，则应仍难以诊断，则应仍难以诊断，则应作作作作 CVCV。CV CV 对对对对 DVT DVT 诊断的灵诊断的灵诊断的灵诊断的灵敏度和特异性最高敏度和特异性最高敏度和特异性最高敏度和特异性最高。首选为无创性检查首选为无创性检查首选为无创性检查首选为无创性检查现在学习的是第30页，共53页3131n n下肢深静脉造影示下肢深静脉造影示：左下肢股静脉阻塞，左下肢股静脉阻塞，股静脉内有充盈缺股静脉内有充盈缺损，呈杯口样改变。损，呈杯口样改变。现在学

40、习的是第31页，共53页3232n n4.4.肺栓塞后非特异的临床表现肺栓塞后非特异的临床表现肺栓塞后非特异的临床表现肺栓塞后非特异的临床表现：（1 1 1 1）发发发发热热热热：肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞后后后后发发发发热热热热常常常常见见见见，早早早早期期期期高高高高热热热热（3939o o o oC C），低低低低热可一周以上。但发热热可一周以上。但发热热可一周以上。但发热热可一周以上。但发热6 6日以上者应除外其它疾病。日以上者应除外其它疾病。日以上者应除外其它疾病。日以上者应除外其它疾病。（2 2）弥漫性血管内凝血（）弥漫性血管内凝血（DICDIC）。）。）。）。（3 3）急急急急性性

41、性性腹腹腹腹痛痛痛痛：如如如如有有有有横横横横膈膈膈膈胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎或或或或充充充充血血血血性性性性脏脏脏脏器器器器肿肿肿肿大大大大时时时时可可可可伴伴伴伴有急性腹痛。有急性腹痛。有急性腹痛。有急性腹痛。（4 4 4 4）无菌性肺脓肿。）无菌性肺脓肿。）无菌性肺脓肿。）无菌性肺脓肿。（5 5 5 5）无症状的肺部结节）无症状的肺部结节）无症状的肺部结节）无症状的肺部结节。肺肺肺肺梗梗梗梗塞塞塞塞后后后后综综综综合合合合征征征征:肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞后后后后5-155-155-155-15天天天天出出出出现现现现类类类类似似似似心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞后后后后综综综综合合合

42、合征征征征，如如如如发发发发热、胸骨后疼痛、胸膜炎、白细胞增多及血沉快等。热、胸骨后疼痛、胸膜炎、白细胞增多及血沉快等。热、胸骨后疼痛、胸膜炎、白细胞增多及血沉快等。热、胸骨后疼痛、胸膜炎、白细胞增多及血沉快等。5.5.5.5.慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTECTECTECTEPHPHPHPH）：）：）：）：*盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复肺栓塞。盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复肺栓塞。*肺肺血血管管内内皮皮细细胞胞功功能能障障碍碍，使使纤纤溶溶活活性性降降低低，血血栓栓不不易易清除清除。现在学习的是第32页，共53页3333n n七、实验室检查七、实验室检查n

43、n（一一一一）一一一一般般般般项项项项目目目目：白白白白细细细细胞胞胞胞、血血血血沉沉沉沉、乳乳乳乳酸酸酸酸脱脱脱脱氢氢氢氢酶酶酶酶、CPKCPKCPKCPK（肌肌肌肌酸酸酸酸磷磷磷磷酸酸酸酸激激激激酶酶酶酶）、SGOTSGOTSGOTSGOT（血血血血清清清清谷谷谷谷草草草草转转转转氨氨氨氨酶酶酶酶）、胆胆胆胆红红红红素素素素升升升升高高高高，但但但但无无无无特特特特异异异异性性性性。心心心心肌肌肌肌酶酶酶酶谱谱谱谱增增增增高高高高，可可可可鉴鉴鉴鉴别别别别肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞与与与与急急急急性性性性心心心心肌肌肌肌梗死。梗死。梗死。梗死。n n（二）动脉血气分析及肺功能（二）动脉血气分

44、析及肺功能（二）动脉血气分析及肺功能（二）动脉血气分析及肺功能n n1.1.1.1.血血血血气气气气分分分分析析析析：低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症。PaOPaOPaOPaO2 2平平平平均均均均为为为为 62 62 62 62 mm mm mm mm HgHgHgHg。PaOPaOPaOPaO2 2 2 2无无无无特特特特异性。异性。异性。异性。n n2.2.2.2.生生生生理理理理死死死死腔腔腔腔增增增增大大大大：死死死死腔腔腔腔气气气气/潮潮潮潮气气气气量量量量比比比比值值值值 (VD/VT)(VD/VT)(VD/VT)(VD/VT)在在在在栓栓栓栓塞塞塞塞时时时时增增增增高高高高。当

45、当当当患患患患者者者者无无无无限限限限制制制制性性性性或或或或阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性通通通通气气气气障障障障碍碍碍碍时时时时，VD/VT VD/VT VD/VT VD/VT 40404040，提提提提示示示示肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞可可可可能能能能。VD/VT VD/VT VD/VT VD/VT 15mm15mm15mm15mm，则诊断意义更大。，则诊断意义更大。，则诊断意义更大。，则诊断意义更大。*扩张现象在发病后扩张现象在发病后扩张现象在发病后扩张现象在发病后24242424小时出现，小时出现，小时出现，小时出现，2 2 2 23 3 3 3天达最大值，持续天达最大值，持续天达最大值，持

46、续天达最大值，持续1 1 1 12 2 2 2周。周。周。周。*另另另另一一一一征征征征象象象象是是是是外外外外围围围围的的的的肺肺肺肺纹纹纹纹理理理理突突突突然然然然变变变变纤纤纤纤细细细细，或或或或突突突突然然然然终终终终止止止止，如如如如残残残残根根根根样样样样。如如如如主主主主肺肺肺肺动动动动脉呈脉呈脉呈脉呈“鼠尾鼠尾鼠尾鼠尾”状，状，状，状，则提示肺动脉内有机化的栓子存在则提示肺动脉内有机化的栓子存在则提示肺动脉内有机化的栓子存在则提示肺动脉内有机化的栓子存在。现在学习的是第37页，共53页3838n n5.5.心心脏脏改改变变：右右侧侧心心影影扩扩大大，伴伴上上腔腔静静脉脉及及奇奇

47、静静脉增宽。脉增宽。n n6.6.一一侧侧或或双双侧侧横横膈膈抬抬高高及及胸胸膜膜反反应应；肺肺栓栓塞塞后后患患侧侧膈膈肌肌固固定定和和升升高高，胸胸膜膜增增厚厚、粘粘连连、或或少少量量胸水；有时有盘状肺不张。胸水；有时有盘状肺不张。n n7.7.特异性特异性 X X 线表现线表现：n nHamptonHamptons s 驼驼峰峰征征：即即肺肺内内实实变变的的致致密密区区呈呈圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区。n nWestermarkWestermarks s征征：栓栓塞塞近近侧侧肺肺血血管管扩扩张张，而而远侧肺血管纹理缺如。远侧肺血管纹理缺

48、如。现在学习的是第38页，共53页3939n n肺栓塞后胸部肺栓塞后胸部 X 线片：线片：n n示右心缘旁契形示右心缘旁契形阴影阴影n n*患者，男患者，男 36 36 岁，岁，下肢外伤后发生下肢外伤后发生深静脉血栓，数深静脉血栓，数周后出现胸痛、周后出现胸痛、呼吸困难、咯血呼吸困难、咯血。现在学习的是第39页，共53页4040肺栓塞后CTCT示多发契形阴影，尖端指向肺门示多发契形阴影，尖端指向肺门现在学习的是第40页，共53页4141n n（七）肺通气及灌注（七）肺通气及灌注(V/Q)(V/Q)显像，有三种类型显像，有三种类型；n n1.Vn/Qn1.Vn/Qn:通气灌注均正常，除外肺栓塞。

49、通气灌注均正常，除外肺栓塞。n n2.2.Vn/QoVn/Qo:通通气气正正常常伴伴肺肺段段或或肺肺叶叶的的灌灌注注缺缺损损，如如结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。结合典型临床症状，可确诊肺栓塞。n n n n3.3.Vo/QoVo/Qo:部部分分肺肺的的通通气气及及灌灌注注缺缺损损或或两两者者缺缺损损不不匹匹配配，不不能能诊诊断断肺肺栓栓塞塞，因因任任何何肺肺实实质质病病变变，如肺炎都可为这种类型，必要时作肺动脉造影。，如肺炎都可为这种类型，必要时作肺动脉造影。现在学习的是第41页，共53页4242n n（八八）肺肺动动脉脉造造影影(conventional(conventional pulm

50、onary pulmonary angiongraphy,CPA)angiongraphy,CPA)（1 1）血血管管腔腔内内充充盈盈缺缺损损：肺肺动动脉脉内内有有充充盈盈缺缺损损或或血血管管终断对诊断肺栓塞最有意义；终断对诊断肺栓塞最有意义；（2 2）肺肺动动脉脉截截断断现现象象：为为栓栓子子完完全全阻阻塞塞一一支支肺肺动动脉后而造成的；脉后而造成的；（3 3）某某一一肺肺区区血血流流减减少少，一一支支肺肺动动脉脉完完全全阻阻塞塞后后，远远端端肺肺野野无无血血流流灌灌注注，局局限限性性肺肺叶叶、肺肺段段血血管管纹纹理减少或呈剪枝征象；理减少或呈剪枝征象；（4 4）肺肺血血流流不不对对称称，栓