肌钙蛋白课件.ppt

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1、关于肌钙蛋白现在学习的是第1页，共28页n n肌肌钙蛋白肌肌钙蛋白(cardiac troponin(cardiac troponin，cTn)cTn)是心肌组织损伤时可在是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性好的标志物血液中检测到的特异性高和敏感性好的标志物11，是诊断急性心，是诊断急性心肌梗死肌梗死(acute myocardial infarction(acute myocardial infarction，AMI)AMI)以及对心脏疾病以及对心脏疾病进行危险分层的良好标志物进行危险分层的良好标志物2,3,42,3,4。高敏感心肌肌钙蛋白。高敏感心肌肌钙蛋白(high-sen

2、sitive cardiac troponin(high-sensitive cardiac troponin，hs-cTn)hs-cTn)是指用高敏感方是指用高敏感方法测定法测定 cTncTn，其检测方法已在临床实践中广泛应用。，其检测方法已在临床实践中广泛应用。n n为了帮助临床医生全面、准确认识为了帮助临床医生全面、准确认识 hs-cTnhs-cTn，规范、，规范、合理应用合理应用 hs-cTnhs-cTn，科学、恰当解释，科学、恰当解释 hs-cTn hs-cTn 检测结果，中华医学检测结果，中华医学会心血管病学分会和中华医学会检验医学分会组会心血管病学分会和中华医学会检验医学分会组织

3、国内专家制订了织国内专家制订了高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识用中国专家共识。现在学习的是第2页，共28页n n心脏标志物的临床应用可追溯到半个多世纪前。心脏标志物的临床应用可追溯到半个多世纪前。1954 1954 年，年，AST(AST(旧称谷草转氨酶旧称谷草转氨酶)作为诊断作为诊断 AMI AMI 的第一个的第一个心脏标志物用于临床心脏标志物用于临床55，随后乳酸脱氢酶，随后乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)和肌酸激和肌酸激酶在酶在 AMI AMI 患者中的增高引起重视患者中的增高引起重视66。10 10 余年后，肌酸激余年后，肌酸激酶同工酶酶同工

4、酶(CK-MB)(CK-MB)在在 AMI AMI 患者的异常变化受到广泛关患者的异常变化受到广泛关注，一度被视为注，一度被视为 AMI AMI 临床诊断的临床诊断的 金标准金标准，与，与 ASTAST、LDHLDH一并一并被称为被称为 心肌酶谱心肌酶谱。1979 1979 年，世界卫生组织联合全球主要心血管学年，世界卫生组织联合全球主要心血管学术团体提出了术团体提出了 AMI AMI 诊断标准诊断标准77，心肌酶谱心肌酶谱 成为关键的诊断要素成为关键的诊断要素之一。然而临床实践却未尽如人意，以之一。然而临床实践却未尽如人意，以 CK-MB CK-MB 为主的为主的 心肌酶谱心肌酶谱 的的敏感

5、性和特异性尚无法满足临床实际需求。敏感性和特异性尚无法满足临床实际需求。现在学习的是第3页，共28页n n20 20 世纪世纪 80 80 年代末，年代末，cTn cTn 逐渐进入人们的视野。伴随着逐渐进入人们的视野。伴随着临床应用研究的不断深入以及检测方法临床应用研究的不断深入以及检测方法(试剂试剂)的不断改进，的不断改进，cTn cTn 检测对检测对 AMI AMI 患者的敏感性和特异性日益提升，逐患者的敏感性和特异性日益提升，逐步取代步取代 CK-MB CK-MB 等等“心肌酶谱心肌酶谱”，成为临床诊断，成为临床诊断 AMI AMI 的主的主要心脏标志物。欧洲心脏病学会和美国心脏病学会于

6、要心脏标志物。欧洲心脏病学会和美国心脏病学会于2000 2000 年联合提出重新定义年联合提出重新定义 AMI8,cTn AMI8,cTn 变化成为诊断变化成为诊断 AMIAMI的一个重要条件，这一标准随即得到广大心脏病学学者的一个重要条件，这一标准随即得到广大心脏病学学者的认同。全球心脏病学专家在的认同。全球心脏病学专家在 2007 2007 年第年第 2 2 版和版和 2012 2012 年年第第 3 3 版心肌梗死通用定义中推荐将版心肌梗死通用定义中推荐将 hs-cTn hs-cTn 作为首选心作为首选心脏脏标志物标志物1,21,2。cTn cTn 在诊断心肌损伤在诊断心肌损伤(包括包括

7、 AMI)AMI)中的重中的重要作用得到广泛认同要作用得到广泛认同1,2,3,11,121,2,3,11,12。cTn cTn 的应用在一的应用在一定程度上促进逐步形成急性冠状动脉综合征定程度上促进逐步形成急性冠状动脉综合征(acute(acute coronary syndromecoronary syndrome，ACS)ACS)的分类。的分类。现在学习的是第4页，共28页一、高敏感方法检测一、高敏感方法检测 cTn 定义定义n n近年来，新一代高敏感方法检测近年来，新一代高敏感方法检测 cTn cTn 的试剂相继问世。的试剂相继问世。hs-cTn hs-cTn 崭露头角就引起极大关注。崭

8、露头角就引起极大关注。hs-cTn hs-cTn 有助于探查既往易被漏诊有助于探查既往易被漏诊的微小心肌损伤、更早期诊断的微小心肌损伤、更早期诊断 AMIAMI、更合理筛查心血管事件高、更合理筛查心血管事件高危患者，优化临床治疗决策与预后评估。危患者，优化临床治疗决策与预后评估。n n评估检测性能是合理选择评估检测性能是合理选择 cTn cTn 检测方法的重要步骤。为更明确评检测方法的重要步骤。为更明确评估估 hs-cTn hs-cTn 检测方法，美国食品药品监督管理局检测方法，美国食品药品监督管理局(FDA)(FDA)曾与曾与美国的心脏病学、急诊医学、检验医学等领域的专家以及主美国的心脏病学

9、、急诊医学、检验医学等领域的专家以及主要的要的 hs-cTn hs-cTn 生产厂商共同讨论如何设立判断标准。生产厂商共同讨论如何设立判断标准。AppleApple提出的方案得到较广泛认可提出的方案得到较广泛认可(表表1)1)。现在学习的是第5页，共28页AppleApple建议的评估高敏肌钙蛋白检测性能方案建议的评估高敏肌钙蛋白检测性能方案第第9999百分位值处检测不精准密度百分位值处检测不精准密度(CV(CV，%)%)接受程度10指南可接受1020临床可接受20不可接受低于第低于第9999百分位值处检出率百分位值处检出率(CV(CV，%)%)检测方法95水平4（第3代敏感方法）7595水平

10、3（第2代敏感方法）5075水平2（第1代敏感方法）50水平1（常规方法）现在学习的是第6页，共28页n n建议 1 hs-cTn 应该能够在 50%以上的表面健康人群中检测到 cTn，参考范围上限第 99 百分位值的检测不精密度(以 CV 表示)应10%。现在学习的是第7页，共28页二、高敏感方法检测二、高敏感方法检测 cTn 临床检测临床检测1 1表面健康人群中检测到表面健康人群中检测到 cTn cTn 和生理变异：和生理变异：a a a a cTn cTn 是心肌细胞的一种结构蛋白。原来认为心肌细胞损伤破坏后是心肌细胞的一种结构蛋白。原来认为心肌细胞损伤破坏后 cTn cTn 才会释放到

11、外周血中被检测到，现在新一代高敏感方法已能在相当一部分表面健才会释放到外周血中被检测到，现在新一代高敏感方法已能在相当一部分表面健康人群中检测到康人群中检测到 cTncTn，这可能和心肌细胞的新陈代谢有关。少量的心肌细，这可能和心肌细胞的新陈代谢有关。少量的心肌细胞凋亡持续于整个生命周期，这种凋亡现象与年龄变化相关；凋亡的心胞凋亡持续于整个生命周期，这种凋亡现象与年龄变化相关；凋亡的心肌细胞会释放出肌细胞会释放出 cTncTn。b b 由于由于 hs-cTn hs-cTn 已可检测到表面健康人群外周血中的已可检测到表面健康人群外周血中的cTncTn，了解，了解cTn cTn 在人体的在人体的生

12、理变异已成为可能，这方面的临床应用研究非常有意义。生理变异已成为可能，这方面的临床应用研究非常有意义。1999 1999 年，根据当时年，根据当时对对 CK-MBCK-MB生理变异生理变异(约约 9.3%)9.3%)的了解，提出对的了解，提出对 cTn cTn 的检测的检测 CV CV 要求应与要求应与 CK-CK-MB MB 相仿，即相仿，即CVCV10%10%。最近有关。最近有关 cTn cTn 生理变异的短期生理变异的短期(天内天内)或长期或长期(天间天间)的的研究为设立研究为设立 cTn cTn 临床判断值、合理判断和解释其检测结果提供了重要依据。临床判断值、合理判断和解释其检测结果提

13、供了重要依据。c c 还有一些研究表明，有些生理现象也可引起还有一些研究表明，有些生理现象也可引起 cTn cTn 增高，如运动量较大的体育增高，如运动量较大的体育活动活动(马拉松等马拉松等)可使运动员外周血中的可使运动员外周血中的 cTn cTn 增高。增高。现在学习的是第8页，共28页二、高敏感方法检测二、高敏感方法检测 cTn 临床检测临床检测n n2 2 cTn I cTn I 与与 cTn TcTn T：cTn cTn 含有含有 cTn CcTn C、cTn I cTn I 和和 cTn T 3 cTn T 3 个亚基。在健康人群或个亚基。在健康人群或心血管病患者体内，心血管病患者体

14、内，cTn I cTn I 和和 cTn T cTn T 二者的分子结构、生物二者的分子结构、生物学和释放动力学各有特点。学和释放动力学各有特点。cTn I(cTn I(包括包括 hs-cTn I)hs-cTn I)检测方法检测方法(试试剂剂)有多家厂商生产，由于检测方法有多家厂商生产，由于检测方法(检测抗体检测抗体)不同，标准化和不同，标准化和一致性存在一定困难，检测结果之间差异较大，难以相互比较；一致性存在一定困难，检测结果之间差异较大，难以相互比较；而而 cTn T(cTn T(包括包括 hs-cTn T)hs-cTn T)检测方法检测方法(试剂试剂)只有一家厂商生产，标只有一家厂商生产

15、，标准化和一致性问题相对较小准化和一致性问题相对较小(表表 2)2)。在。在 cTn I(cTn I(包括包括 hs-cTn I)hs-cTn I)的临床应用和比较不同检测方法之间的结果时应充分注意这一点。的临床应用和比较不同检测方法之间的结果时应充分注意这一点。但对长期预后预测的准确性，但对长期预后预测的准确性，hs-cTn T hs-cTn T 可能优于可能优于 hs-cTn Ihs-cTn I。现在学习的是第9页，共28页二、高敏感方法检测二、高敏感方法检测 cTn 临床检测临床检测 检测方法检检测测对对象象生产厂家提供生产厂家提供 研究发布消息研究发布消息空白空白限限ng/lng/l检

16、测限检测限ng/lng/l第第9999百分百分位值位值ng/lng/l第第9999百百分位值分位值处处CV%CV%第第9999百分位值百分位值ng/lng/l第第9999百分位值处百分位值处CV%CV%Roche cobas/E170hs cTnTRoche cobas/E170hs cTnTcTnTcTnT3 35 514149 914,16,9,13,5,1614,16,9,13,5,161010，10.910.9Mitsubishi ChemicalPATHFASTMitsubishi ChemicalPATHFASTcTnIcTnI8 8未提供未提供29295 513132929Ort

17、ho VTTORS Troponin I ESOrtho VTTORS Troponin I EScTnIcTnI7 7未提供未提供3434101013,3413,3452,2052,20Siemens Centaure UltraSiemens Centaure UltracTnIcTnI6 6未提供未提供40409 913,21,39,60,8713,21,39,60,8723,20,13,23,20,13,1010，1010Siemens Dimension EXLSiemens Dimension EXLcTnIcTnI1717未提供未提供45451010未提供未提供未提供未提供Sie

18、mens Stratus CSSiemens Stratus CScTnIcTnI3030未提供未提供7070101030.7030.7032,1032,10Siemens VISTASiemens VISTAcTnIcTnI1515未提供未提供4545101022221414Tosoh ST AIA-PACKTosoh ST AIA-PACKcTnIcTnI6060未提供未提供60609 940403535Abbott Archiect STAT high sensitiveAbbott Archiect STAT high sensitivecTnIcTnI1.21.23 3。4 4161

19、65.65.630,2430,24未提供未提供现在学习的是第10页，共28页二、高敏感方法检测二、高敏感方法检测 cTn 临床检测临床检测n n建议 2 不同的 cTn I(包括 hs-cTn I)检测结果之间存在差异，难以相互比较，临床应用时应充分注意。n n建议 3 临床应用研究表明，cTn I 和cTn T 两者的临床应用价值基本相同。现在学习的是第11页，共28页二、高敏感方法检测二、高敏感方法检测 cTn 临床检测临床检测3 3 cTn cTn 参考范围：参考范围：虽然美国临床实验室标准化研究所制定了关于建立参考范围的通用标准，但在建立虽然美国临床实验室标准化研究所制定了关于建立参考

20、范围的通用标准，但在建立 cTn cTn 参考范围时如何参考范围时如何设立表面健康人的筛选标准目前并无一致意见。设立表面健康人的筛选标准目前并无一致意见。cTn cTn 在表面健康人群中存在年龄、性别以及人种间在表面健康人群中存在年龄、性别以及人种间差异：男性差异：男性 cTn cTn 检测值高于女性；男性中高龄组检测值高于女性；男性中高龄组 cTn cTn 检测值高于低年龄组；国内实验室确立的参检测值高于低年龄组；国内实验室确立的参考范围与厂商说明书标准考范围与厂商说明书标准(主要源自美国和欧洲人群主要源自美国和欧洲人群)存有明显差异。这些都表明建立适合于不同存有明显差异。这些都表明建立适合

21、于不同检测条件的参考范围十分必要，不宜简单地直接引用厂商提供的源于国外人群的数据。但是在临床检测条件的参考范围十分必要，不宜简单地直接引用厂商提供的源于国外人群的数据。但是在临床实践中是否应按照年龄、性别和人种差异设立实践中是否应按照年龄、性别和人种差异设立 cTn cTn 参考范围上限值，尚未达成共识。目前研究认为，筛参考范围上限值，尚未达成共识。目前研究认为，筛选条件越多，得到的参考范围上限值可能越低。选条件越多，得到的参考范围上限值可能越低。有关参考范围的研究近年来引起广泛重视。虽然根据选择条件、人群和性别差异获得的有关参考范围的研究近年来引起广泛重视。虽然根据选择条件、人群和性别差异获

22、得的 cTn cTn 参考范围及上限值可能不尽相同，但是对同一人群是否有必要参照性别差异设定临界值现尚无定论。参考范围及上限值可能不尽相同，但是对同一人群是否有必要参照性别差异设定临界值现尚无定论。Eggers Eggers 等报告了参与相同临床研究的各实验室来源的表面健康老年组第等报告了参与相同临床研究的各实验室来源的表面健康老年组第 70 70 百分位值、第百分位值、第 90 90 百分位值、百分位值、第第 97.5 97.5 百分位值、第百分位值、第 99 99 百分位值以及可能的临床价值，结果显示不同人群的第百分位值以及可能的临床价值，结果显示不同人群的第 99 99 百分位值百分位值

23、有所差别；表面健康老年组中男性的第有所差别；表面健康老年组中男性的第 99 99 百分位值相比女性高出百分位值相比女性高出 1.31.32.6 2.6 倍。男性组与女性组倍。男性组与女性组的均值也不同。研究者提出，采用固定临界值与各个性别组设定不同的临界值相比，预测的均值也不同。研究者提出，采用固定临界值与各个性别组设定不同的临界值相比，预测 5 5 年发年发病风险未见明显差异。另有临床试验表明，适当下调判断值病风险未见明显差异。另有临床试验表明，适当下调判断值(低于第低于第 99 99 百分位值百分位值)对于危险分层的价对于危险分层的价值更大，由此能够更为敏感地筛检出潜在危险人群，因而需重新

24、评估应用第值更大，由此能够更为敏感地筛检出潜在危险人群，因而需重新评估应用第 99 99 百分位值实百分位值实行危险分层行危险分层的临床地位的临床地位现在学习的是第12页，共28页二、高敏感方法检测二、高敏感方法检测 cTn 临床检测临床检测n n建议 4 应重视在表面健康人群中建立 hs-cTn 参考范围的工作。目前国内共识仍推荐第 99 百分位值作为参考范围上限，有条件的医疗机构和地区应设立相应参考范围。现在学习的是第13页，共28页二、高敏感方法检测二、高敏感方法检测 cTn 临床检测临床检测n n4 4 cTn cTn 的临床判断值：的临床判断值：1999 1999 年，美国临床生化科

25、学院年，美国临床生化科学院(NACB)(NACB)提出提出cTn cTn 的参考范围上限值的参考范围上限值(URL)(URL)可以采用表面健可以采用表面健康人群第康人群第97.5 97.5 百分位值；而诊断百分位值；而诊断 AMI AMI 的临床判断值应更高，可以参考的临床判断值应更高，可以参考 ROC ROC 曲线曲线(依据依据 CK-MB CK-MB 的诊断基础的诊断基础)判定。以上两个数值间存在的判定。以上两个数值间存在的“灰区灰区”，被定义为，被定义为“微小心肌损微小心肌损伤伤”。20002000年、年、2007 2007 年和年和 2012 2012 年相继发布的年相继发布的 3 3

26、 版心肌梗死定义文件均指出，版心肌梗死定义文件均指出，AMI AMI 时的时的 cTn cTn 临床判断值应该采用表面健康人群参考范围上限值的第临床判断值应该采用表面健康人群参考范围上限值的第 99 99 百分位值，而且要百分位值，而且要求这一点的检测求这一点的检测 CVCV10%(10%(主要为降低假阳性率主要为降低假阳性率)；超出该临床判断值同时具有相应；超出该临床判断值同时具有相应临床症状和临床症状和/或心电图特征性改变的患者，需考虑诊断或心电图特征性改变的患者，需考虑诊断 AMIAMI。但是上述标准在临床。但是上述标准在临床应用伊始并未获得广泛认可，主要原因在于当时绝大多数应用伊始并未

27、获得广泛认可，主要原因在于当时绝大多数 cTn cTn 检测方法不能在表检测方法不能在表面健康人群中检测到面健康人群中检测到 cTncTn，更达不到第，更达不到第 99 99 百分位值时检测百分位值时检测 CVCV10%10%的要求。专家的要求。专家们因而认为检测到们因而认为检测到cTn cTn 即表明可能存在心肌损伤、坏死，并建议将能够达到即表明可能存在心肌损伤、坏死，并建议将能够达到 CVCV10%10%的最小检测值作为临床判断值用于的最小检测值作为临床判断值用于 AMI AMI 的诊断，这一界值通常高于第的诊断，这一界值通常高于第 99 99 百分百分位值。位值。hs-cTn hs-cT

28、n 可在大部分可在大部分(50%)(50%)表面健康人群体内检测到，且参考范围上限的第表面健康人群体内检测到，且参考范围上限的第 99 99 百百分位值的分位值的CVCV10%10%，满足了，满足了 2000 2000 年、年、2007 2007 年和年和 2012 2012 年心肌梗死定义文件要求。年心肌梗死定义文件要求。现在学习的是第14页，共28页二、高敏感方法检测二、高敏感方法检测 cTn 临床检测临床检测n n建议 5 hs-cTn 临床判断值取参考范围上限的第 99百分位值，这一点的检测 CV 应达10%。现在学习的是第15页，共28页二、高敏感方法检测二、高敏感方法检测 cTn

29、临床检测临床检测n n5 cTn 的结果报告：目前文献中的 hs-cTn 结果报告单位有多种，极易引起结果判读偏差，影响研究结果可比性。近年来专家建议应用符合国际单位制的 ng/L 作为 hs-cTn 的结果报告单位。建议 6 hs-cTn 的检测结果应以 ng/L 作为报告单位。现在学习的是第16页，共28页二、高敏感方法检测二、高敏感方法检测 cTn 临床检测临床检测n n6 6 cTn cTn 的检测时间：的检测时间：鉴于鉴于 cTn cTn 在诊断急性心肌损伤，特别是在诊断急性心肌损伤，特别是 AMI AMI 时格外重要，时格外重要，cTn cTn 的检测时间必须满足临床实际需求。的检

30、测时间必须满足临床实际需求。1999 1999 年年NACB NACB 就提出，就提出，cTn cTn 从标本采集、检测到报告，临床医生的急诊检测周期应从标本采集、检测到报告，临床医生的急诊检测周期应控制在控制在 1 h 1 h 之内，这已形成心血管病和检验医学等相关专家学者之内，这已形成心血管病和检验医学等相关专家学者的共识。医院检验工作人员应该充分重视及时、准确提供的共识。医院检验工作人员应该充分重视及时、准确提供 cTn cTn 检检测结果的重要性，这有助于临床医生早期诊治测结果的重要性，这有助于临床医生早期诊治 AMI AMI 患者。医院检患者。医院检验科室应努力缩短检测周期，满足临床

31、需求。验科室应努力缩短检测周期，满足临床需求。建议建议 7 cTn 7 cTn 的急诊检测周期应努力达到的急诊检测周期应努力达到1 h1 h，满足，满足临床需求。临床需求。现在学习的是第17页，共28页二、高敏感方法检测二、高敏感方法检测 cTn 临床检测临床检测n n7 7即时检验方式检测即时检验方式检测 cTncTn：随着检测技术的发展和医学科学的进步，操作简单、可快速得到检测结随着检测技术的发展和医学科学的进步，操作简单、可快速得到检测结果的即时检验果的即时检验(POCT)(POCT)逐步受到欢迎。采用逐步受到欢迎。采用 POCT POCT 的方式检测的方式检测 cTn cTn 有助于缩

32、短有助于缩短检测周期。选用检测周期。选用POCT POCT 方式检测方式检测 cTn cTn 的方法应该是定量的。与医院检验科的方法应该是定量的。与医院检验科室采用的大中型免疫分析仪相比，室采用的大中型免疫分析仪相比，POCT POCT 方式检测方式检测cTncTn的敏感性存在一定差的敏感性存在一定差异。必须指出，由于异。必须指出，由于 POCT POCT 对对 cTncTn的检测敏感性不足，当部分的检测敏感性不足，当部分 POCT POCT 检测为检测为“阴阴性性”时，很难确定其是否为真阴性，临床应用时应特别注意。应尽可能选择时，很难确定其是否为真阴性，临床应用时应特别注意。应尽可能选择分析

33、敏感性高的检测分析敏感性高的检测 cTn cTn 的的 POCT POCT 仪器；必要时对仪器；必要时对 POCT POCT 检测阴性的结果应检测阴性的结果应采用更敏感的方法确认采用更敏感的方法确认(例如可采用大中型免疫分析仪检测以明确检测结果例如可采用大中型免疫分析仪检测以明确检测结果)。生产厂商应努力提高生产厂商应努力提高 POCT POCT 方式检测方式检测 cTn cTn 的分析敏感性。的分析敏感性。建议建议 8 POCT 8 POCT 检测检测 cTn cTn 的分析敏感性可能欠佳，临床对检测的的分析敏感性可能欠佳，临床对检测的 阴性阴性 结结果应特别注意。果应特别注意。现在学习的是

34、第18页，共28页三、三、hs-cTn 的临床应用的临床应用n n1 1早期诊断急性心肌损伤：早期诊断急性心肌损伤：临床上引起临床上引起 cTn cTn 检测结果增高的原因有多种。检测结果增高的原因有多种。cTncTn增高提示增高提示心肌损伤，心肌损伤的病因应结合临床情况分析。由于检测心肌损伤，心肌损伤的病因应结合临床情况分析。由于检测方法更敏感，应用方法更敏感，应用 hs-cTn hs-cTn 可使心肌损伤可使心肌损伤(包括包括AMI)AMI)的诊断提的诊断提早。以前，临床通常需等约早。以前，临床通常需等约 6 h6 h，观察，观察cTn cTn 的有意义增高。如今的有意义增高。如今采用高敏

35、感的方法检测采用高敏感的方法检测 cTncTn，只需，只需 3 h 3 h 就可检测到有助于临床诊就可检测到有助于临床诊断断 AMI AMI 的的 cTn cTn 增高。但仍存在困惑临床医生的问题，例如增高。但仍存在困惑临床医生的问题，例如如何定义一些略高于第如何定义一些略高于第 99 99 百分位值的患者。若将表面健康人群百分位值的患者。若将表面健康人群第第99 99 百分位值定为百分位值定为 URLURL，那么理论上就有，那么理论上就有 1%1%的表面健康人的表面健康人的的 cTn cTn 高于这一数值。高于这一数值。cTn cTn 增高只表明可能存在心肌损伤的病增高只表明可能存在心肌损伤

36、的病理机制，还需根据具体临床情况判别心肌损伤的病因。理机制，还需根据具体临床情况判别心肌损伤的病因。现在学习的是第19页，共28页三、三、hs-cTn 的临床应用的临床应用n n一般认为，连续观察到一般认为，连续观察到 cTn cTn 增高或降低增高或降低(变化变化)是提高是提高ACS ACS 诊断特异性的关键诊断特异性的关键之一，不能仅仅依靠单一的第之一，不能仅仅依靠单一的第99 99 百分位值或百分位值或 ROC ROC 曲线的最佳点。动态观察两点曲线的最佳点。动态观察两点间的变化间的变化 率率 有有 助助 于于 提提 高高 cTn cTn 的的 ACS ACS 诊诊 断断 价价 值值 (

37、临临 床床 特特 异性异性)。临床。临床对于胸痛、疑似对于胸痛、疑似 ACS ACS 的患者，可同时记录心电图和检测的患者，可同时记录心电图和检测 hs-cTnhs-cTn。若心电图已出。若心电图已出现现 ST ST 段抬高，甚至观察到病理性段抬高，甚至观察到病理性 Q Q 波，结合病史，可立即诊断波，结合病史，可立即诊断 ST ST 段抬高段抬高型心肌梗死型心肌梗死(STEMI)(STEMI)并立即采取适当的干预措施，不必等待并立即采取适当的干预措施，不必等待 hs-cTn hs-cTn 结果。结果。如暂时尚未观察到心电图的改变或心电图改变不足以诊断如暂时尚未观察到心电图的改变或心电图改变不

38、足以诊断 AMI AMI 而而 hs-cTn hs-cTn 明显明显增高，结合病史可考虑非增高，结合病史可考虑非 ST ST 段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)诊断。若心电图无明显诊断。若心电图无明显异常或心电图改变不足以诊断异常或心电图改变不足以诊断 AMIAMI，hs-cTn hs-cTn 仅略高于参考范围上限，可仅略高于参考范围上限，可 2 23 3 h h 后复查后复查 hs-cTnhs-cTn，若相邻两个时间点检测值的变化，若相邻两个时间点检测值的变化20%20%，可基本排除，可基本排除 AMI AMI 等急性心肌损伤；若变化等急性心肌损伤；若变化20%

39、20%，可考虑，可考虑 NSTEMI NSTEMI 的诊断。若心电图的诊断。若心电图无明显异常或心电图改变不足以诊断无明显异常或心电图改变不足以诊断 AMIAMI，hs-cTn hs-cTn 也未增高，患者症状发作也未增高，患者症状发作6 h6 h，可出院接受负荷试验进一步明确诊断。如症状发作，可出院接受负荷试验进一步明确诊断。如症状发作6 h6 h，3 h 3 h 后复查后复查 hs-cTnhs-cTn，若相邻两个时间点检测值变化，若相邻两个时间点检测值变化50%50%，且疼痛已缓解，且疼痛已缓解，GRACEGRACE评分评分140140，鉴别诊断除外相关疾病后可出院；若相邻两个时间点检测值

40、变化，鉴别诊断除外相关疾病后可出院；若相邻两个时间点检测值变化50%50%，可考虑，可考虑 NSTEMI NSTEMI 的诊断。的诊断。hs-cTnhs-cTn早期诊断或排除早期诊断或排除 AMI AMI 流程见图流程见图 1 1。现在学习的是第20页，共28页 现在学习的是第21页，共28页三、三、hs-cTn 的临床应用的临床应用n n国内研究观察到，国内研究观察到，AMI AMI 患者中入院即刻患者中入院即刻 hs-cTn T hs-cTn T 增高的占增高的占90.3%90.3%；而常规方法检测到；而常规方法检测到 cTn T cTn T 增高的仅增高的仅61.9%61.9%，即入院即

41、刻，即入院即刻 hs-cTn T hs-cTn T 在诊断在诊断 AMI AMI 时的敏感性比常规方法提高时的敏感性比常规方法提高 28.4%28.4%。国外研究认为，观察。国外研究认为，观察 hs-cTn hs-cTn 动态变化时采用绝对值变化来判断有更好的临床动态变化时采用绝对值变化来判断有更好的临床敏感性和特异性。但究竟是观察相对百分比变化还是绝对值变化更好，尚无一致意见。一般敏感性和特异性。但究竟是观察相对百分比变化还是绝对值变化更好，尚无一致意见。一般认为，观察绝对值的变化与采用的检测方法、临床实验所观察的人群等因素有关，因此推荐认为，观察绝对值的变化与采用的检测方法、临床实验所观察

42、的人群等因素有关，因此推荐仍以观察相对百分比变化为宜。近年研究表明，应用仍以观察相对百分比变化为宜。近年研究表明，应用 hs-cTn hs-cTn 检测在就诊后检测在就诊后 1 13 h 3 h 就就可对疑似可对疑似 ACS ACS 患者的做出诊断和鉴别诊断。另外，患者的做出诊断和鉴别诊断。另外，AMI AMI 患者若入院即刻患者若入院即刻hs-cTn hs-cTn 未明显增未明显增高，间隔高，间隔 2 24 h 4 h 后大多出现进一步增高，增高的变化率大多后大多出现进一步增高，增高的变化率大多20%20%；而其他心脏病患者；而其他心脏病患者中中 hs-cTn hs-cTn 虽也有增高，但间

43、隔虽也有增高，但间隔 4 h 4 h 后大多变化后大多变化20%5 5 倍倍 URLURL以上并有相应影像学改变，可诊断以上并有相应影像学改变，可诊断 PCI PCI 术后心肌梗死；冠状动术后心肌梗死；冠状动脉旁路移植脉旁路移植(CABG)(CABG)术后术后 48 h hs-cTn 48 h hs-cTn 检测值检测值10 10 倍倍URL URL 以上并有相应影像学改变，以上并有相应影像学改变，可诊断为可诊断为 CABG CABG 术后心肌梗死。术后心肌梗死。现在学习的是第22页，共28页三、三、hs-cTn 的临床应用的临床应用 建议建议 9 hs-cTn 9 hs-cTn 可在心肌损伤

44、后可在心肌损伤后 1 13 h 3 h 就检测到有临床意义的增高。就检测到有临床意义的增高。建议建议 10 cTn 10 cTn 检测结果增高提示心肌损伤，但不一定都是心肌梗死。心肌损伤的病因应根据临床情况具体分析。检测结果增高提示心肌损伤，但不一定都是心肌梗死。心肌损伤的病因应根据临床情况具体分析。建议建议 11 11 临床胸痛的疑似临床胸痛的疑似 ACS ACS 患者，若心电图已出现患者，若心电图已出现 ST ST 段抬高，甚至有病理性段抬高，甚至有病理性 Q Q 波，结合病波，结合病史可考虑史可考虑AMI AMI 诊断，不必等待诊断，不必等待 hs-cTn hs-cTn 检测结果。检测结

45、果。建议建议 12 12 临床胸痛的疑似临床胸痛的疑似 ACS ACS 患者，如暂时尚未观察到心电图改变，而患者，如暂时尚未观察到心电图改变，而 hs-cTn hs-cTn 明显增高，结合明显增高，结合病史可考虑病史可考虑 NSTEMI NSTEMI 诊断。诊断。建议建议 13 13 临床胸痛的疑似临床胸痛的疑似 ACS ACS 患者，若心电图无明显异常，仅患者，若心电图无明显异常，仅 hs-cTn hs-cTn 略高于参考范围上限，略高于参考范围上限，则可间隔则可间隔 2 24 h 4 h 观察观察 hs-cTn hs-cTn 变化。变化。建议建议 14 14 临床胸痛疑似临床胸痛疑似 AC

46、S ACS 的患者，若心电图无明显异常，的患者，若心电图无明显异常，hs-cTn hs-cTn 未高于参考范围上限，可间隔未高于参考范围上限，可间隔 2 24 h4 h观察观察 hs-cTn hs-cTn 变化。变化。建议建议 15 15 连续检测连续检测 cTn cTn 时，若相邻两时间点时，若相邻两时间点(例如间隔例如间隔 2 24 h)4 h)的的 hs-cTn hs-cTn 变化变化20%20%现在学习的是第23页，共28页三、三、hs-cTn 的临床应用的临床应用n n2 2在其他心脏疾病患者中检测到在其他心脏疾病患者中检测到 cTn cTn 的意义：的意义：除除 ACS ACS 外

47、，临床医生还需分析 cTn 升高的其他潜在病因。临床研究发现，采用高敏感方法可在一些稳定性心脏疾病中或其他非缺血性心肌疾病中检测到 cTn cTn 增高。第增高。第 3 3 版心肌梗死通用定义中将心肌损伤版心肌梗死通用定义中将心肌损伤所致所致 cTn cTn 升高的临床情况分为升高的临床情况分为 4 4 类：类：(1)心肌缺血直接所致心肌损伤；(2)(2)供需失衡相关心肌缺血损伤；(3)(3)与心肌缺血无关的心肌损害；(4)(4)混杂或不明原因心肌损伤。现在学习的是第24页，共28页三、三、hs-cTn 的临床应用的临床应用 可引起心肌肌钙蛋白增高的部分疾病可引起心肌肌钙蛋白增高的部分疾病心脏

48、原因：急性冠脉综合症心脏原因：急性冠脉综合症 外伤所致心脏损失外伤所致心脏损失 心脏手心脏手术术 心脏复律心脏复律 心内膜心肌活检心内膜心肌活检 急性急性/慢性心力衰竭慢性心力衰竭 主动主动脉夹层脉夹层 主动脉瓣膜病变主动脉瓣膜病变 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 快速心律失常快速心律失常 缓缓慢性心律失常、心脏传导阻滞慢性心律失常、心脏传导阻滞 心尖球形综合症心尖球形综合症 经皮冠状经皮冠状动脉介入术后动脉介入术后 横纹肌溶解伴心肌细胞坏死横纹肌溶解伴心肌细胞坏死 心肌炎或心内心肌炎或心内膜炎膜炎/心包炎心包炎非心脏原因：肺栓塞非心脏原因：肺栓塞 重度肺动脉高压重度肺动脉高压 肾衰竭肾衰竭 卒中、

49、蛛网膜卒中、蛛网膜下腔出血下腔出血 浸润性疾病，如淀粉样变病浸润性疾病，如淀粉样变病 心脏毒性药物心脏毒性药物 危重危重疾病疾病 脓毒血症脓毒血症 大面积烧伤大面积烧伤 过度劳累过度劳累现在学习的是第25页，共28页三、三、hs-cTn 的临床应用的临床应用n n在稳定性冠心病等器质性心脏病患者常可见在稳定性冠心病等器质性心脏病患者常可见 cTn cTn 升高。伴斑块不稳定或易损斑块的稳定性升高。伴斑块不稳定或易损斑块的稳定性心绞痛患者，心绞痛患者，hs-cTn T hs-cTn T 超过参考范围上限第超过参考范围上限第 99 99 百分位值者比例为百分位值者比例为37%37%。n nhs-c

50、Tn hs-cTn 升高与心力衰竭患者全因死亡和心血管死亡相关，校正传统危险因素、肾功能升高与心力衰竭患者全因死亡和心血管死亡相关，校正传统危险因素、肾功能以及以及 N N 末端末端 B B 型利钠肽原、高敏型利钠肽原、高敏 C C 反应蛋白后仍存关联。非心源性胸痛患者反应蛋白后仍存关联。非心源性胸痛患者hs-cTn Ths-cTn T表面健康人群参考值上限第表面健康人群参考值上限第 99 99 百分位值，提示高全因死亡风险。百分位值，提示高全因死亡风险。n n连续监测连续监测 hs-cTn(hs-cTn(间隔间隔 2 24 h)4 h)可有助于区分患者究竟是急性心肌损伤可有助于区分患者究竟是