2022年我国商业健康保险经营形式的探讨.docx

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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 我国商业健康保险经营形 式的探讨随着我国社会保证制度改革的不断深化商业健康保险在 建立健全我国多层次的医疗保证体系方面发挥着越来越重要 的作用然而目前我国的商业健康保险无论是在保证水平、覆 盖人群、风险掌握才能、经营技术以及服务才能方面都仍十 分薄弱与我国经济和社会的进展、人民群众对健康保证的迫 切需求以及保险市场对外开放的步伐不相适应本文将对各种 商业健康保险经营方式进行比较分析并探讨我国经营方式选 择的详细措施一、各种商业健康保险经营形式的比较世界各国商业健康保险的经营形式通常有几种类型 就业务经营种类上看一是人身保险公司在办理人寿保险与年

2、 金保险以外也办理健康保险业务；二是财产及责任保险公司 在办理财产及责任保险的同时也供应健康保险服务；三是专 门的健康及意外损害保险公司特地办理健康保险及意外损害 保险业务从组织形式上看按全部权的形式不同分为营利性的1 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 股份有限保险公司和非营利性的相互保险公司、保险合作社、健康保险协会等以上形式共同存在不断进展功能上相互补充 从而形成了专业化和多样化的健康保险经营形式体系 12. 一由人寿保险或财产保险公司经营健康保险的 形式1.附加寿险产险形式即将健康保险业务附加于 寿险或产险业

3、务上进行经营的形式这种经营形式的优势在于 经营初期成本较低可以有效地利用保险公司的共享资源如营 销网络、治理人员、技术开发数据等其不足为此种方式不行 防止地将健康保险定位在寿险或产险的帮助和从属位置上而 寿险业务的内在特点和经营规律都与健康保险业务完全不同 产险业务的保险标的性质与法规适用也不同于健康保险因此 两种业务经营理念上的冲突和冲突将不利于健康保险业务的 专业化经营和治理且由于业务的开展要分拆到寿险产险公司的各职能部门有关业务部门之间的和谐性较差因此业务 规模难以扩大质量不易掌握2.保险公司事业部形式即保险公司设立特地的健康 保险部来经营健康保险的形式健康保险事业部一般充共享有 产品的

4、开发权、业务拓展权、市场推动权和利益安排权与公2 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 司的其他部门形成相互代理、单独核算的关系构成公司相对 独立的业务体系是公司健康保险的实际经营者和治理者其优 势在于具有相对独立性可以充分照料到健康保险的特点以进 行专业化经营有利于产品的设计、开发、推广和风险掌握以 及专业人员的培训和指导从而有助于业务经营规模的扩大和 利润的实现同时又可以共享保险公司的资源如销售网络、技 术优势等其不足为健康保险的推广需要其他职能部门如营销 部门、客户服务部门的和谐与协作因此业务的开展会受制于 其他

5、部门的进展水平和投入规模不利于业务规模的最大化且 与公司其他业务的冲突会降低健康保险的经营效率3.保险公司子公司形式即保险公司以设立子公司的 形式来特地经营健康保险其优势为由于已经具备了相当独立 的组织体系且实行内部的子公司化治理因此能够充分调动经 营者的积极性和主动性有利于健康保险的专业化经营同时可 以充分共享保险公司的现有资源；子公司在设立上前期投入 较小一般无需另行申报、猎取执照业务的开展可快速达成其 不足表现在子公司的组建需要肯定的技术、人才、资金条件 有肯定难度同时需要与母公司和谐关系因此在经营观念上存 在冲突二专业健康保险公司形式3 名师归纳总结 - - - - - - -第 3

6、页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 由保险公司特地进行健康保险经营的形式的优势在 于经营者的积极性较高可以使公司用心环绕健康保险业务进 行经营决策完全转变健康保险业务依附、从属于寿险或产险 业务的状况充分实现健康险业务的专业化经营简洁扩大业务 规模提高业务经营质量而劣势在于无法共享其他保险公司的 资源筹建成本较高且经营初期成本较大依全部权形式的不同 健康保险公司可以实行股份和相互保险公司等组织形式依股份形式建立的健康保险公司其优势在于其一公 司的全部权与经营权别离能够建立起有效的勉励和约束机制 有利于提高经营治理效率并且由于同业竞争猛烈更能开发新 险种并采纳相适应

7、的新方法和新技术其二简洁筹集巨额资金 健康保险公司业务的拓展是以偿付才能即自有资本为基础的 必需保证有足够的资原来源以支撑业务规模的不断扩大其三 股份的大规模经营降低了企业的经营风险且能够通过上市进 一步实行风险的转移和分散符合健康保险的经营需要其四资 金实力雄厚便于网罗和培育人才满意健康保险经营的技术需 要如产品设计、风险挑选、分保支配、赔款处理等其五实行 确定保费制使投保人保费负担确定符合现代保险的特点和投 保人的需要为业务的开展供应了便利其劣势在于其一业务经 营的利润压力大因此简洁导致公司经营的短视和短期行为加4 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页,共 12 页精选学习资

8、料 - - - - - - - - - 大经营风险其二以盈利为目的因此在承保限制上较多不利于 爱护投保人利益其三不利于防范和掌握道德风险健康险是道德风险频发的业务据美国GAO的报告健康保险赔付金额的10% 是保险欺诈而在我国有关政府部门估量这一比例至少为 30%. 依相互保险公司形式建立的健康保险公司其优势在 于其一相互保险公司的投保人同时为保险人社员的利益也即 被保险人的利益因此可以有效防止保险中保险人的不当经营 和被保险人的欺诈行为比较适用于健康保险这种道德风险较 大的业务其二保险费内不包括预期利润全部资产和盈余皆用 于被保险人的福利和保证保险成本相对较低保险费低廉为经 济条件相对较差的人

9、们寻求健康保险保证供应了时机其三投 保人可以参加公司盈余部分的安排有利于勉励投保人关怀保 险经营其四由于社员具有稳固性的特点因此公司较为留意长 远利益不易显现短期行为其劣势在于其一资金筹集不易利用 资本市场的才能有限因此在市场竞争中与股份相比常处于不 利位置其二保费采纳课赋制如遇经营不善无法获得足额的赔 偿三合作性质的健康保险组织5 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 依合作社的形式建立的健康保险组织一般表现为生 产者合作社即由医疗机构或医疗服务人员组织起来为大众提 供医疗与健康保险服务如美国的蓝十字、蓝盾和健康爱护

10、组 织其建立可实行多种形式如社区团体组织发起由参保成员选 出代表组成理事会进行治理自办医院雇佣医生；由医疗保险 公司组织发起；由医疗服务供应者即医生或医院发起和治理 由于保险人直接介入医疗服务过程故使得传统的商业健康险 业务经营中的保险公司、被保人、医疗服务供应者之间的三 角关系转变为医疗机构保险公司与被保人的双向关系使 单纯的事后赔付转变为包括预防保健、健康训练在内的综合 经营机制其优势在于其一合作社属于社团法人是非营利机构 故保费较为低廉能解决低收入阶层的健康保险保证问题另外 在经营中产生的利润基本上用于为社员供应更好的医疗服务 有助于政府全民保健社会目标的实现；其二可以有效地防范 供方风

11、险有利于掌握医疗费用提高利润；其三有助于削减逆 挑选行为带来的缺失防止道德风险的发生确保大多数被保险 人的正常利益；其四投保人无需查找医疗服务的供应者且能 够获得优质医疗服务其劣势在于对被保险人而言医疗服务受 限挑选面变小；筹资才能弱进展受到肯定程度的限制NextPage 6 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 二、我国健康保险经营形式的挑选一我国现行健康保险经营形式的分析 34 目前我国人寿保险公司全部开展了健康保险业务其 经营形式主要有两种类型一是附加寿险形式这是健康保险发 展初期各家寿险公司普遍采纳的经营形式这

12、种经营形式下保 险公司并没有明确的健康险经营目标开展健康险主要是为了 协作寿险业务的进展险种多为寿险业务的附加险条款责任简 单契约操作简洁风险治理上实行简洁掌握二是寿险公司事业 部形式以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机我国第一 个健康保险部于 1996 年 7 月在平安保险公司成立此后中国 人寿、泰康、太平洋保险公司等也相继成立健康保险部组建 了专业化的健康保险人才队伍初步实现了健康保险业务的独 立运作和专业化治理但由于各公司对健康险的熟悉仍没有完 全统一健康险尽管设立了健康保险部但不配备专业治理人员 不严格依据健康险风险掌握流程进行风险掌握的现象屡有发 生因此一些公司的健康险进展状况不容

13、乐观由于以上两种经营形式都在肯定程度上将健康保险7 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 定位于寿险的从属和帮助位置以治理寿险的方式来治理健康 险无视了健康保险的内在特点违反了其经营规律因此都难以 实现健康险业务的健康长久进展二我国商业健康保险经营形式的挑选 5 由于各种健康保险的经营形式各具特点有利有弊没 有普遍适用的健康保险经营形式因此我国健康保险经营形式 的挑选应留意一方面在不同的进展阶段上应当依据健康保险 所面临的内外部条件挑选相应的最正确经营形式；另一方面 各种经营形式并非一成不变它们之间可以相互转化以适应健

14、 康保险的进展需要目前我国健康保险经营形式的挑选应实行 的详细措施为依据保险法修正案财产保险公司也可以进入商 业健康保险领域因此我国以后会存在人寿保险公司以及财产 保险公司共同经营健康保险的状况由于健康保险业务特殊的 专业性、技术性和复杂性因此要求进行专业化的治理即在数 据的搜集和累积、产品定价、利润核算、风险评估方法、理 赔治理、客户服务内容及方式以及医院合作与治理、销售方8 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 式等方面都应当建立相应的经营手段和风险治理方式而这又 必需以独立的组织架构和专业化的治理体系作保证独立、

15、完善的组织架构是各项政令及专业化治理措 施顺畅实施的通道是专业化经营的组织保证这种独立性表达 在不同的层面上可以是保险公司的专业子公司也可以是保险 公司事业部但无论如何都要给予它独立的业务治理权和相当 程度的人事任免权和利益安排权对健康险的市场调研、产品 开发、培训、销售、业务治理、风险掌握等各个环节实行统 一而全面的治理构成公司健康保险的产品制作中心、风险控 制中心、技术支援中心、市场推动中心和利润产生中心在治理体系上健康保险事业部或子公司应有独立的 产品开发部门负责市场调研、险种的开发和设计、费率的厘 定、条款拟定；业务治理部负责核保、理赔、保全等业务规 就的制订、实施、检查以及与医院的合

16、作和治理；市场推动 部负责业务的市场推动、勉励、销售的策划、人员的培训以 及帮助销售渠道的开拓等同时事业部或子公司仍应充分共享 公司的资源如销售渠道、技术优势和信息平台等如在销售渠 道上除了在适当的地区建立自己的机构和队伍以外仍应充分 利用公司原有的直接销售网络并帮助以健康保险销售资格的 治理与销售人员的培训9 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 专业化健康保险公司可以将全部精力用于健康保险业务的经营在健康保险经营方式、风险掌握方法、 精算体系、保险公司和医疗服务供应者的合作、体会数据的处理、产品 设计和定价、产品的

17、营销等方面进行更加专业化的讨论和尝 试推动健康保险业务的创新和进展加大健康保险的进展规模 进而提升我国健康保险行业的专业化水平另外专业健康保险 公司的设立将有效地促进健康保险市场的竞争刺激原有公司 加快健康保险体系的改造和专业化进展从而提升我国健康保 险行业的经营水平当前我国国民保险意识普遍不强人口素养尚待提高 诚信制度缺位在健康保险的经营上存在严峻的被保险人道德 风险和欺诈行为的问题在很大程度上造成了市场秩序的纷乱 而相互形式的健康保险公司可以在肯定程度上解决此问题相 互保险公司的相互性主要表达在被保险人对保险公司的治理 方面因此可以有效地防止道德风险和欺诈行为的发生同时其 非营利性的经营目

18、的使其更好地表达健康保险服务的社会公10 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 共性因此在实践上应尽快尝试一方面健康保险中的供方风险始终构成健康保险管 理上的难题而我国由于医疗服务环境不标准医疗偿付机制不 合理医疗机构普遍缺乏费用掌握意识对传统的商业健康保险 的经营构成了庞大威逼；另一方面由于我国在经济进展中的 地区差异和城乡差异以及相伴而来的收入安排不均使得宽阔 农村、欠发达地区以及部分城镇的居民经济负担才能仍旧有 限不行能购买费率过高的营利性健康保险业务来猎取保证而 合作社性质的健康保险组织可以解决以上问题在此种

19、健康保 险组织中可以实行医疗服务供方与保险方的一体化从而掌握 医疗费用和供方风险而其合作性及非营利性使其能够满意低 收人人群的需要因此政府应积极勉励其进展以解决特别地区 和群体的健康保险保证问题而保险公司也应在政策答应的条 件下积极探讨介入此种经营方式的可能性参考文献1 陈滔健康保险M. 成都西南财经高校出版社2002. 11 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页,共 12 页精选学习资料 - - - - - - - - - 2 邹根宝社会保证制度M. 上海上海财经高校出版社 2001. 3 冯乃宪论商业健康保险的进展J.保险讨论2002134-35. 4 庄一强钱芳对商业医疗保险的几点摸索J.中国卫生资源 2001 4180-181. 5 李琼论商业健康保险的进展J.保险讨论2002420-23 12 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页,共 12 页