蛛网膜下腔出血小讲座.ppt

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1、蛛网膜下腔出血小讲座现在学习的是第1页，共30页一一.概述概述二二.病因病因三三.临床表现临床表现四四.并发症并发症五五.辅助检查辅助检查六六.SAH.SAH治疗治疗七七.SAHSAH护理护理目目 录录现在学习的是第2页，共30页一一.概述概述1.1.解剖特点：解剖特点：脑和脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次为硬膜、脑和脊髓的外面包有三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜。蛛网膜、软膜。硬膜厚而坚韧。蛛网膜薄而透明、紧邻硬膜。软膜富硬膜厚而坚韧。蛛网膜薄而透明、紧邻硬膜。软膜富有血管和神经，紧贴脑和脊髓的表面并伸入其沟裂内。有血管和神经，紧贴脑和脊髓的表面并伸入其沟裂内。蛛网膜与软膜之间

2、有许多小纤维束相连。蛛网膜与软膜之间有许多小纤维束相连。蛛网膜与软膜之间的间隙，叫蛛网膜与软膜之间的间隙，叫蛛网膜下腔蛛网膜下腔，腔隙内含，腔隙内含有脑脊液。有脑脊液。现在学习的是第3页，共30页“皮卡丘之父”首藤刚志因蛛网膜下腔出血而去世现在学习的是第4页，共30页2.2.定义：定义：蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(Subarachnoidhemorrhage,SAH):是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。膜下腔

3、出血。现在学习的是第5页，共30页二二.病因病因粟粒样动脉瘤粟粒样动脉瘤:约占约占75%,年发病率年发病率6/10万万动静脉畸形动静脉畸形:约占约占10%,多见于青年人，多见于青年人，90%以上位于以上位于幕上幕上,大脑中动脉区常见大脑中动脉区常见梭形动脉瘤梭形动脉瘤:高血压高血压动脉粥样硬化所致动脉粥样硬化所致Moyamoya病病(脑底异常血管网脑底异常血管网):占儿童占儿童SAH的的20%其他其他:霉菌性动脉瘤霉菌性动脉瘤颅内肿瘤颅内肿瘤垂体卒中垂体卒中脑血管炎脑血管炎血血液病液病&凝血障碍疾病凝血障碍疾病颅内静脉血栓颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等抗凝治疗并发症等原因不明占原因不明占10%现

4、在学习的是第6页，共30页三三.临床表现临床表现各年龄组均有发病，各年龄组均有发病，3040岁青壮年多见，也有的报道岁青壮年多见，也有的报道80%的发病年龄在的发病年龄在3069岁。男性稍多于女性，岁。男性稍多于女性，秋季及秋季及冬初冬初发病率较高。发病率较高。发病时多有情绪激动或用力病史，发病时多有情绪激动或用力病史，部分患者可有反复发作头痛史部分患者可有反复发作头痛史。发病时，。发病时，90%患者为突患者为突然起病，少数起病缓慢。然起病，少数起病缓慢。现在学习的是第7页，共30页（一）（一）前驱期症状：前驱期症状：少数患者发病前少数患者发病前2周内有头痛、头晕、视力改变周内有头痛、头晕、视

5、力改变或颈项强直，一般年轻人比老人更多见常被临床误诊或颈项强直，一般年轻人比老人更多见常被临床误诊为偏头痛或颈椎病。为偏头痛或颈椎病。现在学习的是第8页，共30页（二）头痛与呕吐二）头痛与呕吐突然发生异常剧烈的全头痛为蛛网膜下腔出血的突然发生异常剧烈的全头痛为蛛网膜下腔出血的最典型最典型最典型最典型的症状的症状的症状的症状，常伴有呕吐颜面苍白、全身冷汗。常伴有呕吐颜面苍白、全身冷汗。开始头痛的部位有定位意义，头痛持续时间一般开始头痛的部位有定位意义，头痛持续时间一般1 12 2周，以后逐渐减轻或消失。周，以后逐渐减轻或消失。头痛重者伴有恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。头痛重者伴有恶心及呕吐，多为喷

6、射性呕吐。现在学习的是第9页，共30页（三）（三）意识及精神障碍：意识及精神障碍：多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数患多数患者在发病后立即出现短暂性意识丧失，少数患者在起病数小时发生。意识障碍的程度和持续时间与出血者在起病数小时发生。意识障碍的程度和持续时间与出血部位及量、脑损害的程度有关部位及量、脑损害的程度有关。现在学习的是第10页，共30页（四）（四）颈项强直及脑膜刺激征：颈项强直及脑膜刺激征：颈项强直是由于支配颈肌群的颈丛神经受到血液的刺颈项强直是由于支配颈肌群的颈丛神经受到血液的刺激，引起颈部的伸屈肌群处于痉挛状态，并伴有疼痛。激，引起颈部的伸屈肌群处于痉挛状态，并伴有疼痛

7、。脑膜刺激征对于蛛网膜下腔出血有重要的诊断价值。脑膜刺激征对于蛛网膜下腔出血有重要的诊断价值。起病数小时后出现，少数患者出现较晚。脑膜刺激征的强起病数小时后出现，少数患者出现较晚。脑膜刺激征的强度取决于出血的多少、位置和年龄，表现为颈部肌肉发生度取决于出血的多少、位置和年龄，表现为颈部肌肉发生痉挛、颈部僵直，或被动屈曲颈部时有阻抗，下颏不能贴痉挛、颈部僵直，或被动屈曲颈部时有阻抗，下颏不能贴近胸部。近胸部。现在学习的是第11页，共30页（五）五）神经系统定位体征神经系统定位体征早期出现的神经系统症状早期出现的神经系统症状晚期出现神经系统定位体征：晚期出现神经系统定位体征：现在学习的是第12页，

8、共30页（六）眼底改变（六）眼底改变20%患者眼底玻璃体下片块状出血患者眼底玻璃体下片块状出血,发病发病1h内出现，内出现，(急性颅内压急性颅内压&眼静脉回流受阻眼静脉回流受阻)眼球活动障碍眼球活动障碍现在学习的是第15页，共30页（七）癫痫发作（七）癫痫发作蛛网膜下腔出血继发癫痫发作多发生在发病早期，尤蛛网膜下腔出血继发癫痫发作多发生在发病早期，尤以发病当时最为常见，部分患者以癫痫为首发症状且短期以发病当时最为常见，部分患者以癫痫为首发症状且短期内内(1(13 3天天)频繁发作，过后则再无癫痫发作，而在蛛网膜频繁发作，过后则再无癫痫发作，而在蛛网膜下腔出血恢复期下腔出血恢复期(2(2周后周后

9、)癫痫发作者相对较少。癫痫发作者相对较少。现在学习的是第16页，共30页（八）脑神经障碍（八）脑神经障碍脑神经障碍有定位体征最常见的是动眼神经麻脑神经障碍有定位体征最常见的是动眼神经麻痹，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤，常伴痹，颈内动脉与后交通动脉连接处的动脉瘤，常伴有眼球运动障碍视野缺损，头痛部位多限于眼球、有眼球运动障碍视野缺损，头痛部位多限于眼球、眼眶或同侧前额；较大的动脉瘤更易引起头痛和动眼眶或同侧前额；较大的动脉瘤更易引起头痛和动眼神经麻痹。其次面神经、视神经、听神经、三叉眼神经麻痹。其次面神经、视神经、听神经、三叉神经展神经等。神经展神经等。现在学习的是第17页，共30页四四.

10、并发症并发症1.1.再出血：是蛛网膜下腔出血的主要死亡原因之再出血：是蛛网膜下腔出血的主要死亡原因之一一2.2.脑血管痉挛：脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最严重的并脑血管痉挛：脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最严重的并发症发症3.3.脑积水脑积水现在学习的是第18页，共30页五五.辅助检查辅助检查1.CT扫描、扫描、CT增强、增强、MRI及及MRA2.腰椎穿刺及脑脊液检查腰椎穿刺及脑脊液检查3.数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSA）5.心电图心电图6.血液检查血液检查现在学习的是第21页，共30页六六.SHA.SHA治疗治疗一、绝对卧床休息至少一、绝对卧床休息至少4-6周周,避免激动、过分用力咳嗽

11、避免激动、过分用力咳嗽和排便和排便,防止再出血。防止再出血。二、二、SAH引起颅内压升高，可用引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米甘露醇、呋塞米(速尿速尿)和人血白蛋白和人血白蛋白(白蛋白白蛋白)等脱水降颅压治疗。等脱水降颅压治疗。三、三、预防再出血，使用止血药，如凝血酶。预防再出血，使用止血药，如凝血酶。现在学习的是第22页，共30页四、预防脑血管痉挛钙离子拮抗剂尼莫通注四、预防脑血管痉挛钙离子拮抗剂尼莫通注射液射液100mg微量注射器缓慢推注微量注射器缓慢推注,或尼莫地平或尼莫地平片片20mg 3次次/d,口服口服21天。天。五、腰穿放出血性脑脊液，五、腰穿放出血性脑脊液，15-20m

12、l/次次,1次次/3-4d。六、根据脑血管造影情况，行选择性手术治六、根据脑血管造影情况，行选择性手术治疗。疗。现在学习的是第23页，共30页七七.SAH.SAH护理护理1.1.一般护理：头部稍抬高一般护理：头部稍抬高15-30，以减轻脑水肿；，以减轻脑水肿；尽量少搬动病人，避免震动其头部；即使病人神尽量少搬动病人，避免震动其头部；即使病人神志清楚，无肢体活动障碍，也志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息必须绝对卧床休息4-64-6周周，在此期间，禁止病人洗头、如厕、沐浴等一，在此期间，禁止病人洗头、如厕、沐浴等一切下床活动；切下床活动；避免用力排便、咳嗽、情绪激动，过度避免用力排便、咳嗽

13、、情绪激动，过度劳累等诱发再出血因素劳累等诱发再出血因素。现在学习的是第24页，共30页2.2.饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗能力。饮食护理：保证营养素的供给，以增强机体抵抗能力。清醒者可进食易消化高纤维素饮食，进食速度不宜过快，清醒者可进食易消化高纤维素饮食，进食速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者予以以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。神志不清吞咽困难者予以鼻饲鼻饲高蛋白、高质量、高维生素的流质饮食。高蛋白、高质量、高维生素的流质饮食。现在学习的是第25页，共30页3.3.对症护理对症护理头痛的护理头痛的护理注意病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指注意病室

14、安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂，导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类禁用吗啡类，以免抑制呼吸，以免抑制呼吸.现在学习的是第26页，共30页保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅深昏迷、咳嗽反射消失者应行深昏迷、咳嗽反射消失者应行气管插管或气管切开气管插管或气管切开,便于清除呼吸道内分泌物便于清除呼吸道内分泌物,必要时给予机械辅助呼吸。必要时给予机械辅助呼吸。清醒患者痰多粘稠不易咳出者清醒患者痰多粘稠不易咳出者,给予雾化吸入给予雾化吸入,使痰液湿使痰液湿化化,液化易于咳出。咳嗽剧烈者液化易于咳出。咳嗽剧烈者,给予止咳剂控制

15、咳嗽给予止咳剂控制咳嗽,防防止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再出血。对有义齿止剧咳时血压及颅内压急剧升高诱发再出血。对有义齿者，应取出义齿者，应取出义齿.现在学习的是第27页，共30页昏迷及偏瘫病人昏迷及偏瘫病人应加强皮肤护理应加强皮肤护理预防压疮发生预防压疮发生,帮助病人保持帮助病人保持患肢功能位患肢功能位,并给予适当的被动活动。肢体的被动并给予适当的被动活动。肢体的被动活动应在无痛的前提下进行活动应在无痛的前提下进行,动作要缓慢柔和动作要缓慢柔和,避免避免再出血的发生。再出血的发生。现在学习的是第28页，共30页4.用药护理：告知药物的作用和与用法，注意观察药物的用药护理：告知药物的作用和与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理疗效与不良反应，发现异常情况，及时报告医生处理。现在学习的是第29页，共30页 对有精神症状的病人，应注意保持周围环境的安全，对有精神症状的病人，应注意保持周围环境的安全，对烦躁不安等不合作的病人应加护栏，防坠床，必要时对烦躁不安等不合作的病人应加护栏，防坠床，必要时遵医嘱予以镇静剂。遵医嘱予以镇静剂。预防便秘及尿潴留预防便秘及尿潴留 便秘者可用缓泻剂，并注意饮食调便秘者可用缓泻剂，并注意饮食调理，鼓励患者多食纤维素食物理，鼓励患者多食纤维素食物;排尿排尿困难者可予无菌导尿。困难者可予无菌导尿。现在学习的是第30页，共30页