WST 568-2017 阿米巴病肠外脓肿诊断.pdf

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1、ICS 11.020 C 61 WS中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 WS/T 568 2017 阿米巴病肠外脓肿 诊断 Diagnosis of extraintestinal amoebic abscess 2017 - 08 - 01 发布 2018 - 02 - 01 实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布 WS/T 568 2017 前 言 本标准按照 GB/T1.1-2009给出的规则起草。 本标准起草单位：复旦大学、中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所、复旦大学附属华山医院、中山大学、河南省疾病预防 控制 中心 本标准主要起草人：程训佳、陈家旭、张

2、文宏、吴忠道、许汴利、付永锋 WS/T 568 2017 1 阿米巴病肠外脓肿 诊断 1 范围 本标准规定了阿米巴病肠外脓肿的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。 本标准适用于各级医疗机构和疾病预防控制机构对阿米巴病肠外脓肿的诊断。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS 287 细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准 3 术语和定义 3.1 溶组织内阿米巴 Entamoeba histolytica 溶组织内阿米巴为内阿米巴属的一种 具有致病性的 原虫，又称

3、痢疾阿米巴，是阿米巴病的病原体 （参见附录 A） 。 3.2 溶组织内阿米巴 包囊携带者 carrier of Entamoeba histolytica cyst 仅在粪便或肠道中检 出 溶组织内阿米巴 包囊而无明显临床表现。 3.3 阿米巴病 amoebiasis 由溶组织内阿米巴滋养体侵犯宿主肠 组织 或者肠外组织等所致的疾病。 3.4 阿米巴病肠外脓肿 extraintestinal amoebic abscess 溶组织内阿米巴滋养体侵犯宿主肠 黏膜后 侵入肠壁的小血管，进而侵入门静脉系统， 随血流播散至 肝脏或其他肠外组织器官，滋养体溶解 宿主 细胞等所致的疾病。 阿米巴病肠外脓肿

4、主要包括阿米巴性肝脓肿、阿米巴性肺脓肿、阿米巴性脑脓肿等。 4 诊断依据 4.1 流行病学史 有不洁饮食或饮水史；曾到过有阿米巴病暴发流行区史 ； 发 病前曾有腹泻或排便不规则史；阿米巴痢疾患者；共同生活人群中有阿米巴病患者 （参见附录 B） 。 4.2 临床表现（参见附录 C） 4.2.1 阿米巴性肝脓肿 WS/T 568 2017 2 发热、食欲下降、体重减轻 ；右上腹痛、肝肿大伴压痛和 叩 痛等。 4.2.2 阿米巴性肺脓肿 发热、食欲下降、体重减轻；病变累及肺、胸及其他器官出现的相应症状。 4.2.3 阿米巴性脑脓肿 发热、食欲下降、体重减轻；头痛、呕吐、眩晕、癫痫发作或者出现神经精神

5、症状。 4.3 影像学检查 （ 见附录 D） 4.3.1 X 线检查右侧胸膈抬高、呼吸运动受限、右侧肺底云雾状阴影、胸膜增厚或胸腔积液。 4.3.2 超声检查肝内发现液性病灶。 4.3.3 CT、磁共振检查发现脏器内有液性占位性病变征象。 4.4 实验室检查（见附录 E） 4.4.1 脓肿穿刺液呈棕褐色，如巧克力糊状，黏稠带腥味。 4.4.2 脓肿穿刺液涂片检查，检出阿米巴滋养体。 4.4.3 脓肿穿刺液溶组织内阿米巴核酸检查阳性。 4.4.4 脓肿穿刺液或脑脊液中检测到溶组织内阿米巴抗原。 4.4.5 血清中检测到抗溶组织内阿米巴抗体。 4.5 试验性治疗 疑似病例，甲硝唑等抗阿米巴药物治疗

6、有效。 5 诊断原则 根据流行病学史、临床表现 、影像学检查、实验室检查及试验性治疗结果予以诊断 。 6 诊断 6.1 疑似病例 符合 4.1和 4.2中的任 一条。 6.2 临床诊断病例 符合下列一项可诊断 ： a) 疑似病例，同时符合 4.3 中任一条和 4.4.1； b) 疑似病例，同时符合 4.3 中任一条和 4.4.3； c) 疑似病例，同时符合 4.3 中任一条和 4.5。 6.3 确诊病例 WS/T 568 2017 3 临床诊断病例，同时符合 4.4.2或同时符合 4.4.3或同时符合 4.4.4。 7 鉴别诊断 (参见附录 F) 7.1 阿米巴肝脓肿应与细菌性肝脓肿、肝恶性肿

7、瘤、片形吸虫病、包虫病等相鉴别。 7.2 阿米巴肺脓肿应与细菌性肺脓肿、肺结核、肺恶性肿瘤等相鉴别。 7.3 阿米巴脑脓肿应与细菌性脑脓肿、脑恶性肿瘤、结核性脑炎、包虫病等相鉴别。WS/T 568 2017 1 A 附 录 A （资料性附录） 病原学 A.1 病原 溶组织内阿米巴有包囊和滋养体两个时期，寄生于回肠末端或结肠，可经血流侵入肠外组织引起肝、肺、脑脓肿等相应病症。 A.2 形态 A.2.1 滋养体 溶组织内阿米巴的滋养体均具侵袭性，可吞噬红细胞，滋养体大小在 10m 60m之间，不仅与虫体的多形性有关，而且也依其寄生部位而定。从患者组织中分离的虫体常含有摄入的红细胞，也可见白细胞和细

8、菌。滋养体借助单一定向的伪足而运动，有透明的外质和富含颗粒的内质，具一个球形的泡状核。纤薄的核膜边缘有单层均匀分布、大小一致的核周染色质粒 (chromatin granules)。核仁小，居中，其周围有 纤细无色的丝状结构。 A.2.2 包囊 滋养体在肠腔里形成包囊，其过程称为成囊 (encystation)。滋养体在 肠腔以外的脏器不能成囊 ，故 肠外 病变组织中无包囊。胞质内有一特殊的营养储存结构即拟染色体 (chromatoid body)，呈短棒状，对虫种鉴别有意义。在未成熟包囊中有糖原泡 (glycogen vacuole)；成熟包囊有 4个核，圆形，直径 10m 16m。核为泡状

9、核，与滋养体相似。 A.3 生活史 人是溶组织内阿米巴的适宜宿主。溶组织内阿米巴生活史简单，包括感染性的包囊期和增殖的滋养体期。其感染期为含四核的成熟包囊。食品、饮水污染感染性包囊经口摄入通过胃和小肠，在回肠末端或结肠 的 中性或碱性环境中，包囊受肠道内酶的作用，虫体脱囊而出。滋养体在结肠上端摄食细菌和二分裂增殖。虫体在肠腔中下移，并随着肠内 容物的脱水或环境变化等因素的刺激而形成圆形的包囊前期，分泌出厚厚的囊壁 最终 形成四核包囊，随粪便排出，以完成其生活史。 含一核或二核的未成熟 包囊也可以排出体外。包囊在外界适宜条件下可保持感染性数日至一个月，但在干燥环境中易死亡。 滋养体是虫体的侵袭形

10、式也是致病时期。它可侵入肠 黏膜 ，吞噬红细胞，破坏肠壁，引起肠壁溃疡；滋养体可随坏死组织脱落入肠腔，通过肠蠕动随粪便排出体外；也可随血流播散到其他器官 ，如肝、肺、脑等引起肠外阿米巴脓肿 。 WS/T 568 2017 2 B 附 录 B （资料性附录） 流行病学 B.1 流行概况 B.1.1 全球 阿米巴病呈世界性 分布。全世界 有 5千万人感染溶组织内阿米巴，每年 4万至十万人死于阿米巴病。阿米巴病死亡率在寄生原虫病中仅次于疟疾居第二。阿米巴病在热带和亚热带最常见，例如印度、印度尼西亚、撒哈拉沙漠 等地区及 热带非洲、中南美洲，这个分布特点主要是气候条件、卫生条件和营养条件差的结果。其他

11、辅助因素为高碳水化合物饮食、酒精中毒、遗传性、肠道细菌感染或结肠 黏膜 局部损伤等。阿米巴病在某些特殊人群中流行情况尤为严重。 19921994年， 瑞士 报道 粪便检查发现感染 HIV的腹泻患者中有 3 患有阿米巴病 。 19901998年，美国 报道 HIV/AIDS患者的阿米巴病发病率为 1.35%。在某些热带和亚热带地区阿米巴病感染的高峰年龄为 14岁以下的儿童和 40岁以上的成人。 B.1.2 中国 我国 1988年 1992年的全国寄生虫分布调查显示， 溶组织内阿米巴 肠道感染 平均感染率为0.949%，估计全国感染人数为 1069万，感染率超过 1%的共有 12个省。 2007年

12、 ，我国某些省市HIV/AIDS患者血清中抗溶组织内阿米巴抗体的阳性率为 7.9%，明显高于非 HIV感染者。 2012年，以溶组织内阿米巴的具有诊断意义的靶抗原在全国 7个省市自治区共检测 1312 份血清，结果显示抗溶组织内阿米巴抗体的阳性率分别是北京： 1.06% (2/188)，上海： 3.85% (5/130)，四川： 7.04% (10/142)，广西： 3.17% (6/189)，贵州： 14.39% (41/285)，青海： 0.53%(1/190)，新疆： 9.04% (17/188) 。 B.2 流行环节 B.2.1 传染源 阿米巴病的传染源为粪便持续排出包囊的慢性阿米巴病

13、患者或者无症状的包囊携带者。 B.2.2 传播途径 人体感染的主要方式是经口感染，食用含有成熟包囊的食品、饮水或使用污染的餐具而感染。食源性暴发流行则是由于不卫 生的用餐习惯或食用由包囊携带者制备的食品而引起。蝇或蜚蠊等昆虫可机械性播散包囊 ， 造成传播。另外， 在 同性恋人 群，粪便中的包囊可直接经口侵入，所以阿米巴病在欧美日等国家被列入 性 传播疾病（ sexually transmitted diseases, STD） 。 B.2.3 易感人群 人群对溶组织内阿米巴普遍易感。某些特殊人群的溶组织内阿米巴感染情况比较严重，例如患者 的家属 、男性同性恋者 、 入院的精神病患者或弱智者、囚

14、犯和 福利 院儿童等。溶组织内阿米巴 的易感情况与年龄、居住条件、其他感染 的 流行情况有关。 B.3 流行因素 WS/T 568 2017 3 溶组织内阿米巴的包囊有较强的抵抗力，在适当温湿度下可生存数周，并保持感染力，且通过蝇或蟑螂的消化道仍具感染性；包囊对干燥、高温的抵抗力不强。由于不良居住条件和不洁饮用水或食品污染等因素造成阿米巴病 的 传播流行。一些男性同性恋者则由于粪 -口传播可以造成溶组织内阿米巴的流行增加 。 另外 ， 精神异常和弱智者的认知能力 异常亦为易感因素 。 WS/T 568 2017 4 A C 附 录 C （资料性附录） 临床表现 C.1 前驱表现 阿米巴肠外脓肿

15、往往有 患肠阿米巴病的病史，起病突然或隐匿，呈暴发性或迁延性。肠阿米巴病包括无症状型、阿米巴性结肠炎、急性暴发性阿米巴痢疾及其 并发症肠穿孔和继发细菌性腹膜炎，都有可能是肠外阿米巴脓肿 的前驱表现 （见 WS 287 ）。 C.2 常见表现 C.2.1 阿米巴性 肝脓肿 患者发热、寒战、盗汗、厌食和体重下降；有右上腹痛，向右肩放射，深呼吸和体位改变会加剧疼痛； 右上腹饱满、 触 压痛、肌肉紧张及肝区叩痛。肝脏往往呈弥漫性肿大，病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛。部分患者肝区有局限性波动感。如累及肺部患者可能出现咳嗽、气急等；小部分患者甚至可以出现黄疸。外周血白细胞计数为 （ 11.6） 1

16、09/L， 患者中约 10%有最近腹泻和痢疾史。 50%病人可在粪中检出包囊甚至滋养体， 58%肝脓肿病人结肠镜检查可见病灶。 CT、超声、磁共振均可显示肝内占位性病变，肝穿刺可见 “巧克力酱 ”状脓液，可检出 阿米巴滋养体 。 C.2.2 阿米巴性 肺脓肿 患者发热、寒战、盗汗、厌食和体重下降；胸痛、咳嗽和呼吸困难。患者出现的主要症状还包括浆液性 积液、脓肿或实变形成、脓胸和肺 支气管 瘘等。阿米巴性肺脓肿会自发 形成胸膜 腔 浆液性积液。 10%以上的肝脓肿患者可能发生肺脓肿或肺实变。肺 支气管 瘘则可能咳出 呈巧克力色的内容物 ，甚至可能检测到活动的 阿米巴 滋养体。脓肿破裂入 胸腔引起

17、脓胸，而 致突发的呼吸 道受累 。 C.2.3 阿米巴性 脑脓肿 患者往往 有 肝脓肿史或最近 出现 腹泻和痢疾； 并 出现神经精神症状就 应该怀疑阿米巴滋养体侵袭了中枢神经系统。患者一般症状包括发热、 盗汗、厌食和体重下降。依脓肿的大小和部位，患者出现头痛、呕吐、眩晕、癫痫发作或者出现神经精神症状；患者可进一步发展成脑膜脑炎。 CT和磁共振检查往往显示边界不清的 颅内 占位性病灶。脑脊液检查可能发现 阿米巴 滋养体或者 检出溶组织内阿米巴 核酸。 C.3 并发症 C.3.1 脓肿破裂 肝脓肿 患者 最常见的并发症是脓肿破裂。高达 35%的肝脓肿患者可出现肝脓肿破裂。脓肿破入腹腔，引起腹腔阿米巴性腹膜炎 ； 肺脓肿破裂入胸腔可致脓胸，致突发的呼吸困难 ； 左叶阿米巴性WS/T 568 2017 5 肝脓肿破裂入心包可引起心包阿米巴病，患者出现心包炎的一切症状和体征，包括心前区疼痛、呼吸困难、紫绀、面色苍白，出现进行性心包填塞 ， 甚至休克。 C.3.2 继发细菌性感染 阿米巴肝脓肿的另一种主要并发症为继发细菌感染。由于脓肿操作穿刺部位出现局部感染，患者有局部皮肤黏膜溃疡经久不愈或者出现化脓性细菌继发感染；由于脓肿压迫肝内胆管引流不畅而引起细菌感染。